Sid 1 (2) Gemensam insatsutvärdering vid hot om suicid Kommun Datum SOS Ärendenummer Kön Ålder Kvinna 0 - 14 år Man 15 - 24 år 25 - 44 år 45 - 64 år Deltagande enheter med ledningsansvar från (ange även RAKEL-nummer) Polis Ambulans Räddningstjänst 65 år - Vad var budskapet i anmälan? Suicidmeddelande, avsikt Suicidförsök Fanns det vittnen? 1 Ja Nej 3 Annan larmorsak Vet inte Om ja, hur omhändertogs vittnet/vittnena? Vem anmälde? Vem var först på plats? Vilka åtgärder vidtogs? Polis Förhandling Ambulans Hoppkudde Räddningstjänst Höjdfordon Annan Dörrforcering Avspärrning Vad mötte er vid framkomst, allvarlighetsgrad? Suicidmeddelande, avsikt 1 Förberedelse suicid 2 Suicidförsök 3 Suicid 4 Inget suicidfall, det var något annat beskriv vad Eftersök Utrymning Trafikstopp Krypfart Siktfart Prehospitalt akut omhändertagande Annat Om du fyllt i rutan med ”Inget suicidfall” behöver du inte fylla i mer av blanketten. 1) Suicidmeddelande: Har hotat ta sitt liv, men ej genomfört själva handlingen. 2) T.ex. går på spåret, har riggat en snara. 3) Suicidförsök: Har tillfogat sig själv skada, men detta har inte lett till döden. 4) Suicid: Har tillfogat sig själv skada som lett till döden. Sid 2 (2) Vilken metod användes? Förgiftning med fasta och flytande ämnen Upplevde ni att larmrutinen fungerade? Polis Ambulans Räddningstjänst SOS Alarm Ja Ja Ja Ja Delvis Delvis Delvis Delvis Nej Nej Nej Nej Förgiftning med gaser eller ångor Hängning Skjutning Dränkning Järnväg Hopp från hög höjd Stickande och skärande föremål Upplevde ni att samverkan fungerade? Polis Ambulans Räddningstjänst SOS Alarm Ja Ja Ja Ja Delvis Delvis Delvis Delvis Nej Nej Nej Nej Annan metod Vem förhandlade/tog kontakt? Polis Särskilt utbildad förhandlare från polisen Vad kunde ha gjorts bättre? Ambulans Räddningstjänst Annan Hur togs kontakt? Via telefon Muntligen nära personen (samma rum/plats) Muntligen en bit från personen (annat rum/plats) Personen fördes frivilligt till vårdinrättning, vilken? Ombud Annat sätt med tvång till vårdinrättning (enligt LPT 47) till distriktsläkare för LPT-bedömning till sjukhus Eksjö Jönköping Värnamo åter till hemmet Annat, vad? Övrigt Spara Skriv ut Rensa formulär Denna blankett utgör en gemensam insatsurvärdering för polis, ambulans, räddningstjänst och SOS Alarm AB. Uppgifterna dokumenteras av räddningsledare från räddningstjänsten och sammanställs av länets larmplanegrupp för suicidprevention. Lämna eller skicka blanketten till Kenneth Hermansson, Räddningstjänsten, 551 89 Jönköping Vid frågor, ring tfn 036-10 70 11 eller e-posta kenneth.hermansson@jonkoping.se