Rensa formulär Skriv ut Avfallsdeklaration Fakturamottagare (om annan än avfallsproducent) Avfallsproducent Namn/företag Namn/företag Organisationsnummer Organisationsnummer Hämtställe adress Fakturadress Postnummer och ort Postnummer och ort Kontaktperson Referens Telefon Telefon Transportör Namn/företag Telefon E-post Typ av avfall, ange alternativ 1 eller 2 1  Schaktmassor  170504 (schakt från bygg- och rivning) 2  Annat avfall (ange vad)  Ange huvudsaklig jordart  Lera  Morän  Silt  Annat 200202 (från trädgård/parker) Avfallskod (enligt Avfallsförordningen) Ange avfallets sammansättning Hur har avfallet uppkommit    Bygg- och rivning Sortering Annat Vilken behandling har avfallet genomgått? Övriga uppgifter Uppskattad mängd ton Syns tecken på förorening? Kan man utifrån lukten misstänka att avfallet är förorenat (ex diesel, lösningsmedel)?   Ja  Nej  Ja  Nej Kan avfallet återvinnas eller materialutnyttjas?  Ja Undertecknad anser detta vara  Nej  Farligt avfall Behöver extra säkerhetsåtgärder vidtas vi deponering?  Ja  Icke-farligt avfall  Nej  Inert avfall Jag bifogar övriga bilagor, antal __________ st. Information om personuppgiftslagen (PUL). Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Underskrift Undertecknad ansvarar för att uppgifter lämnade i deklarationen överensstämmer med det avfall som lämnas. Undertecknad är vidare skyldig att ersätta Hallstahammars kommun för kostnader och skada som uppstår på grund av att det levererade avfallet avviker från vad som angetts i denna deklaration. Kundens ersättningsskyldighet omfattar även skada som uppkommer hos underleverantör eller tredje man. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Kommunens anteckningar Mottaget datum Övrig information Prisuppgift meddelad kund Fakturerat datum/sign Postadress Hallstahammars kommun Tekniska förvaltningen 734 80 Hallstahammar BesöksadressTelefon TelefaxE-post Kommunhuset 0220-240 00 0220-105 00 tekniskanamnden@hallstahammar.se Prästgårdsgatan 1 Brev adresseras till Hallstahammars kommun och/eller förvaltning/enhet, därefter eventuellt till enskild tjänsteman Webbadress www.hallstahammar.se Org,nr 212000-2064