Kvalitet og tværfaglighed Psykiatere: Vi må stå sammen Nyhedsmagasin om forebyggelse og behandling Ledende psykiatere med speciale i patienter med bipolar lidelse går nu sammen om at skabe fælles retningslinjer for behandlingen af den komplicerede sygdom. De ønsker mere ensretning og samtidig bedre muligheder for individuel behandling. Side 16-18 Fokus magasinet Datafangst giver bedre kontrol Side 6 Færre slagtilfælde med AF-klinikker Side 7 Demente bør smertetestesSide ofte 14-15 2014 Magter du din ’googlepatient’ B egrebet ’googlepatient’ er dukket op blandt fagligt personale i alle hjørner af det danske sundhedsvæsen. På godt og ondt. Flere end hver anden dansker surfer efter sundhed og sygdom på nettet. Og de digitalt informerede patienter udfordrer lægernes faglighed. Mange patienter har haft travlt med at researche efter diagnoser og lægemidler allerede inden, de møder op til konsultationen. Og lægen står ikke mere alene med ansvaret for at komme med bud på behandlingsmuligheder i det etablerede sundhedsvæsen og ud i de mere alternative kroge. Den nye tendens sætter kommunikation i højsædet. Side 42-43 Fokus De står bag Sally Dorset og Nina Vedel-Petersen står med det fælles firma Sundhedsmedierne ApS bag Fokusmagasinet. De er begge uddannede journalister og har i mange år arbejdet med sundhedsinformation. Sally Dorset har bl.a. været nyhedsredaktør og presse- og kommunikationschef hos Pfizer og er ejer af Sally Dorset Kommunikation. Nina VedelPetersen har siddet i chefredaktionen på B.T. Leder Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Vil nogen lukke Google, tak… ”U nge mand, det kan vist ikke passe. Jeg har selv googlet mig frem til, at jeg straks skal have den optimale behandling for min alvorlige lidelse.” Man ser billedet for sig. De unge, nyuddannede læger bliver irettesat af en ældre dame, der bruger sine mange googlesøgninger som argument for, at hun skal PET-scannes for en genstridig vorte på næsen. ”Lille De. Det kan godt være, at De har brugt nogle timer foran computeren. Men jeg har brugt et halvt liv på at blive Deres læge, og nu skal De bare høre her...” Sådan svarer den unge læge. Eller gør han? Nej, det gør han jo nok ikke. For så bryder helvede f ørst løs. Den unge læge har nemlig allerede lært af ældre kolleger og af utallige situationer, at den moderne ’googlepatient’ ikke er sådan at bide skeer med. Ja, for ikke at tale om ’googlepårørende’, der på deres næres vegne ved bedst og ustandselig har input til behandlingen. Patienter og pårørende er ikke, hvad de har været. På godt og ondt. De finder sig ikke i hvad som helst, og de har velforberedte sat sig ind i både symptomer og behandling. De ser deres læge over skuldrene og i bedste fald som en ligeværdig samarbejdspartner. Og lægen er langt fra den oprindelige status som noget nær Vorherre. For nogle læger kan det være svært. De nye patienter kræver gode kommunikationsevner. Mange af de unge, der bliver læger i dag, scorer højt på de boglige/teoretiske kundskaber, men det er ikke det samme, som at man er hurtig til at forstå, anerkende og kommunikere med dem, der står over for en. Og hverken unge eller ældre læger har lært at kommunikere som en vægtig del af uddannelsen. Lægens eventuelle magtesløshed eller travlhed kan mistolkes som arrogance og manglende engagement, hvilket er ødelæggende for samarbejdet mellem behandler og patient. Men vi bliver nødt til at sige det: Tør øjnene og indse, at googlepatienten er kommet for at blive. Det bliver aldrig som f ør, lægens naturlige autoritet er død for altid – med mindre lægen magter at generobre den på et moderne grundlag af gensidig tillid, dialog og åbenhed. Patienten er gået på nettet. Nu må lægen komme ind i kampen igen. n Indhold 3 Lungepatienter forvirrede 4 Psykiatribehandling halter 16 Prostatacancer bør samles 30 Datafangst er egenkontrol 6 Behandling af bipolare 18 Kronik 33 AF-klinikker ren win-win 7 Patienter i pakkeforløb 22 Penge til psykiatrien 36 Sexproblemer skal frem 8 Osteoporose overset 24 Nye Google-patienter 42 Suppleant på vej 10 Kol-anbefalinger følges ikke25 Tværfaglighed underdrejet 44 Ny diabetesbehandling 12 Lægehuse giver kvalitet 26 Godt samarbejde 46 Demente bør testes 14 Plus for diabetespatienter 28 Lys helbreder 48 Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus Steen M. Rønborg Steen M. Rønborg. Speciallæge, ph.d. Læge fra 1982. Specialist i: Intern medicin, medicinsk allergologi og medicinske lungesygdomme. Indehaver af: Allergi- og Lungeklinikken i Vanløse. Ph.d-afhandling i 1997 om og husstøvmideallergi. Mangeårigt virke på medicinske afdelinger i hovedstadsområdet. Praktiserende speciallæge fra 2005. Tidsskriftsartikler og foredragsvirksomhed om allergi og lungesygdomme. På tide Mange lungepatienter kan ikke bruge deres inhalatorer Junglen af inhalatorer gør det svært både for patient og læge at sikre den bedst mulige behandling. Junglen af ca. 40 inhalatorer med hver deres særkender og svagheder er det helt store problem i behandlingen af lungepatienter. Der har hidtil manglet enkle løsninger, og instruktionerne er forkerte og vildledende hele vejen rundt. Af Nina Vedel-Petersen ”M an nægter at tro det.. ..” For speciallæge, ph.d Steen Rønborg overgår virkeligheden fantasien. Dagligt. Og desværre må man tilf øje. Desværre både for patienterne og samfundsøkonomien. Som specialist i intern medicin, medicinsk allergologi og medicinske lungesygdomme oplever han alle tænkelige og utænkelige fejl i lungepatienters brug af inhalatorer. If ølge Steen Rønborg ligger problemet hos både speciallæger, praktiserende læger, på apotekerne, hospitalerne, plejehjemmene og i hjemmeplejen. Ingen magter opgaven at instruere patienterne, så de får den optimale nytte af medicinen. terne tror, de gør det rigtigt, men er blevet forkert instrueret på apoteket,” siger han. Den gode nyhed er, at der er kommet flere nye løsninger på markedet, som hjælper patienten med helt intuitivt at tage sin inhalator korrekt. Men problemet er stadig stort if ølge Steen Rønborg. ”Jeg møder én til to gange om ugen en patient, der har fået forkert instruktion fra apoteket.” Men det er ikke bare hos ’de andre’, problemet ligger. Opgiver medicinen ”Selv hos mine egne patienter, som jeg omhyggeligt har instrueret, oplever jeg gang på gang, at de bruger deres devices forkert,” siger han og nævner, at heller ikke hospitalerne nødvendigvis kan instruere patienterne korrekt. Steen M. Rønborg ”Jeg ser patienter, der er begyndt Jeg møder én til to gange om ugen en patient, deres behandling på hospitalet, og der har fået forkert instruktion fra apoteket som kommer til ”Lægerne tror, at apotekerne giver mig, to-tre år efter de har fået deres f ørinstruktionen. Og det ville også være ste inhalator - uden de på noget tidsfint, hvis apotekerne gjorde det korrekt. punkt har brugt den korrekt. Det er dybt forstemmende.” En stor del af problemet er, når patien- 4 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Flere tusinde patienter får enten for lidt eller for meget medicin, fordi de ikke kan finde ud af at bruge deres device rigtigt. på hospitalet, og det tager dem måneder at komme ovenpå igen. Det er helt vanvittigt,” siger Steen Rønborg. Problemet er internationalt dokumenteret, og herhjemme har et pilotstudie foretaget på Lungemedicinsk Afdeling på Fredericia Sygehus vist, at chokerende 80 procent af de indlagte patienter brugte deres inhalatorer forkert. Konsekvenserne er uoverskuelige. KOL- og astmapatienter i tusindtal får for lidt medicin eller for meget medicin. De skifter unødigt til ny medicin, 40 forskellige inhalatorer fordi de fejlagtigt tror, deres eksisterende ikke virker, eller de opgiver helt ”Blandt mine nyhenviste patienter, der at tage medicinen, fordi de ikke synes, jo ofte har været i behandling, f ør de den virker. kommer til mig, har jeg noteret mig, ”Patienterne får ikke medicinen at lige under halvdelen ikke kan finde ud af at bruge deres inhalator. De har korrekt, de kan ikke mærke, at den hjælper, og de får måske bivirkninger alverdens problemer,” siger Steen Røni munden, fordi den ikke kommer ned borg. i lungerne. Og så falder de fra og dropHerhjemme findes omkring 40 forskellige inhalationsdevices. De har alle per lige så stille behandlingen.” Men i stedet for f.eks. at sætte dosis deres særlige funktioner og skal alle taop gælder det om at finde det device, ges på bestemte måder. Patenterne udsom passer patienten, og om at instruløber i disse år på flere af indholdsstofere korrekt. If ølge Steen Rønborgs erfaring giver det umiddelbart en 15-20 procents Steen M. Rønborg forbedring at få et device, man kan finde ud af at bruge. Der er heldigvis kommet nye præparater ”Patienterne går måske på markedet, som også virker, i årevis uden at få den rette mængde medicin. De kommer selv om patienten har en dårlig dag ferne, og da der nu kommer generika på markedet, opstår yderligere behov for forenkling og for, at patienter får en behandling, de intuitivt kan finde ud af at bruge. ”Der er heldigvis kommet nye præparater på markedet, som også virker, selvom patienten har en dårlig dag. Inhalatorer skal virke, selvom patienten er forkølet, har næseblod eller hoste. Mange KOL-patienter har det dårligt om morgenen, og de skal kunne få nytte af medicinen, også selvom de ikke har det så godt,” siger Steen Rønborg. Til trods for at der i forvejen eksisterer mange forskellige inhalatorer, mener han, det er positivt, at der er kommet nye spillere på banen. ”De nye inhalatorer, der er kommet på markedet, har betydet, at patienter kan gå ned i dosis, fordi medicinen kommer bedre ned i lungerne. Patienterne har det bedre og f øler sig tryggere. Det, der virkelig nytter, er de forbedrede inhalatorer,”siger han. Steen Rønborg nævner, at psyken også spiller ind i den optimale behandling. Kan patienten ikke se, om hans eller hendes device er tomt, kan det skabe en uro, der i sig selv kan forværre patientens tilstand. Så for Steen Rønborg er det også vigtigt, at de nye devices signalerer, når medicinen er ved at være brugt op. ”Vi har som læger et ansvar for, at vores patienter tager medicinen korrekt. Få dine patienter til at vise dig, hvordan de bruger deres device. Skaf øvelsesdevices til demonstration og gentag instruktionen med jævne mellemrum for patienten,” siger han. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 5 Fokus Fakta Jan Baggers Jan Baggers, cand.med., Københavns Universitet 1994. Postdoc, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Cornell University, New York 1998-2000. Kommunelæge og uddannelse til speciallæge i almen medicin, Geilo, Norge 2000-2005. Praktiserende læge, Roskilde, 2005. Fokus Om hjerteflimmer Der er ca. 100.000 danskere, der lider af atrieflimmer. Hertil kommer 30.00040.000, der er ubehandlede. I samarbejde med regionshospitalet i Viborg har AF-klinikkerne i Viborg og Silkeborg indtil nu data fra 1.000 AF-patienter. De blev offentliggjort på den europæiske hjertekongres i sommer, og i det nye år indsendes resultater til et hjertetids- skrift. Klinik for Hjerteflimmer i Silkeborg har dannet et landsdækkende netværk, hvor man uddanner sygeplejersker i AF fra stort set alle danske hospitaler. De gode erfaringer fra AF-klinikken i Silkeborg har nu fået Lars Frost og hans folk til at se på, om man kan gøre noget tilsvarende for patienter med veneblodpropper i ben og lunger. Lars Frost Lars Frost er overlæge, dr.med. og har forsket i atrieflimmer i mere end 20 år. Han deltager i en række regionale og nationale råd og udvalg i relation til optimering og standarder for patientforløb. Rigets tilstand Datafangst giver en god kvalitetskontrol Vi sparer ikke tid, men med datafangst sikrer vi, at det, vi laver, er i orden, og at vi finder de patienter, vi i en travl hverdag nok ellers ville have overset, siger praktiserende læge Jan Baggers fra Allehelgensgade Lægehus i Roskilde. knap to år har praktiserende læge Jan Baggers og hans kolleger i lægehuset i Roskilde anvendt DAKE´s datafangstsystem til patienter med osteoporose, KOL og diabetes. Og selv om det i en travl hverdag kan være bøvlet at skulle indrapportere et hav af data til De praktiserende lægers og regionernes fælles enhed for kvalitetsudvikling, DAK-E, så har datafangstsystemet været en win-winsituation for både lægerne og lægehusets patienter. ”Systemet er rigtig godt, for det giver os mulighed for at vurdere kvaliteten af vores arbejde, siger Jan Baggers. Han fortæller, at lægerne i lægehuset bl.a. bruger systemet til at se, om nogle vendelsen af datafangstsypatienter er faldet ud af deres årskonstemet er blevet en del af de troller. praktiserende lægers overenskomst, Vi holder også løbende patienterså er det endnu ikke alle praktiserende nes årskontrol op mod deres medilæger, der bruger det, og det forstår Jan cinudskrivning, så vi kan se, om de er Baggers ikke. droppet ud af enDet er mit indten det ene eller tryk, at ikke alle Jan Baggers er med, fordi der det andet. Og så indkalder vi dem, har været en vis så vi kan få en skepsis blandt Det sparer os for at skulle snak om hvorfor, lægerne. Mange lede efter en nål i en høstak i siger Jan Baggers. har troet, at det ofte meget lange journaler Selv om aner tidskrævende 6 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed AF-klinikker er win-win for både patienter og læge Forfinet tilgang Af Sally Dorset Tegning Bolette Madsen I at anvende, og så har de f ølt, at det blev trukket ned over hovedet på dem. Nogle oplever det sikkert også som en kontrol af vores arbejde, siger han. Det er det jo på sin vis også, men fordelene opvejer ulemperne. Selv om vi ikke sparer tid, så hjælper systemet os til aktivt at fange nogle patienter med sygdomme, som hverken de eller vi havde set komme, siger han. I Lægehuset i Allehelgensgade har de tilknyttede læger forfinet datafangstsystemet. ”DSAM´s vejledninger kan være problematiske, fordi de ikke er up to date, så vi har udviklet vores eget kronikerforløb, hvor vi tager højde for alle de nye tiltag, der er kommet på specifikke terapiområder. I den forbindelse har vi ansat en praksismanager, der holder styr på opf ølgning af drop-outs, compliance, årskontroller, dexa-målinger m.m. I den forbindelse har vi lavet det, vi kalder et flydende notat, der altid står øverst på journalerne. Så uanset hvilken læge der åbner journalen, så kan vi f.eks. se, at der sidst er foretaget en dexa-måling for fem år siden, så det var måske på tide at få lavet en ny,” siger Jan Baggers. Det sparer os for at skulle lede efter en nål i en høstak i ofte meget lange journaler, for nu har vi altid de relevante oplysninger allerøverst, siger han. Det sikrer ikke kun vores kvalitet, men gør det også muligt for os at holde patienterne til ilden, så vi kan reducere risikoen for, at de falder ud af behandlingen.” n ARTIKLEN ER BRAGT MED STØTTE FRA AMGEN På kun to år har efterhånden alle hospitaler fået en sygeplejerskedrevet klinik for patienter med atrieflimmer, og det har vist sig at være en rigtig god idé. Patienterne får færre slagtilfælde, og lægerne får en struktureret hverdag. Af Sally Dorset D et var et forsøg fra Holland, der i 2011 fik overlæge, dr.med. Lars Frost til at tage initiativ til landets f ørste Klinik for Hjerteflimmer på Regionshospitalet i Silkeborg. De hollandske resultater havde nemlig vist, at patienterne fik en bedre overlevelse, og at de var mere tilfredse, når de fik en struktureret behandling. Så ’so ein ding müssen wir auch haben’, tænkte Lars Frost, og sådan blev det. Med stor succes. I Silkeborg kom den f ørste patient Siden Lars Frost lod sig inspirere fra Holland, har sygeplejerske Ina Qvist været primusmotor i den videnskabelige vurdering af AF-klinikken. se, og det har givet større arbejdstilfredshed, fordi vi jo godt kan lide, det går patienterne godt. Og på samme måde f øler sygeplejerskerne det. De synes, det er spændende at f ølge patienterne så tæt.” Når en patient med atrieflimmer kommer ind på klinikken i Silkeborg, kommer der en speciallæge i kardiologi forbi. Vedkommende sørger for undersøgelse, ultralydsscanning af hjertet og laver en behandlingsplan i samarbejde med patienten. Først herefter overtager sygeplejerskerne arbejdet. ”Vi f ølger anbefalingerne fra RADS og afgør i en dialog med patienten, hvilken form for blodfortynding patienten skal have. Det er nemlig vigtigt, at patienten er medinddraget, da det sikrer en bedre compliance,” siger Lars Frost. AF-patienterne er hverken dækket af forløbsprogrammer eller pakkeforløb, og derfor har der hidtil været risiko for, at de blev tabt både i praksis og i hospitalssektoren. ”AF-klinikkerne har givet praksislægerne den udfordring, at de skal aflevere patienterne i f ørste sygdomsbehandling til læger med specialkompetencer på hospitalerne, men i hvert fald her hos os har praksislægerne givet udtryk for, at de er glade for det, fordi der netop er kommet struktur på behandlingen. Der er intet brødnid, og samarbejdet kører rigtig godt,” siger Lars Frost. ”Dertil kommer, at vi klart kan mærke, at der er faldet mere ro over akutafdelingen. Patienterne er roligere nu end tidligere, fordi de ved, hvad det handler om,” siger han. n til i 2012, og siden har næsten alle danske hospitaler oprettet sygeplejerskedrevne AF-klinikker. ”Fordelene er åbenbare,” siger Lars Frost. ”Patienterne får uddannelse, så de kan tage ansvar, og har desuden nogen, de kan ringe til, hvis de får et anfald, bliver i tvivl om noget eller måske sidder på et hospital i udlandet og ikke er sikre på, hvad det er, de udenlandske læger har gang i.” ”For os læger har den struktuLars Frost relle behandling medf ørt færre Det er nemlig vigtigt, at patienten er medinddraget, slagtilfælde og bedre overlevelda det sikrer en bedre compliance Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 7 Fokus Fakta Astrid Højgaard Overlæge Astrid Højgaard er speciallæge i gynækologi og obstetrik og uddannet specialist i klinisk sexologi med nordisk autorisation. Hun er EU-akkrediteret specialist. Hun har i tre år været ledende overlæge ved Sexologisk Center, Aalborg Universitetshospital. Hun har været leder af Jysk Sexologisk Klinik ved Regionshospitalet Randers og er desuden ansat som lektor på Aalborg Universitet, hvor hun blandt andet har igangsat en masteruddannelse i sexologi. Hun underviser og vejleder læge- og psykologistuderende. Sexologisk Center har til opgave at udrede og behandle seksuelle dysfunktioner hos kvinder og mænd, enlige og par. Materiale fra Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen har netop udarbejdet materiale til venteværelserne. Her opfordres patienter til at tale med lægen om seksuelle problemer. Baggrunden er, at opgørelser fra Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen (SUSY) viser, at kun tre ud af 10 mænd og fire ud af 10 kvinder med seksuelle problemer har talt med en sundhedsprofessionel. Samliv Tal med patienten om sexologiske problemer – ved hver mulig lejlighed Der hersker stor mangel på viden om seksuelle problemer, mener ledende overlæge Astrid Højgaard. Hun opfordrer ikke mindst læger i hospitalssektoren til at træne sig i at tale med patienterne om sex. Af Nina Vedel-Petersen H undredtusindvis af mænd har problemer med potensen. Blandt visse patientgrupper, der i forvejen har kontakt til sundhedssystemet, er procenten skræmmende høj. 40 procent af alle mænd over 40 år har rejsningsproblemer, og det gælder for 70 procent af de 70-årige. Men desværre får rigtig mange patienter ikke talt med deres læge om problemet. De mandlige patienter kan have svært ved at få hul på samtalen. Og lægerne er ikke altid opmærksomme på, at der ligger usagte symptomer, selvom de i den grad kan påvirke patientens livskvalitet. ”Ofte nævner patienten problemet, når han står med hånden på dørhåndtaget. Jeg mener, at man bør tale med sine mandlige patienter om potens og seksualitet ved enhver given lejlighed. ’Hvordan går det med fordøjelsen, hvordan med vandladningen, og hvad med seksualiteten’, bør man spørge 8 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed hver gang,” siger ledende overlæge ved Sexologisk Center, Astrid Højgaard, Aalborg Universitetshospital. Hun opfordrer til, at man er opmærksom på sammenhængen mellem forstørret prostata, vandladningsproblemer og potens. Og med hensyn til visse patientgrupper er der behov for særlig opmærksomhed. Højt blodtryk er en risikofaktor, ligesom overvægtige mænd og rygere bør give anledning til at tale seksualitet. Den store potensdræber ”Og så er der jo ikke mindst diabetikerne. Diabetes er den store potensdræber,” siger Astrid Højgaard og tilf øjer, at en overset faktor også er, at meget medicin, ikke mindst psykofarmaka, giver potensproblemer. ”Man er ikke f ødt med at kunne tale om sex. Jeg har også selv måttet træne mig op til det. Man skal skabe en rutine, og jo mere man får talt om det, desto bedre bliver man til det. I f ørste omgang handler det om at turde, derefter om at få en rutine,” siger hun. Det er Astrid Højgaards erfaring, at hendes lægekollegaer gerne vil tale med patienten om sex. Men de er ikke uddannet til det, og der hersker efter hendes opfattelse stor faglig usikkerhed. Især når det handler om patienter, der har været igennem et livstruende sygdomsforløb, overser sundhedsvæsenet ofte dette symptom på sygdom og sygdommens eftervirkninger. ”Vi skal ikke bebrejde nogen. Og jeg oplever, at praktiserende læger gerne vil tale med deres patienter om seksuelle problemer. De har bare ikke lært, hvordan man gør,” siger hun. Da Astrid Højgaard selv blev uddannet som læge, fandtes ingen undervisning i sexologi. Og jævnaldrende kollegaer har udelukkende haft den mulighed at tage supplerende kurser i deres fritid, hvis de ville kvalificere deres viden om emnet. ”Hvis man skal tale om, hvor det er værst fat, så er det på hospitalsafdelinger med f.eks. kræftpatienter, der får problemer med seksualiteten efter et hårdt forløb. Efter min helt private erfaring er det de patientgrupper, der svigtes,” siger hun. ”Det er jo heller ikke det f ørste, en patient med en alvorlig sygdom tænker på. Men når man begynder at komme sig, betyder seksualiteten meget for livskvaliteten og kan symbolisere, at man er på vej tilbage til sit gamle liv,” siger hun. ”Når patienten tror på, at han overlever, er det på tide at løfte blikket og tænke på livskvaliteten resten af livet. Her har seksualiteten stor betydning,” siger hun. Det er Astrid Højgaards oplevelse, at mange læger også mangler viden om, at der findes flere nye behandlingsmuligheder – og også mulighed for at behandle for vandladningsproblemer og potens samtidig med lille daglig dosis. En behandling, der er tilskudsberettiget. n ARTIKLEN ER BRAGT MED STØTTE FRA ELI LILLY Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Thorkild Kjær Der, hvor jeg kommer fra, er der tradition for, at når man er inhabil, så skal man gå sig en tur, så det gør jeg konsekvent Patient- og forbrugerinteresser varetages i Medicintilskudsnævnet i perioden 1. september 2012 til 31. august 2016 af Direktør, Thorkil Clement Kjær Medindflydelse Inhabil patientrepræsentant får suppleant Af Lone Dybdal P atienter og forbrugere fik for godt to år siden første gang et talerør i Medicintilskudsnævnet. Det skete, da Thorkild Kjær, administrerende direktør i Astma-Allergi Danmark, blev udpeget til at varetage patienternes og forbrugernes interesser i nævnet, der rådgiver Sundhedsstyrelsen om tilskud til lægemidler. Medicintilskudsnævnet består af otte medlemmer; foruden Thorkild Kjær af seks læger og en repræsentant for Danske Regioner. Siden sin første deltagelse i nævnet 25. september 2012 har Thorkild Kjær erklæret sig inhabil og er gået uden for døren ved ni af nævnets 38 møder i løbet af de to år. Det er sket, hver gang Medicintilskudsnævnet har haft drøftelser om lægemidler til luftvejslidelser, bl.a. medicin til rygestop, astma, allergi og KOL. Inhabiliteten f ører nu til, at Danske Patienters forretningsudvalg på det kommende møde har et punkt på dagsordenen, hvor man skal drøfte udpegelsen af en suppleant, der skal træde til, når Thorkild Kjær må erklære sig inhabil. Ligeledes skal der ske en drøftelse af muligheden for at få endnu en patient- forbrugerrepræsentant i nævnet. Formand for Danske Patienter, Lars Engberg, fastslår, at der er overordentlig stor tilfredshed med Thorkild Kjærs indsats i nævnet, og at han har gjort en 10 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed stor forskel med at få implementeret patienternes synsvinkel. ”Det var lidt af en revolution, da han startede, da han jo er lægmand i den sammenhæng, men vi vurderer, at Thorkild Kjær gør et meget flot stykke arbejde, hans tilstedeværelse har en meget stor betydning. Det, at han er der og deltager i møderne - og det gør han jo i langt de fleste - gør selvfølgelig, at diskussionerne og forberedelserne til sagerne, også når han ikke fysisk er til stede, tager hensyn til, at der er en patientrepræsentant, og det perspektiv, man som en patientrepræsentant kan bidrage med. Det er klart, at vi vil helst have, at patientrepræsentanten er til stede på møderne, og det vil vi gøre alt for vil ske fremover. Vi tager nu en drøftelse i vores forretningsudvalg med henblik på at få udpeget en suppleant,” siger Lars Engberg. For Thorkild Kjær er der ingen slinger i valsen, når der er drøftelser om lægemidler til luftvejslidelser på dagsordenen i Medicintilskudsnævnet: ”Der, hvor jeg kommer fra, er der tradition for, at når man er inhabil, så skal man gå sig en tur, så det gør jeg konsekvent,” siger Thorkild Kjær. Han tilføjer, at hans inhabilitet efter hans vurdering ikke har haft indflydelse på behandlingen af konkrete sager. ”Jeg er ikke bekymret i forhold til foreningens interesse (Astma-Allergi Danmark, red.), for den har mulighed for på lige fod med alle andre at gøre sine synspunkter gældende på anden vis i høringssvar til nævnet, det bliver så bare ikke noget, jeg kommer til at høre på,” siger Thorkild Kjær. Han ser primært sin funktion i nævnet som en bred og langsigtet indsats. ”Mit arbejde er at komme med synspunkter og fremme synsvinkler og generelle måder at håndtere vurderinger på set fra et patient- og forbrugerperspektiv. Det er for så vidt ikke det enkelte møde, men det er i det lange træk, den egentlige interesse ligger,” forklarer Thorkild Kjær. Han hilser initiativet til en suppleant velkommen. n Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus Jørgen Rungby Jørgen Rungby er uddannet intern mediciner og endokrinolog. Han er formand for Lægeforeningens Videnskabelige Bedømmelsesudvalg og tidligere formand for Dansk Endokrinologisk Selskab og arbejder nu på Center for Diabetesforskning på Gentofte Universitetshospital. Størstedelen af tiden har Jørgen Rungby arbejdet på Aarhus Universitetshospital, senest dog på Rigshospitalet. Han har arbejdet med undervisning både på basalt og postgraduat niveau, nationalt og internationalt, og er adjungeret professor i klinisk farmakologi ved Aarhus Universitet. Jørgen Rungby er forfatter til mere end 140 artikler og lærebogskapitler. Forskning Ny klasse tabletbehandling giver vægttab For mange diabetespatienter er selv få kilo af betydning for helbreds-tilstanden. En ny præparatgruppe giver vægttab på fra to til fire kilo på grund af et dagligt tab på 300 kalorier. i blode,t og de virker uafhængigt af insulin (ved at hæmme proteinet SGLT-2, som optager glukose fra urinen og derefter afgiver glukosen i blodet). Dette betyder, at den behandlede patient udskiller yderligere 60-80 gram glukose via urinen, hvilket giver et støt vægttab. Livvidden afgørende ”Diabetespatienters livvidde er som Af Nina Vedel-Petersen D et hører til sjældenhederne, at en helt ny klasse af diabetespræparater kommer på markedet. Men det er sket i dette år, og præparaterne kan noget, der for nogle patienter vil være afgørende nyt. Inden for det seneste år er markedsf ørt tre præparater, der for visse diabetespatienter virker som en effektiv to-i-en-pille. Tabletterne sænker blodsukkeret og giver samtidig et pænt vægttab, hvilket er en ikke ubetydelig gevinst for en patientgruppe, der oftest kæmper med vægtstigninger over tid. SGLT-2-hæmmerne er en tabletbehandling, der har vist positiv effekt også på patienternes vægt. Tilmed ser bivirkningsprofilen også forholdsvist uskyldig ud. SGLT er en slags transportprotein for sukkeret, og når det hæmmes, udskilles sukkeret i stedet gennem urinen. Normalt filtrerer nyrerne 180 gram sukker, der næsten alt sammen sendes retur ud i blodet. Ved SGLThæmningen sendes det overskydende sukker i stedet ud i urinen. Præparaterne har en virkningsmekanisme, der adskiller sig fra andre diabetespræparater. Der er inden for det seneste år kommet tre af de nye præparater på det danske marked. De nedsætter optagelsen af sukker 12 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed bekendt afgørende. Og et par ekstra kilo fra eller til har stor betydning,” siger professor Jørgen Rungby om de nye præparaters effekt på patienternes vægt. På det danske marked er kommet tre præparater af den nye klasse, hvoraf Jardiance er det nyeste. ”De nye præparater udmærker sig blandt andet ved, at nogle af patienterne taber sig, og desuden kan man Virkningsmekanismen Glukose reabsorberes via nyrerne og sendes retur til blodet. ~90% SGLT2 findes næsten kun i nyrerne og er ansvarlige for omkring 90 % af reabsorptionen af glukosen tilbage i blodbanen. SGLT2 hæmning begrænser glukose reabsorptionen i nyrerne, hvilket fører til at glukosen udskilles med urinen. Skematisk illustration af nyrefunktionen hos mennesker med dårligt kontrolleret T2D Glukose Nyre tubulus Blodbanen Glukose SGLT2 SGLT2 hæmning Udskillelse af glukose via urinen, tab af kalorier fra kroppen tienterne forholder sig til tabletter kontra injektion. I Sydeuropa ved man, at De nye præparater udmærker sig blandt det har stor betydning for andet ved, at nogle af patienterne taber sig, patienterne og dermed for compliance. Men der er og desuden kan man kombinere dem med de ikke viden om, hvilken befleste af de andre eksisterende stoffer tydning det har for danske patienter, noget kunne dog kombinere dem med de fleste af de tyde på, at det ikke er så afgørende herandre eksisterende stoffer,” siger Jørhjemme,” siger Jørgen Rungby. gen Rungby, overlæge og professor ved Den registrerede indikation er: Monoterapi: Når diæt og motion Center for Diabetesforskning, Gentofte. ”Man taber sig ikke enormt meget, alene ikke giver tilstrækkelig glykæmen de fleste taber sig nogle kilo. Og misk kontrol, og metformin ikke befor mange diabetespatienter er det jo tragtes som hensigtsmæssigt på grund heller ikke dumt. Det positive er også, af intolerance. at det er fedtvæv, der tabes,” siger han. Kombinationsbehandling: I kombinaPatienterne taber sig, og ofte falder tion med andre glukosesænkende læblodtrykket også. gemidler, herunder insulin, når disse ”Men det er ikke en vægttabsbesammen med diæt og motion ikke gihandling. Heller ikke en blodtryksbever tilstrækkelig glykæmisk kontrol. handling. Patienter skal ikke tage de Guidelines og SGLT-2-hæmmere: nye præparater i stedet for blodtryksbehandling. Men at blodtrykket ikke I revidering af behandlingsvejledning stiger, er i sig selv positivt, og at det af 2014 beskriver DSAM og Dansk Enligefrem falder lidt, gør præparaterne dokrinologisk Selskab for f ørste gang attraktive,” siger Jørgen Rungby. SGLT-2-hæmmmere; http://www.endocrinology.dk/ Tabletbehandling PDF/FarmakologiskbehandlingDMPræparaterne virker, ved at patienten 2rev2014.pdf udskiller glukosen via urinen. VirkSGLT-2 præparater nings-mekanismen betyder, at man på det danske marked: skal have en velfungerende nyrefunkn Jardiance, Boehringer Ingelheim. tion. Og bivirkningerne er bl.a. øget n Forxiga, BMS. risiko for urinvejsinfektion (fem pron Invokana, Janssen-Cilag. cent) og svampeinfektioner (en procent) i skridtet. Fordelene ved præparaterne er, at de er Risikoen for hypoglykæmi er mitabletbehandling, de giver vægttab hos nimal, hvis præparaterne kombineres nogle, og prisen er lavere end andre med metformin eller DDP-4 hæmmere. diabetespræparater, som også giver At behandlingen foregår via tabletvægttab. Præparaterne virker uanset ter, som tages en gang daglig, er en patientens egen insulinproduktion og fordel for patienter, som derved undgår graden af insulinresistens, og de kan injektioner. Men hvor stor fordelen er, bruges, uanset hvor længe patienten vides ikke. har haft diagnosen. ”Vi ved meget lidt om, hvordan paHerhjemme er metformin lægernes Jørgen Rungby f ørstevalg til behandling af type 2-diabetes, men mange når ikke målet for glukosekontrollen på denne behandling alene, hvilket medf ører, at der må tillægges en yderligere tablet for at kontrollere blodsukker. Store prisforskelle En behandling med de nye præparater SGLT-2-hæmmere koster 14-15 kr. pr. dag, mens det koster 35-46 kr. pr. dag alt efter dosis at bruge det tidligere eneste præparat – en GLP-1 analog (Victoza)– der også giver et vægttab. SGLT-2-hæmmerne har generelt tilskud, som de andre tabletter, type 2-diabetespatienter behandles med. Mht. Jardiance, som indeholder empagliflozin og i sommeren 2014 fik tilkendt generelt tilskud, , vurderede Medicintilskudsnævnet, at lægemidlets pris står i rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige værdi. Dette gælder, når behandling med Jardiance stilles over for behandling med f.eks. dapagliflozin og visse andre perorale antidiabetika, f.eks. DPP-4 hæmmerne. Sådan virker SGLT-2 hæmmerne: Selektive SGLT-2-inhibitorer er en stofgruppe, som selektivt og reversibelt hæmmer natrium-glucose cotransporter 2 i de proximale tubuli, idet SGLT er en forkortelse for Sodium Glucose Co Transporter. Den normalt forekommende komplette reabsorption af præurinens udfiltrerede glukose forhindres derved, hvilket medf ører glucosuri. Det renale tab af glukose reducerer plasma-glukose, og kalorietabet kan hos nogle på sigt f øre til vægttab. Stofgruppen er i forsøg på diabetikere vist at kunne reducere HbA1c med 0,5-1,0 procent anvendt som monoterapi (dvs. samme størrelsesorden som andre tilgængelige orale antidiabetika). n KILDE: PROMEDICIN Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 13 90% af alle demente har psykiske problemer... Fokus Bettina Husebø og hendes kolleger fra Bergen Universitet har udviklet en visuel smerteskala, der i dag anvendes på plejehjem i flere lande. Bettina S. Husebø Bettina S. Husebø er leder af Center for alders- og plejehjemsmedicin ved Universitetet i Bergen (UiB). Hun er specialist i anæstesi, intensivmedicin og smerteterapi med kompetenceoverbygning i palliativ medicin og alders- og plejehjemsmedicin. I 2008 tog hun en doktorgrad (ph.d) ved Institut for global helse og samfundsmedicin ved Universitetet i Bergen med projek- 60% ...også akutte eller kroniske smerter tet ’Assessment of pain in patients with dementia’. Postdoktorprojektet (2008-2011) inkluderede ’Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residence of nursing homes with dementia’. Bettina Husebø er også medlem af den europeiske Cost-Action TD1005 gruppe, Pain assessment in patients with cognitive impairment, especially dementia. Tal der taler Demente bør smertetestes to gange om året Det kan være ualmindelig svært at adskille demensadfærd fra smerteadfærd, og derfor får alt for mange demente anti-psykotika, fordi de er aggressive, føler uro, angst og depression. Den aggressive holdning skyldes imidlertid ofte, at det enten er ubehandlede eller ikke optimalt behandlede smerter, der trigger adfærden. Det mener Bettina Husebø, der er leder af Center for alders- og plejehjemsmedicin ved Universitetet i Bergen. Mange demente får i første omgang antipsykotisk medicin, hvis de har en agressiv adfærd. Det norske studie viser, at de ville få det bedre, hvis de i stedet fik smertemedicin. Af Sally Dorset ”O p mod 90 pct. af alle demente har psykiske problemer i form af aggression, uro, angst, depression, søvnproblemer og spiseforstyrrelser, og af dem har ca. 60 pct. også akutte eller kroniske smerter. Ubehandlede smerter kan være en trigger for øgede adfærdsproblemer, og det er vanskeligt at adskille det ene fra det andet, når man skal vurdere en patients adfærd. Sådan siger Bettina Husebø, der er leder af Center for alders- og plejehjemsmedicin ved Universitetet i Bergen på baggrund af flere studier, og bl.a. også sit eget studie: “Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia.” I studiet indgik 352 patienter, og det viste med al tydelighed, at det er svært for både plejepersonale og læger 14 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Bettina S. Husebø Hos de godt 60 pct. af de demente, der lider af såkaldte relevante smerter, stammer 60 pct. af smerterne fra bevægeapparatet og 40 pct. fra de indre organer at adskille aggressiv demensadfærd fra smerteadfærd. Derfor får patienterne ofte i f ørste omgang anti-psykotika, hvor det faktisk viser sig, at de ville have langt bedre effekt af at få smertemedicin, fordi det i mange tilfælde får de demente til at være mindre aggressive, depressive og apatiske, samtidig med at de sover bedre og spiser mere,siger Bettina Husebø. Det er derfor afgørende, at man evaluerer patienterne, f ør man sætter gang i enten en anti-psykotisk eller smertemedicin, der har behov for det, og telindrende behandling. Ikke mindst man må heller ikke give det for længe. på baggrund af Clive Ballards studie fra Behandling med paracetamol tre gange 2009 (offentliggjort i The Lancet, red.), daglig i tre år er dårlig smertebehandder viste, at demente på anti-psykotika ling, siger hun. dør dobbelt så hurtigt som patienter på Bedre forståelse placebo, siger hun. Bettina Husebø mener, at der både i ”Hos de godt 60 pct. af de demente, der lider af såkaldte relevante smerter, Danmark, Sverige, Norge og Finland stammer 60 pct. af smerterne fra bevæofte er en tendens til, at de demente geapparatet og 40 pct. fra de indre ori for høj grad får morfin. Og det duer ganer, hoved eller hud, siger Bettina Bettina S. Husebø Husebø. For at finde Det er derfor afgørende, ud af, om de demente lider af at man evaluerer smerter, har Betpatienterne, før man tina Husebø været med til at udvikle sætter gang i enten en og teste den såantipsykotisk eller smertekaldte MOBIDlindrende behandling 2-smerteskala, der har været anvendt på plejehjem i flere lande i de senere heller ikke. Derfor er det vigtigt at finde år. Den kan visuelt vise såvel personale ud af, om det er de rigtige patienter, som pårørende både smerteintensitet der får smertemedicin, og her kan MOog lokation hos demente, der ikke er i BID-2 være en god hjælp til at sikre en stand til at udtrykke sig. mere bevidst og kompetent holdning Vi anbefaler, at man anvender skatil brugen. Smerteskalaen får nemlig laen hver gang, man har mistanke om personalet til at være mere opmærksmerter, og at man også anvender den, somme på de dementes adfærd. Morfin er et centralt virkende menår vedkommende er begyndt eller har fået ændret sine smertemedikationer. dikament, der øger faldtendensen og Derudover bør alle plejehjemspatienter får nogle af patienterne til at blive mere have en smerteevaluering mindst to sløve, trætte og forvirrede, og derfor gange om året uafhængigt af mistanke skal vi være kritiske i brugen, så kun de, om smerte.” der har behov for det, også får det. Men hverken hos cancerpatienter ”Hos patienter med psykiatriske adfærdsproblemer i form af agitation, eller yngre patienter i det hele taget aggression, depression m.m. bør smerville det blive accepteret, at vi ikke tevurdering være en del af tilbuddet tog smerter alvorligt. Hos demente for at forhindre, at ubehandlede smertænker vi, at de jo er gamle og sikkert ter bidrager til fejldiagnosticering og har glemt, at de har smerter, og det behandling. Samtidig er det vigtigt, er en uetisk holdning,” siger Bettina at man kun giver de patienter smerHusebø. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 15 Fokus Maj Vinberg Maj Vinberg, klinisk forskningslektor, Københavns Universitet, og overlæge ved Kompetencecenter for Affektive Lidelser, Psykiatrisk Center København. Ph.d.-afhandling omhandlede risikofaktorer for udvikling af affektive lidelser. Blev i 2007 speciallæge i psykiatri. Har senest modtaget 1,8 mio. kr. i forskningsmidler til afdækning af biomarkører for depression og bipolar lidelse. Har bidraget til den nationale kliniske retningslinje vedrørende farmakologisk behandling af bipolar lidelse. Fokus Rasmus Licht Rasmus Licht, professor i psykiatri ved Aalborg Universitet og leder af enhed for psykiatrisk forskning ved Aalborg Universitetshospital. Ph.d.-afhandling omhandlede behandling af akut mani. Blev i 1992 speciallæge i psykiatri og har tidligere været specialeansvarlig overlæge ved Aarhus Universitetshospital, Risskov samt lektor i psykiatri og kemisk farmakologi ved Aarhus Universitet. Internationalt anerkendt psykofarmakolog. Har gennem årene bidraget til såvel internationale som nationale retningslinjer vedrørende psykofarmakologisk behandling af bipolar lidelse. Fodslag Psykiatere: Vi har behov for at tale med én stemme Målet er at sikre samme optimale behandling for patienter med bipolare lidelser i Tønder og i København. Men der er lang vej, og årsagen er bl.a., at regionernes psykiatri ikke bliver hørt og mangler evne til at lære af hinanden. Af Nina Vedel-Petersen F em regioner. Fem strategier og prioriteringer af behandlingen af patienter med affektive lidelser. Sådan er fakta, trods sundhedspolitiske hensigter og trods forsøg på en form for ensartethed, bl.a. ved indf ørelsen af pakkebehandling. I 2012 igangsatte regionerne ’Pakkeforløb for behandling af bipolar affektiv lidelse’. Anvendelse af pakkeforløb i psykiatrien skal sikre sammenhæng og ensartet høj kvalitet i diagnostik og behandlingsforløb af patienter med samme sygdomsbilleder, herunder systematisk inddragelse af pårørende samt vurdering af den somatiske helbredstilstand. Pakkerne er indf ørt. Men ensrettet, høj kvalitet er bestemt ikke indf ørt, bl.a. på grund af lægemangel og forskellige økonomiske forudsætninger. De fem regioner tolker reglerne vidt forskelligt, diagnosticerings- og behandlingsforløbene er vidt forskellige, og fysiske og bemandingsmæssige rammer er usammenlignelige. Om resultaterne er forskellige, er usikkert, ligesom det generelt er uvist, om pakkeforløb er det rette for patienter med bipolar lidelse. ”Det er et problem, at de nydiagnosticerede patienter med bipolare lidelse 16 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Det dårlige er, at man prøver at give det samme indhold til alle. Ikke ret mange patienter passer ind i en skabelon,” siger Maj Vinberg, overlæge og klinisk forskningslektor, Kompetencecenter for Affektive Lidelser, Region Hovedstaden. Hun mener, at en risiko ved pakkeforløbene er, at man ofrer de tunge patienter. Og hun nævner lægemangel som et reelt problem i forsøget på at give patienter samme rettigheder over hele landet. ”Et pakkeforløb forudsætter, at patienter kommer raske ud i den anden ende. Det er ikke realistisk for alle patienter med en så alvorlig sindslidelse som bipolar lidelse, og den forudsætning kan virke direkte provokerende på nogle af vores patienter. Nogle patienter skal have lov til at komme hurtigt ind og også at være i behandling længere, end vi nu kan beholde dem. behandles under hovedfunktion i pakkeforløb, som ikke tillader den nødvendige fleksibilitet og individualisering med hensyn til behandlingens elementer og dens varighed. Dette sker Maj Vinberg i alle regioner med undtagelse Om pakkeforløb er gode eller af Region Hovedstaden, hvor dårlige? Både og. Det gode er, at de behandles i der er kommet noget struktur på Kompetencecenbehandlingen. Det dårlige er, at ter for Affektive Lidelser under man prøver at give det samme regionsfunktioindhold til alle. Ikke ret mange nen og dermed ikke i pakker,” patienter passer ind i en skabelon siger professor i klinisk psykiatri Rasmus Licht, Aalborg Ikke alle kan puttes ind i en model, behandlingen af deres sygdom er ofte Universitetshospital, Region Nord. livslang,” siger hun. Lægemangel giver ulighed ”Patienterne skal ikke bare lære at Han etablerede ved Aarhus Universitackle deres sygdom, de skal lære at tetshospital sammen med klinisk psytackle livet med sygdommen,” siger kolog Krista Straarup Nielsen og proMaj Vinberg. fessor Per Vestergaard i 2001 det f ørste ”På dette område kunne vi lade specialiserede bipolar-ambulatorium os inspirere af andre lande. F.eks. har for nydiagnosticerede patienter. man i Barcelona valgt at have en ”open Overlæge Maj Vinberg er enig i, at door”-politik, hvor patienterne efter der mangler mulighed for individuel det i startfasen intensive forløb forblibehandling i pakkeforløbet. ver tilknyttet det specialiserede team og kan henvende sig ved behov. Det ”Om pakkeforløb er gode eller dårlikan til tider blot være en telefonsamge? Både og. Det gode er, at der er kommet noget struktur på behandlingen. tale, som kan løse problemerne.” Hun nævner, at Kompetencecenter for Affektive Lidelser har dokumenteret vigtigheden af tværfaglig indsats. ”For at behandle en debuterende patient med bipolar lidelse skal der sættes ind, også socialt og psykologisk. Det drejer sig ikke bare om den rette medicinske behandling. Til gengæld er ”Uanset hvordan man vender og drejer det, handler det om penge. Og om at få politikere til at forstå, at man må investere. Det drejer sig om at se bevillinger til psykiatrien som investering og ikke som en udgift,” siger hun. ”Det er naivt at tro, at en sygdom som bipolar lidelse kan behandles som en pakke, hvor patienten skal sendes rask ud i Rasmus Licht den anden ende. Nogle patienter Den diagnoseopdelte psykiatri skal ikke afsluttes. er et fremskridt, men ofte er der Men det er ikke den aktuelle potale om en arbejdsdeling snarere forståelse,” end om en egentlig specialisering. litiske siger Maj Vinberg. Man opnår selvfølgelig en målDer er endnu ikke taget initiativ til at rettet erfaring gennem arbejdsskabe evidens for, deling, men specialisering kræver om pakkeforløbeen systematisk opkvalificering. ne giver bedre patientbehandling. det jo fantastisk også samfundsøkonoTil gengæld er der i et studie udgående misk, hvis vi undgår, at blot 10 procent fra Region Hovedstadens Kompetence Center publiceret i British Journal of færre patienter får f ørtidspension.” På et symposium på Rigshospitalet Psychiatry* i mere end forventelig grad i Dansk Selskab for Affektive Lidelser, fundet evidens for, at nydiagnosticereDSAL’s regi i efteråret 2014 med deltade, yngre bipolare patienter behandles gelse og oplæg fra samtlige regioner bedst på specialklinikker. I 2001 opretfremgik det med al tydelighed, at stort tedes den f ørste af den slags klinikker i set intet i behandlingen af patienter Aarhus, og i 2004 oprettedes som formed affektive lidelser kan sammenligsøg Region Hovedstadens Kompetennes på tværs af regionerne. cecenter for Affektive Lidelser. Her tilbydes de nydiagnosticerede patienter Behov for fælles stemme med bipolar lidelse et toårigt, intensivt Regionernes psykiatriske ledere inden behandlingsforløb. for behandling af patienter med bipoIf ølge Rasmus Licht er Aarhusklilar lidelse var derimod enige om, at der nikken i dag integreret i et større amer behov for i højere grad at tale med bulatorium for affektive lidelser, hvor en fælles stemme for at styrke kvalipakkerne nu er dagens orden. teten af behandlingen og opnå større I Hovedstaden er forsøget siden bleensartethed. vet til en fast behandling til samtlige Maj Vinberg mener, at de store fornydiagnosticerede patienter med biskelle delvist er historisk bestemt og polar lidelse. Patienterne tilbydes et delvist bygger på personer og enkelte toårigt, intensivt, tværfagligt behandfagpersoners evner til at markere sig lingsforløb. Og centret har vist sin klare over for politikere. berettigelse med både langt større suc”Det handler i høj grad om, hvor cesrate og sparede penge for regionen. markante enkeltpersoner kan være i Trods overbevisende data er der kommunikationen med politikerne,” ikke oprettet kompetencecentre i andre siger hun. regioner. * HTTP://BJP.RCPSYCH.ORG/CONTENT /202/3/212.ABSTRACT?SID= C4B78074-0157-4BE2-A6A6-3C3F1A90B570 ”Flere steder i landet, blandt andet på universitetshospitalerne i Aalborg og Aarhus har man ambulatorier og sengeafdelinger for affektive lidelser. Problemet er, at behandlingen i den ambulante fase og den indlæggelseskrævende fase ofte ikke hænger sammen,” siger Rasmus Licht. ”Den diagnoseopdelte psykiatri er et fremskridt, men ofte er der tale om en arbejdsdeling snarere end om en egentlig specialisering. Man opnår selvf ølgelig en målrettet erfaring gennem arbejdsdeling, men specialisering kræver en systematisk opkvalificering.” Behov for bedre samarbejde Symposiet på Rigshospitalet blev arrangeret med støtte fra AstraZeneca, der også fremover ønsker at understøtte initiativer i retning af højere informationsniveau og fælles fodslag til fremme af den bedst mulige behandling af bipolare patienter. If ølge Rasmus Licht bør behandlingen af bipolare patienter forbedres i tre trin: 1 Den diagnoseopdelte psykiatri bør suppleres med lokale systematiske opkvalificeringsprogrammer, så det bliver til specialiseret psykiatri, og i de enkelte enheder bør sammenhængen mellem behandlingen i den ambulante og i den indlæggelseskrævende fase sikres. 2 Der bør oprettes specialklinikker for nydiagnosticerede yngre bipolare patienter i alle regioner. Klinikkerne skal fungere på regionsfunktionsniveau og dermed uden om pakkerne. Behandlingstilbuddet skal integrere de sociale, psykologiske og medicinske elementer, og pårørende skal inddrages maksimalt. Behandlingen skal individualiseres, og patienterne bør have mulighed for at blive behandlet i minimum to år. Behandling og udredning skal være forskningsbaseret, og klinikkerne skal bidrage til forskning. Klinikkerne skal indbyrdes have et tæt samarbejde, såvel forskningsmæssigt som med hensyn til udvikling af behandlingstilbuddene. 3 Specialiserede og integrerede funktionsenheder (ambulatorium/specialklinik og sengeafdelinger) kan organisatorisk, men ikke nødvendigvis geografisk, med fordel samles i større funktionsenheder, hvorved en vis retningsgivende, fagligt funderet, overordnet standardisering af den regionale og nationale behandling kan sikres. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 17 Forebyggelse af genindlæggelse sparer 14 procent pr. patient -14% Omkostninger Fokus Lars Vedel Kessing Lars Vedel Kessing, professor, overlæge, dr.med., har siden 2002 været professor i psykiatri ved Psykiatrisk Center København Afdeling O, Rigshospitalet og ved København Universitet. Han grundlagde i 2002 den Affektive Forskningsenhed og i 2004 Kompetencecenter for Affektive Lidelser i Region Hovedstaden, hvor han er ekstern leder. Rettidig omhu Bipolare kan behandles bedre og mere ensartet De indf ørte pakkeforløb til bipolare patienter er efter hans opfattelse ikke udelukkende positive, da de bl.a. ikke kan gennemf øres, fordi der ude i de distriktspykiatriske centre kan være for få patienter, til at man kan opstarte de psykoedukationsforløb, der er en del af pakkerne. ”Pakkerne er nok bedre end ingenProfessor Lars Vedel Kessing vil nu i DSAL’s (Dansk Selskab ting. Men de er utilstrækkelige. F.eks. for Affektive Lidelser) regi tage initiativ til, at der arbejdes for behandles patienterne højst i et år, og større enighed regioner og centre imellem med hensyn til det er ofte utilstrækkeligt. Desuden er der nogle steder ikke patienter nok til, behandling af bipolare patienter. at man kan lave gruppeforløb,” siger Af Nina Vedel-Petersen han. holde tilknytning til arbejdsmarkedet. If ølge Lars Vedel Kessing er vejen ”Vi er for dårlige til at råbe op. Men eget kan gøres bedre. der er enighed om, at vi har behov for frem bl.a. at skabe subspecialer og at Vi kan løfte det faglige nogle fælles bud på, hvad der er den samle indlæggelserne på færre steder. niveau, og vi kan med bedste behandling,” siger Lars Vedel Han har dokumenteret, at behandKessing, der i DSAL’s (Dansk Selskab lingsarbejdet i en enhed, der udelukstor fordel organisere behandlingen bedre...” for Affektive Lidelser) regi vil tage inikende tager sig af bipolare patienter Professor, dr.med. Lars Vedel Kestiativ til yderligere debat og til, at der og f ølger dem i op til to år, har store sing er ikke i tvivl om, at behandlingen arbejdes videre i retning af et fælles fordele. udgangpunkt. Han nævner, at behandlingen kan af danske patienter med bipolare lidelResultatet af den underprioriterede optimeres og standardiseres både unser på flere planer kan optimeres. Blandt hans klagepunkter er, at berolle er efter Lars Vedel Kessings mening, der indlæggelse og ambulant. Samme handlingen er spredt og ukoordineret, ledelse er ansvarlig for diagnostik og at der hersker store forskelle i behandlinden medicinske behandling varierer gen. Ikke bare fra region til region men behandling, man skaber koordineret betydeligt mellem forskellige centre, også inden for de enkelte regioner. Han og sammenhængende behandling, persygeplejebehandling og miljøterapi mener desuden, at det er frustrerende og sonalet er specialiseret, og det medvarierer, tvangssituationer opstår unøsvært gennemskueligt, hvorfor man har f ører øget patienttilfredshed, ligesom digt. organiseret sig så forskelligt. ny viden hurtigt kan implementeres, Lars Vedel Kessing taler varmt for og det giver en enesubspecialisering og for samlede enhestående mulighed Lars Vedel Kessing for forskning samt der, hvor udelukkende bipolare patiendirekte kobling melter behandles igennem hele forløbet. Han mener, at behandlingen af lem klinik og forskbipolare patienter er forstemmende ning. bagud. Denne patientgruppe får ikke Som leder af nær samme opmærksomhed som f.eks. Kompetencecenter for Affektive Lidelskizofrene patienter. If ølge Lars Vedel Kessing hænger ser i Region Hoden manglende opmærksomhed samvedstaden har Lars men med, at mange fejlagtigt tror, at Vedel Kessing dopatienter med bipolar affektiv lidelse kumenteret, at en er raske mennesker, der bare har nogle sådan enhed er økonomisk fordelagtig. dårlige perioder. Mellem 30 og 60 procent bipolare har nedsat psykosocialt Der har vist sig en funktionsniveau mellem sygdomspemarkant forebygrioderne, og 40 procent har vedvarende gelse af genindlægVi er for dårlige til at råbe op. gelser, så der er spakognitive gener. Det medf ører afbrudte Men der er enighed om, at vi har behov for nogle ret 14 procent pr. uddannelsesforløb, alkohol og stofafhængighed samt problemer med at ben fælles bud på, hvad der er den bedste behandling patient. “M 18 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fokus Peter Treufeldt Peter Treufeldt Vi har stor beundring for Sundhedsstyrelsens pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet, og det er også dem, vi er blevet inspireret af. Vi ville gerne hurtigt i gang med at ensarte og effektivisere behandlingsforløbene i psykiatrien Vicedirektør, direktionen, Region Hovedstadens Psykiatri siden 2009. Er uddannet speciallæge i psykiatri. Han var fra 2007 til 2009 centerchef på Psykiatrisk Center Nordsjælland og forinden lægechef ved Psykiatrisk Sygehus i Frederiksborg Amt. Pejling Patienter i (ekspres)pakker Kort ventetid, hurtig, optimal udredning og behandling og ensartethed landet over med faste krav til tidspunkter og indhold i de begivenheder, der skal ske undervejs i forløbet. Det er nøgleord i de tre pakkeforløb, som findes på de store sygdomsområder: kræft, hjerter og psykiatri. Af Lone Dybdal P akkeforløbene for kræft, der omfatter 38 pakker, blev implementeret i 2008, og årligt påbegynder over 100.000 danske patienter et pakkeforløb. I 2010 kom hjertepakkerne til med fire pakker inden for ikke-akutte livstruende sygdomme, her deltager ca. 35.000 patienter om året. Fra 1. januar 2013 trådte landsdækkende pakkeforløb på psykiatriområdet i kraft, og de omfatter på nuværende tidspunkt 11 forløb i voksenpsykiatrien for ikke-psykotiske lidelser og fire udredningsforløb i børne- og ungdomspsykiatrien. Flere forløb er på vej. Antallet af borgere i de fem regioner, der henvises til psykiatrisk udredning og behandling, vil i 2014 være ca. 78.000, en stigning på knap 10.000 patienter i forhold til 2012, lige f ør pakkeforløbene blev iværksat. Task Force for kræft og hjertepakker Kræft- og hjertepakkerne er organiseret under Sundhedsstyrelsen, hvis administrerende direktør Else Smith er formand for den Task Force på 10 højtstående embedsmænd fra regionerne, 22 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed KL og Sundhedsministeriet, som f ølger udviklingen på de to områder tæt. Herunder, hvordan ventetider og behandlingsforløb overholdes ude i landet, og hvilke udfordringer af organisatorisk og kapacitetsmæssig karakter der skal tages op. Et detaljeret monitoreringssystem på begge områder skal bl.a. vise, hvordan det går ude i de enkelte regioner med at overholde forløbstiderne i pakkerne. På kræftområdet er det for de fleste sygdomme gået den rigtige vej med at overholde forløbstiderne. I løbet af 2013 steg procentsatsen fra 73 til 80, og opgørelsen efter 2. kvartal 2014 viser, at fire ud af fem patienter når igennem pakkeforløbene inden for standardforløbstiderne. Fremgang, men store forskelle Men der er fortsat store forskelle, når man ser på de enkelte sygdomme. Således blev kun omkring halvdelen af forløbene med kræft i æggestok, blære og prostata gennemf ørt inden for forløbstiderne. Omvendt er statistikken god på andre områder, f.eks. modermærkekræft, hvor 98 procent blev gennemf ørt inden for forløbstiden. Regionalt set er der også store forskelle på overholdelse af forløbstiderne. Også på hjerteområdet er der iværksat systematisk monitorering af pakkeforløbene. Problemet er imidlertid, at den ikke giver et retvisende billede, fordi der er alt få for data. Et nyt rapporteringssystem til Statens Serum Institut blev indf ørt i 2013, og det går trægt ude på hospitalerne og i regionerne med at få indrapporteret det, de skal. Sundhedsstyrelsen har bedt regionerne om en redegørelse og om at stramme op. If ølge de indberettede data i de f ørste opgørelser fra 2014 kniber det stadig med at overholde forløbstiderne. Det går bedst, når det gælder de sygeste patienter. Her kom 76 procent til inden for den anbefalede forløbstid. Når det gælder hjerteklappatienter, er billedet helt anderledes. I f ørste kvartal af 2014 kom blot 32 procent til inden for den anbefalede forløbstid. Måske slut med hjertepakkerne Selv om data på hjerteområdet er mangelfulde, så er der i Sundhedsstyrelsens Hjertef ølgegruppe drøftelser i gang om, hvorvidt der fremover er behov for hjertepakkerne. I f ølgegruppen er der enighed om, at pakkerne har været vigtige for at sætte fokus på ventetider og behandling, og at de opnåede resultater frem til nu er så gode, at man bør overveje behovet for at fortsætte med pakkeforløbene. Et synspunkt, man ikke deler i Hjerteforeningen, der henviser til, at det ufuldstændige datagrundlag gør det svært at afgøre pakkeforløbenes effekt. I modsætning til hjerte- og kræftpakker, som er iværksat af Sundhedsstyrelsen, så er det Danske Regioner, der står bag psyki- KRÆFT HJERTER atripakkerne. De blev iværksat med landsdækkende start 1. januar 2013, efter at psykiatrien i årevis har kæmpet med massive ventelister. Region Hovedstaden havde i årene forinden arbejdet med pakkemodeller i mindre målestok. Peter Treufeldt, vicedirektør i Region Hovedstaden og formand for styregruppen for pakkeforløbene og en af hovedkræfterne bag psykiatripakkerne, forklarer, hvorfor regionerne selv tog teten på psykiatriområdet: ”Sundhedsstyrelsen havde ingen aktuelle planer om at indf øre pakkeforløb i psykiatrien, men vi fandt, at det var så påtrængende, at vi besluttede selv at gå i gang for at hæve kvaliteten og sikre en lige adgang til god behandling, uanset hvor man bor i landet. Vi har stor beundring for Sundhedsstyrelsens pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet, og det er også dem, vi er blevet inspireret af. Vi ville gerne hurtigt i gang med at ensarte og effektivisere behandlingsforløbene i psykiatrien for primært ikke-psykotiske lidelser. Og det synes jeg faktisk, vi har nået,” siger Peter Treufeldt. Udvidelser og ændringer Pakkeforløbene er udviklet i et samarbejde med klinikere fra alle fem regioner, og de bliver løbende justeret, og nye pakkeforløb kommer til, efterhånden som der indhøstes erfaringer. En landsdækkende konference med deltagelse af fagpersoner, patientrepræsentanter og andre involverede, der blev holdt i oktober 2013, har dannet baggrund for en række justeringer og nye initiativer. Således er pakken til mennesker med emotionel ustabil personligheds- PSYKIATRI forstyrrelse, også kaldet borderline, blevet væsentlig større. Desuden er der systematisk sat fokus på de somatiske sygdomme, patienternes fysiske helbred, inddragelse af de pårørende og samarbejdet med andre instanser, typisk kommunerne. Der har fra flere sider lydt kritik af at indf øre pakkeforløb i psykiatrien, fordi lidelserne og sygdomsforløbene ikke er så målbare som de fysiske sygdomme, hvor man kan undersøge patienten ved hjælp af f.eks. biopsier, scanninger og blodprøver. ”Vi vil også gerne have nogle målbare erfaringer om effekten, og der er flere tiltag i gang,” fortæller Peter Treufeldt og fremhæver et nyt monitoreringssystem, der er på vej, og som ved hjælp af koder fra Statens Serum Institut kan give et billede af, hvordan de indsatser, der findes i pakkerne, bliver brugt ude i landet. Et andet initiativ er et ph.d.-projekt på Psykoterapeutisk Center Stolpegård, som med et nyudviklet webprogram og spørgsmål har helt konkret fokus på at måle effekten af pakkeforløb for angst og social fobi. ”Pakkerne giver mulighed for at lave undersøgelser med store grupper af mennesker. Det har tidligere været svært, fordi det, man gjorde, var meget forskelligt,” forklarer Peter Treufeldt. Kortere ventetid I forlængelse af pakkerne er der fra efteråret 2014 indført en ret til hurtig udredning. Antallet af borgere, der har stået på venteliste til udredning/behandling i mere end to måneder, er faldet markant. Ved årsskiftet var der 1.579 voksne og 322 børn/unge. 1. oktober var tallene henholdsvis 333 og 20. Der har i årevis været mangel på psykiatere. Psykiatripakkerne er i vidt omfang realiseret ved at inddrage en bred vifte af faggrupper i skikkelse af psykologer, sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 23 Fokus Fakta Peter Vestergaard Peter Vestergaard er professor ved Klinisk Institut, Aalborg Universitetshospital, og overlæge ved Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Han har arbejdet med årsager til osteoporose, herunder hvordan forskellige sygdomme og lægemidler påvirker skelettet både i positiv og negativ retning. Han har udarbejdet sin doktorafhandling inden for årsager til osteoporose og ph.d.- afhandling om muligheder for at forudsige tabet af knoglevæv hos kvinder efter overgangsalderen. Han har været og er vejleder for forskningsstuderende inden for, hvordan diabetes påvirker knoglerne, hvordan depression og antidepressiv medicin påvirker skelettet, betydningen af forskellige salte for skelettet, udvikling af nye scanneteknikker samt omkostninger ved osteoporose og muligheder for forebyggelse. Osteoporose Fakta De tørre tal om osteoporose n5 50.000 danskere skønnes at have osteoporose, men kun 132.000 er i medicinsk behandling. Selv om osteoporose hvert år koster skatteborgerne knap 12 mia. kr., har sygdommen kun i ringe grad politikernes bevågenhed. Det bør der laves om på både for samfundets og den enkeltes skyld, mener professor Peter Vestergaard fra Klinisk Institut på Aalborg Universitetshospital. 550.000 danskere skønnes at have osteoporose, og det er samfundsmæssigt et dyrt bekendtskab, som løber op i 11,6 mia. kr. om året. Alligevel er det kræftpatienterne, de psykisk syge og senest også de demente, der tilgodeses, når politikerne i forbindelse med satspuljerne og Finansloven er i gavehumør. ”Det er rigtig ærgerligt, for osteoporose burde have en høj plads på dagsordenen. Sygdommen er let og billig at forebygge og helbrede, så der kunne ikke kun spares milliarder af kroner, men de mange patienter kunne også sikres en langt bedre livskvalitet”, siger professor, ph.d. Peter Vestergaard fra Klinisk Institut og Endokrinologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital. Har regnet på omkostningerne Han har sammen med sundhedsøkonom Louise Hansen, Aalborg Universitet, regnet på omkostningerne ved osteoporose. Af de 11,6 mia. kr., som sygdommen kostede skatteborgerne i 2011, tegnede kommunerne sig for ca. 57 pct. af udgifterne, regionerne for 33 pct. og staten for 10 pct. Indtil for få år siden var osteoporose den dyreste sygdom herhjemme. Det skyldes, at især hoftebrud koster kassen, og selv om antallet er faldet de se- 24 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed ”I 2011 købte patienter med obstruktive lungelidelser medicin for mere end 1,2 milliarder kroner. Heraf stod inhalerede steroider, korttids- og langtidsvirkende beta-2-agonister for lidt mere end 0,9 milliarder kroner. Højest omsætning var der af kombinationspræparatet Symbicort (formoterol og budesonid). Mange er ikke opmærksomme på, at Easyhaler kan være et lige så godt valg af device som Turbuhaler og Diskos, og endda billigere.” Pejling Den oversete sygdom skal frem i lyset Af Sally Dorset Billigere og lige så effektivt nere år, så har vi ca. 8.000-9.000 af dem om året. Vi ved også, at selv om det kun er ca. hvert tiende rygsammenfald, der opdages, så koster de også dyrt,” siger Peter Vestergaard. Lægerne skal oppe sig Peter Vestergaard mener, at tidligere tiders holdning om, at man ikke kunne gøre noget, når mennesker f ørst havde fået osteoporose, stadig kan spille ind. ”Men sådan er det jo heldigvis ikke i dag. Det er let og billigt at forebygge og behandle sygdommen, og medicinen har kun få bivirkninger, men det er vigtigt med opmærksomhed på tilstanden for at få stillet diagnosen og startet behandling ved behov. Både i almen praksis og på skadestuerne bør man være opmærksom på tilstanden. Og så bør man undersøge for osteoporose ved mistanke. Det kan der være mange penge i på den lange bane, siger han. Det er formanden for Osteoporoseforeningen, Ulla Knappe, enig i. Politikerne tør ikke åbne øjnene, for hvis Fokus Ulla Knappe Ulla Knappe har arbejdet som personalechef i 23 år i A/S Th. Wessel & Vett, MAGASIN DU NORD, Aarhus. Hun har været landsformand for Osteoporoseforeningen siden 1999. KOL-anbefalinger følges ikke Trods faglige anbefalinger og placeringer på regionernes basislister skifter praktiserende læger kun i ringe grad til nyere og billigere KOL-devices. Det er der ifølge specialeansvarlig overlæge Ejvind Frausing Hansen en klar forklaring på. 149.466 mænd er i risikogruppen. 388.474 kvinder er i risikogruppen. n I2011 betalte kommunerne 6,5 mia. kr. til osteoporosebehandling ud af de godt 11,6 mia. kr., som sygdommen totalt kostede skatteborgerne. er er hvert år ca. 9.000 hoftebrud nD herhjemme og 3.500 rygsammenfald. n Et hoftebrud koster i snit 47.00074.000 kr. og et rygsammenfald 24.000 kr. KILDE: A HEALTH ECONOMIC ANALYSIS OF OSTEOPOROTIC FRACTURES: WHO CARRIES THE BURDEN? man lavede obligatoriske undersøgelser, ville det blive for dyrt, tror de, men det er nu engang billigere at forebygge end at helbrede,” siger hun. ”Men osteoporose er jo en usexet sygdom og opfattes som langt mindre dramatisk end f.eks. kræft og hjertekar-sygdom, som alle er bange for, fordi de involverer frygt for dødelig udgang. Og så spiller der også en form for aldersdiskrimination ind, det er jeg overbevist om,” siger Ulla Knappe. ”Politikerne overser imidlertid, at en osteoporose, der får lov til at udvikle sig til et hoftebrud, har alvorlige, meget dyre og ofte dødelig konsekvens, siger hun. n ARTIKLEN ER BRAGT MED STØTTE FRA AMGEN Af Nina Vedel-Petersen A t få ændret praksis i netop behandlingen af KOL- og astmapatienter er en tung proces. Substitution kan foregå forholdsvis smertefrit i almen praksis, da indholdsstofferne i de forskellige præparater er de samme, og da apoteket spiller en væsentlig rolle ved at skulle finde den billigste medicin. Men ændring af KOL-patienters brug af inhalatorer i forbindelse med generika er langt mere kompliceret og derfor en betydelig trægere proces. Her er det en kompliceret sag at skifte behandling, og selvom der nu findes betydelig billigere løsninger end de ældre og dyrere, skiftes kun få patienter til de nye inhalatorer. ”At skifte patientens brug af device er meget udfordrende, det kræver detaljeret viden,” siger Ejvind Frausing Hansen, specialeansvarlig overlæge, Medicinsk Enhed, lungemedicinsk sektion Hvidovre Hospital. Udvalget af inhalatorer er eksploderet de seneste år. Der er kommet en del generika og analoge præparater, De grå regioner: Her er Easyhaler på basislisten for primærsekotren og anvendes også på sygehusene. Den sorte region: I Region Midtjylland eksisterer der ikke en basisliste for astma og KOL. Men også i denne region er Easyhaler valgt som førstevalg på sygehusene. ligesom der er mange flere kombinationspræparater at vælge imellem. ”De nye præparater er et eksempel på, at nye muligheder ikke behøver at være dyrere. Tværtimod. Men da udvalget er totalt uoverskueligt, betyder det, at der er ’golden opportunities’, som vi ikke får glæde af,” siger Ejvind Frausing Hansen. Og det har store konsekvenser for den enkelte patient og for samfundsøkonomien. Samlet set kunne der spares et trecifret millionbeløb årligt, hvis almen praksis fulgte anbefalingerne og valgte de billigste løsninger. Et skift fra de dyre til Easyhaler vil give en besparelse på mellem 30 og 45 procent. ”Der er enorme summer på spil. Alene i Region Hovedstaden har man sparet 50 millioner kroner årligt bare ved at skifte Symbicort ud med billigere devices,” siger Ejvind Frausing Hansen. Et af de billigere alternativer, Easyhaler, er på samtlige regioners basisliste eller valgt som f ørstevalg på sygehusene, men han mener, der ligger en utrolig stor uddannelsesopgave forude, f ør praktiserende læger magter at f ølge anbefalingerne. ”Vi har behov for at få bragt orden i kaos. Og der ligger en enorm uddannelsesopgave forude,” siger han. Sammen med adjungeret professor i farmakoterapi, ledende overlæge, ph.d. Hanne Rolighed Christensen fra klinisk farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital, har han for IRF skrevet en oversigtsartikel om de nye behandlingsmuligheder. Artiklen slutter af med denne konstatering: ”….Et nyt tiltag i KOL-behandlingen er lancering af kendte lægemiddelkombinationer i et nyt device til en lavere behandlingspris (Bufomix Easyhaler, Duoresp Spiromax og AirFlusal Forspiro).Tilgangen minder om generika, men forskellen er, at apoteket ikke kan substituere mellem de forskellige devices, fordi de ikke er identiske og således kræver fornyet instruktion i inhalationsteknik. Et skift til disse nye og billigere kombinationsprodukter kræver derfor et aktivt tilvalg hos den ordinerende læge. n Hele artiklen kan læses her: WWW.IRF.DK/DK/PUBLIKATIONER/RATIONEL_FARMAKOTERAPI/MAANEDSBLAD/2014/INHALATIONSMEDICINSK-BEHANDLING-AF8232KRONISK-OBSTRUKTIV-LUNGESYGDOM.HTM”HTTP://WWW.IRF.DK/DK/PUBLIKATIONER/RATIONEL_FARMAKOTERAPI/MAANEDSBLAD/2014/ INHALATIONSMEDICINSK-BEHANDLING-AF-8232KRONISK-OBSTRUKTIV-LUNGESYGDOM.HTM Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 25 Fakta Fakta Om diabetes Diabetes kan give følgesygdomme på bl.a. hjertet, nyrerne, øjnene og følesansen i fødderne. Risikoen for at få følgesygdomme øges, jo dårligere blodsukkeret er reguleret. Følgesygdomme forringer livskvaliteten betydeligt. n Ca. en tredjedel af alle diabetikere har hjerte-kar-sygdom ( i den øvrige befolkning er det blot 14 pct.) n 4,5 pct. har haft så alvorlige øjenkomplikationer, at øjnene er laserbehandlet i perioden 1996-2008. n 1,1 pct. har fået foretaget amputationer i perioden 1996-2008 – typisk som følge af nervesygdom og hjerte-kar-sygdom. KILDE: DIABETESFORENINGEN. Diabetes Se det hele Tidligere opsporing af diabetes og tidligere kompetent behandling på nye store lægehuse vil bl.a. give patienterne en større livskvalitet samt reducere antallet af hospitalsindlæggelser, mener Diabetesforeningen. Af Mette Fensbo N ye store lægehuse, som rummer en bred buket af sundhedsfaglige personer og dermed kan samle diabetesundersøgelser under ét tag, er et ønske, Diabetesforeningen forventer at få opfyldt, når regeringens sundhedspakke skal udmøntes i konkrete initiativer. Ud over de 1,5 mia. kr., der er afsat til kroniske sygdomme som diabetes og KOL i perioden 2015-2018, er der også afsat 0,8 mia. kr. til lægehusene. Adm. direktør i Diabetesforeningen, Henrik Nedergaard, vurderer, at lægehusene vil kunne forbedre diabetesbehandlingen betydeligt. Og behovet er stort. Et konservativt estimat siger, at i 2025 vil op mod 600.000 danskere have diabetes. I det tal er ikke medregnet de godt 200.000, der på nuværende tidspunkt ikke er diagnosticeret. ”Derfor er det på sin plads, at man f ørst går ud og forstærker indsatsen på praksislægesystemet for at opspore patienter tidligere. I dag har mange haft sygdommen i ti år, inden de bliver diagnosticeret. Og 50 pct. har udviklet senkomplikationer i øjne, nyre, hjertekar og f ødder. Når systemet så har fanget patienterne tidligere, skal de have en mulighed for at få et såkaldt ”serviceeftersyn” i et lægehus, hvor man er i stand til at tjekke for og fange f.eks. komplikationer i nyrerne, inden patienten bliver afhængig af dialysebehandling. Patienten skal være i centrum.” Henrik Nedergaard ser de nye lægehuse som en station mellem den praktiserende læge og hospitalet. ”Kommer lægehusene til at fungere, vil det betyde langt færre indlæggelser, samtidig med at sundhedssystemet vil kunne spare penge. I dag koster f.eks. amputationer mere end tre mia. kr. årligt.” Dertil skal lægges den langt bedre livskvalitet, den enkelte diabetespatient vil opleve. Lægehusene vil skabe mere sammenhæng for patienten og gøre sundhedsvæsenet langt mere overskueligt for den enkelte. I stedet for at bruge flere dage på at køre fra læge til læge er det nok at komme ét n3 20.545 danskere har diabetes n 200.000 danskere ved det ikke n n n n n n n Fokus Antal diabetikere 3 20.545 danskere har diabetes. 2 00.000 danskere ved endnu ikke, at de har type 2-diabetes. 7 50.000 danskere skønnes at have forstadier til type 2-diabetes. É n ud af 18 danskere har diabetes. I gennemsnit får 79 danskere hver dag konstateret diabetes. A ntallet af diabetikere er fordoblet på ti år. D iabetes koster det danske samfund omkring 86 mio. kr. om dagen. Henrik Nedergaard Henrik Nedergaard har været adm. direktør i Diabetesforeningen siden 2006. Han er uddannet officer i forsvaret kombineret med statskundskab fra Aarhus Universitet og BA i organisationsteori fra England. Han har tidligere arbejdet for Verdensbanken og FN. menneske sted og blive totalt efterset. Også for arbejdsgiverne vil der blive tale om en fordel, fordi medarbejderen kun skal være væk til tjek en enkelt dag frem for måske fire. Diabetes som rollemodel livs. Der skal bygges noget op, som er geografisk hensigtsmæssigt, og som hænger sammen med befolkningstætheden. Men vi taler om adskillige huse.” I Diabetesforeningen forestiller man sig, at patienten bliver henvist til tjek i de store lægehuse af den praktiserende læge, som dermed på én og samme tid aflastes. Ud over at fokusere på selve behandlingen af diabetes og de alvorlige f ølgesygdomme skal læ- Men hvor stor er sandsynligheden for, at de nye store lægehuse bliver en realitet? ”Sandsynligheden for, at lægehusene dukker op, er stor. Der er i øjeHenrik Nedergaard blikket en proces i gang. Her i deVia de etablerede lægehuse vil vi også komme den cember skal vi til yderligere drøfgeografiske ulighed i behandlingen til livs. telser med sundhedsministeren i forhold til, hvordan gehusene også stille psykologhjælp til pengene skal udmøntes. Vi vil fortsætte rådighed. ”Man skal ganske enkelt se det hele vores argumentation.” menneske. Der er så mange ting i det. Henrik Nedergaard vil ikke sætte et Tidligere opsporing og tidligere i den fast antal for, hvor mange lægehuse der vil være behov for rundt i landet. Men rigtige behandling giver som sagt paet slag på tasken lyder, at ca. fem protienterne større livsværdi og kan være cent af de praktiserende læge skulle gå med til at fastholde dem i arbejde. Behandlingen bliver mere kompetent, og sammen for at få skabt husene. Henrik Nedergaard ser også muligvi vil undgå mange hospitalsindlægheden for, at nogle af de små nedlagte gelser.” sygehuse kan indrettes til lægehuse, så Diabetes er en folkesygdom - større end kræft og hjerte-kar-sygdom. Netop man udnytter eksisterende bygninger og ikke udelukkende derfor mener Henrik Nedergaard, det skal bygge nyt. er det rette sted at fokusere med den nye behandlingsmodel. ”Her skal være tale om et ensartet tilbud for alle ”Vi gør diabetes til rollemodel ud i diabetespatienter, uanset den metier at specialisere sig på et niveau hvor de bor. Via de etabmellem den praktiserende læge og holerede lægehuse vil vi også spitalerne. Jeg forestiller mig, at diabetekomme den geografiske spatienterne kan bydes velkommen i de ulighed i behandlingen til nye store lægehuse inden for fem år.” n n 750.000 danskere skønnes at have forstadier til type 2-diabetes 26 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 27 Fokus Ingrid Willaing Ingrid Willaing, Master of Public Health og sygeplejerske. Hun er forskningsleder på Health Promotion Research, Steno Diabetes Center. Har tidligere været bl.a. sundhedschef i Hjerteforeningen. Hendes forskningsfokus er rettet imod brugerinddragelse og innovation samt psykosociale aspekter af diabetes. Diabetes Samme tid – samme sted Bedre kommunikation og mere sammenhæng i behandlingen er blot to af fordelene for diabetespatienterne ved etablering af de nye, store lægehuse. Ingrid Willaing ser ikke lægehusene udelukkende som et sted med fokus på behandling og medicin. Hun mener, de også kan bruges til at etablere gruppebaseret træning for patienter – eventuelt på tværs af diagnose. Socialt samspil ”Patienterne kan få meget ud af at udveksle erfaringer med hinanden. Det er svært at realisere i en enkeltmandspraksis – det er meget ressourcekrævende, hvorimod lægehusene kan danne ramme for sådanne aktiviteter og sociale tiltag i sammenhæng med undersøgelser og konsultationer. Forskning og erfaring viser, at patienterne får meget ud af et socialt samspil.” Af Mette Fensbo F or sårbare diabetespatienter kan det være svært at få bestilt tid til tjek hos flere forskellige læger, diætister, fodterapeuter osv. Der er stor risiko for, at en del slet ikke kommer af sted til de mange aftaler. ”Specielt den gruppe vil store lægehuse kunne hjælpe. Samme tid - samme sted for alle undersøgelser. Hvis der så også er hjælp og støtte til at bestille tiden og helt konkret komme af sted, vil flere formentlig møde op til de nødvendige undersøgelser og dermed hurtigere komme i relevant behandling,” siger forskningsleder Ingrid Willaing, Steno Diabetes Center. Som tovholder nævner hun bl.a. den praktiserende læge i samspil med Sårbare patienter kan klare sig lige så godt som stærke patienter, hvis de får ekstra støtte i behandlingsforløbet, viser erfaringer fra hjerteområdet. ler for, hvad disse faggrupper må bruge deres tid på, og de kan let komme i vejen for et person-centreret patientforløb. Det kunne gøres mere enkelt og fleksibelt.” Bedre kommunikation er en Ingrid Willaing anden væsentlig faktor ved at have Desværre er der vældig mange regler for, hvad disse forskellige fagpersoner samlet faggrupper må bruge deres tid på, og de kan let under ét tag. De komme i vejen for et personcentreret patientforløb. professionelle vil i Det kunne gøres mere enkelt og fleksibelt højere grad kunne have en personlig patienten. Men hun peger også på fordialog såvel som fælles journaler. skellige andre mulige aktører i sund”I dag får patienterne mange forskelhedssystemet, som kunne få den rolle lige beskeder af forskellige behandlere. og de nødvendige redskaber. Det kunMange sårbare patienter oplever, at de ne f.eks. være hjemmesygeplejersken ikke får hjælp til at skabe sammenhæng i eller hjemmehjælperen. behandlingsforløbet. Det ansvar vil læge”Desværre er der vældig mange reghusene lettere kunne påtage sig.” 28 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Hvad skal der til, for at alle de initiativer kan blive en realitet? ”Læger og øvrige faggrupper skal honoreres for alle deres aktiviteter. Der skal være et økonomisk incitament, hvis dette skal bringes til at fungere.” ”Der er studier på hjerterehabiliteringsområdet, som viser, at giver man ekstra støtte til sårbare patienter i et rehabiliteringsforløb, klarer de sig lige så godt som patienter med mange ressourcer. Denne ekstra støtte har stor indflydelse på behandlingseffekten.” Samtidig påpeger Ingrid Willaing, at muligheden for at henvise til et ”kendt” tilbud om træning og andre aktiviteter også vil give større tilfredshed for personalet. Studier har vist, at de praktiserende læger er meget samvittighedsfulde og vil vide, hvad de henviser deres patienter til. ”Med de nye, store lægehuse bliver det lettere at skabe den sammenhæng i behandlingen, som patienterne i den grad efterspørger. Denne samlede model for diabetesbehandling fungerer i praksis på specialistniveau på Steno Diabetes Center med stor succes. n Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Gedske Daugaard, professor Så længe der kommer så mange nye ting på banen, og hvor du ikke har en fuldstændig firkantet algoritme for, hvordan du behandler den enkelte person, så mener jeg, at man skal centralisere behandlingen Fokus Gedske Daugaard Gedske Daugaard, klinisk professor, overlæge, dr.med. Onkologisk klinik, Rigshospitalet. Uddannet fra Københavns Universitet. Forsvarede i 1989 sin doktorafhandling med emnet: ’Cisplatin nephrotoxicity: eksperimentelle og kliniske undersøgelser’. Har været leder af klinisk forskningsenhed, Onkologisk klinik, Rigshospitalet, fra 1999 til 2013. Siden 2007 medlem af styregruppen i Danske Multidisciplinære Cancergrupper, DMCG for uro- logiske tumorer og formand for DMCG testiscancer. Hun deltager i RADS’ udvalg vedr. metastatisk kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC). Var formand for EORTC’s (European Organisation of Research and Treatment of Cancer) Genito-Urinary chemotherapy committe fra marts 2002 til 2012 og har været formand for Dansk Selskab for Medicinsk Onkologi samt været formand og i bestyrelsen for flere andre betydende råd og udvalg inden for kræftbehandling. Struktur Professor: Behandling af metastaserende prostatacancer bør centraliseres Paletten af behandlingsmuligheder for patienter med metastaserende prostatacancer er så omfattende og individuelt tilpasset, at ansvaret for patienterne primært bør varetages af ekspertteams på særlige centre for prostatacancer, mener en af Danmarks førende kapaciteter på området, professor Gedske Daugaard, Rigshospitalet. Af Lone Dybdal D er er endnu ikke fundet en behandling, der kan kurere prostatacancer, når den har spredt sig uden for selve prostata, men der foregår i disse år en rivende udvikling i metoder til at behandle sygdommen, både medicinsk og kirurgisk og på alle stadier. ”Så længe der kommer så mange nye ting på banen, og hvor du ikke har en fuldstændig firkantet algoritme for, hvordan du behandler den enkelte person, så mener jeg, at man skal centralisere behandlingen. Det kan godt være, det kun skal være over en periode de næste 2-4 år, indtil det ligger fuldstændig fast, hvad det er for nogle forløb, patienterne skal igennem, og herefter kan man så igen til dels decentralisere det. Men i disse år, hvor der sker rigtig meget 30 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed inden for området, da bliver centrene nødt til at have noget volumen til deres rådighed til at blive endnu bedre af,” påpeger Gedske Daugaard og tilf øjer, at det også rent økonomisk kan være en gevinst: ”Da behandlingerne er ret dyre, vil det være en fordel at finde frem til de bedste behandlingsalgoritmer hurtigt.” Ekspertcentre i fire regioner Ekspertisen omkring prostatacancer er samlet og koncentreret omkring universitetsklinikkernes centre og findes i fire regioner, Region Hovedstaden, Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland. Region Sjælland har ikke eget center, idet kirurgisk behandling foregår uden for regionen. If ølge Gedske Daugaard er patienterne generelt i de sikreste hænder, når de er tilknyttet et af de regionale centre, der er bemandet med specialister fra alle relevante faggrupper, og hvor eksperterne er samlet og opdateret med den nyeste viden, som de udveksler, koordinerer og samarbejder om på tværs af fagspecialer. På eksempelvis Rigshospitalet foregår cancerbehandlingen i et samarbejde mellem urologer, onkologer, patologer, radiologer og nuklearmedicinere, som arbejder målrettet med de nyeste behandlingstilbud, de nyeste principper og ny teknologi. På forkant med forskningen I takt med at der i de senere år er kommet mange nye, meget effektive lægemidler og behandlingsmetoder til, både når det drejer sig om at forhale sygdomsforløbet, lindre smerter, styrke knoglerne og højne livskvaliteten, kommer der også hele tiden nye forskningsresultater frem. Forskning, som dokumenterer, hvordan behandlingerne kan optimeres både i relation til operation og brug af lægemidler, og hvilke der skal sættes ind på forskellige og meget præcise stadier af sygdommen, f.eks. kemoterapi, anti-hormonel behandling, strålebehandling og knoglestyrkende behandling, og i hvilke doser og tidsintervaller. Viden, som det kan være svært umiddelbart at implementere på alle mindre sygehuse, fordi urologerne her varetager behandling af adskillige urinvejslidelser og derfor ikke på samme måde kan koncentrere sig om cancerpatienterne. Behandlingen af prostatacancer er blevet langt mere kompliceret, end den var for 20-30 år siden, og derfor er det vanskeligt for en læge, der har mange forskelligartede arbejdsopgaver, at holde sig opdateret med den nyeste viden på cancerområdet. På samme måde forholder det sig for de praktiserende læger, som i stigende omfang også involveres i arbejdet med medicinering og kontrol af patienterne. ”Efter min mening er det mest betryggende at være et sted, hvor man har hele paletten, så man ved, at der i hele forløbet kan blive truffet de rigtige FEM FORDELE VED AT SAMLE VIDEN Samarbejde mellem urologer, onkologer, patologer, radiologer og nuklearmedicinere Fem centre, der har hele paletten af fagspecialister inden for prostatacancerområdet Aalborg Universitetshospital Arbejde med de nyeste behandlingstilbud, principper og ny teknologi. Forskning, som dokumenterer, hvordan behandlingerne kan optimeres i relation til operation og brug af lægemidler Kemoterapi, anti-hormonel behandling, strålebehandling og knoglestyrkende behandling Aarhus Universitetshospital Herlev Hospital Rigshospitalet Odense Universitetshospital En løbende samlet opdatering med den nyeste viden på cancerområdet undersøgelser, målinger og behandlinger, hvis dette ikke længere Hvis man skal tage hånd om hele skal foregå på den urologiske afdeling på det patientforløbet, så er man nødt til at være nære sygehus. på et højt specialiseret sted, som har alle de ”Det er et kæmpe personer til rådighed, for ellers bliver det ikke skisma. De mindre steder synes jo også, de er noget ordentligt behandlingsforløb gode, og politikerne er beslutninger om behandlingen. For at ikke interesseret i at flytte deres patienblive dygtig skal du dels have et vist voter ud af regionen. Overordnet set burde lumen af patienter, for der er ikke nogen vi efter min mening kun have ét sundaf os, der bliver dygtige af at se 1-2-4 hedsvæsen i et lille land som Danmark, patienter, dels skal du have de rigtige og så burde man sende patienterne hen, kolleger at diskutere patientforløbene hvor de får den bedste behandling for med,” påpeger Gedske Daugaard. det, de fejler,” foreslår Gedske Daugaard Hun er klar over, at forslaget om og uddyber: den centralistiske model ikke vil vække ”Hvis man skal tage hånd om hele patientforløbet, så er man nødt til at udelt begejstring. Gedske Daugaard peger selv på divære på et højt specialiseret sted, som lemmaet med, at der også uden for cenhar alle de personer til rådighed, for eltrene er sygehuse med meget dygtige lers bliver det ikke noget ordentligt belæger, som gerne vil og kan behandle handlingsforløb: Du skal have en klinisk patienter med prostatacancer, og at lofysiologisk afdeling, du skal have en stor kale politikere og embedsmænd helst urologisk afdeling, der kan operere og vil beholde patienterne i det lokale regi. fjerne prostataer, og du skal have en stor Centermodellen vil desuden medf øre, onkologisk afdeling, som kan håndtere at mange patienter skal rejse betydelig alle de medicinske behandlingstilbud.” længere væk end i dag for at få foretaget Gedske Daugaard peger især på vig- Gedske Daugaard, professor tigheden af at være godt rustet, når sygdommen har spredt sig med metastaser i kroppen, og hvor den antihormonelle behandling ikke længere har effekt. ”Når man kommer dertil, hvor patienterne har metastaserende kastrationsresistent prostatacancer, så er det en af universitetsafdelingerne, der skal tage sig af dem, fordi kun de har hele setuppet til at stille alle behandlingerne til rådighed og alle de personalegrupper, der er behov for, til at tage sig af patienterne,” siger Gedske Daugaard. Patienter kan overflyttes De fem centre, der har hele paletten af fagspecialister inden for prostatacancerområdet, er på Rigshospitalet, Herlev Hospital, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital. Patienter kan selv bede om at blive tilknyttet et af centrene for prostatacancer, da der er frit sygehusvalg. Der er imidlertid ingen garanti, hvis de pågældende steder ikke umiddelbart har mulighed for at tage flere patienter ind, og der samtidig er ledig kapacitet på et andet sygehus. Det er dog muligt senere i forløbet at bliver overflyttet. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 31 Fokus Prostatakræftforeningen Propa Prostatakræftforeningen Propa arbejder for at påvirke den sundhedspolitiske dagsorden til fordel for en optimal behandling af prostatakræft. Foreningen formidler almen viden om prostatakræft og dens behandling for derigennem at fjerne tabu om sygdommen. Desuden arbejdes der for at sikre patienter og pårørende øget livskvalitet og sikre, at diagnose, behandling og rehabilitering – uanset bopæl – lever op til de højeste internationale standarder. Desuden arbejder foreningen for at praktiserende læger tager prostatakræftens faresignaler alvorligt. Det skarpe hjørne Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Kan kvaliteten i behandlingen af prostatakræft forbedres? K.B. Madsen, landsformand, Propa Prostatakræftforeningen Danmark er et lille land, og vi har ingen grund til at drive kræftbehandling på mange hospitaler I Danmark dør tre mænd om dagen af prostatakræft, og sammenlignet med andre lande er det alt for mange. Vi ligger nummer næstsidst i Europa med hensyn til overlevelse af denne kræftform. Organiseringen af behandlingen og opf ølgningen på f ølgevirkninger af denne halter, hvilket går ud over livskvaliteten for mange af de årligt ca. 4.400 nye tilfælde, som p.t. registreres hvert år i Danmark. Indf ørelse af velfungerende, multidisciplinære teams, beskrevet i Sundhedsstyrelsens ”Pakkeforløb for prostatakræft”, som ikke kun beskæftiger sig med den primære behandling, men med hele patientens sygdomssituation, burde i højere grad kunne efterleves i forhold til prostatakræft. Intentionen er der tilsyneladende, men implementeringen er åbenbart udfordringen. Mange input Et multidisciplinært team tager sig af alt lige fra den primære behandling til f.eks. sexologiske f ølgevirkninger af sygdommen og behandlingen. Optimal behandling indbefatter således eksempelvis input fra faglige kompetencer inden for de urologiske, patologiske, radiologiske, nuklearmedicinske og onkologiske afdelinger, ligesom sexologer, fysioterapeuter og diætister er vigtige brikker. Desværre ser det herhjemme ud til at være svært at ændre organiseringen af behandlingen. Alle er enige om fordelene for patienterne, men at bryde med indarbejdede rutiner, faglige barrierer m.m. gør det tilsyneladende vanskeligt at indf øre til fulde. MDT-konceptet (Multi Disciplinært Team) kunne i højere grad lade sig gøre, hvis de danske hospitaler, som udf ører avance- ret prostatakræftbehandling, reduceres til et mindre antal. I vore nærmeste nabolande, Sverige og Norge, diskuteres på højeste niveau en reduktion i antallet af hospitaler, som behandler prostatakræft, og på europæisk plan har Europa UOMO – den Europæiske Prostatakræft Forening – i 2013 fremlagt et såkaldt White Paper for Kommissionen, hvoraf én ud af de fem anbefalinger netop går på etablering af multiprofessionelle teams på få, men højt specialiserede hospitaler, som årligt behandler et stort antal patienter. Hertil kommer indf ørelse af moderne teknikker og nye godkendte lægemidler, palliativ omsorg samt en kontaktsygeplejerskeordning, således at patienterne altid har den samme kontaktperson. Tænketank På Folkemødet 2014 samledes en Kræfttænketank med det formål at formulere forslag til en strategi på kræftområdet. Tænketanken bestod af 11 eksperter, som repræsenterede kræftområdet: onkologien, forskningen, diagnostikken, hospitalerne, det primære sundhedsvæsen og patienterne. Tænketanken kom bl.a. med en anbefaling af, at centraliseringen af kræftbehandlingen skal fortsætte. Tænketankens anbefalinger er afleveret til sundhedsministeren. Danmark er et lille land, og vi har ingen grund til at drive kræftbehandling på mange hospitaler. Højst fem hospitaler bør specialiseres til avanceret prostatakræftbehandling og til at håndtere kræftens multidisciplinære udfordringer. Ikke mindst i lyset af regeringens og andre politiske partiers sundhedsudspil med vægt på brugerinddragelse og forbedring af indsatsen over for kræftsygdomme er behovet for behandling på afdelinger med multidisciplinær viden stadig mere afgørende. n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 33 Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Økonomisk løft til psykiatrien Fra tinget Fakta Om aftalen n2 00 mio. kr. i 2015 og 300 mio. kr. (permanente midler) årligt fra 2016 og frem til udbygning af kapaciteten i psykiatrien. n 100 mio. kr. i 2015 og 300 mio. kr. (engangsbevilling) årligt i 2016 og 2017 til bedre fysiske faciliteter og rammer i psykiatrien. n3 9 mio. kr. i 2015, 84 mio. kr. i 2016, 54 mio. kr. i 2017 og 23 mio. kr. i 2018 til et generelt kompetenceløft af personalet i psykiatrien, herunder med fokus på særlige kompetencer til nedbringelse af tvang. n 11 mio. kr. årligt i 2015-2017 og 17 mio. kr. i 2018 til flere tværfaglige teams i børne- og ungdomspsykiatrien. 0 mio. kr. i 2016 og 60 mio. kr. årn3 ligt i 2017 og 2018 til en reservation, der kan indgå i forhandlingerne om satspuljen for 2016. KILDE: SUNDHEDSMINISTERIET Fokus Kristen Kistrup Kristen Kistrup er speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykiatrisk Center, Frederiksberg. Han har bred erfaring fra administrative planlægningsstillinger i H:S-direktionen og enhedschef i Enheden for Psykiatriplanlægning i Koncern Plan og Udvikling, Region Hovedstaden. 19992002 var han medstifter og medlem af bestyrelsen af Dansk Selskab for Distriktspsykiatri. Er medlem af Landsforeningen Bedre Psykiatris Præsidium. 36 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed SR-regeringen, Venstre, Dansk Folkeparti, SF, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti blev i juni enige om at tilføre psykiatrien 2,2 mia. kr. fra satspuljen i årene 2015-18. Pengene skal bl.a. gå til at udbygge kapaciteten, nedbringe ventetider, forebygge og nedbringe tvang og skabe bedre faciliteter på sygehusene for patienterne. Fokusmagasinet har spurgt en speciallæge i psykiatri, en repræsentant for de pårørende og en psykisk syg om, hvordan de ville bruge og fordele pengene De lukkede afdelinger mangler efteruddannelse Psykiatrien stadig overset ”Pengene til psykiatrien falder på et tørt sted,” siger speciallæge i psykiatri Kristen Kistrup.”Psykiatri er ikke bare medicin og snak. Det er professionalisme. Men der mangler tid til patienterne,” fastslår han. Af Mette Fensbo M ere ambulant behandling i hjemmet og i samarbejde med patienternes netværk. Sådan lyder det markante ønske fra formand for Dansk Selskab for Distriktspsykiatri og centerchef på Psykiatrisk Center, Frederiksberg, Kristen Kistrup. Det er efter hans mening blot et af flere nødvendige initiativer, der skal til for at højne kvaliteten inden for psykiatrien. ”Der skal iværksættes nye tiltag i form af akut-teams, som hurtigt og fleksibelt kan gå ind og ambulantbehandle i patientens eget hjem, frem for at systemet blot henviser til skadestuen og en seng. De tilbud mangler i dag. Det er en ny tankegang, og den vil kunne rykke psykiatrien i den rigtige retning.” Derudover vil Kristen Kistrup meget gerne gøre noget for, at både patienter og pårørende i fremtiden bliver langt mere inddraget i den personlige behandling af den psykisk syge - og samtidig i planlægningen af behandlingen. ”De skal alle være med til at designe vores tilbud. Det kræver bl.a. flere medarbejdere med brugererfaring.” Mere uddannelse og tid I juni i år ansatte Region Hovedstadens Psykiatri seks såkaldte recovery-men- Milliarderne tænder ikke umiddelbart lys i Thorstein Theilgaards øjne. Generalsekretæren i Bedre Psykiatri peger på tre områder, hvor han finder det økonomisk vigtigt at sætte ind. torer, der på egen krop og i eget sind kender til psykisk sygdom. ”Recovery-mentorerne skal være en del af behandlingstilbuddet i hele landet. I øjeblikket kører der nogle få projekter, men det område skal tilf øres langt flere penge. Medarbejdere med brugererfaring kan indgyde patienterne håb. De er rollemodeller og kan vise psykisk syge, at der er en vej ud af mørket. Være deres fortrolige i en situation, hvor alt er kaos.” Endnu en af Kristen Kistrups kæpheste er et tiltrængt løft af medarbejdernes kompetencer. ”Psykiatri er ikke bare medicin og snak. Det er professionalisme. Og man skal købe uddannelse til medarbejderne. Af Mette Fensbo ”2,2 mia. til psykiatrien lyder løsrevet som rigtig mange penge. Som ren juleaften. Men det er der ikke tale om. Pengene udbetales over flere år, og set i forhold til det økonomiske efterslæb, området står med efter alt for lang tids forsømmelse - er der vel f ørst og fremmest tale om det, vi kan kalde en god begyndelse. Vi er langtfra i mål endnu. Psykiatrien er stadig overset.” Generalsekretær Thorstein Theilgaard fra pårørendeforeningen Bedre Psykiatri er dog ikke i tvivl om, hvor han i f ørste omgang mener, det er vigtigt at sætte ind rent økonomisk. Han fremhæver tre områder. Det f ørste handler om understøttelse af et bredere og mere moderne behandlingssyn. ”Jeg ser gerne - eller rettere forventer - en ændring i behandlingskulturen. I dag begynder og slutter enhver behandling med piller. Og der er også piller ind imellem. Der skal kigges andre steder i værktøjskassen. F.eks. på fysisk aktivitet, samtaleterapi, og på at få folk hjulpet i den rette retning. Det vil være et vigtigt kvalitetsskridt.” Kan være hårdt Det er vigtigt hurtigt at tage fat de steder, hvor efteruddannelsen mangler mest. Og det er på de lukkede afdelinger, hvor det er rigtig hårdt at være medarbejder.” Sammenhæng i tilbud mellem regioner og kommuner til psykiatriske patienter kniber i den grad, mener Kristen Kistrup. ”Her er brug for penge til projekter, der kan kombinere modellerne. Vi taler om to forskellige kulturer med hver deres sprog og lovgivning. Jeg har ikke løsningen. Men det vil have kolossal betydning for patienterne. Når to systemer ikke hænger sammen, er der stor risiko for, at patienterne så at sige falder ned mellem stolene. Og det har mange patienter dårlige erfaringer med.” Set i forhold til andre dele af sundhedsvæsenet mener Kristen Kistrup, at regeringens milliarder falder på et tørt sted. n En sum penge Thorstein Theilgaard mener, at det nu er på tide at skabe en national strategi for, hvordan man inddrager pårørende. I forlængelse af en forbedret behandlingspsykiatri slår Thorstein Theilgaard også på det relevante i at bruge en sum penge på helt at fjerne de pårørendes egenbetaling til psykologhjælp. ”Mange er allerede økonomisk belastet ved at have en psykisk syg i familien. Et alternativ kunne eventuelt være en indkomstafhængig model. Men psykologhjælp har afgørende betydning for en stor del pårørende.” Et andet område, Thorstein Theilga- ard vil investere i, er en systematisk inddragelse af pårørende. Deres indsats har en stor effekt i sygdomsforløbet. Forskning viser, at psykisk syge har en reduceret risiko for tilbagefald på 45 pct., en reduceret risiko for genindlæggelse på 22 pct. og øger samarbejdsviljen omkring medicin med 40 pct., når de pårørende inddrages. Oveni konkluderer en cost-benefit-analyse fra Copenhagen Business School, at øget og målrettet pårørendeinddragelse kan give en samfundsøkonomisk gevinst på over 1,5 mia. kr. ved en engangsinvestering på 311 mio. kr. ”Det er nu på tide at skabe en national strategi for, hvordan man inddrager de pårørende i psykiatrien, i sygdomsforløb og i behandling.” Det sidste område Kompetenceudvikling af medarbejderne er det sidste område, Thorstein Theilgaard her og nu vil tilf øre penge. ”Uddannelse og efteruddannelse er altafgørende for, at medarbejderne i psykiatrien kan få et bredere behandlingssyn og lære at inddrage de pårørende. Med det sidste punkt har jeg vist også brugt pengene et par gange.” Hvilken betydning vil de tiltag få? ”For de pårørende vil de gøre hverdagslivet lettere, og det vil igen få den positive betydning, at de i højere grad kan bidrage til samfundskagen og undgå for mange sygemeldinger eller orlover. For de psykisk syge vil flere blive helbredt eller få et bedre liv med en forøget kvalitet. Endelig kan vi måske tage livtag med den overdødelighed, der er for mennesker med en psykisk lidelse. De mere solide patienter kunne forhåbentlig komme mere i sync med resten af samfundet, når det gælder levetid.”n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 37 Fra tinget Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Systemet svigtede mig En fast kontaktperson, psykoedukation og opsøgende akut-teams er blot nogle af de steder, Kim Bach vil bruge penge for at højne kvaliteten af den psykiatriske behandling. I 2005 fik han diagnosen bipolar affektiv lidelse. Af Mette Fensbo ”J Kim Bach har ved sine syv indlæggelser kunnet konstatere, at der i den grad er blevet sparet både på personale og aktiviteter. eg blev udskrevet til ingenting. Følsterende tilbud - f.eks. væresteder - som te, at livet, som jeg kendte, var slut. måske kan få den psykisk syge ud af Mit arbejde var væk, og jeg befandt mig hans selvvalgte isolation. Kontaktperi et dybt, sort hul.” En bestemt uge i 2005 knækker sonen skal være opsøgende og samfilmen fuldstændig for it-konsulent tidig fleksibel i sit arbejde. Har man i Kim Bach. Han går totalt amok. Udarter en periode brug for hjælp en gang om ugen, er det, hvad man skal have. Og dybt psykotisk. Den totale nedtur kulminerer, da ikke en standardydelse med ordene: han i forbindelse med et besøg hos ´Vi ses om en måned´. Distriktspsykiasine forældre står i Vejle Å med armene trien, socialpsykiatrien og jobcentret taler meget sjældent sammen. Det er strakt mod solen og taler om Gud. Han tre forskellige systemer. Én person skal bliver hentet af Falck og indlagt på Vejhave det store overblik.” le Sygehus. Diagnosen falder efter kort tid: BiStadig fordomme polar affektiv lidelse. Et andet punkt, 52-årige Kim Bach vil Han bliver f ørst overf ørt til Horsens Sygehus – derefter til Glostrup. I alt er prioritere højt, er psykoedukation. han indlagt to måneder på lukkede ”Det er vigtigt hurtigt at få en forafdelinger. ståelse af egen situation. Jeg stod plud”Jeg f øler mig svigtet af systemet selig med en sygdom, jeg overhovei årene 2005-2012. Det, der ville have det ikke fattede, og fik f ørst i 2012 de hjulpet mig, var en hurtig kontakt til rigtige værktøjer til at kunne greje de social- og distriktspsykiatrien. Der skal signaler, krop og sind sendte mig. Der bruges penge på, at den psyKim Bach, patient kisk syge straks efter udskrivelse Jeg stod pludselig med en sygdom, jeg overhovedet får en kontaktperson, der holikke fattede, og fik først i 2012 de rigtige værktøjer der øje med én, til at kunne greje de signaler, krop og sind sendte støtter og oplymig. Der skal investeres i indsigt i egen sygdom. ser om de eksi- 38 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed skal investeres i indsigt i egen sygdom.” Ressourcer til akut-teams, der kan rykke ud i stedet for politiet, når en psykisk syg pludselig opf ører sig mærkeligt, står også højt på Kim Bachs ønskeliste. ”Da jeg en dag flyttede alle mine møbler fra stuen ud i det udendørs fællesareal, bekymrede det mine naboer. Politiet kom forbi, men det havde været meget mere relevant, hvis der var kommet en fra et professionelt opsøgende team.” Siden Kim Bach fik sin diagnose, har han været indlagt syv gange og kan konstatere, at der i den grad bliver sparet på både personale og aktiviteter inden for bl.a. sport og musik. ”Det er synd. For de ting har stor betydning, når man er indlagt på den lukkede afdeling”. Der er if ølge Kim Bach kommet en større forståelse blandt danskerne for folk med en psykisk lidelse. Men det er stadig svært at komme tilbage på arbejdsmarkedet, og der florerer stadig fordomme om, at psykisk syge er farlige og ikke kan leve et normalt liv. ”Derfor vil jeg også bruge en pose penge på oplysning. Så folk lærer at se det hele menneske og ikke blot sygdommen.” n Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Fagre nye verden 42 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Kommunikation i højsædet Han understreger, at man som læge skal have stor fokus på kommunikationen med patienterne, så patient og læge ikke går skævt af hinanden, og at være fagligt velinformeret. ”Der, hvor problemerne kan opstå, er, hvis patienterne har flere informationer end lægen. Men så er det ikke sværere, end at man må sige til patien- Fokus Bruno Melgaard Jensen Formand Praktiserende Lægers Organisation, PLO, siden 2013. Han har speciale i almen medicin og er praktiserende læge i Odder. Han er bestyrelsesmedlem i Lægeforeningen og med i foreningens arbejdsgruppe Bedre patientforløb. Han har i mange år været aktiv i lægeforeningens faglige arbejde. Fokus Top 6 i EU Opgørelsen omfatter borgere i alderen 16-74 år, som mindst en gang i 2013 har søgt efter sundhedsinformation på nettet 62,5 Kilde: CBS 60,0 57,5 Web2 Kim Normann Andersen Professor Kim Normann Andersen, professor ved Copenhagen Business School, hvor han har ansvar for de itfokuserede bachelor and master programs. Hans forskning fokuserer på implementering og virkningerne af teknologi, såsom online kommunikation, selvbetjening og sociale medier. Han har en ph.d. i statskundskab fra Københavns Universitet. Er med i forskellige internationale og nationale udvalg omkring it-projekter. Fokus 55,0 52,5 50,0 Norge 54 +27% Danmark 54 Han peger på fremkomsten af web2, som gav mulighed for interaktion og sociale netværk, som banebrydende. ”Vi er gået fra i starten at have simple informationskilder, hvor der blev lagt vejledninger op om, hvordan man skulle tage medicinen, til nu at have sociale medier, hvor man selv skaber indholdet på siden, det kan f.eks. være en facebookgruppe om diabetes.” ”Nettet er kommet for at blive i forhold til at søge sundhedsinformeret information, og det er så massiv en del af befolkningen, der gør det, at det viser, at danskerne på dette punkt er parate til at være digitaliseret,” bemærker han. n Holland 57 L angt over halvdelen af danskerne søger efter sundhedsinformation på internettet, og mange patienter har haft travlt med at researche efter diagnoser, lægemidler og behandlingsmuligheder, inden de møder op i lægekonsultationen. De mange digitalt informerede patienter er en udfordring, som lægerne i stigende grad skal forholde sig til. Siden 2004 er der sket en fordobling af patienter, der søger sundhedsinformation på nettet, nemlig fra 27 procent til 54 procent. Formand for de praktiserende læger i Danmark, Bruno Melgaard Jensen, har været praktiserende læge i 16 år og således på nærmeste hold fulgt med i udviklingen. Han ser både fordele og ulemper ved de mange informationer, som patienter surfer sig frem til på nettet. ”Umiddelbart skal vi ikke gøre det til et problem. Alt er jo tilgængeligt for alle, det er vi nødt til at forholde os til. Generelt er fint, at man har muligheden for at sætte sig lidt mere ind i tingene, f.eks. gennem oplysninger hos patientforeninger, det kan der være me- get fornuft i. Der, hvor jeg kan se et problem, er, når man har fået et eller andet symptom, og man går ud og googler det og ser alle de sygdomme, man kan have. Det giver bekymrede patienter, som vi får ind i konsultationerne. Har man træthed eller smerter og slår op og googler, så vil der komme en masse usorterede forslag frem, som man kan blive opskræmt over. Det er vores opgave at forklare, hvordan virkeligheden er, og hvordan vi ser det. Det bruger vi noget tid på, og det giver indimellem også flere patienter og kræver mere tid, fordi vi både skal tale om, hvilke symptomer der er, og hvad de kan være, men vi skal også tale om, hvad patienterne har troet, det er, fordi de har været på nettet,” fortæller Bruno Melgaard Jensen. 65,0 Tyskland 58 Af Lone Dybdal Danskerne med i opløbet Så mange borgere i EU søger efter sundhed på nettet, i procent af befolkningen fordelt på lande: Luxembourg 58 Flere end halvdelen af danskerne surfer efter sundhed og sygdom på nettet. De digitalt informerede patienter udfordrer lægernes faglighed og evner til kommunikation. If ølge fremtidsforsker, cand.scient. pol. Marianne Levinsen, forskningschef ved Fremforsk, skal lægerne fremover ruste sig meget bredt til kommunikationen med patienterne, ikke bare til dialogerne med de digitalt informerede ”google 2.0 patienter”. Helt forskellige fra dem vil der nemlig stadig være en meget stor gruppe patienter, som mangler helt basal viden om sundhed, og som trods den megen tilgængelige information ikke ved, at en gulerod er sundere end chips. ”Lægens udfordring bliver at kunne favne, forstå og hurtigt afkode, hvilken tilgang folk har, når de kommer. Nogle skal have mange informationer og meget faglig information og henvisninger til, hvor de kan læse mere, og nogle skal have meget få og helt konkrete informationer, f.eks. et stykke A4papir, hvor der står fire hovedregler, de skal leve efter,” siger Marianne Levinsen. Hun tilf øjer, at de digitalt informerede patienter især vil være at finde i den pæne middelklasse med veluddannede mennesker, som selv undersøger tingene og holder sig opdaterede om de seneste trends og behandlinger. ”De vil stille større og større krav til systemet om at levere varen. Det vil her være lægens opgave at anerkende det, de har researchet, og få det sat ind i en konkret sammenhæng og herefter give de råd og den diagnose, som de har for at bruge nettet aktivt, men at man bør fokusere på potentialet. ”Det indebærer fantastiske muligheder for at forandre sundhedsydelserne og opfattelsen af, hvad patienterne er for en størrelse. Man kunne godt bruge ordet ”udfordring” og så samtidig sætte automatpiloten til og forudse, at et digitalt spøgelse truer vores sundhedsvæsen, hvor folk kommer med forkerte informationer og er mere syge, end de var f ør, fordi de finder oplysninger på nettet. Men det sker jo også, at folk bruger informationerne for at få afklaret, at de faktisk ikke er syge alligevel. Vi kan også se, at folk begynder at hjælpe hinanden noget mere, og vi vil få sundhedsydelser, der er mere integrerede. Man kan også italesætte nettet som en mulighed for at gøre tingene anderledes,” siger Kim Normann Andersen. Finland 60 Fremtidens forskellige patienter brug for. Nogle gange kommer lægen til at gøre det rigtig mange gange, for der er nogle, der ikke giver op, selv om de ikke har ret i det, de har fundet frem til,” siger Marianne Levinsen. Den store udfordring for lægerne er at få det sagt og fortalt på den rigtige måde i forhold til de mange forskellige patienter, der er. ”For nogle læger kan det måske være svært. Mange af de unge, der bliver læger i dag, scorer højt på de boglige/teoretiske kundskaber, men det er ikke det samme, som at man er hurtig til at forstå, anerkende og kommunikere med dem, der står over for en. Det, patienter bliver allermest fortørnede over, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet, er, når de f øler en arrogance og manglende forståelse og engagement i deres sygdomsforløb. Lægerne skal selvf ølgelig have deres faglighed i orden, men den autoritet, der f ør pr. automatik fulgte med arbejdet som læge, er forsvundet. Nu skal man gøre sig fortjent til at få den anerkendelse og autoritet, og det får man kun ved at vise, at man forstår at håndtere det enkelte menneskes sygdom. Man får ikke autoritet alene, fordi man har en lægeuddannelse. Vi lever i en digital tidsalder, og en del læger skal op på beatet digitalt, men man skal ikke underkende den personlige tilstedeværelse og engagement.” Kim Normann Andersen, professor, ph.d. ved Copenhagen Business School, CBS, arbejder bl.a. med brug af internettet i sundhedsmæssige sammenhænge. Han mener, at man i den danske sundhedspolitik generelt står famlende over Island 65 Googlepatienterne udfordrer lægerne ten: Det her ved jeg ikke nok om, det er jeg nødt til at undersøge, hvorefter man enten selv må læse om det eller kontakte specialister,” opfordrer Melgaard Jensen. I Danmark er der tale om en fordobling siden 2004, hvor andelen var 27 pct. Marianne Levinsen Forskningschef og foredragsholder i Fremforsk, Center for Fremtidsforskning. Uddannet cand.scient.pol. i 1992 efter studieophold på henholdsvis Institut D’Etudes Politiques de Paris og Stanford. Hun har en lang erfaring som medarbejder, konsulent og leder, før hun sprang ud som fremtidsforsker 1. januar 2006. Marianne Levinsen har stor erfaring med politisk ledede organisationer på alle planer, den offentlige sektors fremtid og fremtidens samspil mellem den offentlige sektor, borgere og organisationer. Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 43 Fokus Ib Johansen Fokus Souschef i Medcom siden 1994, hvor han er ansvarlig for standardisering. Uddannet inden for sundhedsinformatik, har arbejdet i 20 år inden for biokemi. Lars Engberg Formand for Danske Patienter siden 2010. Cand.scient.pol. fra Aarhus Universitet. Sundhedsborgmester i Københavns Kommune fra 1992 til 1997, overborgmester fra 2004 til 2005. Frem til 2006 formand for det tidligere H:S – Hovedstadens Sygehusfællesskab. FOTOGRAF: TORBEN STROYER Fodslag Tværfagligt samarbejde bør styrkes Det danske sundhedssystem er bygget op omkring afdelinger, der er så dygtige til deres eget speciale, at de har svært ved at se det hele menneske. Når de forskellige afdelinger ofte også har vidt forskellige arbejdsgange og journaliseringssystemer, er det dømt til at gå galt… ”Men det personale, som behandler dig for den enkelte ting, de behandler dig ikke for dine eventuelle andre sygen ældre mand er inde til behandling for lungedomme. Det er den ene svaghed ved systemet. Den anden betændelse. Den medicinske afdeling har ikke er, at når patienten har afsluttet sin behandling på den speøje for de diabetesrelaterede sår på den ene fod. cialiserede afdeling, skal vedkommende jo gerne fortsætte hos egen læge eller i kommunen. Der kan det være svært at Patienten får efterf ølgende koldbrand. Et andet eksempel: Efter en indlæggelse på få videregivet de rigtige informationer på den rigtige måde.” grund af hjerteproblemer får patienten, som også lider af At den praktiserende læge er den oplagte tovholder for demens, en ny medicinvejledning med patienterne, er Lars Engberg ikke i tvivl om. hjem – men afdelingen giver ikke apoteket Som praktiserende læge har man alle muIb Johansen ligheder for at danne sig et samlet billede af besked. Resultatet var, at patienten ikke fik patienten. sin nye medicin. Systemet afhænger Det er blot to eksempler, men vi kan ”Men den rolle, som de praktiserende læalle finde lignende eksempler på et system, ger udfylder i sundhedssystemet, fungerer af menneskene, der der har svært ved at tale sammen på tværs helt optimalt. Vi kunne godt efterlyse en bruger det. Det er jo heller ikke af sektorer og specialer. Til stor frustration model, hvor rammerne for samarbejdet bliver ikke alle mekanikere, bedre organiseret. Medicinkortet og andre for alle involverede. Hos paraplyorganisationen Danske Patekniske løsninger er ikke nok. Vi ser desværre, der er lige dygtige tienter er man også kritisk. Man har flere at sygehusene ikke i tilstrækkelig grad forsøger gange påpeget, at patienter udsættes for usammenhængende at inddrage praksislægerne i den ordinerede behandling. Vi behandling, og er også kommet med anbefalinger til bedre kan også konstatere en træghed den anden vej. Mange praktisepraksis. For eksempel var der i 2013 i publikationen ’Manglende rende læger er lidt stivnet i deres arbejdsform.” sammenhæng i sundhedsvæsenet’ en række anbefalinger, der Nationalt udvekslingsformat kan bedre erfaringsudvekslingen på tværs af specialer og sektorer. Eksempelvis at patienten kan få tilknyttet en forløbskoorSamarbejdet mellem myndigheder, organisationer og pridinator som ankermand gennem det samlede sygdomsforløb, vate firmaer med tilknytning til den danske sundhedssektor eller at pårørende drages ind som ressourcepersoner. faciliteres af en offentligt finansieret, nonprofit organisation, Medcom. Her fortæller souschef Ib Johansen, at man ”Det positive er, at der er flere og flere, fra sundhedsminiletter kommunikationen mellem sundhedsvæsenets mange steren og ned, der erkender problematikken. Og så kan man forskellige journaliseringssystemer med FNUX, et fælles nagøre noget ved det. For eksempel med det fælles medicinkort, tionalt udvekslingsformat. Det anvendes blandt andet, når som gør det mere sikkert at aflevere oplysninger fra den ene sektor til den anden,” siger formand hos Danske Patienter, patienter skifter læge. Lars Engberg. På trods af kritikken ser han dog stadig flere Et andet tiltag er laboratoriesvarportalen. Svarene fra fordele end ulemper ved, at stadig flere hospitaler og afdelinlaboratorierne lægges op på en national database. Her er de synlige for alle relevante klinikker. ger fokuserer på enkelte specialer. Når det gælder sygehusene, arbejdes der også på at få Model efterlyses e-Journalen fuldt implementeret, sådan at ikke kun praktise”Vi har støttet denne udvikling. Den betyder, at læger og syrende læger, men også alle andre sygehuse får adgang til de geplejersker bliver bedre til deres fag. Man får opbygget faglioplysninger, der registreres vedrørende en patient i forbindelse med et sygehusophold. ge miljøer, der er med til at højne kvaliteten af behandlingen. Hvis patienten fejler noget specifikt, får vedkommende en På trods af sundhedssystemets forskellige journalisefantastisk behandling,” siger Lars Engberg. ringssystemer er det fortsat vigtigt at sikre det frie flow af Af Lone Nyhuus D 44 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Almen Læger systemer Februar 2014 KILDE: MEDCOM Ganglion, 91 Docbase, 23 Emar, 93 Novax, 227 OXMO, 796 MyClinic, 35 MedWind, 524 Amerikansk system PC-Praxis, 30 MultiMed, 6 kommunikation mellem sektorer og specialer. Det er ikke altid lige let. Peter Schultz-Larsen, praktiserende læge og itpraksiskonsulent, forklarer: ”Det f ørste, store fælles journaliseringssystem, medicinkortet, har afdækket en hel masse problemstillinger, der ikke f ør har været synlige. Det har blandt andet vist, at en lang række af vores hospitaler har vanskeligt ved at implementere det fuldt ud. Det er heller ikke blevet helt udbredt i kommunerne. Det vil blive en kæmpe opgave at få det til at fungere helt efter hensigten.” Medicinkortet er blot en lille del af det system, der gerne skulle samle nødvendig viden om patienterne og gøre det på en måde, som sikrer let adgang for alle relevante aktører. De praktiserende læger og praktiserende speciallæger benytter sig af 15 forskellige systemer. Laboratorierne har 10 systemer – og forskellige måder at efterleve de fastsatte nationale standarder. På trods af forskelligheder kan de kommunikere med hinanden: ”I hvert fald hvis de efterlever de fastsatte nationale standarder,” siger Schultz-Larsen. PLC, 154 Darvin, 11 speciallæger Heltid + Deltid Februar 2014 KILDE: MEDCOM Emar, 217 Docbase, 56 Ganglion, 46 My Clinic, 33 Patina, 4 DanMedsoft, 0 MedWin, 95 PCPraxis, 38 x-medicus, 12 MultiMed, 68 Formatex, 5 PLC, 77 xxxxxx, 6 Darvin, 1 Andre, 2 XMO, 19 Novax, 287 For at samle hele Sjællands patientadministration, notatskrivning og medicinering har Region Hovedstaden og Region Sjælland i december 2013 skrevet kontrakt med det amerikanske sundheds-it-system EPIC. Det er oprindeligt udviklet til sygeforsikringen Kaiser Permanente. Efter planen skal det udrulles i Danmark i årene 2015-2017. DerLars Engberg ved bliver alle patientinformationer samlet Det positive er, at der i en enkelt platform. er flere og flere, fra sundPå trods af alle de vidt forskellige systehedsministeren og ned, der mer mener Ib Johanerkender problematikken. sen, at den overordnede kommunikation Og så kan man gøre i det danske sundhedsnoget ved det system fungerer meget godt. Og han er sikker på, at med indf ørelsen af EPIC vil det blive endnu bedre. Der, hvor det kniber, er, når menneskene skal anvende systemerne. ”Det tager tid at vænne sig til de nye ting. Det er mange mennesker, man skal have fat i. De har forskellig økonomi, sidder i forskelige administrative systemer og har forskellige erfaringer. Systemet afhænger af menneskene, der bruger det,” siger han, f ør han med et smil siger: ”Det er jo heller ikke alle mekanikere, der er lige dygtige.” n Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 45 Fokus Silkeborg Jens Gram-Hansen Praktiserende læge, hospitalspraksiskonsulent ved Region Midtjylland (hjerneskadesamrådet og neurologirådet) og ved Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg og Hammel Neurocenter. Bestyrelsesmedlem af Lægeforeningen PLO Silkeborg. Fokus Ulrich Fredberg Fakta Regionshospitalet Silkeborg Ledende overlæge ved Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. Speciallæge i intern medicin, reumatologi og hæmatologi. Diplomlæge i idrætsmedicin, ph.d. fra Aarhus Universitet. Står bag 45 videnskabelige artikler. I forbindelse med Akutplanen i 2007 tabte Silkeborg lodtrækningen om at blive et af de fem akutsygehuse i Region Midtjylland. Det åbnede til gengæld for en anden mulighed: at tage rollen som ’udviklingshospital’ og herunder udvikle ’fremtidens sygehus’ og ’de praktiserende lægers hospital’, som det hedder i Omstillingsplanen. I 2011 blev den medicinske og radiologiske afdeling fusioneret til Diagnostisk Center, mens Ortopædkirurgisk og Anæstesiologisk Afdeling blev fusioneret til Center for Planlagt Kirurgi. Diagnostisk Center har tilknyttet alle de 9 medicinske specialer og radiologien i samme center, og alle specialer deltager i to daglige fælleskonferencer. Et andet tiltag, som Ulrich Fredberg gerne fremhæver, er videokonferencer med de praktiserende læger, der har visiteret patienter til Klinik for Multisygdom. Siden 2013 har ca. 100 patienter været igennem klinikken. I gennemsnit har disse patienter 7 diagnoser. Forløbet begynder med, at visiteforløb på det medicinske område”. rende læge laver en total journalgenPå Regionshospitalet Silkeborg er nemgang. Den går nogle gange 25 år alle de ni medicinske specialer og ratilbage i patientens liv. Derefter inddiologien nu samlet under samme tag kaldes patienten til en lang række un- også økonomisk og administrativt. dersøgelser. De ligger alle den samme Det giver muligheder på tværs af afdeformiddag og omfatter farmaceut-melingerne. dicingennemgang, vurdering af ergo”For eksempel kan vi have fem speog fysioterapeut og vurdering af relecialer til at kigge på patienten den samvante speciallæger – eventuelt inklusive me dag, hvorved vi hurtigere finder psykiater. Mellem kl. 12 og 13 ringer ud af, hvad patienten fejler. Patienten hospitalet til den praktiserende læge, sparer fem rejser til og fra hospitalet. der via videoskærmen kobles til en Og vi sparer formuer på at kunne lukke 15-minutters videokonference med alle speciallægerne og de fagpersoner, der sengepladser,” siger Ulrich Fredberg. har deltaget i vurderingen. Her kan den praktiserende Ledende overlæge Ulrik Fredberg læge stille spørgsmål, og hun/ han kan også bidrage med uddybende oplysninger om Sommetider kan det være lige så svært at gå over på en anden afdeling som at gå patientens historie, reaktionsmønstre, sociale og familieover en landegrænse. Her i Silkeborg er vi mæssige forhold. Umiddelbart efter får pafri for den slags kassetænkning ”Derudover havde hun en række psykiatriske lidelser. Alle, der behandAlle fagpersoner arbejder ler hende, vil jo det bedste for hende, sammen på og det gav en medicinliste så lang, hvor kryds og tværs, det ene præparat påvirkede det andet,” og det øger siger Jens Gram-Hansen. Via forløbet tilfredsheden på Klinik for Multisygdomme fik pabåde blandt tienten større indblik i egen situation. patienter og ”Sammen har vi også gjort det lidt læger. mere enkelt for patienten. I stedet for mange medikamenter med mange daglige doser får hun nu langtidsvirkende præparater. Andre præparater er hun helt holdt op med. I dette forløb informerer vi hinanden gensidigt. Det sammenspil, vi får her, det batter noget.” Et andet forløb, hvor Jens GramHansen fik støtte fra Klinik for Multisygdomme, var en mand med fem forskellige lidelser. ”Det var svært at finde ud af, hvad Praktiserende læge, Jens Gram-Hansen der skulle prioriteres. Nu har jeg fået På samme dag bliver vores patient både undersøgt det vurderet, fået flere øjne til at kigaf klinikere og røntgenlæger på samme ge på det. Og jeg sygehusenhed. Sammen giver de os en vurdering, må slå mig til tåls med, at der kun er som vi kan arbejde videre med i almen praksis små justeringer, vi tient og praktiserende læge en samlet kan gøre her og nu. Som praktiserende anbefaling fra de involverede fagfolk. læge har jeg haft stor glæde af at give Patienten får anbefalingen personligt, bolden lidt fra mig og indgå et sammens praktiserende læge præsentearbejde på tværs omkring nogle af de res for forslag til en handlingsplan på tunge sager. Det har givet mig nogle videokonferencen (og efterf ølgende ideer, som jeg kan køre videre med.” skriftligt). Et andet af hospitalets tiltag, som ”Der kan være justeringer og atter Jens Gram-Hansen benytter sig af med justeringer. Hvordan er det med hjerstort udbytte, er de accelererede udredtet, gigten og sukkersygen? Ofte kan vi ninger på Diagnostisk Center. Det kan være patienter med almene og måske skære kraftigt ned på medicinen,” siger lidt diffuse symptomer. Ulrich Fredberg. ”Noget med maven eller vægttab, Bedre samspil hjertet eller lungerne. På samme tid har En af de lokale, praktiserende læger, vi brug for at få en tværfaglighed og en der har benyttet sig af hospitalets tilspecialist. Her kan vi som praktiserende bud om en samlet vurdering på en læger henvise til en forholdsvis hurtig undersøgelse, og på samme dag bliver kompliceret patienthistorie, er Jens Gram-Hansen. vores patient både undersøgt af kliniDet ene forløb var en kvinde med kere og røntgenlæger. Sammen giver diagnoserne diabetes, overvægt og de os en vurdering, som vi kan arbejde knogleskørhed. videre med i almen praksis”. n Kort set Teamwork giver nye muligheder for alle På Regionshospitalet Silkeborg arbejder alle sammen på samme tid – og der laves flere ting på en gang. Det gælder nemlig om at blive færdig hurtigst muligt, så patienten ’kan komme hurtigt videre’. Det er ikke kun godt for patienterne, men giver også lægerne stor faglig tilfredsstillelse – og sparer penge. Af Lone Nyhuus Foto: Ferrari Spa K ortere indlæggelsestider, reduktion af sengepladser, hurtigere udredninger og færre udgifter til medicin. På Regionshospitalet Silkeborg har man sat samarbejdet i system, og resultatet taler sit tydelige sprog. ”Sommetider kan det være lige så svært at gå over på en anden afdeling som at gå over en landegrænse.” Sådan siger Ulrich Fredberg, der er ledende overlæge på Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg. Han har været med fra begyndelsen. Fra dengang Silkeborg gik fra en status som et sædvanligt regionshospital til et center, der med ord lånt fra Bent Hansen, formand for Danske Regioner, ”… skulle være et dristigt center, som udfordrede vanetænkningen og udviklede nye patient- 46 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed Regionshospitalet Silkeborg tilbyder nA kutambulatoriet: Alle akutindlagte patienter placeres i hvilestole, hvorfra patienten undersøges af læge. Blodprøve og røntgensvar vurderes og konfereres med (og evt. tilses af ) bagvagt i løbet af én time, og er der ikke behov for fortsat indlæggelse, sendes patienten hjem til fortsat udredning i Akutambulatoriet dagen efter. Det sparer sengepladser. n Kardiologisk Samme Dags Udredning, Hjerte-SDU: Patienter kommer om formiddagen og får lavet alle undersøgelser på én dag. Det sparer ambulante kontroller og arbejdsgange samt forøger kapaciteten. n Accelereret udredning af patienter med ukarakteristiske kræftsymptomer. Er med til at finde uopdagede kræftpatienter. Hver syvende patient med ukarakteristiske symptomer diagnosticeres.. n Screening af leddegig-patienter for multisygdom. Finder og udreder relaterede sygdomme allerede på diagnosetidspunktet. otelblod. Uden om hospitalslægernH ne henviser praksislægerne direkte til ambulante blodtransfusioner på patienthotellet. Sparer indlæggelser. nR øntgenlægerne deltager aktivt i diagnosticeringen ved at vurdere billederne, mens patienten er der. Røntgenlægen kan gennemf øre supplerende undersøgelser samme dag. Diagnosen kan derfor ofte stilles samme dag uden at involvere egen læge flere gange. Det giver kortere forløb og sparer tid hos praksislægerne. nK linik for Multisygdom og polyfarmaci. Praksislægerne henviser patienter med flere sygdomme eller omfattende medicinering til én samlet vurdering og medicingennemgang. Det f ører til mere koordineret behandling og ofte en reduktion af medicinforbruget. En enkelt patient gik fra 25 til 12 forskellige medikamen ter. n S amme Dags Udredning af patienter mistænkt for leddegigt uden ledhævelser. Der er afsat kort tid til hver enkelt patient, til gengæld er der ingen ventetid. Et eksempel på en ’ja/ nej-klinik’, hvor praksislægen kan få hurtigt svar på sine spørgsmål. Er det leddegigt? Ja eller nej. Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 47 Fokus Leanne Langhorn Leanne Langhorn er klinisk sygeplejespecialist, sygeplejerske og ph.d. i sundhedsvidenskab fra Aarhus Universitet. Har blandt andet forsket i tidlig rehabilitering af hjerneskadede. Ph.d. i lysdesign, Lone Mandrup Stidsen Kan vi genkende os selv i lyset. Er farverne for grimme? Hvis det er tilfældet, kan man risikere, at de farver, som skulle være beroligende, opleves som farlige Fokus Lone Mandrup Lone Mandrup Stidsen er ph.d. med speciale i lysatmosfære på fremtidens hospitaler, tekstildesigner og lærer. Postdoc-stilling og projektleder på ’Lys i Psykiatrien’. Fremtiden Lyset har en helbredende effekt Lys har stor betydning for vores velbefindende. Ved hjælp af lys kan vi styre døgnrytme, få bedre nattesøvn og måske manøvrere uden om depressioner. Og hvis lyset oven i købet også er pænt eller får ting til at se pæne ud, tilfredsstilles vores æstetiske sans. Det tages der bl.a. højde for ved opførelsen af de nye supersygehuse. Af Lone Nyhuus L yset kommer ind i sygepleje og behandling stadig flere steder. Og med god grund. For lyset styrer døgnrytmen, og den har indflydelse på vores helbred. Med korrekt anvendt lys kan vi fremme patienters velbefindende, øge aktivitetsniveauet og påvirke adfærden - og dermed styrke heling. Større bevidsthed om lys og om brugen af det i forhold til det enkelte menneskes døgnrytme kan bruges som et supplement til behandling – eller som en del af en god hverdag for et rask menneske. Et netop afsluttet dansk forsøg støttet af Elforsk skulle ikke kun finde måder at spare på udgifterne til lys i egen bolig, men havde også til formål at påvise, hvordan eksponering med lys med forskellige farvetoner på forskellige tidspunkter af døgnet kan være med til at styrke personens egen døgnrytme, øge søvnkvaliteten og aktivitetsniveauet. I november 2013 installerede forskningsgruppen LED-lys hos 29 ældre borgere (+ 65 år) i 20 boliger i Albertslund Syd. Den ene halvdel begyndte med et lysdesign, der varierede i styrke over dagen, den anden halvdel med et lysdesign, der både varierede i styrke og farvesammensætning over dagen, så indholdet af blå lysbølgelængder var ekstra højt i formiddagstimerne. Efter 48 Fokus nr. 3 2014 kvalitet og tværfaglighed f ørste forsøgsperiode på tre uger var der en uges pause, hvorefter de to grupper byttede lysdesign. ”Vi kunne konstatere, at lysniveauet i langt størstedelen af de boliger, der medvirkede i forsøget, var alt for lavt. Derudover viste vores dagslysmålinger, at både indretning af boligen og udendørsbeplantning gør en rigtig stor forskel for, hvor meget dagslys der slipper ind i boligen. Og da dagslyset er og bliver det bedste for os mennesker, er det vigtigt, hvordan man indretter sin bolig,” siger Ida Maj Emborg, der er udviklingskonsulent i Gate 21, der står bag projektet. I løbet af de næste måneder publiceres forsøgets konklusioner i et videnskabeligt tidsskrift. Artiklen vil efterf ølgende være tilgængelig på gate21.dk. Døgnrytmen styres Lyset kan styre og styrke vores døgnrytme. Det godtgør et netop publiceret forsøg fra Lighting Research Center i New York. Når det er interessant, skyldes det, at mange oplever, at de på grund af aktiviteter både sent og tidligt ikke får sovet helt nok. Og måske heller ikke på det rigtige tidspunkt i forhold til eget ’indre ur’. Igennem to uger bad forskere 24 raske voksne (reduceret til 23 i løbet af forsøget) om at f ølge et angivet mønster for søvn og aktiviteter og f øre dagbog over det. Nogle af personerne var if ølge eget udsagn A-mennesker, andre Neurointensivt afsnit i Aarhus benytter sig af lyset som en del af en helhedsløsning. Lyd og infoskærme indgår også. Pressefoto. B-mennesker. Personerne blev delt op i to grupper. En gruppe, som skulle have fremrykket deres døgnrytme, og en gruppe, som skulle have rykket deres døgnrytme tilbage. Den f ørste gruppe blev bedt om at tage et par blåfarvede briller på i to timer, umiddelbart efter at de var stået op, og tage et par orange briller på, tre timer f ør de skulle sove. Den anden gruppe skulle gøre det modsatte: tage de orangefarvede briller på om morgenen og de blåfarvede briller om aftenen. Det lykkedes at rykke døgnrytmen hos den f ørste gruppe forsøgspersoner frem, mens døgnrytmen hos den anden gruppe blev rykket tilbage, og det uanset om personerne betegnede sig som A- eller B-menne- sker. Det viste sig også, at ændringerne i døgnrytme var relativt stabile. Andre forsøg fra Lighting Research Center viser, at lyspåvirkninger har en større effekt på døgnrytmen end fastlagte sovetider. Lys som en del af et samlet koncept På Neurointensivt Afsnit i Aarhus er man også i gang med at bruge lys som en del af behandlingen. Under overskriften CURAVIVO kombineres ergonomisk døgnrytmelys og funktionelt arbejdslys med lyd og musik, individuelle infoskærme og kameraovervågning. Lyset er programmeret til at f ølge en fast døgnrytme og er indbygget i og lyseksponering. Formålet er at måle lysets effekt på medarbejderens døgnrytme og trivsel. ”Personalet giver udtryk for, at de sover bedre. Nogle siger, at de f øler sig mere raske. I det hele taget trives folk godt i lyset. Her skinner solen dagen lang,” siger Leanne Langhorn. Æstetisk holdning efterlyses Erfaringerne ved brug af lys bliver også inddraget i opf ørelsen af de kommende supersygehuse. Eksempelvis er naturligt og døgnrytmeunderstøttende lys en del af konkurrenceprogrammet hospitalsstuens loftarmatur, væglys, for Nordsjællands Hospital. Her hedder spotlys og i en skuffe i skrivepulten. det bl.a: Om natten er lyset ravgult med infra”…Her (i sengestuen) skal lyset være røde kameraer i loftet. På den måde rart, og folks ansigtsudtryk skal tydekan patienten overvåges om natten ligt kunne gengives og aflæses. Samtimed mindst mulig forstyrrelse. Projekdig skal sygeplejersken kunne dosere tets kliniske sygeplejespecialist, Leanne medicin og tage blodprøver, hvilket Langhorn, understreger, at tiltagene kræver en korrekt farvegengivelse og skal ses som et samlet koncept. ”De paen præcist lys, så den rigtige farve pille tienter, vi har indlagt, er ofte meget vælges, og blodprøven tages uden probevidsthedssvækkede og har svært ved blemer… Endvidere skal lyset kunne at orientere sig. Kombineret med infobruges til rengøring...” (Konkurrenceskærmene hjælper det døgnrytmebaprogram, side 48, red.). serede lys med at skelne mellem dag og Netop vigtigheden af at sætte fokus nat. Når der er aktiviteter om dagen og på, at lys også skal være rart, er noget af ro om natten, har de nemmere ved at det, ph.d. med speciale i lysdesign Lone tilpasse sig deres døgnrytme og forstå Mandrup Stidsen gør opmærksom på. deres omgivelser. Og når de får den I sit postdoc-projekt, ’Lys i Psykiatrien’, tiltrængte hvile om natten, er de bedre fra Aalborg Universitet er hun i gang forberedt til at indgå i rehabilitering,” med at undersøge samspillet mellem siger Leanne Langhorn, der siger, at de lysets biologiske, visuelle- og emotiof ørste resultater vil ligge klar medio nelle effekt. 2015. ”Kan vi se det, vi skal se? Kan vi Sideløbende med undersøgelserne genkende os selv i lyset. Er farverne for af patienternes reaktioner på helhedsgrimme? Hvis det er tilfældet, kan man tænkningen inden for lys, lyd og inforisikere, at de farver, som skulle være tavler er personalet også under monitoberoligende, opleves som farlige. Og synes vi overhovedet, det er rart at være rering: Med et actiwatch registreres den enkelte medarbejders aktivitet, hvile i dette lys?,” spørger Lone Mandrup Stidsen. ”Der er noget, der Klinisk sygeplejespecialist Leanne Langhorn gør, at vi bedre kan lide en lyssætning frem for Personalet giver udtryk for, at de sover bedre. en anden. Det er noget af det, vi skal kigge nærNogle siger, at de føler sig mere raske. mere på i nye forskningsI det hele taget trives folk godt i lyset. projekter ved Aarhus Universitet.” n Her skinner solen dagen lang Kvalitet og tværfaglighed fokus nr. 3 2014 49 Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Mere viden giver bedre sundhed Fokus kolofon Fokusmagasinet n Chefredaktører: Nina Vedel-Petersen, Sally Dorset n I redaktionen: Lone Dybdal, Mette Fensbo, Lone Nyhuus n Foto: Scanpix, Shutterstock, hvor intet andet er nævnt n Kreativ chef: Morten Ree n Annoncesalg: Maja Lykke Møller, Berlingske Media n Sekretariatschef Bolette Marie Madsen, tlf. 26209429 n Tryk: Stibo n Oplag: 24.000 n Fokusmagasinet distribueres til den danske lægestand n Produceret af Sundhedsmedierne ApS n Adresse: Lille Strandstræde 10, kld., 1254 København K, Tlf.: 82 307 310/20748295 / 20854620 n E-mail: redaktion@fokusmagasinet.dk n ISSN nummer: 19031122 n CVR nummer: 31369096 n Redaktionen påtager sig intet ansvar for manuskripter m.v., der indsendes uopfordret. Citater kun tilladt med tydelig kildeangivelse. Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin Her har stået en annonce for receptpligtig medicin