09-01-2014 Hvad skal jeg vide om farmakologi? Kunstige hjerteklapper Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG E-mail jenspete@rm.dk Risikoområde for INR Trombose Trombose er farligere end blødning! Blødning Normal terapeutisk niveau Konsekvenser for tandbehandling Lægemidler - koagulation Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Blødning Hæmostase Koagulation - Blødning Fibrinolyse - Hæmning af koagulationsfaktorerene Hæmning af fibrinolysen - Vitamin-K antagonister (Marevan®) - Tranexamsyre (Cyklokapron®) - Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) 1 09-01-2014 Tranexamsyre mundskylning Dosering: Tranexamsyre (Cyklokapron 5%) 10-20 ml 4 gange dgl i 3-7 dage  Rp Injektionsvæske Tranexamsyre 100mg/ml No 20 x 5 ml D.S. En ampul fortyndes med lige dele vand Mundskylning med 10 ml 4 gange dgl i 3-7 dage AK-behandling - Konklusion • • • • Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Magnyl + Clopidogrel Brilique Forsæt Forsæt Forsæt Forsæt • Vitamin K-antagonister – INR < 3 – INR > 3 • Nye AK-midler Forsæt Evt. pause 1-3 dage Forsæt • Omhyggelig hæmostase • Lokal applikation af tranexamsyre Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011 Endocarditis Husk: Blodprop er værre end blødning!!! Endocarditis Varighed af en bakteriæmi • 500 tilfælde per år i DK • 15% skyldes bakterier fra mundhulen! • Mortalitet på 5-50%! • Problemet er bakteriæmi, dvs. cirkulerende bakterier i blodstrømmen, idet bakterierne kan sætte sig fast på beskadigede eller syge dele af hjertet incl. kunstige hjerteklapper Bemærk hvor kortvarig bakteriæmien er 2 09-01-2014 Hvilke patienter? Hvilke procedurer? Gutschik E. Profylaktisk anvendelse af antibakterielle midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2002; 106: 104-9. Hvis du forventer blødning Dansk Cardiologisk Selskab 2013 www.cardio.dk Endokarditprofylakse 1 time før Voksne Børn 1. valg Tbl Amoxicillin 2 g Tbl Amoxicillin 50 mg/kg Penicillin-allergi Tbl Roxithromycin 300 mg Tbl Roxithromycin 150 mg Case (forsat) • Hvad hvis patienten er gravid og har allergi over for penicillin? •  Roxithromycin? Dansk Cardiologisk Selskab maj 2013 – www.cardio.dk Gravide og farmakologi Roxithromycin til gravide? • www.promedicin.dk ”Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Der er data for ca. 100 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden udelukker ikke en noget øget risiko.” • www.produktresume.dk ” Erfaringsgrundlaget for anvendelse af roxithromycin til gravide kvinder er ringe. Der er ikke rapporteret om teratogene eller føtotoksiske virkninger i dyrestudier. Roxithromycin bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det klart er indiceret.” Bør om muligt behandles i 2. trimester Så lidt medicin som muligt Alternativer? 3 09-01-2014 Den gravide med penicillin-allergi Case Du modtager en patient med en tandbyld (-5) Patienter er hjertetransplanteret for 3 år siden. Den medicinske behandlingen omfatter: - Marevan - Amiodarone - Tacrolimus Azithromycin - Tbl Azithromycin 500 mg - Kan om nødvendigt anvendes Overvejelser? www.promedicin.dk Kan jeg bruge metronidazol? • Tjek interaktioner Case • Sygehuset har henvist en 19 år gammel dreng med dårlig tandstatus til dig. Han har leukæmi og behandles med kemoterapi (methotrexat) og binyrebarkhormon (prednisolon) +6 står ikke til at redde og skal ekstraheres. • www.interaktionsdatabasen.dk – Øger effekten af Marevan – Øger effekten af Tacrolimus • Tjek bivirkninger • www.promedicin.dk • Overvejelser – Pt bør undgå alkohol! – Hvad betyder kemoterapien? – Steoridparaply? Kemoterapi - virkningsmåde Hæmmer celledeling Konsekvenser for tandbehandling • Kemoterapi  Hæmmer hurtigt delende celler – – – – – Dårlig sårheling Mucositis Kvalme, opkastning og diaré Immunsuppresion – liberal antibiotikabehandling Knoglemarvssuppression 7-14 efter kur -> risiko for blødning – Udskilles i små mængder i spyt, men stofferne har kort halveringstid  ikke noget problem i praksis 4 09-01-2014 Mucositis Steroidparaply? • Råd – – – – “Performance of routine dentistry including minor surgical procedures under local anaesthesia does not require supplementary steroids” God mund hygiejne Klorhexidine 0.12% Vand Topikal analgesi gel Nej Gælder både tandekstraktion og periodontalindgreb – Undgå varme drikke, alkohol, stærk mad Gibson N et Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004;197(11):681 Patient information - “3 x 3 reglen” Phenytoin, Felodipin, Ciclosporin • Ved febersygdom  (2-) 3 gange sædvanlig døgndosis i 3 dage  Gingival hyperplasi www.utdol.com Må jeg bruge vasokonstriktor? Hypertension og tandbehandling Ja Nej Hypertension • Velkontrolleret hypertension - ingen problemer • Dog…. risiko for ortostatisk hypotension • Felodipin -> gingival hyperplasi Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) • Kan jeg bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor? Gravid Thyrotoxikose Obs. Svær og langvarig depression, kronisk smertepatient og Parkinson Overvej: Citanest Dental Octapressin (prilokain/felypressin) Carbocain (mepivacain) 5 09-01-2014 Case Osteoporose Bisfosfonater • • • • 65 år gammel kvinde, ryger Osteoporose, NIDDM Behandles for lungekræft Medicin: Alendronat 70 mg x 1 / uge Calcichew-D3 • Svær parodontose omkring 3, 4 • Indikation for ekstraktion Overvejelser? Risiko for osteonekrose • • • • 1/2000 – 1/100.000 Dosisafhængig IV > oral Øget ved – – – – – sukkersyge rygning cancerpatient dårlig mundhygiejne steoridbehandling http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html Konsekvenser for tandbehandling • Overvej henvisning, hvis kirurgi alligevel skal foretages • ”Hos osteoporosepatienter uden alvorlig co-morbiditet er der ikke behov for tandlægeundersøgelse, før behandling iværksættes, og disse patienter kan uden restriktioner modtage velindiceret tandlægebehandling” • Der er ikke evidens for effekt af behandlingspause inden indgrebet • Liberal antibiotikabehandling, f.eks amoxicillin 750 mg x 3 • Dgl mundskyl med klorhexidin 0.12% Knogle-resorption Knogle-nydannelse Konsekvenser for tandbehandling • Patienter, der skal behandles med IV-bisfosfonat (pamindronat, zoledronsyre, ibandronsyre) bør vurderes af tandlæge inden behandling iværksættes (ofte kræft-patienter). • Foretag tandudtrækning, parodontose-behandling, implantater inden IV-behandling startes (biol halveringstid > 10 år). • Når først IV-bisfosfonat behandling er iværksat er invasive procedure i mundhulen ikke anbefalet. http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html Promedicin.dk IRF.dk. Tandekstraktion, bisfosfonat og kæbenekreose Case • Du skal trække en tand ud på 75 år gammel mand. • Postoperativ smertebehandling…. http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html Promedicin.dk IRF.dk. Tandekstraktion, bisfosfonat og kæbenekreose 6 09-01-2014 Paracetamol • 1 (-2) g per os (max 40 mg/kg) 1 time præop • Herefter 1g x 4 • NNT 2 Nonfarmakologiske Lokalanalgetika GA Antiepileptika N2O Opioider Paracetamol • Kontraindikationer: Steroider – Ingen! Tricykliske Opioider NSAID Opioider Valg af NSAID Valg af NSAID www.irf.dk Ingen mave-sympt Lavest mulige dosis i kortest mulige tid + Mave-sympt Ingen kredsløbsrisiko Celecoxib 200 mg/døgn Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. + syrehæmmer (PPI) Naproxen < 500 mg/døgn + kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Naproxen < 500 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) N2O Tbl Ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dage + Caps Lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Institut for rationel farmakoterapi 2012 Promedicin.dk, jan 2014 Hvad med kodein? - Nej tak Smertebehandling - konklusion Altid Tabl paracetamol 1 g x 4 Ofte Tabl ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dg 10% mangler enzymet 5-30% ”fast metabolizers”  respirationsdepression Hyppig obstipation + Caps lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Sjældent Caps tramadol 50-100 mg x 3-4 PN Endnu sjældnere Tbl Morfin 10 mg PN (lægeordination) 7 09-01-2014 Præmedicinering Benzodiazepiner Dosering Anslag Halveringstid Triazolam - Halcion 0.125 (ældre) – 0.25 mg PO/sublingualt 15-30 min, max 1 time 2-4 timer Midazolam - Dormicum 0.2-0.5 mg/kg, max 15 mg PO/PR/nasalt 3-5 min, max 15-20 min 2-6 timer Diazepam - Stesolid 2.5-10 mg PO/PR 15-30 min, max 1-2 time 24-72 timer Promethazin Catapressan • Clonidin® • Phenergan – sederende antihistamin / køresygepille – ”sovemedicin til børn” – dosis < 2 år bør ikke anvendes 2-5 år 10 mg po 6-14 år 10-20 mg po > 15 år 25 mg po – Tbl á 25 mg / Mixt 1 mg/ml – anslag ca 1 time, max 2-3 timer – virkningsvarighed 4-12 timer Behandling af anafylaksi Adrenalin i.m. Gives i låret, tungen eller mundbunden Voksne 0.5 mg = 0.5 ml Børn 0.01 mg/kg – Sederende (~ naturlig træthed) – Smertestillende – Kvalmestillende • • • • Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt Anslag 60-90 min Halveringstid 20 timer Cave samtidig behandling med Ritalin® Intramuskulær injektion i låret Ydersiden af forsiden (anterolateralt) midt på låret Anteriort lateralt Kan gentages efter 15 min 8 09-01-2014 Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang. EpiPen® Autoinjektor • I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg (0,15 mg til børn < 30kg). Gives i låret. Hvad skal der være i akutkassen? www.hjertestarter.dk 9