Avfallet får tas emot på deponi Löpnummer: ____________________ Hedeskoga icke farligt avfall – Restcell Produktnummer: _________________ Avfallskarakterisering Blanketten används för avfall som ska deponeras. Uppgifter som ska lämnas regleras i NFS (Naturvårdsverkets författningssamling) 2004:10 1. Avfallsproducentens identitet 2. Avfallets ursprung Giltig t.o.m: _____________________ Spillepeng icke farligt avfall – Restcell Tas in genom kemiavdelningen Deklarationsnr: __________________ Spillepeng farligt avfall – Specialcell Kontaktperson Sysav:________________________________________ Företag Telefonnummer Adress, postnummer och ort Kontaktperson Direktnummer E-post Faxnummer Vilken typ av verksamhet har genererat avfallet? Avfallskod (enligt Avfallsförordningen 2011:927) Klassas avfallet som farligt avfall? Ja 3. Transportör Nej Företag Telefonnummer 4. Hur har avfallet uppkommit? Blankett  Sysavs noteringar E-post Bygg- och rivning Sortering Schaktning Sortering 5. Vilken behandling har avfallet genomgått? Biologisk (t ex kompostering) Termisk (t ex avdunstning) Annat: Kemisk (t ex stabilisering) Fysikalisk (t ex kompaktering) Annat: 6. Vad består avfallet av? 7. Avfallets fysikaliska form Beskriv vad avfallet har för sammansättning Fast Slam Pulver Trögflytande Färg: 8. Avfallets färg och lukt Lukt: Flytande Annat: 9. Behöver avfallet provas i den grundläggande karakteriseringen? 11. Kan avfallet återvinnas eller materialutnyttjas? Nej Ja, bilaga med analysresultat bifogas Nej Ja Nej 10. Behöver extra säkerhetsåtgärder vidtas vid deponering? (t ex dammande avfall) Ja, ange vad: 12. Genereras avfallet regelbundet? Nej, giltig endast denna leverans Ja, fyll i punkt 13. OBS! Punkt 13 fylls endast i om avfallet genereras regelbundet. 13. Regelbundet genererat avfall Hur kommer avfallets sammansättning att variera? Behöver avfallet överensstämmelseprovas? Nej Ja Ange nyckelparametrar för överensstämmelseprovning: Behöver provningen göras oftare än en gång per år? Nej Ja, ange gånger per år: 14. Underskrift Undertecknad ansvarar för att ovanstående deklaration överensstämmer med det avfall som lämnas till Sysav och är medveten om att felaktiga uppgifter kan medföra extra kostnader. _________________________________________ Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Skickas till Sysavs Kundservice, Box 50344, 202 13 Malmö BLANKETTNR: 031 För frågor kontakta Sysavs Kundservice tel. 040-635 18 00 eller kundservice@sysav.se VERSION:04 ANSVARIG: ANN-CHRISTIN HALLBERG