Indhold Om oversætterne 4 20 Hypertensive sygdomme i graviditeten 192 Anvendte forkortelser i gynækologi og obstetrik 5 21 Medicinske sygdomme i graviditeten 201 Forord 7 22 Erytrocyt-isoimmunisering 216 Gynækologisk del 1 Den gynækologiske anamnese og undersøgelse 10 2 Menstruationscyklus og b lødningsforstyrrelser 17 3 Uterus og dens sygdomme 31 23 Præterm fødsel 220 24 Blødning før fødslen 227 25 Fostervækst, væksthæmning og fosterovervågning 235 26 Unormale fosterstillinger og sædestilling 245 4 Cervix og dens sygdomme 42 27 Flerfoldsgraviditet 250 5 Ovariet og dets sygdomme 52 28 Fødslen 1: Mekanisme – anatomi og fysiologi 257 6 Sygdomme i vulva og vagina 62 29 Fødslen 2: Håndtering 264 7 Prolaps af uterus og vagina 67 30 Fødslen 3: Specielle forhold 286 8 Sygdomme i urinvejene 72 31 Instrumentel vaginal forløsning 292 9 Endometriose og kroniske underlivssmerter 80 32 Akutte obstetriske situationer 299 10 Genitale infektioner 86 33 Puerperiet 303 11 Fertilitet og subfertilitet 95 34 Fødselsstatistik og audit 311 12 Kontraception 111 35 Etiske og lovmæssige spørgsmål i 13 Klimakteriet og menopausen 124 obstetrik og gynækologi 318 14 Sygdomme i den tidlige graviditet 134 15 Gynækologiske operationer 147 Obstetrisk del Gynækologisk håndtering 321 Obstetrisk håndtering 335 16 Anamnese og undersøgelse i obstetrikken 154 Appendiks 1 350 17 Svangreomsorg 165 Appendiks 2 353 18 Medfødte misdannelser 173 Supplerende læsning 354 19 Infektioner under graviditeten 183 Register 355 3 obs-gyn_sats_3K.indd 3 09-01-2012 12:58:38 Om oversætterne Lisbeth Nilas Professor, dr.med. ved Københavns Universitet, Overlæge ved Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Har oversat og bearbejdet de gynækologiske kapitler 1, 3-4, 5-6, 10, 14-15 og i samarbejde med Tom Weber oversat og bearbejdet de obstetriske kapitler 16-17, 25-28 og 33. Tom Weber Obstetrisk overlæge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital siden 1985. Dr.med. fra Københavns Universitet og censor i gynækologi og obstetrik ved de danske universiteter. Forfatter til flere kapitler i danske og udenlandske obstetriske lærebøger og redaktør af den obstetriske lærebog Ars Pariendi. Har oversat og bearbejdet den obstetriske del af kapitlerne, kapitel 16-35. Heraf kapitel 16-17, 25-28 og 33 i samarbejde med Lisbeth Nilas. Anette Tønnes Pedersen Overlæge, ph.d., klinisk lektor. Gynækologisk Klinik og Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet. Lægelig konsulent i Sex & Samfund. Andre uddannelser: Tillægsuddannelsen, Danmarks Journalisthøjskole. Har oversat og bearbejdet de gynækologiske kapitler 2, 7, 8, 9, 11, 12, 13. 4 Om oversætterne obs-gyn_sats_3K.indd 4 09-01-2012 12:58:38 Anvendte forkortelser i gynækologi og obstetrik Ab.prov. abortus provocatus Ab.spont. abortus spontaneous AC abdominal cirkumferens ADabdominaldiameter ADH antidiuretisk hormon AFPalfaføtoprotein AP antero-posterior (forfra-bagtil) APTT activated partial trombin time APH ante partum-hæmoragi (blødning sidst i graviditeten) ALATalaninaminotransferase ASATaspartataminotransferase ASCUS atypiske pladeepitelceller af ukendt betydning AT-III antitrombin III AUB abnorm uterin blødning BMI body mass index BPDbiparietaldiameter BSO bilateral salpingo-ooforektomi BTblodtryk CIN cervikal dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia) CMVcytomegalovirus CPAP continous positive airway pressure CRL crown-rump-længde (fosterlængde: hoved-sæde) CRP c-reaktivt protein CTcomputertomografi CTGkardiotokografi CV conjugata vera (bækkenmål fra symfysens bagkant til promontoriet) CVS chorionvillus-biopsi – moderkageprøve DC diagonal-konjugaten (fra symfysens underkant til promontoriet) DIC dissemineret intravaskulær koagulation D+R dyrkning og resistensbestemmelse DVT dyb venetrombose DZ dizogote (tveæggede gemelli) FBS føtal blodprøve (fetal blood sampling) FHR føtal hjerteaktion (fetal heart rate) FLfemurlængde FSH follikelstimulerende hormon GIgastrointestinal GnRH gonadotropin-releasing hormon GU gynækologisk undersøgelse HCG human choriongonadotropin HELLP haemolysis (hæmolyse) (H), elevated liver enzymes (forhøjede levertal) (EL), low platelets (lavt trombocyttal) (LP) HIV humant immunodeficiency-virus HPOhypothalamus-hypofyse-ovarieaksen HPV humant papilloma-virus HRT substitutionsbehandling med østrogener og gestagener (hormone replacement therapy) HSIL svær grad af pladeepitelforandring HSGhysterosalpingografi HThormonterapi ICSI intracytoplasmatisk spermainjektion IUD spiral i uterus (intrauterine device) IUGR intrauterin væksthæmning (intrauterine growth restriction) Anvendte forkortelser i gynækologi og obstetrik 5 obs-gyn_sats_3K.indd 5 09-01-2012 12:58:38 IUI intrauterin insemination i.v.intravenøs IVF in vitro-fertilisation LGA large for gestational age LAVH laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi LH luteiniserende hormon LLETZ konisering af transformationszonen med varm slynge (large loop excision of the transformation zone) LNG-IUD gestagenholdig spiral (levonorgestrel intrauterine device) LSIL let grad af pladeepitelforandring LUF luteinized unruptured follicle syndrom MSUmidtstråleurin MZ monozygote (enæggede gemelli) NSAID non-steroide anti-inflammatoriske farmaka (non-steroidal antiinflammatory drugs) NTD neuralrørsdefekter (neural tube defect) OA occipito-anterior (baghovedet vender fortil) OGTT oral glukose-tolerance-test OP occipito-posterior (baghovedet vender bagtil) OT occipito-transversal (suttura sagittalis på tværs) PCOS polycystisk ovarie-syndrom PGprostaglandin PI Pearl indeks (antal graviditeter/ år/1.000 kvinder) PID underlivsinfektion (pelvic inflammatory disease) PKU PKU-prøven/hæl-blodprøve på den nyfødte (fenylketonuri, medfødt hypothyreose og toksoplasmose) PMB postmenopausal blødning PMS præmenstruelt syndrom POF premature ovarian failure pt.patient PROM prelabour rupture of the membranes (primær vandafgang) PPROM preterm prelabour rupture of membranes (præterm vandafgang) PRLprolaktin RDS respiratory distress syndrome RIK ren intermitterende selvkateterisation SGA small for gestational age SFsymfyse-fundus-afstand SHBG sex-hormon-bindende globulin (sex hormone-binding globulin) SM sidste normale regelmæssige menstruation SRsænkningsreaktionen SSRI selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer (selective serotonin reuptake inhibitor) STAN ST-analyse (føtalt ekg) STD seksuelt overført sygdom (sexually transmitted disease) TAH total abdominal hysterektomi TENS transkutan elektrisk nervestimulation TVT tension free vaginal tape TOT tension free vaginal tape – via fossa obturatorius TORCH-prøvetestning for trichomoniasis, ornitose, rubella, klamydia og herpes TSH thyroidea-stimulerende hormon UKunderkropspræsentation ULultralyd ULSultralydsskanning v.v.p. vulva, vagina og portio VEvacuumekstraktion VH vaginal hysterektomi VIN præcancrose i vulva (vulval intraepithelial neoplasia) 6 Anvendte forkortelser i gynækologi og obstetrik obs-gyn_sats_3K.indd 6 09-01-2012 12:58:38 Forord FADL’s Forlag har tidligere oversat Lawrence Impeys populære engelske lærebog i obstetrik og gynækologi Obstetrics and Gynaecology, og nu er den kommet i en ny udgave. På grund af bogens enkle og overskuelige opbygning har vi ment, at en nyoversættelse og fornyet bearbejdning til danske forhold er relevant. Bogen har en pædagogisk tilgang til faget med konsekvent opbygning af tekstafsnit, overskuelige bokse og mange illustrationer. Dette gør bogen særligt velegnet til repetition før eksamen for den medicinstuderende. Bogen er primært rettet mod netop medicinstuderende, men er også velegnet som et hurtigt og tilgængeligt opslagsværk for andre sundhedsprofessionelle som jordemødre, jordemoderstuderende, sundhedsplejersker og sygeplejersker, som tager sig af gravide og gynækologiske patienter. På hospitalerne kan udredning og behandlingsstrategier inden for bogens emner variere fra afdeling til afdeling. Derfor kan bogen med fordel suppleres af guidelines, lokale instrukser og andre lærebøger. Obstetrik og gynækologi præges af lokale traditioner og af landets lovgivning, især på områder som reproduktion og svangreomsorg. I den foreliggende nyoversættelse er teksten derfor gennemgribende revideret og tilpasset danske forhold. Dette har medført, at vi har udeladt enkelte afsnit og tilføjet andre i forhold til den engelske original. Vi har valgt ikke at anvende referencer, men den interesserede læser henvises til guidelines fra DSOG (www.dsog.dk), som løbende revideres og opdateres. Vi har også valgt at bibeholde flere af de engelske termer, da mange af de dagligt anvendte forkortelser, især inden for obstetrik (f.eks. IUGR, SGA, FHR), er engelske forkortelser, og kendskab til engelsk terminologi er påkrævet ved litteratursøgning. Arbejdet med revision og oversættelse af denne lærebog har givet os en enestående mulighed for at blive opdateret og fagligt udfordret inden for det samlede fagområde, som udgøres af gynækologi og obstetrik. Vi håber, at læseren vil finde bogen spændende, letlæselig og anvendelig. Lisbeth Nilas, Tom Weber og Anette Tønnes Pedersen, november 2011 Forord 7 obs-gyn_sats_3K.indd 7 09-01-2012 12:58:38 Den gynækologiske anamnese og undersøgelse 10 Menstruationscyklus og blødningsforstyrrelser 17 Uterus og dens sygdomme 31 Cervix og dens sygdomme 42 Ovariet og dets sygdomme 52 Sygdomme i vulva og vagina 62 Prolaps af uterus og vagina 67 Sygdomme i urinvejene 72 Endometriose og kroniske underlivssmerter 80 Genitale infektioner 86 Fertilitet og subfertilitet 95 Kontraception111 Klimakteriet og menopausen 124 Sygdomme i den tidlige g raviditet 134 Gynækologiske operationer 147 8 obs-gyn_sats_3K.indd 8 09-01-2012 12:58:38 Gynækologisk del Forord 9 obs-gyn_sats_3K.indd 9 09-01-2012 12:58:38 Kapitel 1 Den gynækologiske anamnese og undersøgelse Lægens opgave er at forbedre den enkeltes samlede livskvalitet og ikke blot behandle livstruende sygdomme. Hvis et symptom medfører gener, skal behandling overvejes. Hvilken type behandling der vælges, bestemmes overvejende af patienten; lægen giver informationer og råd, så patienten kan give sit informerede samtykke. Patientens anamnese skal derfor ikke kun an vendes til at stille en diagnose, men også til at afdække, hvor meget hendes symptomer betyder for hende. I nogle tilfælde drejer hendes bekymring sig om årsagen til symptomerne, og hun kan være bange for, at der foreligger en alvorlig sygdom. I disse tilfælde vil det ofte være tilstrækkeligt med en forklaring på s ymptomerne. Den gynækologiske anamnese Personlige oplysninger Spørg om navn, alder og stilling. Aktuelle klager Hvor længe har symptomerne været der, og hvordan påvirker de patienten? Hvis der er smerter, hvad kan da udløse dem, og hvad kan mindske dem? Hvor sidder smerten, og hvordan kan den bedst beskrives? Giv kvinden mulighed for at uddybe symptomerne, da der kan være mere end ét problem, og undgå direkte og ledende spørgsmål. Bed hende eventuelt angive, hvilke gener der betyder mest for hende. Har hun været hos lægen med problemet? Hvis ja, hvad blev der fundet/gjort? Er der mange kla- ger, så forsøg at rangstille dem efter sværhedsgrad og efter, hvordan de påvirker hendes liv. Specifikke gynækologiske spørgsmål Begynd med de symptomer, der er mest relevante for patientens nuværende tilstand. Hvis der for eksempel er problemer med menstruationerne, bør de næste spørgsmål omhandle blødningerne. Er der vandladningsproblemer, Boks 1.1 Spørgsmål om menstruation Hvor ofte og hvor længe? Kraftige eller smertefulde? Intermenstruel eller postcoital blødning? Hvornår var den sidste menstruation? Boks 1.2 Fremlæggelse af anamnesen Start med at opsummere de vigtigste ting, inklusive relevante gynækologiske spørgsmål. Dette er …, som er … år gammel, hun er (…paritet) med en … (varighed) anamnese, som … (de vigtigste fund i anamnesen). Eksempel: Dette er NN, som er 38 år gammel, hun er nullipara med en tre måneders anamnese med postcoital blødning. Hun har en regelmæssig cyklus og har sidst fået foretaget smear for syv år siden. NB. Ved at nævne den sidste smear har du vist, at du ved, at postcoital blødning kan skyldes cervixcancer. Nu gennemgår du mere detaljeret sygehistorien. Slut med at opsummere i en sætning. 10 Kapitel 1 obs-gyn_sats_3K.indd 10 09-01-2012 12:58:38 så bør de næste spørgsmål dreje sig om urinvejene. Menstruationsspørgsmål: Hvor ofte er der menstruation (hvor mange dage går der fra en menstruation starter, til den næste menstruation starter)? Og hvor længe varer menstruationen? (»4/28« betyder, at blødningen varer i fire dage og indtræder hver 28. dag). Er den regelmæssig eller uregelmæssig? Er den kraftig (antal bind eller tamponer, er der blødning med klumper, bløder det igennem om natten)? Er der smerter ved menstruationen eller i dagene op til? Er der intermenstruel blødning (s. 23)? Er der postcoital blødning (s. 27, 43)? Er der vaginalt udflåd, og hvordan ser det ud? Hvornår var den sidste menstruation (SM)? Hos postmenopausale kvinder spørges, om der har været postmenopausal blødning (PMB), og om kvinden anvender eller har anvendt hormoner. Seksuelle spørgsmål og spørgsmål om prævention: Er kvinden seksuelt aktiv? Hvis ja, er der smerter ved samleje? Hvis ja, er det overfladisk/ydre smerte (overfladisk dyspareuni) eller dyb/indre smerte (dyb intern dyspareuni), og opstår smerten under eller efter coitus? Hvilken form for kontraception anvendes (hvis det er relevant), og hvad har hun brugt tidligere? Spørgsmål om cervixsmear: Hvornår fik kvinden sidst taget smear? Der bør tages smear hvert 3. år hos kvinder mellem 25 og 49 år og hver 5. år hos kvinder mellem 50 og 64, hvis alle tidligere smear har været normale. Herefter Boks 1.3 Gynækologisk anamnese – vigtige specifikke spørgsmål Aktuelle klager, deres varighed og udvikling Menstruation: sidste menstruation (SM), cyklus, blødningsstyrke, intermenstruel og postcoital blødning Prolapssymptomer Seksualitet og kontraception Cervikal smear Obstetrisk anamnese skal smear kun foretages, hvis kvinden aldrig er blevet undersøgt, eller der for nylig har været unormal smear, se s. 45. Har hun på et tidspunkt haft en unormal smear? Vandladnings-/prolapsspørgsmål: Har kvinden hyppige vandladninger, nykturi, imperiøsitet eller inkontinens? Ved ufrivillig vandladning spørges, om det er om natten eller dagen, og om, hvad der kan fremkalde det – host, løft/ pres eller forudgående trang? Har der været dysuri eller hæmaturi? Kan hun føle en trækkende fornemmelse og/eller en klump i skeden? Anden anamnese Tidligere obstetrisk anamnese. Den skal være kort. Start med at spørge kvinden, om hun nogensinde har været gravid. Hvis svaret er nej, så gå til den tidligere medicinske anamnese. Er svaret ja, så spørg om detaljer om de enkelte graviditeter i kronologisk orden. Se kapitel 16 for en forklaring af ordene »paritet« (antal gange en kvinde har født) og »gravida« (antal gange en kvinde har været gravid). Hvis der har været tidligere fødsler, så spørg hvornår, hvor meget barnet vejede, hvordan barnet blev født, og hvordan det har det i dag. Spørg, om der var større komplikationer i graviditeten eller ved fødslen. Tidligere almen medicinsk anamnese. Start med at spørge til tidligere, især gynækologiske, operationer – selvom det er længe siden. Spørg derefter direkte om venøs trombose, diabetes, lunge- og kredsløbssygdom, hypertension, gulsot etc. som ved andre anamneseoptagelser. Hvis der ikke fremkommer specifikke oplysninger, så spørg kvinden, om hun nogensinde har været indlagt. Øvrige organer. Stil de normale spørgsmål om kredsløb, luftveje og nervesystemet. Spørg specifikt om urologiske og gastrointestinale gener på grund af disse organsystemers tætte relation til bækkenet. Medicin. Tager kvinden nogen form for medicin – både receptpligtig og håndkøbsmedicin Den gynækologiske anamnese og undersøgelse 11 obs-gyn_sats_3K.indd 11 09-01-2012 12:58:39 – regelmæssigt eller p.n.? Spørg evt. om illegale medikamenter eller stoffer, hvis det skønnes relevant. Familiær anamnese. Er der en familieanamnese med bryst eller ovariekræft, diabetes, venøs tromboemboli, hjertesygdom eller hypertension? Personlig/social anamnese. Ryger kvinden? Drikker hun alkohol, og i så fald hvor meget? Er hun gift/i fast parforhold? Og hvis ikke, hvor- Boks 1.4 Gynækologisk undersøgelse Almen undersøgelse (Mammae) Abdomen Cervikal/vaginal undersøgelse – spekler Bimanuel undersøgelse Boks 1.5 Fremlæggelse af undersøgelse Præsenter resultatet af dine undersøgelser, inklusive relevante positive og negative fund. Fru X er … (beskriv almentilstanden fornuftigt), hendes blodtryk, temperatur og puls er … og undersøgelse af abdomen inklusive den gynækologiske undersøgelse viser …. Der er … signifikante positive og negative fund. Eksempel: Fru X ser tynd og anæmisk ud, hendes blodtryk er 120/60, pulsen er 90, og temperaturen normal. Den abdominale undersøgelse viser en udfyldning, som udgår fra det lille bækken og når til umbilicus. Der er ikke tegn til ascites. Der er ingen abnormt forstørrede glandler, og mammae er normale. NB. Ved at nævne ascites, forstørrelse af glandler og mammae har du vist, at du forstår den mulige årsag og betydning af en udfyldning i det lille bækken. Handlingsplan: Du skal nu beslutte, hvordan du går videre. Planlæg, hvilke undersøgelser der evt. skal foretages, og hvad der dernæst skal ske. dan er hendes sociale netværk? Hvor bor hun og i hvilken type bolig? Allergier. Spørg specifikt, om der er allergi over for penicillin og latex. Andre spørgsmål Spørg til sidst, om der er andre ting, kvinden mener, du som læge bør vide. Dette giver hende mulighed for at hjælpe dig, hvis der er væsentlige forhold, du ikke har fanget. Opsummer anamnesen Kan symptomerne være tegn på en bagvedliggende sygdom, der skal behandles (f.eks. kan uregelmæssige menstruationer være tegn på malignitet)? 2 Kan symptomerne i sig selv medføre skader (f.eks. kan uregelmæssige menstruationer medføre svær anæmi)? 3 Giver symptomerne i sig selv gener (f.eks. kan uregelmæssige menstruationer medføre, at kvinden ikke føler sig i stand til gå ud)? Eller påvirker de hende ikke? 1 Den gynækologiske undersøgelse Generel objektiv undersøgelse Formål At undersøge effekten af en gynækologisk sygdom på andre organsystemer (f.eks. sekundær spredning af malignitet) eller, mere sjældent, årsagen til det gynækologiske problem (f.eks. thyroidealidelse). 2 Vurdere den generelle sundhedstilstand, især hvis anæstesi kan blive nødvendig. Almentilstand vurderes; vægt, højde, BMI, temperatur, puls og blodtryk måles, og eventuel anæmi, icterus eller forstørrede lymfeglandler bemærkes. Undersøgelse af resten af kroppen er ofte overfladisk hos den unge 1 12 Kapitel 1 obs-gyn_sats_3K.indd 12 09-01-2012 12:58:39 og i øvrigt raske kvinde, men er vigtig hos den ældre og den mere syge kvinde samt hos dem, der får behov for anæstesi. Undersøgelse af bryst og aksiller Rutinemæssig undersøgelse af mammae foretages ikke rutinemæssigt i forbindelse med en gynækologisk undersøgelse, medmindre der foretages udredning for en potentielt malign proces i det lille bækken (Fig. 1.1), eller der er lokale symptomer. Undersøgelse af mammae: Patienten sidder tilbagelænet, mammae inspiceres for uregelmæssigheder både i hvile og med armene løftet, og alle fire kvadranter gennempalperes med patienten liggende med hænderne bag hovedet. Aksillerne palperes, mens patienten hviler sin arm på undersøgerens skulder. Palpation Begynd med at spørge til ømhed. Dernæst palperes abdomen forsigtigt, idet der startes der, hvor det gør mindst ondt. Undersøg for direkte og indirekte ømhed og udfyldninger. Føl specifikt efter udfyldninger mellem øvre del af abdomen og symfysen (Fig. 1.2). Hvis der er udfyldninger, og du ikke kan føle neden for dem, så stammer de ofte fra bækkenet. Perkuter Gå abdomen efter. Tarmene har resonans. Væskefyldte og solide processer (udfyldninger, fyldt blære) har dæmpning (Fig. 1.3). Undersøg for skiftende dæmpning (fri væske). Auskulter Lyt efter tarmlyde. Gynækologisk undersøgelse Undersøgelse af abdomen Patienten ligger afslappet på ryggen med hovedet på en pude. Abdomen blottes diskret fra processus xiphoidus til symfysen. Respekter privatlivet og start med kort at fortælle, hvad du vil foretage dig, så du er sik- Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Inspektion Se efter cikatricer, specielt over symfysen og i navlen. Se på udstrækningen af hårvæksten, uregelmæssigheder, striae og hernier. Palper ned mod bækkenet Blottes 5 4 3 1 2 Fig. 1.1 Undersøgelse af mammae. Laparoskopiske Vertikale Cikatricer Pfannenstiel Gynækologisk udfyldning stammer fra bækkenet Fig. 1.2 Undersøgelse af abdomen. Den gynækologiske anamnese og undersøgelse 13 obs-gyn_sats_3K.indd 13 09-01-2012 12:58:39 ker på, at patienten er indforstået. Giv hende mulighed for at gå på toilettet først. Der bør være en anden person med på stuen, uanset om du, lægen, er kvinde eller mand. Anvend glidecreme. Metalinstrumenter bør være opvarmede. Den indre undersøgelse kan for nogle føles ubehagelig, men normalt er den ikke smertefuld. Inspektion Ydre inspektion Vulva og skedeåbningen inspiceres for hud-/ slimhindeforandringer, sår og tumorer. Er der synlig prolaps i introitus? Indre inspektion Denne undersøgelse giver mulighed for at inspicere cervix og vagina. Patienten ligger i rygleje med spredte ben og flekterede hofter og knæ. Der findes flere typer gynækologisk leje, nogle med knæholdere, hvori underbenene hviler, og andre med en stigbøjle, hvor hælene placeres. Det er vigtigt at få patienten til at slappe af så godt som muligt og især slappe af i bugvæggen. Armene holdes ned langs kroppen eller er foldet på maven – ikke under nakken. Patienten skal have sædet ned til kanten af lejet og forsøge at lade sædet falde tungt ned mod underlaget. Solide udfyldninger giver dæmpning (medmindre tarmen ligger hen over) Luftfyldte tarme giver resonans ved perkussion Undersøgelse med spekulum Det gynækologiske instrument spekulum består af to dele: et spadeformet spekulum og en depressor, der anvendes til at løfte vaginas forvæg. Start med at fortælle patienten, hvad du vil gøre, evt. ved at berøre lårenes inderside. Speklet fattes med højre hånd og indføres forsigtigt i vagina parallelt med labiae. Herefter roteres speklet 90 grader og indføres så langt, det kan, uden at udløse ubehag. Du tager speklet i din venstre hånd, trækker lidt ned mod vaginas bagvæg og indfører nu depressoren, ligeledes parallelt med labiae. Begge instrumenter fattes i din venstre hånd, så du har den højre fri til evt. prøvetagning. Pres forsigtigt de to dele af speklet fra hinanden, mens du inspicerer, og cervix vil komme til syne. (a) Speklet indføres lukket med lukkemekanismen mod kvindens højre side (b) Speklet indføres i vagina, roteres 90 grader og åbnes (c) Cervix kommer til syne, når speklet er åbnet Fig. 1.3 Perkussion af abdomen. Fig. 1.4 Undersøgelse af vagina og portio med »andenæbs-spekel«. 14 Kapitel 1 obs-gyn_sats_3K.indd 14 09-01-2012 12:58:39 Hyppige fejl er, at speklet ikke er ført tilstrækkeligt dybt ind, og/eller at der ved en anterverteret uterus ikke trækkes nok ned bagtil. Cervix kan sidde ret langt fortil, hvis uterus er retroverteret. Se efter ulcerationer, farveforandringer og uregelmæssigheder på cervix og bemærk, hvis cervix er vulnerabel og bløder ved berøring. Der tages evt. smear, hvis det er indiceret (se kapitel 4). Bemærk vaginas udseende (farve, inflammation, rugae), det vaginale flour (farve, konsistens, mængde, lugt og evt. blødning). Ved undersøgelse for prolaps fjernes depressoren, og vaginas forvæg inspiceres; speklet vendes, og bagvæggen kan ses. Ved at bede patienten presse nedad vurderes prolaps og nedsynkning af vaginalvægge, cervix og vaginaltop. Til sidst fjernes speklet ved at samle de to dele af instrumentet – uden at klemme sammen om cervix – og det trækkes ud ved at rotere det 90 grader i introitus. Findes normale forhold svarende til vulva, vagina og portio, angives ofte forkortelsen »v.v.p.nat.« (vulva, vagina og portio naturlige). Der findes flere andre typer spekler som f.eks. »andenæbs-speklet«, hvor de to dele af speklet er samlet i ét instrument (Fig. 1.4), og Sims spekel, som især anvendes ved prolaps (Fig. 1.5). De fleste spekler er lavet af metal, men der findes også engangsspekler af plastic. Bimanuel palpation Her vurderes de indre organer. Varsko patienten og brug evt. venstre hånds fingre til at sprede labiae. Den 2. og 3. finger på højre hånd indføres forsigtigt i vagina (Fig. 1.6). Venstre hånd placeres på abdomen over symfysen, og der trykkes ned mod symfysen, så organerne kan føles mellem de to palperende hænder. Uterus har normalt en størrelse og form som 3 1 2 (a) Uterus mærkes mellem abdominalvæggen og de eksplorerende fingre Symfysen Tom blære (b) Fig. 1.5 Undersøgelse af vagina med Sims spekel. Fig. 1.6 Bimanuel vaginalundersøgelse: (a) Palper bimanuelt områderne 1, 2 og 3 i den nævnte rækkefølge; (b) bimanuel palpation, længdesnit. Den gynækologiske anamnese og undersøgelse 15 obs-gyn_sats_3K.indd 15 09-01-2012 12:58:39 en lille pære. Størrelse, konsistens, ensartethed, mobilitet og ømhed vurderes. Lejringen af uterus noteres: anterverteret, retroverteret eller lige op-og-ned. Cervix er den nederste del af uterus og kan føles vaginalt. Orificium kan føles som hullet i et legetøjshjul. Er cervix hård eller uregelmæssig? Adnexerne (består af ovarier og salpinges på hver side af uterus) palperes. Størrelse, ømhed og eventuelle udfyldninger vurderes. Er udfyld- ningen adskilt fra uterus? Normale salpinges kan ikke føles, og normale ovarier kan ofte kun palperes hos en slank patient. Fossa Douglasi (bag ved cervix) – de sakrouterine ligamenter – palperes. Kan de mærkes, er der ømhed, eller er der en udfyldning? Rektal eksploration Foretages ikke rutinemæssigt, men kan være relevant ved vurdering af prolaps og ved mistanke om malignitet i det lille bækken. Boks 1.6 Oversigt: Den gynækologiske anamnese Personlige forhold Aktuelle klager Gynækologiske spørgsmål Menstruationer Sex/kontraception Smear Urinveje/prolaps Anden anamnese Obstetrisk Alment Gennemgang Opsummer Navn, alder, stilling Detaljer, varighed, evt. tidligere behandling, prioriter Start med de mest relevante klager Sidste menstruation (SM), cyklus, blødningsstyrke, intermenstruel blødning, postcoital blødning Seksuelt aktiv, dyspareuni, kontraception Sidste smear, celleforandringer? Imperiøsitet, inkontinens, nedsynkning Har været gravid? Hvis ja, detaljer om hver fødsel Operationer, større sygdomme, indlæggelser Andre organer, medicin, rygning, alkohol, socialt, familiær anamnese (mammae/ovarie cancer, kredsløb, DM) Fremlæg symptomer og relevant anamnese Boks 1.7 Oversigt: Den gynækologiske undersøgelse Generelt Mammae/aksiller Abdomen Vaginal Opsummer Fremtoning, farver (anæmi), lymfeknuder, puls, BT og BMI Inspektion, palpation Inspektion, palpation (især suprapubisk), perkussion, tarmlyde Inspicer vulva, vagina og portio med spekler, bimanuel eksploration Positive og vigtige negative fund, overvej behandling 16 Kapitel 1 obs-gyn_sats_3K.indd 16 09-01-2012 12:58:39