Helbredserklæring Se side 3 for information om reglerne for godkendelse af helbredserklæringen. Du kan nemt, hurtigt og gratis udfylde og få vurderet din helbredserklæring online på www.erv.dk/helbred. Forsikringstager Navn: Adresse: CPR-nr.: Postnr: Policenr.: (hvis du allerede har en forsikring). Tlf. nr.: By: Evt. bookingnr: E-mail: Søger du godkendelse i forbindelse med : A) en afbestillingsforsikringJa Nej B) en årsrejseforsikring med afbestilling?Ja Nej Oplysninger om rejsen Rejsemål: Afrejsedato: (dd/mm/åå) Hjemkomstdato: (dd/mm/åå) Rejsens formål: (ferie, studie, arbejde, behandling, andet) Oplysninger om din egen læge Læges navn: Læges telefon: Læges adresse: Helbredsmæssige oplysninger Har du eksisterende kroniske sygdomme / lidelser?: Ja Nej Ja Nej Hvis ja, hvilke? Anfør venligst alle eventuelle sygdomme / lidelser (f. eks. forhøjet blodtryk, sukkersyge).: Hvornår er disse konstateret første gang? Din højde: Din vægt: Har du indenfor de seneste 2 måneder haft sygdomme, smerter eller skadestilfælde, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge?: Hvis ja, hvilke?: Europæiske Rejseforsikring A/S • Frederiksberg Allé 3 • 1790 København V Tlf 33 27 83 03 • Fax 70 10 60 40 • helbred@erv.dk • CVR 62940514 • www.erv.dk P5 3_06.14 Dato: Har du indenfor de seneste 2 måneder haft symptomer på, eller fået diagnosticeret en psykisk lidelse, der har resulteret i hospitalsindlæggelse eller vurdering/behandling hos læge, psykolog eller terapeut?: Ja Nej Ja Nej Har du fået afslag på behandling?: Ja Nej Er du udeblevet fra aftalte kontrolbesøg inden for de seneste 2 måneder?: Ja Nej Er du tidligere anvist et behandlingsforløb, du har undladt at følge?: Ja Nej Tager du lægeordineret medicin?: Ja Nej Ja Nej Ja Nej Hvis ja, hvilke ? : Dato : Er du skrevet op/henvist eller på venteliste til et behandlingsforløb /undersøgelsesprogram eller en operation?: Hvis ja, af hvilken årsag ? : Hvornår forventer du at blive indkaldt (dato) ? Hvilket hospital / klinik ? : Hvis ja, hvilke præparater ? : Hvis ja, er der indenfor de seneste 2 måneder blevet ændret i dosis, type og sammensætning af medicinering?: Af hvilken årsag? Er du indenfor de seneste 2 måneder blevet behandlet hos fysioterapeut, kiropraktor, speciallæge eller lignende?: Hvis ja, hvornår og for hvilke symptomer?: Undertegnede erklærer, at besvarelsen er i overensstemmelse med sandheden, og giver hermed samtykke til, at Europæiske ERV kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan udbedes eller indhentes oplysninger, som er nødvendige for en fuldstændig vurdering af den forsikringsmæssige risiko. Undertegnede er samtidig indforstået med, at rejseforsikringen enten er ugyldig eller at Europæiske ERV’s dækningspligt kan reduceres eller frafalde efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis forkerte svar er givet, eller oplysninger, som har betydning for bedømmelsen af helbredstilstanden, er fortiet. Dato /20 Europæiske Rejseforsikring A/S • Frederiksberg Allé 3 • 1790 København V Tlf 33 27 83 03 • Fax 70 10 60 40 • helbred@erv.dk • CVR 62940514 • www.erv.dk P5 3_06.14 Sikredes underskrift Regler for godkendelse af helbredserklæring Ved alle rejser skal rejsende, med en kronisk eller eksisterende lidelse, godkendes af Europæiske ERV. Har du en kronisk eller eksisterende lidelse ? Har du en kronisk eller eksisterende lidelse, som inden for de seneste 2 måneder har medført vurdering hos læge, hospitalsindlæggelse, henvisning til undersøgelse/behandling eller ændring i din medicinering, skal du være opmærksom på, at det er nødvendigt for dig at udfylde og indsende helbredserklæringen til Europæiske ERV. Vigtig information! Du skal være opmærksom på, at forsikringen – i henhold til gældende betingelser – først er gyldig, når helbredserklæringen er indsendt, og du har fået en godkendelse af din helbredserklæring tilbage fra Europæiske ERV. Du skal samtidig være opmærksom på, at en godkendelse kun er gældende til og med næste udlandsrejse. Ved efterfølgende udlandsrejser er en ny godkendelse fra Europæiske ERV påkrævet. Ændrer din helbredstilstand sig inden afrejse, således at hospitalsophold, akut lægebesøg eller ændret medicinering bliver nødvendigt, skal du rette henvendelse til os, så vi kan evaluere om en opdateret helbredserklæring er påkrævet. Hvis du har et NemID, er det gratis at få vurderet din helbredserklæring online! Hvis du har NemID, kan du som noget nyt udfylde og få vurderet din helbredserklæring online – det er gratis, og tager blot få minutter! Besøg vores hjemmeside www.erv.dk/helbred – så hjælper vi dig på vej. Er du ikke i besiddelse af et NemID? Hvis du ikke er i besiddelse af et NemID, har du to muligheder for at sende os en helbredserklæring; 1. Du kan udfylde dette skema elektronisk, printe det ud og underskrive det i hånden, scanne det ind og herefter sende det pr. mail til helbred@erv.dk – dette er også gratis. 2. Du kan udfylde og underskrive helbredserklæringen – og sende den med posten på nedenstående adresse. Vi gør dog opmærksom på, at vi opkræver et administrationsgebyr på 200 kr ved behandling af helbredserklæringen. Send helbredserklæringen til: Att: Medicinsk enhed Europæiske Rejseforsikring A/S Frederiksberg Allé 3 1790 København V Europæiske Rejseforsikring A/S • Frederiksberg Allé 3 • 1790 København V Tlf 33 27 83 03 • Fax 70 10 60 40 • helbred@erv.dk • CVR 62940514 • www.erv.dk P5 3_06.14 For en fuldstændig beskrivelse af dækningsomfang, begrænsninger og undtagelser henvises til de gældende forsikringsbetingelser. Du finder dine betingelser på www.erv.dk/forsikringer