1. No category

EN UNDERSØGELSE AF
SELVOPFATTELSENS
BETYDNING FOR
UDVIKLINGEN OG
VEDLIGEHOLDELSEN AF
EN SPISEFORSTYRRELSE
Speciale ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet
Vejleder: Stig Bernt Poulsen
Sommeren, 2013
Af: Susanne Hooge
Berg
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Abstract
This thesis examines the impact of self-esteem on the development and maintenance of eating disorders in young (Western) women. This is done drawing upon cognitive and self-psychological
theory, respectively. The results of the analysis are discussed on the basis of studies in the area of
eating disorders.
According to self-psychology, self-esteem is understood as (1) the sense of being a
self, and (2) the evaluation of the self. My analysis shows that self-esteem contributes to the development of an eating disorder, because deficits in the structure of the self leaves the child at risk of
developing an eating disorder. The deficits in the structure of the self are perceived as being a consequence of failures on the side of the parents in the provision of the essential care that an infant
needs. I hypothesise that self-esteem may also contribute to the maintenance of an eating disorder,
because the vulnerable structure of the self keeps the person stuck in a pattern of being unable to
regulate important functions, such as calming herself and maintaining a sense of being basically
good enough.
Cognitive theory defines self-esteem as the evaluation of self, and sheds light on the
role that this plays in the maintenance of an eating disorder. According to Fairburn (2008), the
evaluation of the self is at the core of eating disorder pathology. Other cognitive psychologists emphasise the role that self-esteem plays in the elicitation of a binge episode. Fennell (2002) contributes to the understanding of my main focus by opening up to how the development of an eating
disorder might be conceived from a cognitive perspective, and also connected to self-esteem.
My discussion indicates that the way to developing an eating disorder may be more
complex than anticipated by self-psychology, and research implies that it may be linked to the evaluation of self as defined by Fairburn (2008). Furthermore, my hypothesis about the structure of the
self as a maintaining factor is – mostly – confirmed by research. Lastly, it is confirmed that the
evaluation of the self plays a central role in the maintenance of eating disorders as predicted by
cognitive theory.
To sum up, both cognitive and self-psychological theory have both relevant and validated perspectives on the development and maintenance of eating disorders, although, of course,
reality is more complex than can be explained by a given psychological theory.
1
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Indholdsfortegnelse
KAPITEL 1: INDLEDNING
4
1.1. PROBLEMFORMULERING
1.2. AFGRÆNSNING
1.3. KAPITELBESKRIVELSE
1.4. BEGREBSAFKLARING: SELVOPFATTELSE
5
5
5
6
KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRRELSER?
6
2.1. SPISEFORSTYRRELSER – DIAGNOSTISKE KRITERIER
2.1.1. ANOREKSI - ANOREXIA NERVOSA
2.1.2. BULIMI – BULIMIA NERVOSA
2.1.3. DE ”ANDRE” SPISEFORSTYRRELSER
2.1.4. OPSAMLING
2.2. ALTERNATIVE INDDELINGER AF SPISEFORSTYRRELSER
2.3. DET TRANSDIAGNOSTISKE PERSPEKTIV
2.3.1. DEN TRANSDIAGNOSTISKE TEORI OM VEDLIGEHOLDELSEN AF SPISEFORSTYRRELSER
2.3.2. MIGRATION MELLEM LIDELSERNE
2.4. DET KLINISKE BILLEDE (EN FÆNOMENOLOGISK BESKRIVELSE AF SPISEFORSTYRRELSER)
2.4.1. FÆNOMENOLOGI
2.4.2. HVORDAN SER FÆNOMENET SPISEFORSTYRRELSER SÅ UD?
2.4.3. MOTIVATION
2.5. OPSAMLING PÅ KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRRELSER?
6
7
9
11
12
13
14
14
16
16
16
17
19
20
KAPITEL 3: DET KOGNITIVE BUD
21
3.1. KOGNITIV TERAPI OG DEN KOGNITIVE GRUNDMODEL
3.2. OM KOGNITIV TEORI OG SPISEFORSTYRRELSER
3.3. DEN TRANSDIAGNOSTISKE TEORI OG SELVOPFATTELSENS BETYDNING
3.4. THE ESCAPE THEORY
3.5. FENNELLS TEORI OM LAVT SELVVÆRD
3.6. OPSAMLING PÅ SELVOPFATTELSENS BETYDNING
21
22
24
25
27
29
KAPITEL 4: SELVPSYKOLOGIENS BUD
31
4.1. PSYKOANALYTISKE FORSTÅELSER AF PSYKOPATOLOGI OG SPISEFORSTYRRELSER
4.2. SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLING OG VEDLIGEHOLDELSE AF EN
31
SPISEFORSTYRRELSE
4.2.1. SELVPSYKOLOGI OG SELVOPFATTELSE
4.2.2. BARNETS SUNDE UDVIKLING
4.2.3. NÅR UDVIKLINGEN GÅR GALT – PÅ VEJ MOD UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE
4.2.4. KROPPENS BETYDNING
4.3. OPSAMLING PÅ SELVOPFATTELSENS BETYDNING
33
34
35
36
43
46
KAPITEL 5: SELVOPFATTELSENS BETYDNING (DISKUSSION)
49
5.1. SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE
50
5.2. EVIDENS FOR SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR UDVIKLINGEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE
51
2
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
5.3. SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR VEDLIGEHOLDELSEN AF EN SPISEFORSTYRRELSE
5.4. EVIDENS FOR SELVOPFATTELSENS BETYDNING FOR VEDLIGEHOLDELSEN AF
57
SPISEFORSTYRRELSER
58
KAPITEL 6: AFSLUTNING
60
6.1. KONKLUSION
6.2. PERSPEKTIVERING
60
62
REFERENCER:
63
3
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
KAPITEL 1: INDLEDNING
Igennem de seneste 30-40 år er der set en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser blandt unge
kvinder (Waaddegaard in Lunn et al., 2010; Rokkedal in Mors et al., 2009). Denne stigning har ansporet forskere, klinikere og teoretikere til at interessere sig for, hvilke faktorer, der medvirker til at
disponere for, udløse og vedligeholde disse psykiske lidelser, og der findes en hel del empiriske
undersøgelser, kliniske beskrivelser og teorier inden for området (Lunn in Lunn et al., 2010).
Kliniske beskrivelser af spiseforstyrrede unge kvinder fremhæver blandt andet, hvordan disse ofte har en svag fornemmelse for sig selv; kropsligt såvel som psykologisk, samt en følelse af ikke at være noget værd (Goodsitt, 1997; Skårderud, 1994). Empiriske studier bekræfter, at der
er en sammenhæng mellem lavt selvværd og spiseforstyrrelser (f.eks. Skårderud (2007)). I dette
speciale interesserer jeg mig for, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Svaret på dette spørgsmål afhænger af, hvilke teoretiske briller,
man tager på.
Min personlige interesse for ovenstående opstod, da jeg tog del i et seminarhold på
kandidatdelen af mit studium. Her stiftede jeg bekendtskab med og blev optaget af, netop hvordan
hver psykologisk teori har sit særlige blik for og interesse i aspekter af dét at udvikle og vedligeholde en spiseforstyrrelse. Nogle teorier interesserer sig primært for ætiologi – dette gælder eksempelvis de psykodynamiske teorier (f.eks. selvpsykologien, Goodsitt, 1997) - mens andre, eksempelvis
de kognitive teorier, beskæftiger sig med, hvilke mekanismer, der vedligeholder sygdommen (Fairburn, 2008 m.fl.). Her sprang det mig særligt i øjnene, hvordan selvpsykologisk og kognitiv teori,
til trods for deres forskellige syn på spiseforstyrrelser og vægt på forskellige dele af sygdomsforløbet, begge betoner selvopfattelsens betydning (Goodsitt, 1997; Fairburn, 2008). Dette er baggrunden for, at jeg har valgt disse to teoretiske retninger som udgangspunkt for mit speciale.
Slutteligt skal det nævnes, at jeg qua min treårige ansættelse som frivillig rådgiver på Livslinjen, en
telefonrådgivning rettet mod selvmordstruede og andre i krise, har talt med mange unge piger, der
har lidt af spiseforstyrrelser. Disse samtaler har givet mig et indblik i, hvordan en negativ selvopfattelse ofte præger disse piger, samt i hvor høj grad de afgør deres eget værd alene på baggrund af
deres vægt og kropsform.
4
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
1.1. Problemformulering
På baggrund af ovenstående ønsker jeg ud fra et kognitivt og et selvpsykologisk perspektiv at undersøge, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse.
1.2. Afgrænsning
Jeg vælger i dette speciale kun at beskæftige mig med unge kvinder (i aldersgruppen 13-25 år). Således udelukkes helt unge piger, ældre kvinder, samt drenge og mænd. Dette valg er først og fremmest truffet for at skabe en mere fokuseret redegørelse, analyse og diskussion. Desuden begrundes
afgrænsningen i den føromtalte stigende forekomst af spiseforstyrrelser, der gennem de senere år er
set hos denne befolkningsgruppe. Denne stigning er ikke entydig, når det kommer til resten af befolkningen (Waaddegaard, in Lunn et al., 2010).
Derudover skal grunden til afgrænsningen søges i, at der er forsket langt mere i spiseforstyrret adfærd blandt unge kvinder, end det er tilfældet for eksempelvis mænd. Dette må tilskrives det faktum, at der ifølge flere danske studier er omtrent 12 gange så mange piger og kvinder,
som mænd og drenge, der lider af spiseforstyrrelser, samt at halvdelen af dem, der på nuværende
tidspunkt lider af en spiseforstyrrelse i Danmark er unge kvinder (ibid.). Jeg vælger desuden kun at
beskæftige mig med vestlige kvinder, men går i øvrigt ikke nærmere ind i kulturelle aspekter ved
spiseforstyrrelser.
1.3. Kapitelbeskrivelse
Specialet falder i seks kapitler. Første kapitel er indledningen, hvor (som vi har set) specialets teoretiske fundament, problemformulering, afgrænsning og opbygning vil blive præsenteret. Desuden vil
denne del af opgaven indeholde en begrebsafklaring, hvor jeg definerer, hvad jeg mener med selvopfattelse.
Opgavens andet kapitel vil omhandle, hvordan man kan forstå spiseforstyrrelser. Dette
indebærer dels et afsnit om, hvordan man i diagnosesystemerne traditionelt inddeler og derved forstår spiseforstyrrelser, og dels det modsvar, der er opstået i form af det såkaldt transdiagnostiske
perspektiv repræsenteret ved blandt andre Fairburn et al. (2003). Endvidere vil kapitel 2 indeholde
et afsnit om kliniske beskrivelser af spiseforstyrrelser.
Tredje og fjerde kapitel omfatter en analyse af hhv. det kognitive og det selvpsykologiske bud på, hvordan specialets problemformulering om selvopfattelsens betydning kan besvares.
5
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Til sidst i begge kapitler vil jeg kritisere de teoretiske svar på problemformuleringen som springbræt til diskussionen i kapitel 5.
På baggrund af kapitel 3 og 4 vil jeg i opgavens femte kapitel diskutere og vurdere
selvopfattelsens betydning hos de piger, der udvikler og vedligeholder en spiseforstyrrelse. De to
teoriers bud vil blive sammenlignet og vurderet med udgangspunkt i empiri på området.
Afslutningsvis vil jeg i opgavens konklusion samle op på de analyser og diskussioner,
der er blevet ført i specialet. Desuden vil dette opgavens sjette kapitel indeholde en perspektivering,
der vil lægge op til mit mundtlige forsvar af specialet.
1.4. Begrebsafklaring: Selvopfattelse
Begrebet selvopfattelse er centralt i dette speciale, og derfor finder jeg det nødvendigt at forklare,
hvordan det vil blive brugt igennem opgaven.
Begreber som selvopfattelse, selvværd og selvfølelse bruges rundt omkring i de psykologiske teorier for beslægtede fænomener. Jeg vælger i denne opgave det overordnede begreb ”selvopfattelse”
til at favne disse begreber.
Idet dette speciale handler om at undersøge selvopfattelsens betydning for udviklingen
og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse, indebærer min analyse en udlægning af, hvordan dette
begreb skal forstås hos de forskellige teoretikere. Jeg vælger derfor at klargøre, hvad de forskellige
teoretikere forstår ved fænomenet undervejs i min analyse.
KAPITEL 2: HVORDAN KAN VI FORSTÅ SPISEFORSTYRRELSER?
2.1. Spiseforstyrrelser – diagnostiske kriterier
Betegnelsen ”spiseforstyrrelser” bruges som overordnet fælles begreb for de psykiske lidelser, der
er kendetegnet ved en forvrænget kropsopfattelse og et problematisk spisemønster (Rokkedal in
Mors et al., 2009).
Der findes i dag to store diagnosesystemer; hhv. American Psychological Associactions’ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) og World Health Organisations’ International Clusters of Diseases (ICD). Begge diagnosesystemer opererer med to selvstæn-
6
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
dige spiseforstyrrelsesdiagnoser, hhv. anorexia nervosa og bulimia nervosa. Baggrunden for opdelingen er lidelsers forskellige adfærdsmæssige symptomer og somatiske følgesymptomer (Lunn &
Rokkedal in Lunn et al., 2010).
ICD er udkommet i sin 10. udgave, mens DSM-V netop er blevet fremlagt i maj 2013
(APA, 2013). Desuden findes ICD-10 dels i en udgave til brug for klinikere (WHO, 1992), og dels i
en udgave til brug for forskere (WHO, 1993).
I følgende afsnit, der omhandler kriterierne for de forskellige diagnoser, vil jeg fremhæve de ligheder og forskelle, der findes mellem ICD-10’s to udgaver og DSM-V’s spiseforstyrrelsesdiagnoser.
Det bemærkes, at de kriterier, der kun omhandler symptomer hos drenge ikke vil blive kommenteret, idet disse ligger uden for specialets afgrænsning.
2.1.1. Anoreksi - Anorexia Nervosa
Af tabel 1 ses de diagnostiske kriterier, der skal være opfyldt for at diagnosen anoreksi kan stilles
ifølge hhv. ICD-10’s kliniske kriterier, ICD-10’s forskningskriterier og DSM-V. På baggrund af
disse tre sæt kriterier kan det udledes, at diagnosesystemerne er ens i deres definitioner på afgørende punkter. Eksempelvis lægger alle tre sæt kriterier vægt på frygten for fedme, det forvrængede
kropsbillede, den selvforskyldte lave vægt, samt de somatiske konsekvenser af sygdommen.
Imidlertid adskiller de tre sæt kriterier sig også fra hinanden på væsentlige punkter.
For det første er det kun DSM-V der inkluderer i sine kriterier, at den anorektiske patient benægter
alvoren i sin situation, hvilket ifølge Lunn & Rokkedal er kendetegnende for mange anoreksipatienter (Lunn & Rokkedal in Lunn et al., 2010). For det andet skelnes der i DSM-V mellem to typer af
anoreksi, hvor der i ICD-10 kun opereres med en.
Ydermere bemærkes det, at ICD-10’s forskningskriterier (som er dem, der gælder i
dansk klinisk praksis) udelukker de patienter fra anoreksidiagnosen, som undertiden har bulimiske
symptomer. I den kliniske praksis ses det ofte, at anoreksipatienter kan have bulimiske udbrud, og
det er derfor uheldigt med en sådan indsnævring af anoreksidiagnosen (Rokkedal in Mors et al.,
2009). Hvis man følger forskningskriterierne i ICD-10, begrænses anoreksidiagnosen til kun at omfatte dét, der i DSM-V hører ind under den restriktive type.
Som nævnt er alle tre sæt kriterier enige om, at anorektikere har en forvrænget kropsopfattelse, men kun DSM-V nævner kroppens form og vægts betydning for selvopfattelsen, hvilket
jeg qua specialets problemformulering finder interessant.
7
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Anorexia nervosa, ICD-10 kliniske
kriterier:
Anorexia nervosa, ICD-10 forskningskriterier:
Anorexia nervosa, DSM-IV (med
DSM-V-ændringer):
a) Kropsvægten holdes mindst
15 % under den forventede vægt
(enten ved vægttab eller fordi den
aldrig er opnået), eller BMI er <
17,5. Patienter i præpuberteten
opnår evt. Ikke den forventede
vægtøgning i vækstperioden.
a) Vægttab, hos børn manglende
vægtøgning, førende til legemsvægt
< 85 % af forventet normalvægt
a) Afvisning af at opretholde en
kropsvægt på eller over minimumsvægten for alder og højde
(dvs. vægttab, der fører til opretholdelse af en kropsvægt på mindre end 85 % af den forventede
eller udeblivelse af forventet vægtøgning under en periode med
vækst, hvilket fører til en kropsvægt på mindre end 85 % af den
forventede)
b) Vægttabet er selvinduceret,
idet ”fedende mad” undgås. En eller
flere af følgende faktorer kan også
være tilstede: selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia,
umådeholden træning, anvendelse
af appetithæmmende midler
og/eller diuretika.
c) Patienten har et forvrænget
kropsbillede i form af en specifik
psykopatologi, hvor frygten for
fedme består som en påtrængende,
overlødig idé, og patienten påtvinger sig selv en lav vægttærskel.
d) Tilstedeværelse af en omfattende endokrin forstyrrelse, som involverer hypotalamus-hypofysegonade-aksen: Hos kvinder indebærer dette amenoré. Det kan også
være forhøjede niveauer af væksthormon og/eller cortisol, forandringer i stofskiftehormonerne og
abnorm insulinsekretion.
e) Ved præpubertal debut forsinkes eller standser pubertetsudviklingen (væksten ophører: hos piger
udvikles brysterne ikke, og der ses
primær amenoré). Ved helbredelse
afsluttes puberteten ofte normalt,
men menarchen er forsinket.
b) Undgåelse af fedende fødevarer
c) Forstyrret legemsopfattelse med
følelse af at være for tyk og med
frygt for fedme
d) Endokrine forstyrrelser af hypotalamus-hypofyse-gonade-aksen
med amenoré
e) Bulimi ikke til stede.
(DSM-5 fjerner indikation af mangl.
vilje til at opretholde en vægt over
85 % af normalen, samt krav om
amenoré, der sås af DSM-IV)
b) Intens frygt for at tage på eller
blive fed trods undervægt
c) Forstyrrelse i oplevelsen af ens
kropsvægt eller form, overdreven
indflydelse af kroppens vægt og
figur på selvopfattelsen eller benægtelse af alvoren ved den aktuelle lave kropsvægt
Specifik type:
Restriktiv type:
Under den aktuelle episode med
anorexia nervosa har der ikke regelmæssigt optrådt episoder med
overspisning eller udrensende
adfærd (f.eks. i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af
laksantia, diuretika eller lavementer).
Bulimisk type:
Under den aktuelle episode med
anorexia nervosa, har personen
regelmæssigt overspist eller benyttet sig af udrensning (i form af
selvinduceret opkastning eller
misbrug af laksantia, diuretika eller
lavementer).
Tabel 1 Anoreksi (Inspireret af Lunn (2010)’s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V)
8
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
2.1.2. Bulimi – Bulimia Nervosa
Tabel 2 indeholder, som det var tilfældet med anoreksi, de tre forskellige sæt af kriterier, der findes,
når diagnosen bulimi skal stilles. Af tabellerne kan det udledes, at alle tre sæt kriterier betoner et
mønster med overspisninger efterfulgt af kompenserende adfærd i deres definition af bulimi.
Imidlertid er der væsentlige forskelle imellem de tre definitioner. I DSM-V skelnes
der for det første mellem to typer af bulimi. For det andet definerer DSM-V, hvad der menes med et
overspisningsanfald, både hvad angår mængden af mad og bulimikerens oplevelse af kontroltab
under et sådant anfald. Denne oplevelse af kontroltab er gennemgående i de kliniske beskrivelser af
lidelsen (Rokkedal in Mors et al., 2009).
I tråd hermed stiller både DSM-V og ICD-10’s forskningskriterier krav til, hvor ofte
overspisningerne skal finde sted, mens dette ikke er tilfældet i ICD-10’s kliniske kriterier. Desuden
er der krav til hyppigheden af den udrensende adfærd i DSM-V.
En forskel, jeg qua specialets problemformulering finder særligt interessant, er, at
psykopatologien beskrives forskelligt i de tre sæt kriterier: I ICD-10’s kliniske kriterier beskrives
denne som en ”morbid frygt for fedme”, mens der i forskningskriterierne tales om en ”forstyrret
kropsopfattelse”. I DSM-V tales der om, at ”selvopfattelsen i urimelig grad er påvirket af kroppens
form og vægt” (se tabeller). Det er således, som det var tilfældet med anoreksi, kun DSM-V, der
nævner selvopfattelsen i sine kriterier.
9
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Bulimia nervosa, ICD-10 kliniske
kriterier
Bulimia nervosa, ICD-10
forskningskriterier
Bulimia nervosa, DSM-IV (med DSM-5ændringer):
a) Der forekommer vedvarende
optagethed af spisning og en
uimodståelig trang til mad. Patienten bukker under for episoder
med overspisning, hvor store
mængder mad konsumeres inden
for en kort tidsperiode.
a) Overspisningsanfald > 2
gange dagligt i 3 måneder
a) Tilbagevendende episoder med overspisning. En episode med overspisning er
karakteriseret ved følgende to faktorer:
1. Spisning, inden for en afgrænset tidsperiode (dvs. inden for en totimers periode)
af en mængde mad, som er definitivt større, end hvad de fleste ville spise under en
lignende tidsperiode og under lignende
forhold
2. En følelse af mangel på kontrol over
spisningen under episoden (dvs. en følelse
af ikke at kunne holde op med at spise
eller kontrollere, hvad og hvor meget, man
spiser)
b) Patienten forsøger at modvirke madens ”fedende” effekt ved
en eller flere af følgende metoder: selvinduceret opkastning,
misbrug af afføringsmidler, fasteperioder, anvendelse af appetithæmmende midler, stofskiftehormon eller diuretika.
c) Psykopatologien består i en
morbid frygt for fedme, og patienten pålægger sig selv en skarpt
defineret vægttærskel langt under den vægt, som udgør den
optimale eller sunde vægt efter
længens skøn. Der ses ofte, men
ikke altid, en historie med en
tidligere episode med anorexia
nervosa, hvor intervallet mellem
de to forstyrrelser kan variere fra
måneder til år. Denne tidligere
episode kan have været klart til
stede eller kan have antaget en
mere skjult form med moderat
vægttab og/eller en forbigående
fase med amenoré.
b) Overdreven spisetrang
(craving)
c) Forsøg på at modvirke
vægtøgning ved mindst en af
følgende metoder:
1. Opkastning
2. Brug af laksantia
3. Faste
4. Brug af slankepiller, diuretika, thyreoideahormon
d) Forstyrret kropsopfattelse
b) Tilbagevendende uhensigtsmæssig
kompenserende adfærd for at forhindre
vægtøgning i form af selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia, diuretika,
lavementer eller anden medicin, faste eller
overdreven motion
c) Overspisning og den uhensigtsmæssige
kompensation herfor finder i gennemsnit
sted mindst 2 gange ugentligt i 3 måneder.
(DSM ændrer hyppigheden til 1 gang
ugentligt)
d) Selvopfattelsen er i urimelig grad påvirket af kroppens form og vægt
e) Forstyrrelsen forekommer ikke udelukkende under episoder med anorexia
nervosa.
Specifik type
Udrensende type:
Under den aktuelle episode med bulimia
nervosa har der regelmæssigt optrådt
episoder med selvinduceret opkastning
eller misbrug af laksantia, diuretika eller
lavementer.
Ikke-udrensende type:
Under den aktuelle episode med bulimia
nervosa har der regelmæssigt optrådt
episoder med anden uhensigtsmæssig
kompenserende adfærd såsom faste eller
overdreven motion, men der har ikke
regelmæssigt været episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af
laksantia, diuretika eller lavementer
Tabel 2 bulimi (Inspireret af Lunn (2010)’s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V)
10
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
2.1.3. De ”andre” spiseforstyrrelser
Foruden anoreksi og bulimi opererer både ICD-10 og DSM-V med kategorier, der er beregnet til
alle de tilfælde, der ikke i tilstrækkelig grad opfylder kriterierne for anoreksi og bulimi. Et eksempel
herpå kunne være en ung kvinde, der opfylder alle krav til at kunne få diagnosen anoreksi, på nær at
hendes kropsvægt er en anelse over 85 % af den forventede kropsvægt. ICD-10’s kategorier for
sådanne ”ufuldstændige” varianter af anoreksi og bulimi kaldes hhv. anorexia nervosa atypica og
bulimia nervosa atypica. Foruden disse to diagnoser omfatter ICD-10 også andre spiseforstyrrelser,
eksempelvis kategorierne ”Trøstespisning”, ”Spiseforstyrrelse, uspecificeret”, samt kategorien
”Andre spiseforstyrrelser” (Se tabel 3).
Alle iCD-10 spiseforstyrrelser
F50.0 Anorexia nervosa
F50.1 Anorexia nervosa atypica
F50.2 Bulimia nervosa
F.50.3 Bulimia nervosa, atypica
F.50.4 Trøstespisning
F.50.5 Opkastning forbundet med anden psykisk forstyrrelse
F.50.6 Andre spiseforstyrrelser
F.50.7 Spiseforstyrrelser, uspecificeret
EDNOS: Eating Disorder Not Otherwise Specified, DSM-V:
Kategorien spiseforstyrrelser, der ikke på
anden måde er specificeret, inkluderer spiseforstyrrelser, som ikke opfylder alle kriterierne for de specifikke spiseforstyrrelser anoreksi og bulimi. Eksempler kan være:
1. Alle øvrige kriterier for anorexia nervosa er opfyldt, men vægten ligger på
trods af betydeligt vægttab, inden for
det normale.
2. Alle øvrige kriterier for bulimia nervosa er opfyldt, men overspisningsepisoder og uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå
vægtøgning optræder med lavere
hyppighed end 2 gange om ugen eller i
en periode på mindre end 3 måneder
3. Regelmæssig uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå
vægtøgning efter at have spist små
måltider mad (f.eks. provokeret opkastning efter at have spist to småkager) af en person med normal vægt.
Med udgivelsen af DSM-V er Binge Eating
Disorder (BED) desuden blevet en særskilt
diagnose, karakteriseret ved: tilbagevendende
episoder med overspisninger uden tilstedeværelsen af uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd for at undgå vægtøgning.
Tabel 3 (Inspireret af Lunn (2010)’s danske oversættelse, samt med tilføjelser fra DSM-V)
11
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
I DSM-V opererer man foruden anoreksi og bulimi med to andre diagnoser. Dels er der med udgivelsen af DSM-V kommet en særskilt diagnose for overspisningsforstyrrelse (Binge Eating Disorder), og dels opererer man med diagnosen ”uspecificeret spiseforstyrrelse” (Eating Disorders Not
Otherwise Specified (EDNOS)). EDNOS-kategorien omfatter alle de tilfælde, der ikke kan indeholdes i anoreksi-, bulimi- eller overspisningsforstyrrelsesdagnoserne (Se tabel 3).
Det må siges at være en fordel, at der i både ICD-10 og DSM-V findes rum til de spiseforstyrrelser,
der ikke i tilstrækkelig grad opfylder kriterierne for anoreksi og bulimi. Imidlertid kunne man – som
kommende kliniker - frygte, at de piger, der får diagnosen ”uspecificeret spiseforstyrrelse” (hvilket
jo både er muligt i ICD-10 og DSM-V) ikke i tilstrækkelig grad vil føle, at deres sygdom bliver
anerkendt som en egentlig lidelse, og at behandlingsalliancen derved kan komme til at lide et knæk.
ICD-10 omfatter ganske vist flere forskellige diagnoser, men her kan patienten stadig ryge ind under kategorien ”uspecificeret spiseforstyrrelse” eller ”andre spiseforstyrrelser”. Dette er problematisk, når mellem 1/3 og 60 % af dem, der henvender sig, ikke opfylder DSM’s kriterier for anoreksi
eller bulimi (Lunn & Rokkedal in Lunn et al., 2010).
Udover at patientens tillid til klinikeren kan svækkes, er et andet problem, at noget,
der er ”uspecificeret” ikke i samme grad udløser penge til forskning eller giver mulighed for særligt
præcise beskrivelser (ibid.). Dette skal jeg grundet specialets afgrænsning ikke komme nærmere ind
på her, men det er uden tvivl problematisk.
2.1.4. Opsamling
Sammenfattende kan det siges, at spiseforstyrrelser, trods dét at de er inddelt i flere diagnoser, ifølge begge diagnosesystemer har væsentlige psykopatologiske træk til fælles. DSM-V lægger ved
såvel anoreksi som bulimi vægt på, hvordan selvopfattelsen i høj grad bestemmes af kroppens form
og vægt, mens der i ICD-10 tales om ”en forstyrret kropsopfattelse” for begge lidelsers vedkommende (på nær i de kliniske kriterier for bulimi, hvor psykopatologien består i en ”morbid frygt for
fedme”).
Imidlertid adskiller lidelserne sig fra hinanden, når det kommer til det adfærdsmæssige udtryk, samt især hvad angår konsekvenserne for kroppen. Hvor anorektikerens ønske om at
slanke sig resulterer i, at hun sulter sig og opnår et stort vægttab, skifter bulimikeren mellem restriktiv spisning og såkaldte bulimiske episoder med overspisningsanfald, efterfulgt af udrensende adfærd, eksempelvis opkastninger, for at modvirke madens fedende virkning. De resterende spisefor-
12
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
styrrelser er karakteriseret ved adfærdsmønstre, der ikke kan placeres inden for de to hovedkategorier.
2.2. Alternative inddelinger af spiseforstyrrelser
Ovenfor så vi, hvordan man traditionelt inddeler spiseforstyrrelser i kategorier i vores diagnosesystemer. Flere forskere har i opposition til diagnosen ”EDNOS” udviklet alternativer til denne traditionelle inddeling. Et eksempel herpå er Walsh & Sysko (2009)’s brede kategorier.
Walsh & Sysko (2009) har udviklet et såkaldt BCD-ED-skema (Broad Categories for
the Diagnosis of Eating Disorders). I stedet for at operere med en EDNOS-gruppe indlemmer
Walsh & Sysko de atypiske spiseforstyrrelser ved brug af ordet ”tilstand”, og således inddeler de
spiseforstyrrelser i tre brede kategorier, der med udgangspunkt i hhv. prototypisk anoreksi, prototypisk bulimi og overspisningsforstyrrelse, omfatter kategorierne (1) anorexia nervosa og lignende
tilstande, (2) bulimia nervosa og lignende tilstande, og (3) overspisningsforstyrrelse og lignende
tilstande. Under disse tre kategorier hører også underkategorier; eksempelvis klassisk anoreksi
(Walsh & Sysko in Striegel-Moore et al., 2011).
For at kunne få en diagnose på baggrund af BCD-ED-skemaet skal man leve op til de
kriterier, der grundlæggende kendetegner en spiseforstyrrelse. Forfatterne skriver herom: ”(..) they
(the patients) experience a persistent disturbance of eating or eating-related behavior that results in
the altered consumption or absorption of food and that significantly impairs physical health and/or
psychosocial functioning. The disturbance is not secondary to any recognized general medical disorder or any other psychiatric disorder” (ibid., s. 4).
Behandlere, der anvender de brede kategorier ser på fem parametre, når de skal diagnosticere: 1) patientens BMI (dvs. højde i forhold til vægt), 2) hyppighed og mængde af mad, der
spises, hvor patienten oplever et tab af kontrol, 3) hyppighed og art af uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd (f.eks. opkastning), 4) i hvor høj grad patienten bekymrer sig om krop, form og vægt,
samt 5) i hvor høj grad patienten er hæmmet og negativt påvirket følelsesmæssigt som følge af spiseforstyrrelsessymptomerne (ibid.).
Flere empiriske studier har i tråd med ovenstående inddeling på baggrund af såkaldt latente profilanalyser fundet belæg for, at spiseforstyrrelser rent faktisk naturligt synes at falde i bestemte klasser
(Striegel-Moore et al., 2005; Bulik et al., 2000, m.fl.). De fleste af sådanne studier har fundet belæg
13
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
for, at spiseforstyrrede kan inddeles i grupper, der ligner DSM-V’s anoreksi-, bulimi- og overspisningsforstyrrelsesdiagnoser (Olmsted et al. in Striegel-Moore et al., 2011).
Olmsted og medarbejdere har brugt latent profilanalyse til at analysere en gruppe patienter, der har fået en EDNOS-diagnose, og har fundet, at også denne gruppe naturligt falder i klasser, der kan svare til den klassiske inddeling i anoreksi, bulimi og overspisningsforstyrrelse (ibid.).
Ovenstående kan dels bruges som en kritik af EDNOS-kategorien, og dels står det – sammen med
den traditionelle diagnostiske inddeling – i modsætning til den såkaldt transdiagnostiske teori, som
vi skal se på i det følgende:
2.3. Det transdiagnostiske perspektiv
Ovenfor har vi set, hvordan man inddeler spiseforstyrrelser i de store diagnosesystemer. Desuden
har jeg introduceret et beslægtet alternativ, nemlig de brede kategorier. Endvidere har vi set, hvordan empiriske studier finder, at alle spiseforstyrrelser rent faktisk naturligt falder i klasser, der nogenlunde svarer til DSM-V’s inddeling i anoreksi, bulimi og overspisningsforstyrrelse.
I det følgende vil jeg fremhæve væsentlige kritikere, der tilsammen udgør en modpol
til den traditionelle diagnostik med et såkaldt transdiagnostisk perspektiv på spiseforstyrrelser
(Fairburn & Cooper, 2007; Fairburn et al., 2003; Fairburn, 2008).
2.3.1. Den transdiagnostiske teori om vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser
Den engelske psykiater Christopher Fairburn og medarbejdere udviklede i 2003 en teori om, hvilke
mekanismer, der vedligeholder spiseforstyrrelser (se figur 4). Teorien kaldes den transdiagnostiske
teori og bygger på antagelsen om, at alle spiseforstyrrelser deler kernepatologi, nemlig en overevaluering af betydningen af kroppens form og vægt, samt kontrol heraf (Fairburn et al., 2003).
Alt hvad der ellers karakteriserer en spiseforstyrrelse opfattes som en konsekvens af
kernepatologien, på nær overspisningen, der ses som en konsekvens af en ellers meget restriktiv
spisning (ibid.). Et studium af Kimberley et al (2012) har fundet belæg for, at kernepatologien må
være til stede for at vedligeholde et restriktivt spisemønster og kan således tjene som en validering
af den transdiagnostiske teori.
14
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Figur 1: Den transdiagnostiske teori om vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser (Fairburn et al., 2003).
For at lette forståelsen af vedligeholdelsesmekanismerne vil jeg tage udgangspunkt i et eksempel;
en bulimiker: Bulimikeren har, som alle spiseforstyrrede, et dysfunktionelt skema for selvvurdering,
hvor kroppens udseende og vægt har overvejende betydning for, om hun opfatter sig selv som god
nok. Dette betyder blandt andet, at hun typisk vil opstille meget specifikke regler for, hvad hun må
og ikke må spise, samt at hun i det hele taget vil forsøge at begrænse sit indtag af mad. Den restriktive spisning vil uvægerligt resultere i, at den spiseforstyrrede vil komme til at bryde slankereglerne.
Sker dette, vil hun reagere voldsomt negativt og opfatte det som et udtryk for manglende selvbeherskelse, og de negative følelser vil dernæst resultere i, at hun reagerer ved midlertidigt at tabe kontrollen og overspiser. Overspisningen vil så igen forstærke hendes bekymringer om form og vægt
og få hende til at kaste op, samt igen ty til restriktiv spisning, hvilket så vil øge risikoen for en ny
overspisning (Fairburn et al., 2003).
Det bemærkes, at brud på slankereglerne og overspisningsanfald ikke kommer ud af det blå, men
kan opstå som reaktion på negative følelser på grund af udefrakommende negative hændelser. En
væsentlig årsag hertil er, at det er svært at vedligeholde en streng diæt under sådanne omstændigheder. Hertil kommer at mange bulimikere tror, at de kan komme af med alle de kalorier, de har indtaget under overspisningen ved at kaste op. Dette er i sig selv en vedligeholdende faktor (ibid.).
At brud på slankereglerne og overspisningerne kan opstå som en reaktion på negative
følelser finder jeg interessant i forhold til specialets problemformulering omkring, hvilken betydning selvopfattelsen har for blandt andet vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Senere i opgaven
skal vi netop se, hvordan negative tanker omkring selvet kan være en del af dét, der er med til at
15
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
udløse overspisninger og derved kommer til at medvirke til vedligeholdelsen af en ond cirkel med
spiseforstyrrelse.
2.3.2. Migration mellem lidelserne
Fairburn & Cooper (2007) argumenterer for at anlægge et transdiagnostisk perspektiv på spiseforstyrrelser, blandt andet fordi der ofte finder migration sted mellem lidelserne. Således vil en anorektiker ofte ende med at udvikle bulimi eller EDNOS, og en bulimiker ofte udvikle EDNOS. Argumentet er her, at der næppe er tale om at disse mennesker har udviklet en helt ny lidelse, men snarere, at den samme spiseforstyrrelse blot har ændret form (Fairburn & Cooper, 2007).
Man kan indvende, at Fairburn & Coopers pointe i forhold til migration mellem diagnoserne imidlertid også kan tale for det modsatte af transdiagnostik. Dét at migrationen næsten altid
kun går én vej (eksempelvis fra anoreksi til bulimi), kan anspore én til at tænke, at der må være kvalitativ forskel på anoreksi og bulimi.
2.4. Det kliniske billede (en fænomenologisk beskrivelse af spiseforstyrrelser)
Ovenfor har jeg præsenteret forskellige opfattelser af, hvordan man bør inddele spiseforstyrrelser. I
det følgende vil jeg bevæge mig væk fra diagnostikken og forsøge at besvare spørgsmålet om,
hvordan vi kan forstå spiseforstyrrelser ud fra en fænomenologisk tilgang; dvs. se på, hvordan vi
kan forstå spiseforstyrrelser som fænomen. Dette gøres gennem inddragelse af Skårderud (1994)’s
kliniske beskrivelser af egne klienter, samt to kvalitative studier, hvor kvinder med anoreksi fortæller om deres oplevelser med sygdommen, særligt i forhold til, hvad der hhv. forstærker og hæmmer
deres motivation for at blive raske.
2.4.1. Fænomenologi
At nærme sig noget fænomenologisk vil sige, at man ikke tager teoretiske påstande for givet, men i
stedet forsøger at give fænomenerne ret til at fremtræde på egne præmisser. Dette gøres ifølge
Skårderud (1994) ved at bestræbe sig på at forholde sig åbent og beskrivende, samt forsøge at afgrænse fænomener uden at klassificere dem, som man gør det i diagnosesystemerne. Det er imidlertid klart, at fænomener kun kan fremtræde gennem iagttagerens øjne, hvorfor de til en vis grad vil
tage farve af hans hidtidige erfaringer (Skårderud, 1994).
Ifølge Skårderud går megen indsigt i spiseforstyrrelser tabt, hvis man kun skæver til
diagnosesystemerne. Han betoner vigtigheden af, at man laver kliniske beskrivelser, fordi disse lev-
16
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
ner ” (…) større plass for den erfaringsnære kunnskapen (hos klinikeren), for lidelsens smerte, innhold og mening” (ibid., s. 55).
Gennem kliniske beskrivelser af egne klienter med spiseforstyrrelse (primært nogle, der er i bedring
og ifølge forfatteren evner at se tilbage på forløbet og reflektere), forsøger Skårderud at forstå fænomenet spiseforstyrrelser og herved nærme sig disse sygdommes væsen (Skårderud, 1994.). Beskrivelserne er ifølge Skårderud baseret på hans klienters egne fortolkninger af deres egen adfærd,
deres sygdom og deres symptomers funktion og nytte.
2.4.2. Hvordan ser fænomenet spiseforstyrrelser så ud?
Ud fra sine kliniske beskrivelser maler Skårderud et billede af mennesket med spiseforstyrrelse:
Hun har for det første ifølge forfatteren en lav selvfølelse, dvs. hun er plaget af en fornemmelse af
ikke at slå til og af ikke at være god nok. Det bemærkes, at dette begreb dækker over det samme
som begrebet ”selvværd”, idet begge til engelsk oversættes med ”self-esteem”. Skårderud begrunder denne lave selvfølelse med, at pigen ikke opfatter sig selv som værende i stand til at mestre godt
nok; hvad enten det så er en indre uro eller konkrete opgaver. Dette forhindrer hende i at opretholde
respekten for sig selv (Skårderud, 1994).
Hun oplever for det andet kontroltab, dvs. hun oplever sig selv som værende ude af
stand til at styre sin spisning og sine tanker om mad; de invaderer hende og gør hende urolig. Endvidere har hun vanskeligt ved at føle, at hun har kontrol over øvrige områder af sit liv. Til grund for
dette ligger en indre følelse af utilstrækkelighed og kaos. Derfor kæmper den spiseforstyrrede en
hård kamp for at kontrollere; en kamp, der bliver vigtigere end dét, der kontrolleres (ibid.).
For det tredje er den spiseforstyrrede præget af såkaldt psykologisk lammelse, hvilket
Skårderud definerer således: ”Hun har dårlig kontakt med indre impulser og følelser. Det er vanskelig å differensiere følelser fra hverandre, og de antar ofte formen som diffus indre, ubehagelig
spenning. Dette gjør det vanskelig å ha den ”indre monologen” som er nødvendig når vi bearbeider psykologiske konflikter” (ibid., s. 58).
Ovenstående beskrivelse minder – trods Skårderuds erklærede fænomenologiske tilgang – meget om Hilde Bruch og selvpsykologiens opfattelse af den spiseforstyrrede. Forfatteren
henviser da også til Bruch, da han skriver, at man for at have effektiv kontrol over følelser og indre
impulser bør have kontakt til kroppens signalsystem (ibid.).
17
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
For det fjerde er den spiseforstyrrede styret udefra. Hun beskrives som en, der kender sig selv meget dårligt og ingen indre tryghed har. Som konsekvens heraf har hun udviklet en særlig evne til at
læse andres signaler og søger bekræftelse gennem disse andre. Hun er nogen, hvis hun bekræftes af
andre. På baggrund heraf vil den spiseforstyrrede gå langt for at ”passe ind”, og hun er ofte karakteriseret ved en høj grad af perfektionisme, samt en særlig overfølsomhed overfor, hvad andre siger.
Hun oplever grænserne mellem sig selv og andre som svære at trække, og derfor kan en andens ord
blive overfortolket og påvirke hende så meget, at en hel dag ødelægges (ibid.). Dette er noget, der
som vi senere skal se også kan hæmme et eventuelt ønske om at blive rask (Nordbø et al., 2012).
Spiseforstyrrelsen bliver en måde at gøre den psykologiske lammelse eller kaosfølelse
håndgribelig. Den psykologiske lammelse bliver ”taget ud” og forsøgt løst via noget konkret i form
af kroppens mål og vægt. Dette fænomen kalder Skårderud konkretisme. Det bliver nu muligt for
hende at måle sit eget værd ved hjælp af, hvad tallet på vægten siger. Denne konkrete tænkemåde er
udtryk for en regression i psykoanalytisk forstand og levner ikke mulighed for at se nuancer. Den
spiseforstyrrede er præget af sort-hvid-, alt-eller-intet- enten-eller-tænkning, hvilket eksempelvis
kan vise sig ved, at hun kan værge sig imod at spise ganske lidt, fordi hun er bange for at miste kontrollen og komme til at spise en hel masse og tage mange kilo på. Hvis hun giver lidt efter, åbner
hun op for det uforudsigelige, og dette oplever hun som noget katastrofalt. På samme måde kan den
spiseforstyrrede have det med følelser, hvilket viser sig ved, at selv små følelsesudbrud kan opleves
som problematiske, fordi hun, hvis hun giver lidt af sig selv, risikerer at ”demningen brister” (ibid.,
s. 60).
Anoreksi og bulimi
Ifølge Skårderud fremtræder anoreksi og bulimi som to sider af samme sag, og han afviser således
idéen om de to som klart adskilte tilstande (Skårderud, 1994).
Imidlertid finder han i sin klinik væsentlige forskelle og fremhæver først og fremmest
i hvor høj grad, patienterne ”lykkes” med ikke at spise. Han beskriver – i tråd med Hilde Bruch –
bulimikeren som en, der oplever sig selv som en mislykket anorektiker, hvilket medfører skam og
bekræfter den lave selvfølelse, fordi hun ikke lykkes. Omvendt kan anorektikeren projicere sin lave
selvfølelse ud på andre og fremstå nedladende over for dem, der måske ikke ”kan styre sig” i forhold til mad, eller som lever ”et trivielt liv” (ibid.).
Anorektikeren låser sig inde i et bur af askese og lukker andre ude, om end hun lider
meget under den manglende kontakt med andre. Bulimikeren søger kontakt, men vægrer sig ved for
18
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
megen nærhed. Begge frygter de at blive ”invaderet” af andre, hvis de kommer nogen for nær, men
hvor bulimikeren er udadreagerende, lukker anorektikeren sig inde med sig selv (ibid.).
På baggrund af ovenstående må det bemærkes, at Skårderud trods sin erklærede fænomenologiske
tilgang har mange ligheder med selvpsykologien i sin karakteristik af spiseforstyrrelsens væsen.
Derfor vil han senere i specialets analysedel blive inddraget som understøttende visse af selvpsykologiens pointer om selvopfattelsens betydning.
2.4.3. Motivation
Også andre forskere har foretaget fænomenologiske studier af spiseforstyrrelser. Nordbø et al.,
(2008) undersøgte indholdet af anorektiske kvinders motivation for at blive raske. De interviewede,
med en fænomenologisk tilgang, 2 x 18 norske kvinder mellem 18 og 39 år, hvoraf nogle var patienter, mens andre var forhenværende patienter. Forskerne fandt, at motivationen for at blive rask
var svingende undervejs i sygdomsforløbet og identificerede fire temaer blandt deres interviewpersoner, der særligt gav dem lyst til at blive raske: 1) på tidspunkter, hvor de oplevede en følelse af
vitalitet; f.eks. hvis de var glade, 2) når de følte sig selvstændige og eksempelvis oplevede sig i
stand til at bryde gamle anorektiske ritualer omkring spisning, 3) når de havde en følelse af at have
indsigt, f.eks. hvis de kom til at tænke på, at livet med anoreksi ikke harmonerede med, hvad de
normalvis ville betragte som ”et godt liv” og 4) når de tænkte på eller blev konfronteret med negative konsekvenser af sygdommen (Nordbø et al., 2008).
Nordbø og medarbejdere understreger på baggrund af dette studium, at det er vigtigt
at motivationsarbejdet i behandlingen med anorektikere fokuserer på, hvad der særligt motiverer
klienten selv, dvs. f.eks. personlige værdier (autonomous motivation) – og eksempelvis ikke blot på
forventninger fra pårørende (controlled motivation). Dette arbejde er essentielt, uanset om klienten
på tidspunktet for behandlingen reelt er parat til at forandre noget endnu. Kun arbejde med den særlige indre motivation vil ifølge forfatterne kunne skabe varige forandringer. Det kan anfægtes, at
der ikke er foretaget samme undersøgelser med andre former for spiseforstyrrede, og det således
ikke er klart, hvorvidt disse fund kan omfatte andre end anorektikere; en kritik, forfatterne selv
fremfører (ibid.).
Samme forskerhold (Nordbø et al., 2012) undersøgte ligeledes med en fænomenologisk tilgang, hvad der forhindrede de samme norske anoreksipatienter som i studiet ovenfor i at
ønske at blive raske. Forskerne fandt frem til syv faktorer, der havde betydning i forhold til at
19
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
hæmme motivationen: 1) hvis kvinderne følte, at andre dømte dem på deres udseende, dvs., hvis de
fik en fornemmelse af, at andre mennesker nok syntes, de var for store (jf. Skårderud, 1994), 2) når
de følte, at de sad fast, dvs. når de ikke kunne se en vej ud af sygdommen, 3) når de var under pres,
f.eks. hvis hverdagene var hårde, 4) hvis de benægtede at have anoreksi 5) når de spiste: dette kunne få dem til med ét at føle sig kæmpe store, 6) en modvilje mod at tage på i vægt og 7) når de oplevede fordelene ved anoreksien, eksempelvis den omsorg andre viste dem, fordi de var syge
(Nordbø et al., 2012).
Ovenstående studier ligger i udmærket forlængelse af Skårderud (1994)’s beskrivelser, og de bekræfter desuden nogle af selvpsykologiens antagelser om spiseforstyrrede.
2.5. Opsamling på kapitel 2: Hvordan kan vi forstå spiseforstyrrelser?
Som vi har set, er der flere måder, hvorpå man kan forstå spiseforstyrrelser. Går man til sygdommene diagnostisk, har vores store diagnosesystemer traditionelt inddelt spiseforstyrrelser i hhv. anoreksi, bulimi og uspecificeret spiseforstyrrelse. Senest er kategorien overspisningsforstyrrelse blevet
tilføjet. På baggrund af en bekymring i forhold til at operere med en uspecificeret gruppe, er der
blandt andet blevet foreslået et alternativ til den traditionelle inddeling, hvor man opererer med
”brede kategorier”, der indlemmer alle spiseforstyrrelser i enten anoreksi-, bulimi- eller overspisningsforstyrrelseskategorierne. Empiriske studier har bekræftet, at alle spiseforstyrrelser naturligt
synes at falde indenfor, hvad der ligner en af disse tre kategorier. Dette gælder også for patienter,
der har fået en EDNOS-diagnose.
En række forskere har opponeret imod overhovedet at tale om flere forskellige spiseforstyrrelser. Det såkaldt transdiagnostiske perspektiv går ud på, at alle spiseforstyrrelser deler kernepatologi, hvorfor de må opfattes som grundlæggende ens lidelser, der blot adskiller
sig fra hinanden i det adfærdsmæssige udtryk.
Man kan også gå fænomenologisk til spiseforstyrrelser, og her har blandt
andre Skårderud (1994) beskæftiget sig med at beskrive, hvordan fænomenet spiseforstyrrelser ser
ud. Hans pointer harmonerer desuden med andre fænomenologiske studier af spiseforstyrrede (Norbø, et al., 2008; 2012).
20
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
KAPITEL 3: DET KOGNITIVE BUD
Dette kapitel vil omfatte en undersøgelse af, hvordan selvopfattelsens betydning for udvikling og
vedligeholdelse af spiseforstyrrelser kommer til udtryk inden for kognitiv teori. Imidlertid finder jeg
det nødvendigt indledningsvis at gøre rede for den kognitive grundmodel, hvis begreber vil gå igen
igennem resten af specialet.
Efter denne redegørelse vil jeg med udgangspunkt i forskellige kognitive teoretikere
undersøge selvopfattelsens betydning set ud fra et kognitivt perspektiv. Teorierne (der handler om
spiseforstyrrelser) vil blive gennemgået hver for sig, men med fokus på, hvad der kan udledes om
selvopfattelsens betydning. Ydermere vil Melanie Fennell, PhD. i klinisk psykologi ved Oxford
Universitet, blive inddraget, selvom hun ikke beskæftiger sig med spiseforstyrrelser. Begrundelsen
herfor er, at hun har udviklet kognitiv teori, der specifikt handler om lavt selvværd. Til sidst i opsamlingen på kapitlet vil jeg samle op på og kritisere den netop gennemgåede teori som springbræt
til diskussionen i kapitel 5, hvor de teoretiske påstande fra både de kognitive og de psykodynamiske
teoretikere vil blive diskuteret med udgangspunkt i empiri på området.
3.1. Kognitiv terapi og den kognitive grundmodel
Den kognitive grundmodel er den teoretiske model, der ligger til grund for kognitiv terapi. Teori og
terapi hviler på antagelsen om, at menneskers følelser og handlinger i høj grad er bestemt af, hvordan de strukturerer verden på baggrund af bestemte kerneantagelser og tanker.
Der findes ifølge den kognitive grundmodel tre niveauer af tænkning (Beck, 2009):
1) Kerneantagelser / skemata er de helt grundlæggende antagelser et menneske har om sig selv
og sin omverden. Disse antagelser er både medfødte og indlærte, og de er styrende for, hvad
vi lægger mærke til og hvordan vi reagerer (Rosenbaum in Lunn et al., 2010). Man sætter
sjældent spørgsmålstegn ved eller er bevidst om kerneantagelserne, men tager deres gyldighed for givet. En sådan antagelse kunne være ”Jeg er intet værd som menneske”.
2) Under kerneantagelserne findes de såkaldte leveregler, normer og formodninger (”belief systems” , ”norms” og ”assumptions”), som er baseret på kerneantagelserne. Mennesker lever
efter disse for at klare sig i verden (ibid.; Beck, 2009). Levereglerne har karakter af en
”hvis..så”-formulering og kunne f.eks. være: ”Hvis jeg altid er sød ved andre og gør dem
21
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
tilfredse, så vil de kunne lide mig, og så kan jeg også lide mig selv”. Dette niveau af tænkning er oftest heller ikke noget, mennesker er bevidste om.
3) Automatiske tanker er de tanker, der automatisk går igennem hovedet på et menneske, når
bestemte tankesæt fra de to ovenstående niveauer bliver aktiveret på grund af udefrakommende hændelser (Beck, 2009). Et eksempel kan være, at hvis man ”ved”, at man ikke er
noget værd som menneske (kerneantagelse), og man kun kan overleve ved altid at være sød
ved alle og gøre dem tilfredse (leveregel), så vil der opstå ubehagelige automatiske tanker,
hvis man eksempelvis bliver forladt af sin kæreste. En sådan tanke kunne være: ”Jeg vil ikke
leve mere, for jeg er ingenting uden ham”.
De automatiske tanker får konsekvenser for vores følelser, kropslige reaktioner og handlinger. Eksemplet med kæresten, der går (situation), vil føre til den automatiske tanke, at man ikke er noget
værd uden ham (automatisk tanke), hvilket vil gøre én utroligt ked af det (følelse). Dét, at man er
ked af det, vil forårsage en knugen i maven (kropsfornemmelse) og måske så føre til, at man lukker
sig inde og græder i flere dage (handling). Modellen, der illustrerer forholdet mellem tanker, følelser, kropsfornemmelser og handling i en bestemt situation, kaldes for ”den kognitive diamant”, og
denne diamant er udgangspunktet for det terapeutiske arbejde med klienter i kognitiv terapi (Mørch
& Rosenberg, 2005).
Figur 2: Den kognitive diamant:
3.2. Om kognitiv teori og spiseforstyrrelser
Inden for kognitiv teori mener man, at psykopatologi er et udtryk for kognitive forvrængninger. I
forhold til spiseforstyrrelser betyder det, at der hos en person med spiseforstyrrelse vil være en
”dominans af afvigende kognitive processer præget af negative værdier og holdninger vedrørende
mad, spisning, kropsvægt og kropsform” på alle niveauer i den kognitive model (Rosenbaum in
22
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Lunn et al., 2010, s. 235). Ydermere viser flere studier, at spiseforstyrrede generelt synes præget af
negative kerneantagelser om sig selv (se f.eks. Coopers review fra 2005), hvilket er interessant i
forhold til specialets problemformulering. Dette vil jeg komme tilbage til.
Toneangivende kognitive teoretikere, der beskæftiger sig med behandlingen af spiseforstyrrelser, har en hypotese om, at individer, der får en spiseforstyrrelsesdiagnose er kendetegnet
ved at have et dysfunktionelt skema for evalueringen af deres eget værd, der fokuserer overdrevent
på betydningen af vægt og kropsform, samt den spiseforstyrredes evne til at kontrollere disse to
størrelser (Fairburn et al., 2003; Fairburn, 2008). Skemaet tillægges større betydning for den spiseforstyrrede end andre skemaer, og når det aktiveres, forvrænger det vedkommendes tolkning af stimuli, der har at gøre med kroppens form og vægt, i en retning, der kunne indikere egen fedme. Den
overordnede forvrængning i tænkning omkring form, størrelse og vægt, der følger af det dysfunktionelle skema, leder til de symptomer, der er typiske ved spiseforstyrrelser; nemlig restriktiv spisning, opkastning eller ekstrem træning, body checking m.m. (Williamson et al., 1999). Kun overspisningen ses snarere som en konsekvens af den restriktive spisning (ibid.; Fairburn, 2008).
Williamson et al. (1999) identificerer på baggrund af et review af studier af kognitive
forvrængninger (bias) ved spiseforstyrrelser følgende forvrængninger, der gør sig gældende hos
denne patientgruppe:
Opmærksomhedsbias; dvs. overdreven følsomhed over for bestemte stimuli. I forhold til spiseforstyrrelser antages det, at den spiseforstyrrede er særligt opmærksom på stimuli, der kunne indikere
egen fedme eller fedende mad. Disse stimuli opleves som truende for patienten, fordi vedkommende er overdrevent bekymret for at tage på i vægt (ibid.). En spiseforstyrret vil eksempelvis lægge
særligt mærke til dele af sin krop, hun ikke bryder sig om.
Hukommelsesbias; dvs., at stimuli, der relaterer sig til dét, der bekymrer en person vil sætte sig
bedre fast i hukommelsen og ligeledes være lettere at genkalde end andre stimuli. For spiseforstyrrede er det særligt ord fra deres omgivelser, der kan have hentydet til, at de skulle være fede, der vil
være let for dem at huske og genkalde.
Bedømmelsesbias (judgement bias) / selektiv fortolkningsbias; dvs., at spiseforstyrrede, når de
står over for en tvetydig situation, selektivt vil tolke stimuli, der har at gøre med deres kropsform og
mad som stemmende overens med de bekymringer, de har om disse størrelser. En anorektiker vil
23
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
eksempelvis tolke dét at hun har spist fem gulerødder og et æble som en voldsom overspisning,
selvom det ikke objektivt set er at betragte som en sådan.
Forvrænget kropsbillede (body image); dvs., at spiseforstyrrede f.eks. typisk vil overvurdere deres egen krops størrelse.
Foruden ovennævnte typer af kognitive forvrængninger, er jeg derudover flere steder i litteraturen
om spiseforstyrrelser stødt på den type af kognitiv forvrængning, der kaldes ”cognitive narrowing”,
dvs. en kognitiv indsnævring af opmærksomheden til kun at koncentrere sig om ét; nemlig maden.
Denne forvrængning er at finde hos spiseforstyrrede, der overspiser for ikke at skulle koncentrere
sig om andre aspekter af sig selv (Heatherton & Baumeister, 1991). Dette kommer jeg tilbage til
senere i kapitlet.
3.3. Den transdiagnostiske teori og selvopfattelsens betydning
I 1981 udgav Christopher Fairburn (1981) en kognitiv model for vedligeholdelsen af bulimi. Modellen udkom i revideret udgave i 1993. I 1985 kom Garner & Bemis (1985) med første udkast til
en kognitiv model for anoreksi, som senere i 1999 blev videreudviklet til en egentlig kognitiv model for vedligeholdelsen af anoreksi (Fairburn et al., 1999). I 2003 udkom så en kognitiv model for
vedligeholdelsen af alle spiseforstyrrelser; den såkaldt transdiagnostiske teori (Fairburn et al., 2003).
Senere i 2008 udkom på baggrund af den transdiagnostiske teori en samlet behandlingsmanual for
alle spiseforstyrrelser (Fairburn, 2008) (Blaabjerg & Nyland, 2011).
Allerede i specialets andet kapitel introducerede jeg den transdiagnostiske teori, men
her skal vi gå i dybden med den og fokusere på det kognitive ved modellen, snarere end dét, at den
er et opgør med den traditionelle inddeling af spiseforstyrrelser, hvilket jo blev berørt i kapitel 2.
Jeg henviser fremover til Fairburn (2008), når jeg kommer ind på den transdiagnostiske teori om
vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser, idet 2008-versionen foruden behandlingsmanualen også indeholder de teoretiske betragtninger, der ses i udgaven fra 2003.
Den transdiagnostiske teori handler om, hvilke mekanismer, der vedligeholder (alle) spiseforstyrrelser, og har den centrale pointe, at alle spiseforstyrrelser deler kernepatologi, nemlig en overevaluering af figur og vægt, samt kontrol heraf. Fairburn tilskriver dette et dysfunktionelt selvvurderingsskema hos disse patienter, hvor de, om ikke totalt så i alle fald næsten udelukkende afgør deres eget
24
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
værd på baggrund af deres vægt og kropsform, samt deres evne til at kontrollere disse to størrelser
(Fairburn, 2008). Selvopfattelsen – hos Fairburn kaldet selvevalueringen – er således hele kernen i
spiseforstyrrelsespatologien.
Dertil kommer, at spiseforstyrrede har en tendens til at gå og ”tjekke” deres egen krop, hvilket opfattes som en konsekvens af kernepatologien. Kropstjekningen (body checking) består eksempelvis
i, at den spiseforstyrrede gransker sig selv nøje i spejlet flere gange dagligt, for at se, hvor store
hendes arme eller mave er (i forhold til et par timer tidligere på dagen, inden hun spiste). Ifølge
forfatteren resulterer dette i, at hun kommer til at fokusere på de dele af kroppen, hun ikke bryder
sig om. Foruden at gå og tjekke deres krop, vejer mange spiseforstyrrede sig op til flere gange dagligt og tillægger tallet på vægten stor betydning for, hvordan de kan have det med sig selv den dag.
Resultatet af både kropstjekning og vejning bliver, at vedkommende holdes fast i bekymringerne
om kropsform og vægt (Fairburn, 2008). Selvopfattelsen er således hos Fairburn helt central for
vedligeholdelsen af sygdommen.
3.4. The escape theory
Ligesom Fairburn (2008) har Heatherton & Baumeister (1991) udviklet en kognitiv teori om spiseforstyrrelser. De beskæftiger sig med, hvad der motiverer en overspisning. Ifølge forfatterne er
mennesker, der overspiser, karakteriseret ved særligt høje forventninger til sig selv, samt især meget
optagede af tanker om, hvad andre har af krav til dem. Grundet de høje forventninger til sig selv, er
det næsten uundgåeligt for disse mennesker til tider ikke at kunne leve op til deres egne (og ifølge
dem andres) høje krav, og dette medfører, at de udvikler en kritisk overopmærksomhed på sig selv,
karakteriseret ved et negativt syn på sig selv, samt bekymringer om, hvad andre mennesker tænker
om dem: ”According to escape theory, the high standards tend to make the self look bad in comparison. This results in an awareness of the self as deficient or unsatisfactory. The second prediction
is therefore, that binge eaters should be characterized by low levels of self esteem and hight levels
of aversive self focus” (Heatherton & Baumeister, 1991, s. 90). Den kritiske overopmærksomhed på
sig selv ledsages af negative følelser som ængstelse og depressivitet hos overspiseren (ibid.).
Når selvbevidstheden og de negative tanker bliver for overvældende, fungerer overspisningen som en måde, hvorpå det bliver muligt for en stund at give slip på den høje grad af opmærksomhed på sig selv og ”undslippe” ved at bevæge sig ned på et lavere niveau af selvbevidsthed, hvor fokus kun er på ét: kropsfornemmelser og mad. Man kan i kognitive termer sige, at
25
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
man i forlængelse af denne teori kan argumentere for, at en overspisning vil finde sted ikke blot
som konsekvens af restriktiv spisning, men også som konsekvens af negativ affekt, der opstår, hvis
f.eks. en leveregel om at leve op til alles forventninger bliver brudt. Heatherton & Baumeister skriver om dette, at dårligt humør oftest leder til en overspisning, hvis noget er hændt, der udgør en
trussel mod selvværdet (ibid.).
Også Fairburn anerkender, at dårligt humør spiller en rolle i et mønster med overspisning, derved at ”they (the binges) do not come ”out of the blue”; rather, they are particularly
likely to occur in response to adverse day-to-day events and negative moods” og videre: ”In part,
this is because it is difficuelt to maintain diatery restraint under such circumstances, and in part
because binge eating temporarily amelionates negative mood states and distracts patients from
thinking about their difficulties (Fairburn, 2008, s. 19). Heatherton & Baumeister går dog skridtet
videre end Fairburn ved at specificere de spiseforstyrredes ”difficulties” som værende dette at leve
op til egne og andres (opfattede) høje forventninger, samt på behovet for at slippe væk fra en selvkritisk tankegang.
Ifølge Heatherton & Baumeister bliver overspisningen en mulighed for at koncentrere sin opmærksomhed (og tankevirksomhed) omkring noget enkelt og konkret, der ikke handler om en selv som
menneske, nemlig kropsfornemmelser her og nu – krop og mad. Således er overspisere, når de
overspiser, på et niveau af lav selvbevidsthed, hvor de har indsnævret deres opmærksomhed. Her er
tale om den type af kognitiv forvrængning, der kaldes cognitive narrowing (Heatherton & Baumeister,1991), jf. tidligere definition. Den kognitive forvrængning betyder i praksis for overspiseren, at
hvor hun, når hun befinder sig på et højere niveau af selvbevidsthed ikke vil spise uhæmmet, så
falder hæmningerne, når hun befinder sig på dette lavere stade. Dette forklarer mængden af mad,
der bliver indtaget under en overspisning (ibid.).
Hvad angår selvopfattelsen kan man på baggrund af Heatherton & Baumeisters artikel udlede, at det,
når man har meget høje krav til sig selv på mange områder, bliver svært at gøre det godt nok (Heatherton & Baumeister, 1991). Når man ikke føler, man gør det godt nok, kan man udvikle en alt for
kritisk opmærksomhed på sig selv, hvilket ifølge forfatterne er klassisk for overspisere, og dette vil
lede til, at de udvikler lavt selvværd. I situationer, hvor det lave selvværd ”aktiveres”, kan det medføre en overspisning.
26
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Heatherton & Baumeister beskæftiger sig således med, hvad der motiverer overspisning, og de går
ikke ind i vedligeholdende eller ætiologiske forhold omkring spiseforstyrrelser. Desuden kommer
der hos disse forfattere et fokus på emotioner, - en specificitet, der ikke i samme grad ses hos Fairburn (2008).
3.5. Fennells teori om lavt selvværd
Melanie Fennell er interessant i forhold til specialets problemstilling, idet hun beskæftiger sig særligt med lavt selvværd. Ovenstående figur viser, hvordan hun opfatter udviklingen og vedligeholdelsen af det lave selvværd. Til trods for, at modellen er kognitiv, indeholder den til forskel fra
Fairburns model altså teori omkring, hvad der kan lede til en patologisk udvikling, her i form af et
lavt selvværd.
Lavt selvværd defineres af Fennell således: ”the essence of low self-esteem (…) may be understood
as a schema (…) that is, a generic cognitive representation of the self, which is derived from specific experiences, and which guides subsequent information processing and behviour (…) a learned,
negative, global judgement about the self” (Fennell in Tarrier et al., 1999, s. 219.).
Fennell skriver i tråd med anden kognitiv teori, at uanset hvor uhensigtsmæssig vores
opfattelse af os selv er i vort nuværende liv, så har den – sammen med vores leveregler – givet fuldstændigt mening i forhold til, hvad der er hændt os på det tidspunkt, den er blevet grundlagt: ”Afgørende erfaringer udtrykt som overbevisninger om selvet finder ofte, men ikke nødvendigvis, sted
tidligt i livet. Det, du så, hørte og erfarede i din barndom i din oprindelige familie, i det samfund,
du levede i, i skolen og mellem dine kammerater vil have påvirket din tænkning på måder, som kan
have varet ved til i dag” (Fennell, 2002, s. 38).
Årsager til udviklingen af lavt selvværd
Forfatteren oplister forskellige forhold, der kan have haft betydning i forhold til at udvikle det lave
selvværd. Hun nævner blandt andet omsorgssvigt, mislykket opfyldelse af forældrenes eller kammeraternes normer, samt dét at være udenfor enten i hjemmet eller i skolen (Fennell, 2002; Fennell
in Tarrier et al.,1999). Forældrene kan eksempelvis lægge grunden til et barns lave selvværd, hvis
de behandler det dårligt, dvs. f.eks. straffer eller skælder ud uden nogen tilsyneladende god grund.
Dette vil komme til at betyde, at barnet vil føle, at det fortjener en sådan behandling og altså ikke
kan være noget særligt værd. Ydermere kan et miljø, hvor forældrene har meget lidt overskud føre
27
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
til, at de heller ikke har overskud til at bære over med småfejl hos deres børn, der ellers er helt naturlige i den tidlige barndom. Et kreativt barn i et mere akademisk hjem kan også udvikle en følelse
af ikke at være god nok – eller kammeraterne kan få et barn til at føle sig mindre værd, hvis de driller det med f.eks. et handicap (ibid.).
Interessant i forhold til min problemformulering kommer Fennell med et eksempel på,
hvordan forældrene desuden kan påvirke barnets selvværd i en negativ retning, hvis de eksempelvis
som en form for misforstået omsorg fortæller deres datter (i eksemplet kaldet Karen), at hun er ”flot
og bredt bygget”, når idealet blandt vennerne er slankt og langt (Fennell, 2002).
I tråd hermed skal nævnes, hvordan skolekammeraterne kan få betydning for, hvordan
et barns selvværd udvikles. Her bygger Fennell (2002) videre på eksemplet ovenfor, hvor pigen
Karen ender med at få lagt grunden for et meget problematisk spisemønster, som konsekvens af
dels forældrenes kommentarer, og dels derefter at have en følelse af ikke at kunne leve op til sine
kammeraters idealer om at være høj og slank: ”Karen besluttede at gå på slankekur. I de første par
uger tabte hun flere kilo. Hendes veninder syntes, hun så fantastisk ud. Karen var glad. Hun fortsatte med at begrænse, hvad hun spiste, og tabte sig. Men lige meget hvor meget, hun prøvede, kunne
hun ikke blive tynd nok, og hun var konstant sulten. Til sidst gav hun op og begyndte at spise normalt igen og også at spise for meget. Det blev begyndelsen til et livslangt mønster af en skiften mellem slankekure og overspisning. Karen blev aldrig glad for sit udseende. Når hun selv skulle sige
det, var hun tyk og grim” (Fennell, 2002., s. 40). Dette vender jeg tilbage til i opsamlingen på kapitlet.
Vedligeholdende faktorer
Hvad angår faktorer, der vedligeholder det lave selvværd hos en person, betoner Fennell (2002) i
typisk kognitiv forstand individets grundlæggende forvrængninger i måden at tænke om sig selv på,
samt dets måde at fejlfortolke hændelser, det kommer ud for. En person med lavt selvværd er ekspert i at lægge mærke til stimuli, der kan bekræfte hendes negative tanker om sig selv. Det kan
f.eks. være aspekter ved hendes fysiske fremtoning, som hun ikke bryder sig om, men som hun alligevel går og kigger efter i spejlet. Dette minder om Fairburns begreb om kropstjekning, jf. Fairburn
(2008). Tilsvarende vil personen med lavt selvværd negligere stimuli, der kunne bekræfte, at de
negative tanker skulle vise sig ikke at være sande (Fennell, 2002). Dette at fokusere særligt på stimuli, der kan bekræfte ens særlige (disorder specific) bekymringer kan med et kognitivt begreb
kaldes opmærksomhedsbias, jf. kapitlets indledende definitioner af forskellige kognitive bias.
28
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
På samme måde vil en person med lavt selvværd ifølge Fennell fortolke hændelser i sit liv på en
måde, der er farvet af det lave selvværd. Det kan eksempelvis være, at en kvinde med lavt selvværd
og en kerneantagelse, der handler om at ”jeg er ikke værd at elske” får at vide af hendes kæreste, at
han elsker hende, men at hun i stedet for at tage det for pålydende siger til sig selv, at det må være
løgn. Endvidere kan en kvinde med en kerneantagelser om, at hun er fed og grim (som Karen fra
eksemplet ovenfor), finde det helt umuligt at tage imod komplimenter og overbevise sig om, at de
enten er ment ironisk, eller betyder, at hun indtil nu har set forfærdelig ud (ibid.).
Levereglerne, dvs. de strategier, en person benytter for at ”klare sig i livet” således at de negative
kerneantagelser om selvet ikke skal blive aktiveret, er paradoksalt nok med til at vedligeholde det
lave selvværd, fordi disse strategier stiller meget høje krav til individet, hvorfor det bliver svært at
opnå velvære (Fennell, 2002). En pige, der har en kerneantagelse om, at hun ikke er noget værd,
kunne eksempelvis have en leveregel, der handlede om, at ”hvis jeg nu altid er sød, så vil ingen
opdage, at jeg er værdiløs”. Denne leveregel betyder, at hun bestræber sig på aldrig at blive vred.
Kvinden, hvis bundlinje handlede om at være fed og grim, kunne tænkes at have en leveregel, der
går ud på at ”jeg må altid forblive tynd, hvis andre skal kunne lide mig”. Dette eksempel rammer
netop, hvad der er kernepatologien hos den spiseforstyrrede, hvis man følger Fairburn (2008).
Når en person med lavt selvværd kommer i situationer, hvor det enten ikke er muligt helt eller delvist at leve op til levereglerne, medfører dette, at de negative kerneantagelser om selvet aktiveres,
og en ond cirkel af tanker, følelser og handlinger begynder, der ender med at bekræfte de negative
kerneantagelser. En person med lavt selvværd vil opleve ængstelse, når hun har mistanke om at
have brudt en leveregel – eller står i en situation, hvor hun frygter, at det vil ske -, samt selvkritiske
tanker og depressive følelser, når hun føler sig overbevist om, at levereglen rent faktisk er blevet
brudt og hun altså fik bekræftet, at hun f.eks. ikke var noget værd (Fennell, 2002).
3.6. Opsamling på selvopfattelsens betydning
Sammenfattende kan det siges, at de kognitive teoretikere, der beskæftiger sig med spiseforstyrrelser, i overvejende grad kun kan bidrage til en forståelse af den ene del af specialets problemformulering, nemlig hvilken betydning selvopfattelsen har for vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Vi
har set, hvordan selvopfattelsen ifølge Fairburn er helt grundlæggende vigtig, idet en forvrænget
vurdering af eget værd er kernen i psykopatologien hos spiseforstyrrede. Fairburn argumenterer
29
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
således for, at disse mennesker afgør deres eget værd udelukkende på baggrund af kroppens form
og vægt, samt deres evne til at kontrollere disse to størrelser. Dertil kommer, at den spiseforstyrrede
tjekker sin krop eller tallet på vægten flere gange dagligt, hvorved hun holdes fast i et negativt fokus på kroppen og bekymringerne om form og vægt.
Jeg finder det vigtigt at føje til dette, at den spiseforstyrrede efter min mening igennem kropstjekningen holdes fast i et lavt selvværd (den negative selvevaluering), idet man kan sætte
spørgsmålstegn ved, hvordan det bliver muligt at opnå en følelse af at være god nok, hvis man udelukkende vurderer sit eget værd på baggrund af kropsform og vægt og oven i købet (ubevidst) konstant leder efter fejl ved sig selv via kropstjekning. Når opfattelsen af eget værd afgøres på baggrund af ét succeskriterium alene, bliver det meget let at fastholde den onde cirkel og opfattelsen af
ikke at være noget værd.
Heatherton & Baumeister supplerer Fairburn med at beskrive, hvordan et mønster
med overspisninger udløses i situationer, hvor den spiseforstyrrede har en særligt kritisk opmærksomhed på sig selv, der kun kan skubbes væk i de øjeblikke, hvor en overspisning finder sted. Selvkritikken er netop noget, der kendetegner mennesker med lavt selvværd (jf. Fennell, 2002), og overspisninger udløses typisk, når selvværdet er ”truet” (Heatherton & Baumeister, 1991). Heatherton &
Baumeisters teori kan, som jeg ser det, udmærket integreres med Fairburn (2008)’s teori om vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser, og det er da også forfatternes tanke med deres teori, at den skal
være mulig at integrere med anden teori om spiseforstyrrelser (Heatherton & Baumeister, 1991).
Fennell beskæftiger sig i modsætning til de andre kognitive teoretikere også med ætiologiske faktorer. Ifølge eget udsagn handler hendes teori om lavt selvværd, og her nævnes blandt
andet, hvordan forældre kan komme til at spille en afgørende rolle i udviklingen af et lavt selvværd,
idet de udgør en stor del af barnets tidlige erfaringer med andre mennesker, og derfor får betydning
for, hvilke holdninger barnet lærer at have til sig selv. Andre kritiske røster fra barndommen, f.eks.
de andre børn i skolen, kan ligeledes få betydning og præge dét, et menneske fortæller sig selv om
sig selv langt ind i eller gennem hele sit voksenliv. Dette skyldes, at disse kritiske røster har været
med til at lægge grunden til de kerneantagelser, vi har om os selv.
I forlængelse af ovenstående nævner Fennell eksemplet med pigen Karen, der har en
kerneantagelse om, at hun er ”fed og grim”. Her lægger Fennell efter min mening op til, hvordan
man kunne forstå udviklingen af en spiseforstyrrelse ud fra et kognitivt perspektiv. Hun beskæftiger
sig dog ifølge eget udsagn med udviklingen af ”lavt selvværd”, og her bliver hendes teori i mine
øjne noget upræcis, idet hun ikke skelner mellem, hvilke kerneantagelser, der kendetegner alle
30
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
mennesker med lavt selvværd, og hvilke, der specifikt kunne tænkes at kendetegne mennesker med
spiseforstyrrelser. Man kunne tænke, at mennesker, der tit får at vide, at de er fede og grimme vil
udvikle en opfattelse af ikke at være gode nok – men Fennell skelner ikke mellem dét at have en
kerneantagelse om at være fed og grim og dét at have en kerneantagelse om, at man grundlæggende
ikke er god nok. Derfor beskriver hun heller ikke, hvordan selvværdet og udviklingen af en spiseforstyrrelse hænger sammen. Fennells teori bidrager således samlet set ikke med en gennemarbejdet
kognitiv teori omkring udviklingen af spiseforstyrrelser.
Hvor vi ved hjælp af Fairburn teoretisk har fået fastslået, at det lave selvværd er med til at vedligeholde en spiseforstyrrelse, så kan Fennell bruges til at forklare noget om den resterende del, nemlig
ætiologien bag det lave selvværd og (måske) spiseforstyrrelsen. Heatherton & Baumeisters teori
kaster lys over, hvordan en særligt kritisk opmærksomhed på en selv kan være med til at trigge en
overspisning. Nærmere betegnet beskriver de altså, hvordan et lavt selvværd, når det aktiveres, kan
udløse spiseforstyrret adfærd.
Man kan dog savne noget mere konkret fra de kognitive teoretikere om, hvordan selvværdet ligger til grund for, at en spiseforstyrrelse udvikler sig, dvs. en mere udbygget teori om,
hvordan det ene fører til det andet. I diskussionen vil jeg komme tilbage til dette, idet jeg med udgangspunkt i empiri på området vil diskutere de forskellige teoretiske pointer.
KAPITEL 4: SELVPSYKOLOGIENS BUD
Inden for psykoanalysen findes der tre hovedstrømninger, hhv. driftsteorien, objektrelationsteorien
og selvpsykologien. Teoretikere tilhørende alle tre strømninger har forsøgt at forklare fænomenet
spiseforstyrrelser (Skårderud, 1994), og før jeg giver mig i kast med at udlede, hvad der kan siges
om selvopfattelsens betydning i forhold til udvikling og vedligeholdelse af en spiseforstyrrelse, finder jeg det nødvendigt indledningsvis at komme med et kort oprids af, hvordan disse lidelser er forsøgt forklaret (i nyere tid). Dette vil nødvendigvis blive uddybet senere i det omfang, det er relevant
for at kunne besvare specialets problemformulering.
4.1. Psykoanalytiske forståelser af psykopatologi og spiseforstyrrelser
Ifølge driftsteorien, blandt andre repræsenteret ved Freud, opfattes psykiske symptomer som ”kompromisdannelser mellem uforenelige kræfter i personligheden med rod i ødipuskomplekset” (Lunn
31
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
in Lunn et al., s. 183). Et barns begær efter forælderen af modsat køn kommer i konflikt med overjeget. Konflikten løses gennem udviklingen af et symptom, der ”iklæder de forbudte ønsker en ny
dragt” (ibid.), hvorved det bliver muligt for barnet både at efterkomme sine lyster og overjegets
krav. I forhold til spiseforstyrrelser betyder dette, at spiseforstyrrelsen altså må opfattes som et
symptom, der løser konflikten mellem lyst og begær på den ene side og fornuft på den anden. Man
kan sige, at der hos disse teoretikere er tale om en ”konflikt-model” som baggrund for spiseforstyrrelsen (Goodsitt, 1997).
For objektrelationsteoretikerne og selvpsykologerne er fokus rykket fra triaden farmor-og-barn, til det dyadiske forhold mellem den primære omsorgsperson og barnet. Dette fokus
betyder, at disse teorier primært fokuserer på interaktionen mellem barnet og den primære omsorgsperson, når psykisk lidelse skal forklares (Kohut, 1971, m.fl.).
Ifølge Lunn (2010) er en væsentlig forskel mellem objektrelationsteorien og selvpsykologien dog, at hvor objektrelationsteoretikerne primært koncentrerer sig om indre objektrelationer, dvs. om, hvordan barnets forhold til den primære omsorgsperson bliver udgangspunktet for (en
model af), hvordan det vil relatere sig til andre mennesker, så beskæftiger selvpsykologien sig med
den observerbare interaktion mellem barnet og den primære omsorgsperson (Lunn in Lunn et al.,
2010). Man kan dog sætte spørgsmålstegn ved, om ikke Lunn forsimpler selvpsykologien igennem
denne påstand. Nok interesserer selvpsykologien sig for det observerbare (Goodsitt, 1997, m.fl.),
men den lægger i særlig grad vægt på, hvordan barnets selv bliver struktureret på en bestemt måde
som en konsekvens af interaktionen med den primære omsorgsperson, samt hvilken betydning denne strukturering af selvet får for, hvordan barnet kommer til at opfatte sig selv og relatere sig til
andre. Når udviklingen går galt, bliver selvet defekt; det modnes ikke ordentligt (Kohut, 1971;1977
m.fl.). Dette vender jeg tilbage til.
Hilde Bruch er spiseforstyrrelsesforskningens ”grand old lady”. Hun var den første til at forsøge at
forklare udviklingen af spiseforstyrrelser (primært anoreksi) på baggrund af interaktionen mellem
mor og barn, og hun har sat sit præg på nogle af de opfattelser, man kan finde inden for objektrelationsteorien og selvpsykologien. En af disse er, at den spiseforstyrredes primære omsorgsperson
(moren) ifølge Bruch er invaderende, kontrollerende og ude af stand til at forstå og imødekomme
barnets behov og naturlige stræben efter selvstændighed (Bruch, 1985). Ifølge Bruch karakteriseres
anoreksi ved 1) et forstyrret kropsbillede, 2) en fejlagtig perception af kropssignaler og 3) en gennemgribende følelse af ineffektivitet. Grundet morens manglende evne til at reagere adækvat på
32
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
barnets signaler er udviklingen gået galt, og det præ-anorektiske barn lærer ikke sine egne behov at
kende, men tilpasser sig i stedet morens (ibid.). Anoreksi opfattes således af Bruch som en udviklingsforstyrrelse. Når puberteten indtræffer, stilles barnet over for nye forandringer, der kræver
selvstændigt initiativ fra barnet, og dette medfører, at den gamle strategi med at tilpasse sig andres
behov ikke længere er tilstrækkelig. Her kan anoreksien ses som et forsøg på at løse situationen.
Det bemærkes, at trods inspirationen fra Bruch, så adskiller selvpsykologien sig fra
hendes teori på flere punkter. For det første rykker selvpsykologien fokus fra kun at fokusere på
moren til at tale om ”en primær omsorgsperson”, der således kan være begge forældre – eller en
anden person, der er tættest knyttet til spædbarnet. For det andet er ”den invaderende omsorgsperson” kun én af de veje, der kan lede til, at et barn udvikler en spiseforstyrrelse. Andre forhold, der
kan have betydning, er, hvis forældrene eksempelvis selv har en psykisk sygdom. Alt dette vil jeg
komme nærmere ind på i det følgende, hvor jeg vil forsøge at besvare mit speciales problemformulering med udgangspunkt i netop selvpsykologien.
4.2. Selvopfattelsens betydning for udvikling og vedligeholdelse af en spiseforstyrrelse
I det følgende vil jeg på baggrund af selvpsykologien undersøge, hvilken betydning selvopfattelsen
har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Jeg vælger at tage udgangspunkt i
denne gren af den psykodynamiske tradition, idet den beskæftiger sig særligt med selvet. Selvpsykologien er grundlagt af Heinz Kohut, og han vil derfor naturligvis blive inddraget. Mit udgangspunkt vil dog være Goodsitt (1997), der beskæftiger sig specifikt med spiseforstyrrelser ud fra et
selvpsykologisk perspektiv. Skårderud (2000;1994), Kohut & Wolf (1978), samt Winnicott (1988)
vil også blive inddraget.
Afslutningsvis i kapitlets opsamling vil jeg som i afslutningen på kapitel 3 samle op
på og kritisere den netop gennemgåede teori, som springbræt til diskussionen i kapitel 5, hvor de
teoretiske antagelser fra både kognitive og psykodynamiske teoretikere vil blive diskuteret samlet
med udgangspunkt i eksisterende empiri på området.
Indledningsvis vil jeg komme ind på, hvordan begrebet selvopfattelse bliver forstået inden for selvpsykologien. Dernæst vil jeg give et kort oprids af, hvordan den sunde spædbarnsudvikling forløber, hvorefter jeg vil dykke ned i, hvordan udviklingen modsat kan gå galt og få konsekvenser for
33
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
barnets selvstruktur og derved selvopfattelse, samt se på, hvordan dette kan lede til, at barnet senere
udvikler og vedligeholder en spiseforstyrrelse.
4.2.1. Selvpsykologi og selvopfattelse
På baggrund af Goodsitt (1997) kan udledes to forståelser af, hvad jeg overordnet kalder ”selvopfattelse”:
1) For det første beskriver Goodsitt, hvordan spiseforstyrrede patienter synes præget af en
manglende fornemmelse for sig selv – kropsligt såvel som psykologisk. Dette skyldes, at deres selvstruktur er defekt (ibid.). Konsekvensen af det defekte selv er helt overordnet, at disse piger har svært ved at føle sig som sammenhængende og effektive individer. Selvopfattelsen henviser altså her til, hvorvidt pigerne kan opfatte sig selv som et sammenhængende (helt) selv. Kohut (1977) kalder denne fornemmelse af at være et selv for at være i
besiddelse af et ”kerneselv”, hvilket jeg skal vende tilbage til.
2) For det andet har spiseforstyrrede piger et lavt selvværd, i betydningen en negativ evaluering af sig selv, som Goodsitt tillige tilskriver deres defekte selvstruktur. Nærmere bestemt
er en konsekvens af den defekte selvstruktur, at pigerne mangler evnen til at yde bestemte
funktioner (selvobjektfunktioner), der kræves for blandt andet at kunne trøste sig selv, regulere spændinger og opretholde en følelse af, at man grundlæggende er god nok. Selvopfattelsen henviser her altså til opfattelsen af eget værd. Dette vil jeg ligeledes vende tilbage
til.
Skårderud (1994)’s kliniske beskrivelser af hans spiseforstyrrede patienter understøtter Goodsitts
billede af patienter, der er præget af et lavt selvværd. Forfatteren skriver herom: ”Et svært tilfreds
menneske, med god evne til å tro på sine egne resurser, til å tåle skuffelser og til å trøste seg selv,
vil neppe noen gang utvikle nervøse spiseforstyrrelser” (Skårderud, 1994, s. 56).
På baggrund af ovenstående vil jeg for at besvare min problemstilling dykke ned i to områder, der
for mig at se er særligt væsentlige, når det drejer sig om spiseforstyrrelser. Dette drejer sig for det
første om forældrenes rolle dels i udviklingen af selvopfattelsen, og dels i udviklingen af en spiseforstyrrelse. For det andet drejer det sig om kroppens betydning. Indledningsvis vil jeg dog give den
for mig at se nødvendige baggrund for den sunde udvikling.
34
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
4.2.2. Barnets sunde udvikling
Den eller de primære omsorgspersoner i et barns liv – typisk forældrene - er ifølge selvpsykologien
meget vigtige for barnets udvikling. For selvpsykologien er det særligt interessant, hvordan forældrene er med til at strukturere barnets selv, hvilket vi skal dykke ned i i det følgende.
Når et barn kommer til verden er dets selv ikke færdigudviklet (modent) endnu. Forudsætningen
for, at selvet kan modnes, er et forenende og samlende selvobjektmiljø. Selvobjekter er (typisk) personer, der yder nogle funktioner svarende til nogle grundlæggende behov, en anden person har
(kaldet selvobjektbehov). Det er objekter, individet har brug for ”i selvets tjeneste” for at kunne
blive et helt selv (Kohut, 1971). Ifølge Kohut er det den eller de primære omsorgspersoners opgave
at agere selvobjekter for det lille barn helt tidligt i livet og opfylde dets behov.
Selvet er ifølge Kohut (1984) et dynamisk system, der består af et såkaldt kerneselv
med tre poler. Kerneselvet er dét centrum i os selv, vi oplever som en fornemmelse af at være os
selv, noget særligt; med vores egen historie og vort eget perspektiv – noget adskilt fra andre. Dette
kan sammenlignes med Goodsitts første udlægning af, hvad jeg kalder selvopfattelse. Kerneselvets
tre poler omfatter hhv. det grandiose selv (der udgøres af vores ambitioner), det idealsøgende selv
(der udgøres af vores idealer), samt det tvillingesøgende selv, (der søger lighed med en anden). I det
sundt udviklede (modne) selv drives individet af sine ambitioner, ledes af sine idealer, aktualiserer
sine specielle evner og færdigheder, og søger et selvobjekt, der kan give det en oplevelse af at ligne
det (Karterud in Karterud & Monsen, 2000).
På baggrund af denne opbygning af selvet, har et spædbarn således behov for selvobjekter af forskellig art. Spejlende selvobjekter forsyner barnet med alderssvarende beundring og
anerkendelse (svarende til en hjælp med modning af det grandiose selv). Idealiserede selvobjekter
giver barnet en oplevelse af, at det er i kontakt med nogen, der er stabil, og som det kan støtte sig op
ad og beundre (hjælper med at modne selvets idealsøgende pol). Selvobjekter af alter-ego-karakter
giver barnet en fornemmelse af at være tæt på nogen, der ligner det, hvorved det får bekræftet sit
selv – hvad man kunne kalde sin særlige identitet. Alter-ego-selvobjekter er altså nogen, barnet kan
genkende sig selv i (svarende til hjælp med en modning af den tvillingesøgende pol) (ibid.).
Hvis forældrene er tilstrækkeligt stabile selvobjekter, dvs. i stand til at forsyne barnet
med aldersadækvat beundring, anerkendelse og selvrespekt, samt selv stå til rådighed som personer,
det er muligt at beundre, og som skaber tryghed, forudsigelighed og indre ro, vil barnet efterhånden
35
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
selv blive i stand til at opfylde de behov, som forældrene varetog i begyndelsen af dets liv (Goodsitt, 1997).
Helt konkret skal barnet i en sund udvikling have ”slebet selvets poler til” og via forældrenes alderssvarende beundring, anerkendelse og spejling udvikle evnen til selv at kunne: 1) opnå en følelse
af at være sammenhængende (kerneselvet), 2) trøste sig selv, 3) opnå en indre følelse af vitalitet, 4)
være i besiddelse af en indre følelse af velvære og sikkerhed, samt 5) kunne regulere spændinger og
6) regulere selvværdet, dvs. opretholde en følelse af værd, trods ydre omstændigheder (Skårderud in
Karterud & Monsen, 2000; Goodsitt, 1997). Processen, hvor barnet lærer sig at opfylde sine selvobjektbehov, kalder Kohut (1971) omdannende internalisering. Omdannende internalisering kan kun
forekomme, såfremt barnet har oplevet såkaldt optimal frustration i sit forhold til forældrene (Kohut, 1971).
Begrebet optimal frustration dækker over, at barnet skal opleve at forældrene på den
ene side er tilpas idealiserbare, men på den anden side også til tider svigter barnet, så det lærer at
leve med små mængder af svigt. Eksempelvis kan det være oplevelsen af, at moderen hver aften
læser godnathistorie, men at hun efterhånden stopper med dette. Først vil barnet være forvirret og
vred, men efterhånden vil det selv begynde at bladre i bogen (ibid.). Begrebet optimal frustration
minder meget om Winnicotts begreb om den gode nok mor, hvilket jeg senere vil vende tilbage til.
4.2.3. Når udviklingen går galt – på vej mod udviklingen af en spiseforstyrrelse
Vi så ovenfor, at tilpas små svigt fra forældrenes side er en del af den sunde udvikling. Hvis barnet
derimod oplever et for stort svigt fra forældrenes side, vil der ikke ske en omdannende internalisering, og barnets selv vil forblive umodent (Kohut, 1971).
Fejludviklingen af selvet resulterer ifølge Goodsitt (1997) i, at barnet, fordi det mangler de nødvendige evner (jf. selvobjektfunktionerne) kommer til at opleve en indre følelse af kaos
og spændinger, samt en følelse af ineffektivitet. Dette stiller det sårbart over for at udvikle f.eks. en
spiseforstyrrelse:”Self psychologists emphasize developmental failures in the provision of mirroring, idealizing, and validating needs leading to deficits in capacities to maintain self-esteem, cohesion, and various self-regulating functions. The result is a vulnerability to develop an eating disorder” (Goodsitt, 1997, s. 209).
36
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
4.2.3.1. Anorektikeren og bulimikeren
Goodsitt (1997) skelner mellem to typer af spiseforstyrrede, han møder i sin klinik, hhv. anorektikeren og bulimikeren. I samtlige sine beskrivelser af anorektikeren bemærker han, at disse beskrivelser typisk afspejler anorektikeren, hvorfor de i teorien også kunne afspejle bulimikeren. For overskuelighedens skyld vælger jeg kun at komme ind på disse under afsnittet om anorektikeren her.
a) Anorektikeren
Goodsitt beskriver med udgangspunkt i sin kliniske praksis forskellige fænomener, der kan iagttages hos den anorektiske patient. Nedenstående er således, som jeg læser det, følgelig ikke at iagttage hos alle patienter, men kan forekomme i større eller mindre grad hos den enkelte patient.
Det eftergivende modelbarn
Hvis forældre selv har psykiske vanskeligheder, kan konsekvensen blive, at de ikke er i stand til at
være tilstrækkeligt stabile selvobjekter. Dette kan resultere i, at deres (præ-spiseforstyrrede) datter
vil erfare, at hun ikke kan regne med, at andre opfylder hendes selvobjektbehov, hvorfor hun vil
udvikle en form for pseudo-selvtilstrækkelighed. Dette gælder særligt de piger, der senere udvikler
anoreksi. Et sådant barn kan komme til at føle, at hun er årsagen til forældrenes tilstand, og hun
udvikler sig derfor til et såkaldt compliant model child, der beslutter sig for ikke at være en byrde
for nogen, men derimod påtager sig at sørge for, at forældrene får opfyldt deres selvobjektbehov. På
samme tid negligerer hun fuldstændigt sine egne behov, og resultatet bliver, at pigens eget selv ikke
modnes. Konsekvenserne af, at pigen mangler evnen til at kunne opfylde sine egne (selvobjekt)
behov, bliver at hun føler sig utilstrækkelig og ineffektiv, hvilket for hende ifølge Goodsitt kommer
til udtryk som en følelse af at føle sig fed. De anorektiske symptomer ses af Goodsitt som en måde,
hvorpå pigen kan føle sig effektiv og hel og gennem ritualer kan få en fornemmelse af, at verden
kan være forudsigelig (Goodsitt, 1997). Dette vender jeg tilbage til i afsnittet om kroppens betydning.
Ifølge Goodsitt er den præ-spiseforstyrrede pige til en vis grad godt klar over sine begrænsninger i evnen til at opfylde egne selvobjektbehov, og derfor bliver udvikling mod at skulle
være voksen og selvstændig skræmmende. Sygdommen debuterer derfor typisk, når puberteten indtræffer (ibid.). Denne beskrivelse af det eftergivende modelbarn ligner Bruchs beskrivelse af anorektikeren. Goodsitt taler om, at anorektikere oplever en form for separationsangst, fordi de ikke
37
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
har fået løsrevet sig tilstrækkeligt fra det symbiotiske forhold til moderen. Disse patienter kan føle
stor skyld over at skulle løsrive sig (ibid.).
Selvskyld
Foruden separationsangsten oplever mange anorektikere, hvad Goodsitt kalder selvskyld. Dette går
ud på, at de føler sig skyldbetyngede ved at optage både fysisk og psykologisk plads i verden.
Nærmere betegnet er selvskyld ”related to becoming a person, developing a selfhood, experiencing
pleasure, and seperating from the parents (Goodsitt, 1997, s. 218). Goodsitt fremhæver en klient –
Beth – som illustration af, hvordan selvskyld kan komme til udtryk (og endda interferere med behandlingen): Beth er ved at afslutte en succesfuld behandling, da hun pludselig oplever skyld over,
at hun har opnået dette positive alene uden sin mor. Dette resulterer i et pludseligt tilbagefald i den
afsluttende fase af behandlingen: ”In explaining her action to me, she stated that she had been feeling ”too happy” and felt she had to ”kill the happiness. It didn’t feel natural or right. I shouldn’t be
happy.” Beth felt guilty for her hapiness while she was planning to establish a life of her own apart
from her mother. Enjoying life apart from her mother was an act of disloyalty and betrayal” (ibid.,
s. 218-219).
b) Bulimikeren
Om bulimikeren skriver Goodsitt, at hun, før spiseforstyrrelsen debuterer, er impulsstyret og konflikt- og spændingsfyldt. Hun er splittet mellem på den ene side at ville leve sit eget liv, samt på den
anden side at forsøge at opretholde en form for ligevægt hos en ulykkelig forælder, der eksempelvis
kan være alkoholiker eller psykisk syg, og hendes selvværd er svingende (Goodsitt, 1997).
Når bulimikeren når puberteten, er hun dårligt stillet, fordi hun som anorektikeren ikke evner at være selvobjekt for sig selv i den forstand at hun eksempelvis kan tåle frustration og
opretholde en følelse af et stabilt selvværd. Hun vender sig mod sin krop og bruger den gennem
overspisninger og opkastninger som et middel til at føle sig levende og effektiv (ibid.).
Ovenfor har vi set, hvordan Goodsitt helt traditionelt inddeler spiseforstyrrede i hhv. anorektikere
og bulimikere. I det følgende skal vi se en anden måde at inddele spiseforstyrrede på, idet jeg vil
redegøre for, hvordan Kohut & Wolf (1978) inddeler mennesker i typer, alt efter hvilken selvstruktur, de har. Selvstrukturen har sin årsag i måden, hvorpå barnet er blevet behandlet af sine primære
omsorgspersoner, som en konsekvens af forældrenes egen – mere eller mindre - defekte selvstruk-
38
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
tur (Kohut & Wolf, 1978). Skårderud (2000) supplerer Kohut & Wolf ved at anvende disse personlighedstyper til at forklare forskellige ”typer” (typiske sammensætninger) af spiseforstyrret adfærd
og sindsstemninger (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000). Som jeg læser Skårderud, kan samtlige personlighedstyper således udgøre en sårbarhed for at udvikle en spiseforstyrrelse.
4.2.3.2. Personlighedstyper - forskellige slags spiseforstyrrede
Med udgangspunkt i Kohut & Wolfs personlighedstyper, der er udviklet på baggrund af Kohut
(1971)’s model af selvet, går Skårderud skridtet videre og ser på, hvordan disse personlighedstyper
viser sig hos spiseforstyrrede patienter. Dette finder jeg relevant at inddrage her, fordi personlighedstyperne er en konsekvens af forskellige måder, hvorpå et selv kan være struktureret, hvilket
jo, som nævnt, har sin årsag i de primære omsorgspersoners samspil med barnet. Dette vil blive
uddybet i det følgende.
Det bemærkes, at de forskellige selvstrukturer (med tilhørende personlighedstyper) i
praksis ofte vil overlappe hinanden, samt at de sindsstemninger (experiences) og den adfærd, der er
forbundet med hver af dem vil være mulig at iagttage hos den samme patient (Kohut & Wolf,
1978). Tilsvarende angiver Skårderud, at de typer af spiseforstyrrede, han finder, snarere skal opfattes som dimensioner ved personligheden end som egentlige typer (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000).
Alligevel argumenterer forfatterne for, at inddelingen i forskellige strukturer og personlighedstyper er meningsfuld, idet den angiver typiske klynger (clusters) af sindsstemninger, der
vil være at iagttage hos patienter (Kohut & Wolf, 1978).
Kohut & Wolf sondrer mellem fire selvstrukturer, på baggrund af hvilke de igen skelner mellem
fem typer af personligheder. Dette drejer sig om følgende: (1) det understimulerede selv (svarende
til ”den spejlhungrende personlighedstype”), (2) det fragmenterede selv (”den idealhungrende personlighedstype”), (3) det overstimulerede selv (”alter ego-personligheden”), samt (4) det overbelastede selv (svarende til enten ”den sammensmeltningshungrende personlighedstype” eller ”den kontaktvægrende personlighedstype”). De tre første selvstrukturer er ifølge forfatterne ikke at betragte
som patologiske, mens den fjerde må opfattes som klart patologisk (ibid.). Dette vil jeg vende tilbage til.
1. Det understimulerede selv udvikles, hvis barnet udsættes for længerevarende mangel på respons
på dets behov fra forældrenes side. Den spejlhungrende personlighedstype, der er en konsekvens af
39
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
denne form for selvstruktur, har et stort behov for selvobjekter, der kan give hende opmærksomhed,
bekræfte og beundre hende. Denne bekræftelse er nødvendig for at hun kan opretholde en følelse af
at være noget værd (ibid.).
Dette ser vi ifølge Skårderud hos den spiseforstyrrede pige, derved at hun er stærkt afhængig af at få bekræftet sit ”udsultede selv” og tyr til ekstremer ved at udstille sig selv i håbet om
at opnå denne bekræftelse. Imidlertid synes det, at bekræftelsen aldrig er tilstrækkelig til at kunne
vare ved i længere tid. Ifølge Skårderud korresponderer den spejlhungrende personlighedstype med
bulimikeren, der føler en indre tomhed og har behov for at blive (ud)fyldt af mad igen og igen for at
føle sig levende (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000). Dette kan vi ligeledes se hos Goodsitt i
hans beskrivelse af bulimikeren.
Til trods for, at Skårderud således skriver, at den spejlhungrende personlighedstype
passer med den typiske bulimiker, beskriver han desuden, hvordan en anden måde denne personlighedstype kan forsøge at få bugt med sin indre tomhedsfølelse, er ved at ty til overdreven aktivitet, og dette kendetegner ifølge forfatteren især anorektikere (ibid.). Goodsitt deler, som vi så, denne
opfattelse af anorektikerens høje aktivitetsniveau.
2. Det fragmenterede selv udvikles, såfremt barnet ikke har oplevet en såkaldt ”integrerende respons” fra forældrenes side. Hun mangler en følelse af at være et sammenhængende individ; eksempelvis derved at hun ikke føler, at hendes krop og psyke danner en egentlig enhed. Dette kommer jeg tilbage til i afsnittet om ”kroppens betydning” lidt længere henne i specialet. Den idealhungrende personlighedstype, der opstår som følge af det fragmenterede selv, leder efter nogen at
beundre. Kun når hun finder et selvobjekt, hun kan se op til – eksempelvis på grund af vedkommendes skønhed eller prestige -, kan hun føle sig værdifuld (Kohut & Wolf, 1978).
I forhold til spiseforstyrrede genkender man ifølge Skårderud dette derved, at hun føler en indre tomhed (fordi hun mangler følelsen af en indre kerne), og hun mærker ikke sin krop,
hvorfor hun har behov for andre til at fylde dette tomrum ud (Skårderud in Karterud & Monsen,
2000). Her genkender vi ifølge Skårderud typisk anorektikeren, og også Goodsitts tanker om det
eftergivende modelbarn (anorektikeren) minder om denne beskrivelse.
3. Det overstimulerede selv opstår på baggrund af forældrenes overdrevne og ikke-alderssvarende
respons i forhold til spædbarnets ambitioner eller idealer – eller begge (Kohut & Wolf, 1978).
40
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Hvad angår ambitionerne, så er et umodent selv (hos det lille barn) præget af storhedsfantasier.
Hvis forældrene reagerer som om, at disse er realistiske, og samtidigt ikke anerkender barnet for
dét, det reelt kan på sit alderstrin, vil det opleve sig selv som mislykket og ineffektiv, og det vil ikke
føle nogen glæde ved de succeser, det opnår. Ifølge Skårderud er denne selvstruktur meget typisk
blandt spiseforstyrrede, der ofte kan fortælle en historie om aldrig at være blevet elsket for den, de
var, men for dét, de gjorde. Som hos den spejlhungrende spiseforstyrrede er konsekvensen af denne
selvstruktur en følelse af ineffektivitet og tomhed, men forfatteren går ikke ind i de nærmere adfærdsmæssige konsekvenser af denne. Man må antage, at de er tilsvarende den spejlhungrendes,
dvs. på forskellige måder at afværge tomhedsfølelsen (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000).
Hvis det derimod primært er idealpolen, der er blevet overstimuleret (f.eks. hvis barnet igennem længere tid har været udsat for, at dets forældre har haft behov for beundring), så får
barnet behov for at smelte sammen med et ydre ideal (objekt). Samtidig opleves dette ydre objekt
som truende for selvets ligevægt, og kontakten med det idealiserede selvobjekt opleves derfor som
farligt og må undgås (Kohut & Wolf, 1978). Skårderud går slet ikke ind i, hvorledes dette viser sig
hos den spiseforstyrrede, hvilket jeg skal vende tilbage til i opsamlingen på kapitlet.
Alter-ego-personligheden, der følger af ovenstående selvstruktur vil være hæmmet i
udfoldelsen af sine specifikke talenter, fordi hun enten (1) bliver hæmmet i sin kreativitet og mister
troen på egne evner, fordi hun har urealistisk høje ambitioner, eller (2) mister sin naturlige entusiasme omkring mål og idealer, fordi hun ingen troværdige idealer har. Hun vil søge et selvobjekt, der
ligner hende selv, derved at det deler hendes værdier og meninger. Herved kan hun bekræftes i sin
eksistens (ibid.). Skårderud beskriver ikke, hvordan dette er relevant i forhold til spiseforstyrrede.
De tre selvstrukturer, vi netop har set på, skal ifølge Kohut & Wolf ikke opfattes som patologiske.
Træk herfra kan genkendes hos os alle, men det er måden hvorpå et behov søges opfyldt, der afgør,
om der er tale om psykopatologi (ibid.). I det følgende skal vi dog se den sidste selvstruktur, der kan
medføre en af de sidste to personlighedstyper. Denne er udtryk for et meget defekt selv, og må opfattes som klart patologisk.
4. Det overbelastede selv minder ifølge Kohut & Wolf om det overstimulerede selv, men ”(…)
while the over-stimulated self is a self whose ambitions and ideals had been unempathically responded to in isolation, without sufficient regard for the self in toto, the overburdened self is a self
that had not been provided with the opportunity to merge with the calmness of an omnipotent
41
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
selfobject. The overburdened self, in other words, is a self
that had suffered the trauma of unshared emotionality” (Kohut & Wolf, 1978, s. 420).
Det overbelastede selv opfattes således som en konsekvens af, at barnet ikke har kunnet “smelte sammen” med en indre ro hos forældrene, (hvis selv også er mere eller mindre defekte),
hvorved barnet ikke udvikler evnen til at berolige sig selv. Med forfatternes ord er en verden, hvor
vi ikke har denne evne, der skal beskytte os, når vi overvældes af følelser, og hvor vi ikke kan trøste
os selv, en farlig verden (ibid.).
To personlighedstyper kan følge af denne selvstruktur:
a) Den sammensmeltningshungrende personlighedstype har brug for at kontrollere et objekt,
uanset om dette så er af spejlende, idealiserende eller alter-ego-karakter (ibid., s. 422). Kohut & Wolf skriver om denne type af personlighed: ”Their manifest personality features and
their behavior are thus dominated by the fact that the fluidity of the boundaries between
them and others interferes with their ability to discriminate their own thoughts, wishes and
intentions from those of the selfobject. Because they experience the other as their own self,
they feel intolerant of his independence: they are very sensitive to separations from him and
they demand—indeed they expect without question—the selfobject's continuous presence”
(ibid.). Dette ser vi netop ved den spiseforstyrredes behov for at kontrollere (Skårderud in
Karterud & Monsen, 2000). Skårderud (1994) og Goodsitt nævner også kontrol af noget ydre som meget væsentligt for spiseforstyrrede. Dette kommer jeg tilbage til i afsnittet om
kroppens betydning. Desuden nævner både Skårderud (1994) og Goodsitt, hvordan det er
karakteristisk for mange spiseforstyrrede, at de oplever deres grænser som flydende – eksempelvis derved, at anorektikeren kan føle sig ”invaderet” af den mad, hun spiser. Ydermere minder den manglende fornemmelse af grænser mellem sig selv og den primære omsorgsperson om Goodsitts beskrivelse af anorektikerens separationsangst, jf. afsnittet om
hans forståelse af anorektikeren.
b) Den kontaktvægrende personlighedstype er ligeledes at opfatte som patologisk. Hun undgår
kontakt med andre, dels fordi hendes behov for at være sammen med andre er så intenst, at
hun frygter for en afvisning, og dels fordi hun er bange for at hendes selv skal ”bryde sammen” i mødet med andre (Kohut & Wolf, 1978). Dette ser vi hos den spiseforstyrrede, der-
42
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
ved at hun ifølge Skårderud er følsom, isolerer sig og frygter at hun skal gå i opløsning
(Skårderud in Karterud & Monsen, 2000).
Ifølge Skårderud er den overbelastede selvstruktur noget, vi typisk ser hos anorektikeren. Hun oplever grænsen mellem sig selv og andre som flydende, og hun isolerer sig, selvom hun intenst savner
andres nærvær, og hun frygter at gå i opløsning i kontakten med andre (ibid.).
Af ovenstående kan vi se, hvordan forældrene ved at opføre sig på bestemte uhensigtsmæssige måder over for spædbarnet kan få forskellige konsekvenser for dels dets opfattelse af sig selv som et
selv og dels for dets oplevelse af selvværd. I det følgende vil jeg gå ind i, hvad kroppen betyder for
den spiseforstyrrede, samt hvordan dette er relevant i forhold til specialets problemstilling.
4.2.4. Kroppens betydning
En del af dét, jeg kalder selvopfattelse, er fornemmelsen af en selv som et sammenhængende selv.
Her bliver kroppen betydningsfuld, når det gælder spiseforstyrrelser.
Goodsitt beskriver på baggrund af sit arbejde med primært anorektiske klienter, hvordan flere af de unge anorektikere opfatter deres krop som det sidste tegn på deres arkaiske (umodne) grandiositet. Grandiose mennesker har behov for at føle sig som centrum for alt, som havende
kontrol over alt og føle sig perfekte. Alle disse behov kanaliserer den spiseforstyrrede ud på kroppen, der altså skal holdes fuld kontrol med og som skal være perfekt. Puberteten og dermed kroppens udvikling bliver en trussel imod denne grandiositet og derved også mod den unge piges skrøbelige selv (Goodsitt, 1997). Her ser vi inspirationen fra Kohut, idet ovenstående beskriver, hvordan
umoden grandiositet kommer til udtryk.
Goodsitt understreger endvidere, at et stort problem med kroppen hos mange spiseforstyrrede patienter er, at den ikke synes integreret i deres selvorganisering (Goodsitt, 1997), og at de
altså ikke betragter deres krop som for alvor værende en del af dem selv. Dette minder om Kohut og
Wolfs ”fragmenterede selv”, der netop er et udtryk for en selvstruktur præget af en manglende følelse af sammenhæng i selvet. Goodsitt skriver: ”Anorexics are often indifferent to their bodily
needs. They fail to take adequate care of their bodies. They ignore nutritional needs. They are
strangely unconcerned about dangerous changes in the heart and other organs. They are out of
touch with their inner bodily experiences and feelings. They seem not to cathect or invest in their
bodies in a wholesome manner” (Goodsitt, 1997 s. 210).
43
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Anorektikere oplever selvets manglende sammenhæng direkte som et tab af kontrol over kroppen,
og:”excessive attempts to control the shape of one’s body derive from a terrible sense that one’s
body, as an aspect of the self-organization, is out of control – easily influenced, invaded, exploited,
and overwhelmed by external forces, whether these are peers, parents, or food” (ibid.). Et eksempel
herpå er, at spiseforstyrrede, hvis de eksempelvis spiser et stykke kage kan være overbeviste om, at
de nu vil tage flere kilo på, - invaderet, som de er blevet, af det udefrakommende objekt: maden
(ibid.; Skårderud, 1994). Dette ser vi i Kohut & Wolfs beskrivelse af det overbelastede selv.
Kontrol af kroppen som et forsøg på genetablering af en følelse af sammenhæng i selvet
Af citatet ovenfor fremgår det, at den spiseforstyrredes forsøg på at kontrollere sin krop skyldes en
indre følelse af manglende sammenhæng i selvet. Dette at ”gribe til det konkrete” (konkretisme),
når man ikke har kontrol over noget indre, ser vi også hos Skårderud (1994), jf. specialets kapitel 2.
Den spiseforstyrrede får gennem sin rituelle kontrol af og sit fokus på kroppen en vis følelse af, at
verden kan være forudsigelig (Goodsitt, 1997).
En beslægtet tanke er, at spiseforstyrredes forhold til deres krop udtrykker en form for
”selvobjekterstatning”. Kroppen er ikke direkte et selvobjekt, men igennem sit forhold til kroppen
får den spiseforstyrrede opfyldt nogle af de behov, hun ellers ikke får opfyldt, fordi hun mangler de
nødvendige selvobjektfunktioner (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000). Maden bliver en måde
at trøste sig på, udsultningen bliver en vej til at føle sig stærk og rolig, motionen en måde at føle sig
effektiv og levende på, og så videre.
Kroppen som fikseret overgangsobjekt
Metaforen om kroppen som selvobjekterstatning leder tankerne hen på Winnicotts begreb om
”overgangsobjektet”. Nogle psykodynamiske teoretikere, der har beskæftiget sig med spiseforstyrrelser, har således argumenteret for, at kroppen hos disse patienter kommer til at fungere som et
fikseret overgangsobjekt (Sugarman & Kurash, 1982). Et overgangsobjekt er et objekt – f.eks. en
bamse eller en sutteklud – som et barn kaster sin kærlighed på og samtidigt kontrollerer, som et led
i sin løsrivelse fra den primære omsorgsperson (Winnicott, 1988). Barnet kan rent kognitivt godt
opfatte, at overgangsobjektet er noget ydre, men det oplever det alligevel som en del af sig selv.
Hvor det i barnets første levetid er den primære omsorgsperson, der er dets kilde til
trøst og en følelse af tryghed, så vil barnet ifølge Winnicott på et tidspunkt vende sin opmærksomhed mod et overgangsobjekt, der vil kunne give det de samme følelser. Denne udvikling kan ske,
44
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
såfremt moren er ”god nok”. Dette dækker over, at hun skal være i stand til at tilpasse sig barnets
skiftende behov, og blandt andet kan sørge for, at det får mulighed for at opretholde en nødvendig
følelse af almagt (jeg er sulten, og straks skaber jeg et bryst med mælk i), men samtidigt efterhånden kan give barnet en fornemmelse af realiteterne (brystet er en del af mor, og mor er ikke en del
af mig, men en selvstændig person) (Winnicott, 1988). Jeg vil vurdere, at dette svarer til, at moren
skal kunne yde noget tilsvarende Kohuts begreb om optimal frustration. Hvis hun formår at finde
denne balance, vil barnet kunne skabe et ”overgangsområde”, hvor det kan bearbejde forholdet mellem den indre og den ydre verden, og det vil kunne vende sin opmærksomhed væk fra moren og
mod et overgangsobjekt, der kan opfattes som en ”sammensmeltet mor-barn-representasjon” (Skårderud, 1994, s. 104).
Ifølge Sugarman & Kurash bruger vi alle kroppen som første overgangsobjekt (inden
vi går videre til et ydre, som f.eks. en bamse). Men hvis moren ikke formår at være ”god nok”, fikseres barnet i sin udvikling, derved at det får svært ved at skelne mellem indre og ydre objekter.
Således når det aldrig til at rette sin opmærksomhed mod ydre overgangsobjekter, og slet ikke til
selv at kunne yde de trøstende og beroligende funktioner, som moren først varetog, og som det senere var hensigten, barnet selv skulle kunne varetage (tilsvarende Kohuts selvobjektfunktioner). Her
kan grunden til en spiseforstyrrelse – i form af et vedvarende fokus på kroppen, hvor denne bliver
midlet til trøst, beroligelse m.m. - blive lagt (Sugarman & Kurash, 1982).
Hvor Skårderud (1994) mener, at det gælder for alle spiseforstyrrede, at de bruger deres krop som selvobjekterstatning, beskæftiger Sugarman & Kurash sig kun med bulimikeren og
fokuserer på, hvordan hun via dét at spise danner sig en indre repræsentation af moren og derved får
dækket de behov, hun aldrig fik dækket i sin interaktion med moren som spæd, og som hun ikke
selv er i stand til at dække nu. Imidlertid har hun brug for at ”rense ud”, fordi hun – efter at være
”smeltet sammen med moren” igennem sin overspisning - , er bange for at blive opslugt af hende
(ibid.).
Der er således to aspekter af den spiseforstyrredes forhold til sin krop, der har betydning for min
problemstilling: 1) Kroppen er ikke en integreret del af selvet, men opleves som svær at kontrollere
og åben for invasion udefra, og 2) kroppen er den spiseforstyrredes middel til at finde en fornemmelse af at være hel, god nok, effektiv, finde trøst og beroligelse og ”have kontrol”. Hun oplever
ikke sit selv som sammenhængende, og kroppen bliver både et symptom på denne manglende følelse af sammenhæng og en måde at forsøge at skabe helhed på, hvilket må siges at være et paradoks.
45
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Dette paradokse forhold er nok også, hvad Skårderud beskriver, når han om spiseforstyrrelsessymptomerne skriver, at: ”Symptomet mimer både løsningen og problemet” (Skårderud in Karterud &
Monsen, 2000, s. 272).
4.3. Opsamling på selvopfattelsens betydning
Inden for selvpsykologien betragter man barnets sunde udvikling som en konsekvens af, at forældrene har været stabile selvobjekter. Barnet er således afhængigt af selvobjekter, der kan spejle det,
er mulige at idealisere, samt kan give barnet en oplevelse af lighed, for at dets selv kan modnes.
Dette er en forudsætning for, at barnet kan opleve en følelse af sammenhæng i sig selv (en indre
kerne), samt blive i stand til selv at varetage de funktioner, forældrene opfyldte, da det var spæd.
Afhængigt af forældrenes evner som selvobjekter, struktureres selvet på forskellig vis. Der er således flere sunde udveje – til flere typer af personligheder (jf. Kohut og Wolfs tre første personlighedstyper).
Når udviklingen går galt, er dette et udtryk for en defekt ved selvet. Helt overordnet
kan man sige, at forældrenes manglende evner som selvobjekter efterlader barnet sårbart i forhold
til at udvikle en spiseforstyrrelse (jf. Goodsitt), fordi det kommer til at mangle en følelse af sammenhæng i sig selv, samt væsentlige evner, som for eksempel evnen til at regulere selvværdet, trøste og berolige sig selv. Goodsitt skelner mellem anorektikeren og bulimikeren, men her må jeg
indskyde, at den splittelse, som bulimikeren ifølge Goodsitt oplever mellem på den ene side at ville
leve sit eget liv, og på den anden side at føle ansvar i forhold til en forælders velbefindende, minder
om selvskylden, som Goodsitt ellers tilskriver anorektikeren, jf. afsnittet om selvskyld.
Kohut & Wolf sondrer mellem forskellige personlighedstyper, på baggrund af ved
hvilken pol, defekten ved selvet findes. De resulterende forskellige måder selvet kan være struktureret på, får, som vi så, betydning for, hvilke specifikke patologiske symptomer, der kommer til udtryk hos barnet. Jeg finder det i denne sammenhæng nødvendigt at kritisere Kohut og Wolf for ikke
i tilstrækkelig grad at skelne mellem, hvori forskellen på det overstimulerede og overbelastede selv
består. Dét, at sondringen mellem disse to personlighedstyper er uklar, gør det svært som læser at
gennemskue, hvori forskellen på hhv. sunde og patologiske selvstrukturer består.
Kohut & Wolfs teori bliver interessant i forhold til mit speciales problemstilling, når
Skårderud anvender den på spiseforstyrrelser. Således skelner Skårderud mellem typiske ”klynger”
af oplevelser og spiseforstyrret adfærd på baggrund af Kohut & Wolfs personlighedstyper. Imidlertid må jeg her kritisere Skårderud for ikke at anvende Kohut og Wolfs teori tilstrækkeligt præcist og
46
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
specifikt, idet han for det første angiver, at de tre første selvstrukturer, som Kohut & Wolf betragter
som grundlæggende ikke-patologiske, kan give sig udslag i spiseforstyrret adfærd, hvilket vil sige,
at enhver selvstruktur kan udgøre en sårbarhed for at udvikle en spiseforstyrrelse. For det andet
skriver Skårderud flere steder, at den adfærd, der er et resultat af en bestemt selvstruktur, kan genkendes hos mange spiseforstyrrede og altså ikke reelt kendetegner en særlig ”type” spiseforstyrret,
som vi eksempelvis så det hos Goodsitt. Nok imødekommer forfatteren på sin vis denne kritik ved
at skrive, at ”der er tale om dimensioner ved personligheden snarere end egentlige kategorier af
spiseforstyrrede”, og dette harmonerer med hans (tilsyneladende) fænomenologiske beskrivelser af
spiseforstyrrelser, jf. specialets kapitel 2. Men i fald der kun er tale om dimensioner ved personligheden, har Skårderud i min optik ikke formået at bruge Kohut & Wolfs teori tilstrækkeligt specifikt. Tværtimod får Skårderud, som det efter min mening er typisk for psykodynamiske teoretikere,
det hele til at ”passe sammen” – uden at det reelt er tilfældet.
Dykker man ned i de enkelte ”typer” af spiseforstyrrede, kan man desuden anfægte flere ting:
Den spejlhungrende spiseforstyrrede har behov for at få bekræftet sit selv, og Skårderud skriver, at
man kan se dette hos bulimikeren, derved at hun konstant sulter og fylder sig selv for at afværge en
følelse af tomhed. Imidlertid nævner Skårderud også, hvordan anorektikerens konstante fysiske
aktivitet også kan være en konsekvens af denne personlighedstype. Her er vi således igen ved problemet med at ”det hele passer sammen”, uden at det reelt er tilfældet.
Den idealhungrende spiseforstyrrede oplever ikke at være et sammenhængende selv,
hvilket viser sig ved, at hun oplever sin krop som værende uden for hende(s) selv. Ligesom den
spejlhungrende oplever hun en følelse af indre tomhed – her fordi hun ikke har fornemmelsen af en
indre kerne, og hun mærker ikke sin krop. Denne spiseforstyrrede har brug for andre at beundre for
at kunne fylde dette tomrum ud. Dette kendetegner ifølge Skårderud anorektikeren, og Goodsitts
beskrivelse af det eftergivende modelbarn harmonerer hermed. Her har jeg således ikke noget at
bemærke.
Det overstimulerede selv, hvor der ses en defekt ved ambitions- eller idealpolen – eller begge, resulterer i, at et barn begrænses i enten sine ambitioner eller kreative udfoldelser eller
mister sin naturlige entusiasme i forhold til at søge at opnå bestemte mål eller idealer. Ifølge Kohut
og Wolf er alter-ego-personligheden, der søger nogen, hun kan føle lighed med for at få bekræftet
sin eksistens, en konsekvens af det overstimulerede selv. Det er imidlertid problematisk, at det for
mig at se på baggrund af Kohut & Wolfs beskrivelser ikke er muligt at se, hvordan alter-ego-
47
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
personligheden følger af denne selvstruktur. Dertil kommer, at Skårderud efter min mening ikke
formår at formidle, hvordan dette viser sig hos spiseforstyrrede.
Den sammensmeltningshungrende spiseforstyrrede har brug for at kontrollere et objekt, uanset om dette så er af spejlende, idealiserende eller alter-ego-karakter, og hun oplever grænserne mellem sig selv og andre som flydende. Dette ser vi ved den spiseforstyrredes behov for at
kontrollere (Skårderud in Karterud & Monsen, 2000). Skårderud (1994) og Goodsitt nævner også
kontrol af noget ydre som meget væsentligt for spiseforstyrrede. Men hvor Skårderud (2000) tillægger den sammensmeltningshungrende kontrolbehovet, beskriver han i sine (tilsyneladende) fænomenologiske studier af spiseforstyrrede fra 1994 kontrol som værende noget, der kendetegner alle
spiseforstyrrede. Der er således en inkongruens her. Det bemærkes, at jeg er klar over, at Skårderud
kunne have ”ændret mening” om spiseforstyrrelsernes natur fra 1994 til 2000; men på siderne forinden, han dykker ned i Kohut & Wolfs teori i 2000, er den fænomenologiske tekst fra 1994 gengivet. Derfor kan jeg med rette påpege inkongruensen.
Den kontaktvægrende personlighedstype er karakteriseret ved at være sky i mødet
med andre, fordi hun frygter, at hendes selv skal gå i opløsning i mødet med den anden. Igen er
dette noget, der må antages at kendetegne mange spiseforstyrrede, jf. Goodsitts beskrivelse af anorektikeren og Skårderud (1994)’s fænomenologiske beskrivelser.
Der er således flere problemer ved Skårderud (2000)’s beskrivelser af spiseforstyrrede
ud fra Kohut & Wolfs personlighedstyper. Man kan tænke, at disse kunne have udgjort en mulighed
for at differentiere mellem undertyper af spiseforstyrrede, men dette er efter min mening – og nok
også Skårderuds – ikke tilfældet.
På baggrund af ovenstående kan det konkluderes, at de primære omsorgspersoner har stor betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse. Forskellig forældreadfærd kan give sig udslag i forskellige oplevelser og forskellig adfærd hos de spiseforstyrrede, men grundlæggende synes det alligevel, at mange af de symptomer, der ses, går igen inden for opdelingerne. I tråd hermed erkender
Goodsitt, at hans opdeling i hhv. anoreksi og bulimi kun er det typiske billede, og Skårderud (2000)
skriver, at hans spiseforstyrrelsestyper skal opfattes som dimensioner ved en spiseforstyrret personlighed.
Hvad angår kroppens betydning for spiseforstyrrede, skriver Goodsitt, at anorektikeren typisk ikke oplever sin krop som en del af selvet, men at den samtidigt bliver midlet til at forsøge at skabe en følelse af sammenhæng i ”sig selv”. Dette må siges at være paradoksalt. Kroppen kan
48
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
med inspiration fra Winnicott ligeledes opfattes som en form for ”fikseret overgangsobjekt”, hvilket
ifølge Skårderud (1994) er tilfældet for alle spiseforstyrrede, mens Sugarman & Kurash fokuserer
på bulimikeren.
I forhold til selvopfattelsen kan vi se, hvordan forskellig interaktion mellem barn og
forælder i den tidlige udvikling får forskellige konsekvenser for, hvordan barnet kommer til at opfatte sig selv, samt hvilken oplevelse af selvværd, det vil udvikle. Dette får, som vi har set, konsekvenser for, om barnet vil udvikle en spiseforstyrrelse. Sammenfattende kan det konkluderes, at
selvpsykologien i typisk psykodynamisk forstand ikke interesserer sig for, hvad der vedligeholder
sygdommen, men beskæftiger sig med de ætiologiske forhold. Dette står i modsætning til, hvad vi i
forrige kapitel så om den kognitive teori.
Man kan imidlertid tænke, at selvopfattelsen, hvis man følger selvpsykologien, kunne
komme til at influere på også vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse, idet den defekte selvstruktur
betyder, at spiseforstyrrede mangler evnen til at regulere selvværdet, tåle frustration og berolige sig
selv, jf. Goodsitt. Denne ”disposition” vil forårsage, at de for det første oftere vil ende i situationer,
hvor selvværdet er truet, og for det andet ikke evner at berolige og trøste sig selv i sådanne situationer. Derfor vil de blive holdt fast i at have behov for noget andet at ”gribe til”, når de overvældes af
negative følelser eller opfyldes af en følelse af tomhed eller ineffektivitet. Her kommer kroppen (og
maden) ind i billedet, jf. Skårderuds konkretisme.
I følgende kapitel kommer diskussionen, hvor det kognitive og det selvpsykologiske svar på specialets problemformulering vil blive sammenlignet, diskuteret og vurderet med udgangspunkt i empiri
på området.
KAPITEL 5: SELVOPFATTELSENS BETYDNING (DISKUSSION)
I dette speciale beskæftiger jeg mig med, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og
vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse hos unge (vestlige) kvinder. Efter at have analyseret mig
frem til, hvordan hhv. kognitiv og selvpsykologisk teori kan bruges i besvarelsen af dette spørgsmål, vil jeg i det følgende diskutere, hvor de to teorier kan tænkes at supplere og udfordre hinanden,
dvs. undersøge ligheder og forskelle de to teorier imellem. Dernæst vil jeg på baggrund af inddragelse af relevant empiri diskutere teoriernes ”sandhedsværdi”, og altså forsøge at vurdere hvor
brugbare, deres forklaringsmodeller reelt er.
49
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
5.1. Selvopfattelsens betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse
Selvpsykologien fokuserer på, hvordan de primære omsorgspersoner får betydning for, hvordan et
barns selv udvikles. Hvis disse omsorgspersoner ikke er tilstrækkeligt gode selvobjekter, vil barnet
ikke udvikle en fornemmelse af at være et sammenhængende selv, ligesom det ikke vil være i stand
til at internalisere evnerne til selv at opfylde de behov, som forældrene varetog, da det var spæd.
Dette betyder blandt andet, at et sådant barn vil udvikle et lavt selvværd, samt samlet set stilles sårbart over for at udvikle en spiseforstyrrelse, fordi dets selvstruktur er defekt.
Således siger denne teoriretning meget om, hvordan selvopfattelsen og spiseforstyrrelsens udvikling hænger sammen. Omvendt fokuseres der ikke på, hvad der vedligeholder sygdommen, og derved bidrager selvpsykologien overordnet set kun med et bud på, hvordan den ene del af
min problemformulering kan besvares. I analysen berørte jeg kort, hvordan selvpsykologien måske
kunne bruges til at forklare noget om også vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser; dette vil jeg vende
tilbage til senere i dette kapitel under afsnittet om vedligeholdelse.
Heroverfor står den kognitive teori om spiseforstyrrelser. Fairburn kommer til kort,
når det skal forklares, hvordan spiseforstyrrelser udvikles, samt hvilken rolle selvopfattelsen spiller
i dette forløb. Det samme kan siges om Heatherton & Baumeisters teori. Melanie Fennell beskæftiger sig med selvværd, og hun går ind i ætiologien omkring dette. Fennell supplerer således de andre
kognitive teorier godt i forhold til specialets problemstilling, idet hun ligesom selvpsykologien betoner, hvor vigtige de mennesker, man tidligt omgiver sig med er for udviklingen af et godt selvværd. Fennells teori lægger, som vi så, efter min mening op til, hvordan man kunne forstå udviklingen af en spiseforstyrrelse set fra et kognitivt perspektiv. Imidlertid er hun upræcis i sin beskrivelse
af, hvilke kerneantagelser, der karakteriserer alle mennesker med lavt selvværd, og hvilke specifikke kerneantagelser, der måske kunne karakterisere spiseforstyrrede. Man kunne tænke, at der med
baggrund i hendes teori var grundlag for en kognitiv teori om udviklingen af spiseforstyrrelser, samt
et bud på, hvordan denne kunne hænge sammen med selvværdet. Dette ville kræve, at den viden, vi
får igennem Fennells teori blev integreret med en mere dybdegående udforskning af, hvilke faktorer, der leder til udviklingen af en spiseforstyrrelse, set fra et kognitivt perspektiv. En sådan udforskning bør naturligvis tage højde for den eksisterende empiri på området, og det er netop empirien, jeg vil præsentere i det følgende afsnit.
50
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
5.2. Evidens for selvopfattelsens betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse
I det følgende skal vi se på, hvorvidt ovenstående kan valideres eller udfordres på baggrund af
forskning i ætiologi omkring spiseforstyrrelser.
Bekymringer om form og vægt og utilfredshed med kroppen
Ifølge den kognitive teori er det helt særegne ved spiseforstyrrelser, at patienterne afgør deres eget
værd på baggrund af deres vægt og kropsform, samt deres evne til at kontrollere disse to størrelser.
Fairburn tilskriver dette et dysfunktionelt selvvurderingsskema hos disse patienter, hvor de overevaluerer betydningen af netop form og vægt i forhold til, om de kan betragte sig selv som værende
gode nok (Fairburn, 2008). Disse antagelser må helt overordnet betragtes som værende anerkendte
karakteristika ved en spiseforstyrrelse, idet DSM anfører, hvordan selvopfattelsen i urimelig grad er
påvirket af kroppens form og vægt, som et af kriterierne for at opfylde kravene for at få en spiseforstyrrelsesdagnose (APA, 2013).
Forskning i spiseforstyrrelsernes ætiologi viser, at en af risikofaktorerne for at udvikle en spiseforstyrrelse er bekymringer om form og vægt (jf. Field & Kitos’ review om sammenhængen mellem
bekymringer og form og vægt og udviklingen af en spiseforstyrrelse, in Agras, 2011). Denne forskning kaster således lys over, hvordan de kognitive teoriers bud på kernepatologien hos spiseforstyrrede, nemlig opfattelsen af egen form og vægt som grundlaget for vurderingen af eget værd, faktisk
er relateret til udviklingen af en spiseforstyrrelse, og ikke blot noget, der som teorien angiver vedligeholder den, jf. Fairburn (2008).
I tråd med ovenstående empiriske fund omkring ætiologi, påstod Melanie Fennell, at
skolekammerater kunne have stor betydning for, hvordan en persons selvværd kom til at udvikle sig
(Fennell, 1999;2002). Jeg har kritiseret hende for at være uklar omkring de præcise kerneantagelser
(hvorvidt det handler om ”jeg er ikke noget værd”, eller om at ”jeg er fed og grim”), men alligevel
skal hun inddrages her, fordi flere studier viser, at hendes antagelser om at dét at føle et pres fra
kammeraternes side i forhold til at tabe sig, har betydning for, om man udvikler en bekymring om
form og vægt, samt bliver utilfreds med sin krop (jf. Field & Kitos’ review in Agras, 2011). Utilfredshed med kroppen, som kammeraterne altså også kan medvirke til at skabe, opfattes ligesom
bekymringerne om form og vægt som værende en risikofaktor for at udvikle en spiseforstyrrelse.
Dette skyldes, at både bekymringer om form og vægt og utilfredshed med kroppen har vist sig at
51
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
hænge sammen med udviklingen af usund vægtkontrol, samt uhensigtsmæssige spisemønstre; alt
sammen noget, der karakteriserer en spiseforstyrrelse (ibid.). Når dette er sagt, skal det dog siges, at
resultaterne omkring kammeraternes betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse samlet set er
blandede (ibid.).
Foruden kammeraternes betydning, er der flere steder inden for spiseforstyrrelsesforskningen fundet
belæg for, at forældre har stor betydning for, hvorvidt deres barn vil blive stillet sårbart i forhold til
at udvikle en spiseforstyrrelse. Således anses forældres negative kommentarer om barnets kropsform og vægt – særligt moderens, og/eller direkte opfordring til at tabe sig, som havende stor betydning for, hvorvidt barnet vil udvikle bekymringer om form og vægt, samt stå i fare for at udvikle
en spiseforstyrrelse (ibid.).
Ovenstående understøtter grundlæggende den kognitive teoris antagelse om, at bekymringer om
form og vægt er af stor betydning hos spiseforstyrrede, derved at DSM’s diagnostiske kriterier angiver, at selvopfattelsen er ekstremt påvirket af kroppens form og vægt ved spiseforstyrrelser.
Desuden viser forskning i spiseforstyrrelsernes ætiologi en sammenhæng mellem disse bekymringer og udviklingen af en spiseforstyrrelse, og kaster således lys over, hvordan bekymringer om form og vægt, der er grundlaget for selvopfattelsen hos spiseforstyrrede, er relateret til
ikke kun vedligeholdelsen (som Fairburn angiver), men også udviklingen af en spiseforstyrrelse.
Dette kan man argumentere for, at Fennell lagde op til i sin teori – om end hun ikke brugte ordet
”spiseforstyrrelse” , og det underbygger dermed, at hendes teori kan have specifik relevans for spiseforstyrrelser.
De tidlige relationers betydning
Selvpsykologien lægger vægt på, hvordan de tidlige relationer er med til dels at udvikle barnets
fornemmelse af et eget selv (en indre kerne) og selvværd, samt dels kan være med til at gøde jorden
for at barnet udvikler en spiseforstyrrelse, fordi dette kan blive konsekvensen, hvis selvet er defekt
(Goodsitt, 1997 m.fl.).
Disse teoretiske antagelser baserer sig på kliniske casebaserede observationer af teoretikernes egne patienter (jf. Kohut, Skårderud og Goodsitt). Jeg finder det relevant her at inddrage
tilknytningsteorien, idet denne er funderet på systematiske observationer og validerede metoder
(Lunn in Lunn et al., 2010) og altså supplerer den casebaserede psykodynamiske forskning med
52
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
systematiske empiriske studier. Indledningsvis finder jeg det nødvendigt at præsentere tilknytningsteorien for på den baggrund at kunne præsentere relevant forskning i tilknytning. Af samme årsag
skal jeg kort præsentere Fonagys begreb om mentalisering.
Tilknytningsteorien er grundlagt af John Bowlby, der havde den centrale hypotese, at børn har brug
for en ubrudt tilknytning til en primær omsorgsperson. Dette betyder, at den primære omsorgsperson dels skal være fysisk tilstede, og dels skal kunne respondere passende på barnets emotionelle
behov. Tanken er, at et barns evne til tilknytning til andre mennesker udvikler sig i interaktion med
den primære omsorgsperson, og altså ikke er en medfødt evne hos barnet. Man kan tale om, at tilknytningen er et træk ved relationen mellem barnet og den primære omsorgsperson. Denne relation
bliver ifølge Bowlby internaliseret hos barnet som indre såkaldte arbejdsmodeller, der kommer til at
danne grundlag for, hvordan barnet senere vil danne relationer til andre mennesker (Bowlby, 1958).
Dette minder om selvpsykologiens pointe om, at forældre er med til at grundlægge barnets psykiske
struktur (selvsrukturer).
På baggrund af Bowlbys teori udviklede Mary Ainsworth og medarbejdere (1978) en
observationsmetode - den såkaldte ”fremmedsituation”-, der er en empirisk metode til undersøgelse
af børns tilknytningsadfærd i situationer, hvor de først bliver adskilt fra og kort derefter genforenet
med deres primære omsorgsperson i et fremmed miljø, f.eks. i vuggestuen. På baggrund af sine observationer af, hvordan børn reagerede i sådanne situationer, formulerede Ainsworth tre typer af
tilknytning hos barnet, hhv.: (1) sikker tilknytning, (2) usikker-undgående tilknytning og (3) usikker-ambivalent tilknytning. Senere blev også en fjerde type identificeret af Mary Main (1986), nemlig usikker-disorganiseret tilknytning (Main, 1996).
Et barn, der er sikkert tilknyttet, vil vise tegn på at savne sin mor, når hun er væk, og
reagere med gensynsglæde, når de genforenes. Kort efter vil barnet igen trygt selv lege og udforske
sin omverden. Et usikkert-undgående barn vil holde sig beskæftiget med legetøj, når dets mor er
væk; tilsyneladende upåvirket af hendes fravær. Når de genforenes, vil barnet aktivt undgå hende,
og det vil hverken udvise positive eller negative følelser. Det usikkert-ambivalente barn vil være
præget af en ambivalens over for sin mor, når de genforenes, derved at det dels vil udvise vrede og
være afvisende, samt dels vil nærme sig hende for at blive taget op. Barnet kan desuden reagere
med passivitet, og det vil have svært ved at genoptage selvstændig leg, når det genforenes med moren, men i stedet græde og fokusere på hende. Barnet af den disorganiserede type vil reagere med
53
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
en adfærd, der kan forekomme desorienteret og for eksempel gribe fat i moren, når de genforenes,
mens det samtidig læner sig væk fra hende (ibid.).
Senere udviklede Main og medarbejdere (1985; 1996) det såkaldte Adult Attachment Interview
(AAI). AAI er et semistruktureret interview, og bruges til at vurdere unge og voksnes tilknytning.
Således er det ikke observation, der er i fokus hos Main, men derimod hvordan voksne husker tilbage på deres relation til de primære omsorgspersoner (forældrene); altså på deres indre arbejdsmodeller. Det er den sproglige fremstilling og ikke indholdet af erindringerne, der vurderes. Main identificerede tre tilknytningsmønstre hos voksne, der svarer til Ainsworths typer af tilknytning hos barnet, hhv. (1) et sikkert, såkaldt autonomt mønster, (2) et usikkert, såkaldt afvisende mønster, samt
(3) et usikkert, såkaldt overinvolvere mønster, samt et fjerde, såkaldt uforløst-disorganiseret mønster, svarende til Main (1986)’s disorganiserede tilknytningstype hos barnet (ibid.).
Main og medarbejdere fandt, at sikkert tilknyttede voksne var nuancerede og sammenhængende i deres beskrivelser af forholdet til de primære omsorgspersoner, og kunne både give
udtryk for negative og positive følelser vedrørende deres relation til disse. Voksne, der var usikkert
tilknyttede var for de afvisendes vedkommende idealiserende i deres beskrivelser af oplevelser med
den primære omsorgsperson, samt nærmest følelsesmæssigt ”afkoblede”, dvs. meget distancerede, i
deres beskrivelser, når det gjaldt beskrivelser af smertefulde erindringer. De overinvolverede voksne var modsat overvældet af affekt i deres beskrivelser. De afvisende voksnes reserverede tilgang til
affekter svarer til de undgående børns, imens de overinvolverede voksne ligesom de ambivalente
børn har svært ved at regulere og rumme følelser forbundet med den tidlige tilknytning. De disorganiserede voksne kom med irrationelle beskrivelser, tilsvarende det disorganiserede barns forvirrende adfærd (ibid.).
Hvad angår spiseforstyrrelser, så minder beskrivelsen af de afvisende voksne
om Skårderuds og Goodsitts beskrivelser af anorektikeren, mens de overinvolverede minder om
beskrivelserne af bulimikeren. En hypotese er således, at disse typer af spiseforstyrrede skulle være
karakteriseret ved en sådan type af tilknytning.
Forskning i tilknytning har bidraget med flere interessante fund. For det første er spiseforstyrrede
ifølge flere studier usikkert tilknyttede (Ward et al, 2001; Broberg et al., 2001, m.fl.). Dette harmonerer med, hvad selvpsykologien skriver om betydningen af de primære omsorgspersoner for, hvorvidt et barn stilles sårbart over for at udvikle en spiseforstyrrelse. Ydermere er der fundet en sam-
54
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
menhæng mellem restriktiv anoreksi og et afvisende tilknytningsmønster (Ward et al, 2001). Dette
harmonerer med de selvpsykologiske teoretikeres opfattelse af anorektikeren som den tilbagetrukne,
asketiske personlighed, der ikke kender sine egne behov og følelser (Goodsitt, 1997; Skårderud,
1994; 2000).
Ward et al (2001) har ved hjælp af AAI undersøgt tilknytningsmønstrene hos anorektiske kvinder,
samt disses mødre. Den overvejende del af både mødre og døtre (hhv. 95 % og 83 %) var usikkert
tilknyttet, og de fleste var af den afvisende tilknytningstype. Hos både mødre og døtre forekom omfattende idealisering – og deltagerne viste ringe evne til at reflektere over både egen og andres mentale processer (Ward et al., 2001). Dette understøtter selvpsykologiens pointe om, at det vil få konsekvenser for et barn, hvis forældre på grund af deres egne defekte selvstrukturer ikke er i stand til
at være tilstrækkeligt gode selvobjekter, derved at barnet kan udvikle en sårbarhed i forhold til ikke
at ”lære sig selv at kende”, samt at udvikle en spiseforstyrrelse. Man kan imidlertid også indvende,
at selvpsykologien rent faktisk karakteriserer anorektikeren som havende en eminent evne til at tilpasse sig andres behov (jf. Goodsitts compliant model child), og derfor udfordres teorien af Ward et
al.’s studium på dette punkt.
Lunn et al. (2012) udfordrer Ward og medarbejdere ved at finde, at en relativt stor andel af de 70 bulimipatienter, de undersøgte med blandt andet AAI, var sikkert tilknyttede. Endvidere understøtter deres resultater ikke, at bulimikere overvejende skulle være karakteriseret ved et
overinvolveret mønster (Lunn et al., 2012.). Dette kunne tyde på, at vejen til udviklingen af en spiseforstyrrelse er mere kompleks end hvad selvpsykologien lægger op til, og at der kunne være andre
veje til udvikling af en spiseforstyrrelse end usikker tilknytning.
Peter Fonagy interesserer sig for såkaldt mentalisering, nemlig evnen til at forstå sig selv og andre;
til at forstå eget indre liv og kunne tilskrive mening til andres adfærd (Fonagy & Target, 1997).
Ifølge Fonagy udvikler barnet evnen til at mentalisere i relationen til den primære omsorgsperson,
såfremt denne voksne er i stand til selv at mentalisere, således at vedkommende kan spejle barnet.
Er forældrene ikke i stand til dette, vil barnet ikke udvikle evnen til at forstå sig selv; sit indre liv;
sine følelser og behov, som derimod vil være forvirrende og udefinerbare for barnet. Dette ligner
selvpsykologiens antagelse om, at barnet ikke selv vil blive i stand til at regulere indre fornemmelser og internalisere evnen til selv at tage vare på de behov, som blev opfyldt af forældrene i begyndelsen af dets liv (jf. Kohut), hvis forældrene ikke er i stand til at være tilstrækkeligt gode selvob-
55
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
jekter, blandt andet gennem passende spejling. En hypotese er derfor her, at spiseforstyrredes evne
til at mentalisere kan være svækket.
Skårderud (2007a) undersøgte mentaliseringsevnen hos anoreksipatienter og fandt, at
disse var karakteriseret ved en nedsat mentaliseringsevne (ibid.). Skårderuds fund modificeres imidlertid af Pedersen et al. (2012), der på baggrund af et studium af 70 bulimipatienter (samme projekt
som Lunn et al., 2012), der har udfyldt AAI, fandt, at Fonagys mentaliseringsteori nok kan bidrage
til at forstå visse aspekter af bulimi, men at sygdommen hos nogle patienter godt kan udvikles og
vedligeholdes på trods af gode mentaliseringsevner hos patienten (Pedersen et al., 2012). Nærmere
bestemt fandt Pedersen og medarbejdere, at bulimipatienterne i gennemsnit havde stort set normale
mentaliseringsevner, men at der var et stort udsving i patienternes scores i forhold til kontrolgruppen, således at de enten havde meget høje eller meget lave scores, svarende til, at de enten havde
meget gode eller meget dårlige mentaliseringsevner (ibid.). Ligesom ved afsnittet om tilknytning
kan dette indikere, at udviklingen af en spiseforstyrrelse må forstås som værende mere kompleks og
at billedet kan variere fra patient til patient.
Samlet set er der lavet mange undersøgelser, der bekræfter, at de tidlige relationer har
betydning for dels udviklingen af en spiseforstyrrelse og dels barnets opfattelse af sig selv. Imidlertid er resultaterne, som vi har set ikke entydige, og det må siges, at de belæg, jeg har fundet for de
tidlige relationers betydning er på et mere overordnet plan, og således ikke kan siges at underbygge
selvpsykologiens specifikke antagelser i forhold til udviklingen af en spiseforstyrrelse. Ydermere
viser nyere studier, at visse patienter er sikkert tilknyttede og har gode mentaliseringsevner.
På baggrund af ovenstående kan det konkluderes, at de kognitive teoretikere har en central pointe i
forhold til selvopfattelsens betydning. Forskning i bekymringer om kropsform og vægt supplerer
den kognitive teori ved at demonstrere, hvordan disse bekymringer kan opfattes som en risikofaktor
for at udvikle en spiseforstyrrelse, hvilket vi ser antydningen af i Fennell (2002)s teori. Selvpsykologiens vægt på de tidlige relationers betydning for selvopfattelsen og udviklingen af en spiseforstyrrelse understøttes – overvejende - af forskning i tilknytning og mentalisering, om end nyere studier viser sikker tilknytning og gode mentaliseringsevner hos visse patienter. Dette kan tyde på, at
billedet er mere komplekst, end selvpsykologien lægger op til. Endvidere har det ikke været muligt
at finde belæg for selvpsykologiens mere specifikke pointer om f.eks. personlighedstyper.
56
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
5.3. Selvopfattelsens betydning for vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse
Som jeg udlægger betegnelsen ”vedligeholdende faktorer”, henviser disse til ”onde cirkler”, dvs.
hvordan en patologisk cirkel holdes i gang. Den kognitive teori forklarer, hvordan selvopfattelsen
kommer til at blive en væsentlig vedligeholdende faktor i et spiseforstyrrelsesmønster. Dette skyldes, at det dysfunktionelle skema for selvevaluering, som er kernepatologien hos alle spiseforstyrrede, kommer til at betyde at disse patienter kun kan opretholde en følelse af at være gode nok, hvis
de er ”tynde nok”. Grundet kognitive forvrængninger, hvor stimuli fortolkes i overensstemmelse
med det dysfunktionelle skema, samt fordi de kun har ét succeskriterium for, om de kan betragte sig
selv som værende gode nok, fastholdes de i den onde cirkel med restriktiv spisning, eventuel overspisning og kompensation.
Heroverfor står selvpsykologien, der havde mange pointer om selvopfattelsens betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse, men som umiddelbart ikke kunne siges at bidrage til
diskussionen om selvopfattelsens betydning for vedligeholdelsen. Imidlertid kan man efter min mening argumentere for, at selvopfattelsen indirekte kommer til at fungere som en vedligeholdende
faktor, derved at den defekte selvstruktur forårsager, at den spiseforstyrrede kommer til at mangle
væsentlige evner, som f.eks. evnen til at regulere sit selvværd, berolige og trøste sig selv. Dette betyder, at hun dels har et skrøbeligt selvværd og således oftere vil ende i situationer, hvor det bliver
truet, og dels ikke evner at berolige sig selv i situationer, hvor dette sker og/eller hun overvældes af
negative følelser. I kapitel 3 så vi, hvordan de kognitive teoretikere anså situationer, hvor humøret
var dårligt og/eller selvværdet var truet som udløsende faktorer i forhold til en overspisning. Derfor
supplerer selvpsykologiens pointer om den manglende internalisering af selvobjektfunktionerne
efter min mening udmærket den kognitive teori i forhold til spørgsmålet om, hvad der vedligeholder
en spiseforstyrrelse. En person, der ikke evner at regulere eget selvværd eller håndtere dårligt humør, vil holdes fast i at have behov for noget andet at gribe til.
Jeg skal her ikke gå nærmere ind i teori omkring affektregulering, idet dette ligger
uden for rammerne af specialet, men blot opstille det som en hypotese, at manglen på de internaliserede selvobjektfunktioner kan opfattes som medvirkende til at holde en person fast i et mønster med
spiseforstyrrelse, og i det følgende på baggrund af forskellige studier undersøge, hvorvidt der kan
findes belæg for dette.
57
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
5.4. Evidens for selvopfattelsens betydning for vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser
I det ovenstående har vi set, hvordan man på baggrund af hhv. kognitiv og selvpsykologisk teori
kan forklare vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. I det følgende skal vi evaluere disse teoretiske
anskuelser i lys af forskning på området.
Betydningen af kognitive bias i vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser
Fairburn hævdede, at en selvopfattelse, der udelukkende var bestemt af opfattelsen af kroppens
form og vægt, var kernepatologien hos alle spiseforstyrrede, og kom til at spille en afgørende rolle i
et mønster med vedligeholdelse af en spiseforstyrrelse (Fairburn, 2008). Vi så desuden (jf. afsnit
5.1.), at overevalueringen af form og vægt er et anerkendt diagnostisk kriterium for spiseforstyrrelser ifølge DSM, og flere studier bekræfter, at kernepatologien må være tilstede for at vedligeholde
et mønster med spiseforstyrret adfærd (Kimberley et. al, 2012, m.fl.).
Melanie Fennell betonede vigtigheden af kognitive opmærksomhedsbias for vedligeholdelsen af et lavt selvværd. Hun beskrev eksempelvis, hvordan en kvinde med en kerneantagelse,
der handlede om at være fed og grim, var ekstremt god til at fokusere på aspekter af sit udseende,
hun ikke brød sig om (Fennell, 2002). Jævnfør mine refleksioner omkring, at mennesker med denne
kerneantagelse lige såvel kunne kaldes spiseforstyrrede, som personer med lavt selvværd, bekræfter
flere eksperimentelle studier (f.eks. med Stroop-tests), at spiseforstyrrede er præget af opmærksomhedsbias i forhold til stimuli, der har at gøre med mad, krop og spisning (jf. et review af Aspen et al.,
2013, samt et review fra 2011 af Brooks et al.). Således bekræftet, at disse bias er tilstede hos spiseforstyrrede, er beviserne ifølge Aspen og medarbejdere endnu begrænsede, hvad angår den rolle, de
spiller i vedligeholdelsen og udviklingen af en spiseforstyrrelse (Aspen et al., 2013). Kognitiv teori
fremhæver også hukommelses- og bedømmelsesbias ved spiseforstyrrelser, men de empiriske belæg
her er begrænsede (Brooks et al., 2011). Den kognitive forvrængning kaldet cognitive narrowing (jf.
Heatherton & Baumeister, 1991) er af flere studier fundet hos bulimikere under en overspisningsepisode (Johnson & Pure, 1986; Johnson, 1984 m.fl., in Heatherton & Baumeister, 1991).
Den defekte selvstruktur som en vedligeholdende faktor ved spiseforstyrrelser?
Som tidligere nævnt mener jeg, at man på baggrund af selvpsykologien kan argumentere for, at den
defekte selvstruktur kommer til at fungere som en vedligeholdende faktor ved spiseforstyrrelser.
Argumentet her er, at mangler i selvstrukturen kommer til at betyde, at disse piger for det første har
58
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
et skrøbeligt selvværd, hvorfor de oftere vil havne i situationer, hvor dette er truet, og for det andet
vil være dårligt rustet, hver gang de står over for en situation, der potentielt kan bringe dem i dårligt
humør og/eller aktivere deres lave selvværd, fordi de for eksempel mangler evnen til at trøste og
berolige sig selv. Derved vil de holdes fast i et mønster med, at de er nødt til at ”gribe til noget andet” i sådanne situationer, her i form af krop (og mad).
Flere studier viser, at dårligt humør går forud for overspisningsepisoder ved overspisningsforstyrrelse (Stein et al., 2007; Smyth et al., 2007) og bulimi (f.eks. Waters et al., 2001), og
fordi denne ”trigger” er med til at sætte den onde cirkel i gang, der vedligeholder sygdommen, kan
disse studier tjene som belæg for, at den defekte selvstruktur kan fungere som en vedligeholdende
faktor ved spiseforstyrrelser. Disse studier understøtter desuden Fairburn (2008)’s vægtning af humøret som havende betydning for, at en overspisning sættes i gang. Heatherton og medarbejdere
fandt i et studium fra 1991, at bulimikere kun spiste, når deres selvværd var truet, mens de ikke spiste, når de blev udsat for stimuli, der fremkaldte frygt hos dem (Heatherton et al., 1991 in Heatherton & Baumeister, 1991). Dette understøtter Heatherton & Baumeister (1991)’s pointe om, at en
overspisning typisk vil finde sted i situationer, hvor selvværdet er truet.
I tråd med min hypotese om den defekte selvstruktur som en vedligeholdende faktor
ved spiseforstyrrelser, bekræfter flere studier, at spiseforstyrrede har problemer med affektregulering. Eksempelvis scorer både anoreksi- og bulimipatienter højere på skalaer, der måler alexithymi,
dvs. manglende evne til at sætte ord på følelser (de Groot et al., 1995; Speranza, 2005 m.fl.). Imidlertid udfordres sådanne fund af nyere studier, der har undersøgt mentaliseringsevner og tilknytningsmønstre hos bulimipatienter og fundet, at spiseforstyrret adfærd godt kan vedligeholdes, selvom patienten er sikkert tilknyttet og/eller har gode mentaliseringsevner (Lunn et al., 2012; Pedersen
et al., 2012). Dette tyder på, at billedet er mere komplekst, og man kunne, som vi så det ved afsnittet om udviklingen af spiseforstyrrelser, antage, at det kan variere fra patient til patient, hvor stor
betydning tilknytning og mentalisering har.
Opsamleende kan det siges, at der er belæg for, at kognitive forvrængninger spiller en rolle i vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Dette gælder det dysfunktionelle skema for selvevaluering, og
empirien viser, at spiseforstyrrede generelt er præget af opmærksomhedsbias. Hvad angår bedømmelses- og hukommelsesbias er beviserne færre.
Endvidere findes belæg for, at overspisninger trigges i situationer, hvor humøret skifter i negativ retning, særligt når selvværdet trues, samt at spiseforstyrrede har problemer med af-
59
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
fektregulering. I forlængelse heraf kan man argumentere for, at det defekte selv, der skaber grundlag for lavt selvværd og problemer med at håndtere følelsesmæssigt udfordrende situationer, vil
medvirke til vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse ved at holde den spiseforstyrrede fast i at være
sårbar i forhold til at havne i sådanne situationer, samt ikke at kunne håndtere disse, hvorfor hun får
behov for noget andet at gribe til, her i form af kroppen (og maden). Nyere resultater udfordrer dette
ved at finde, at visse spiseforstyrrede har gode mentaliseringsevner og er sikkert tilknyttede, og
dette tyder på, at billedet er mere komplekst og kan variere fra patient til patient.
I forlængelse af min hypotese om de manglende selvobjektfunktioner som en vedligeholdende faktor, havde det været spændende og relevant at dykke ned i en diskussion af de enkelte spiseforstyrrelsessymptomers funktion. Grundet pladsmangel skal jeg ikke her komme ind på dette, men det vil
naturligt give mening at tale om i forbindelse med et mundtligt forsvar.
KAPITEL 6: AFSLUTNING
6.1. Konklusion
I dette speciale har jeg på baggrund af kognitiv og selvpsykologisk teori udforsket, hvilken betydning selvopfattelsen har for udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse hos unge vestlige kvinder.
Opgaven faldt i seks dele, og efter at have gjort rede for rammerne for specialet i kapitel 1, havde
jeg et kapitel om, hvordan man kan forstå spiseforstyrrelser ud fra flere perspektiver; hhv. ud fra
diagnostiske kriterier, fra et transdiagnostisk perspektiv, samt fænomenologisk.
Kapitel 3 omfattede en analyse af, hvordan de kognitive teoretikere opfatter sammenhængen mellem selvopfattelsen og udviklingen og vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Fairburn
(2008) pointerede, hvordan selvopfattelsen spiller ind som en væsentlig faktor i vedligeholdelsen af
sygdommen, derved at et dysfunktionelt selvvurderingsskema er kernepatologien hos alle spiseforstyrrede og væsentlig i forhold til at vedligeholde en ond cirkel med restriktiv spisning, eventuel
overspisning og udrensning. Heatherton & Baumeister (1991) supplerede Fairburn ved at fokusere
på, hvordan selvkritik og dårligt humør – specifikt i situationer, hvor selvværdet er truet - er med til
at udløse en overspisning. Melanie Fennell (1999; 2002) bidrog til besvarelsen af min problemfor-
60
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
mulering ved at beskæftige sig med udviklingen af lavt selvværd, og man kunne tænke, at hendes
teori, hvis den blev udbygget, kunne udvikles til at omfatte antagelser om, hvordan et lavt selvværd
kunne hænge sammen med udviklingen af en spiseforstyrrelse.
Kapitel 4 besvarede min problemformulering ud fra et selvpsykologisk perspektiv.
Goodsitt (1997) illustrerede, hvordan selvopfattelsen dels kan henvise til opfattelsen af at være ”et
helt selv” i betydningen at have en fornemmelse af, at man har en indre kerne, der er adskilt fra andre, samt dels henvise til ens følelse af selvværd. Vi så, hvordan forældrene har stor betydning, idet
de som selvobjekter for barnet bliver afgørende for, om det vil udvikle fornemmelsen af at være et
sammenhængende selv, samt en følelse af at være grundlæggende god nok. Hvis en sådan udvikling
slår fejl, kan bunden være lagt for udviklingen af en spiseforstyrrelse. Skårderud (2000) supplerede
Goodsitt ved på baggrund af Kohut & Wolf (1978)’s personlighedstyper at gå ind i, hvordan forskellige selvstrukturer kan få konsekvenser for, hvilke ”typer” af spiseforstyrrede der udvikles. Man
kunne tænkte, at disse sondringer kunne have udgjort et interessant bud på, om det netop ville være
muligt at underinddele i forskellige typer af spiseforstyrrede. Jeg kritiserede imidlertid Skårderud
for ikke at anvende Kohut & Wolfs teori tilstrækkeligt specifikt, men i stedet beskrive adfærd, der
kan siges at karakterisere de fleste spiseforstyrrede, hvorved sondringen efter min mening ikke er
meningsfuld.
Ydermere så vi, hvordan kroppen får betydning for spiseforstyrrede – og for selvopfattelsen - , idet den ifølge både Goodsitt og Skårderud (1994; 2000) af disse patienter ikke bliver
opfattet som en del af selvet, og samtidigt bliver et middel til at forsøge at skabe en følelse af sammenhæng i dem selv – en følelse af at være hel, levende og effektiv. Dette må siges at være paradoksalt. Kroppen kan desuden opfattes som en form for ”fikseret overgangsobjekt”, jf. Winnicott,
samt Sugarman & Kurash (1982).
Kapitel 5 var en diskussion af, hvilke styrker og svagheder, de to teoretiske retninger
havde i forhold til specialets problemformulering. Det blev en diskussion af, hvor disse to teorier
kunne supplere hinanden, samt af hvor, de forskellige teoretikere kom til kort i forhold til at kunne
besvare specialets problemformulering. Endvidere inddrog jeg relevant empiri i diskussionen med
det formål at søge at validere de teoretiske pointer, specialet hviler på.
I forhold til udviklingen af en spiseforstyrrelse, så vi, hvordan empirien viste, at det
dysfunktionelle skema for evaluering af selvværdet (jf. Fairburn) kom til at spille en rolle i udviklingen af en spiseforstyrrelse. Desuden så vi, at de tidlige relationer har betydning for dels udviklingen af selvværdet og dels udviklingen af en spiseforstyrrelse. Empirien her bakkede dog ikke enty-
61
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
digt op om de tidlige relationers betydning, idet nyere studier viste, at nogle spiseforstyrrede er sikkert tilknyttede og har gode mentaliseringsevner. Desuden var det ikke muligt at finde belæg for
selvpsykologiens mere specifikke teorier omkring f.eks. personlighedstyper (jf. Kohut & Wolf).
Dette indikerer, at om end betydningen af forholdet mellem forældre og barn næppe kan negligeres,
så kan det tænkes, at billedet er mere komplekst, end selvpsykologien (og tilknytnings- og mentaliseringsteorien) lægger op til.
Hvad angår selvopfattelsens betydning for vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse
fandtes der belæg for, at det dysfunktionelle selvvurderingsskema spillede en væsentlig rolle i vedligeholdelsen af spiseforstyrrelser, samt at eksempelvis opmærksomhedsbias i forhold til sygdomsspecifikke stimuli prægede denne patientgruppe. Jeg argumenterede i forlængelse heraf for, at den
defekte selvstruktur (jf. selvpsykologien) kunne bidrage til vedligeholdelsen ved at skabe grundlaget for, at spiseforstyrrede for det første har et skrøbeligt selvværd og for det andet har svært ved at
trøste sig selv. Min hypotese var, at dette ville holde dem fast i et mønster, hvor de dels lettere ville
havne i situationer, der kunne true selvværdet og f.eks. trigge overspisninger, og dels at de ville
have svært ved at berolige sig selv i sådanne situationer, hvorfor de her ville få behov for at gribe til
noget andet i form af mad og krop. Igen fandtes der overordnet, men ikke entydigt, belæg for dette,
jf. ovenstående om, at visse spiseforstyrrede er sikkert tilknyttet og har gode mentaliseringsevner.
Opsamlende kan det siges, at både den kognitive og selvpsykologiske teori har relevante – og overordnet set validerede - bud på, hvordan selvopfattelsen kan spille ind i forbindelse
med dels udviklingen og dels vedligeholdelsen af en spiseforstyrrelse. Det er imidlertid klart, at
virkeligheden altid må antages at være mere kompleks, end de enkelte psykologiske teorier kan
forklare, hvorfor det heller ikke kan overraske, at empirien ikke entydigt bakker op om samtlige de
teoretiske pointer, specialet hviler på.
6.2. Perspektivering
I dette speciale har jeg undersøgt selvopfattelsens betydning for udviklingen og vedligeholdelsen af
en spiseforstyrrelse ud fra hhv. et kognitivt og et selvpsykologisk perspektiv. Det vil i forlængelse
heraf være relevant at se på, hvordan denne viden kunne udnyttes i behandlingssammenhæng. Således vil jeg i mit mundtlige forsvar af dette speciale komme ind på, hvordan viden om selvopfattelsens betydning kunne indgå som et centralt element i hhv. selvpsykologisk og kognitiv terapi for
spiseforstyrrede.
62
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
Referencer:
Normalsider (ns) er udregnet ved at tælle antal tegn i en typisk linje, gange dette med antallet af
linjer, samt derefter at dividere med 2400 og gange med antallet af sider.

Agras, W.S. (2011): The Oxford Handbook of Eating Disorders. Published by the Oxford
Library of Psychology.
s. 1-6, 206-222, 331-347, 452-485, 486-490 (172 ns)

Aspen, V., Darcy, A. & Lock, J. (2013): A review of attention biases in women with eating
disorders. Cognition and Emotion, Vol. 27.
s. 820-838 (35 ns)

Beck, J.B. (2009): Kognitiv terapi – teori, udøvelse og refleksion. Akademisk Forlag, København K.
s. 26-323 (390 ns)

Blaabjerg, A. & Nyland, T.H. (2011): Kognitiv Terapi – spiseforstyrrelser. Hans Reitzels
Forlag.
s. 41-57 (19 ns)

Bowlby, J. (1958): The nature of a child’s tie to his mother. International Journal of Psychoanalysis, 39.
s. 350-373 (55 ns)

Brooks, S., Prince, A., Stahl, D., Campbell, I.C. & Treasure, J. (2011): A systematic review and meta-analysis of cognitive bias to food stimuli in people with disordered eating
behavior. Clinical Psychology Review, Vol. 3.
s. 37-51 (44 ns)

Bulik, C.M., Sullivan, P.D. & Kendler, K.S.: (2000): An empiricial study of the classification of eating disorders. American Journal of Psychiatry, 157.
s. 886-895 (27 ns)

Bruch, H. (1985): Four decades of eating disorders. In: D. M. Garner & P. E. Garfinkel
(Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Guilford Press, New
York/London.
s. 7-18 (20 ns)

Cooper, M. J. (2005): Cognitive theory in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Progress,
development and future directions. Clinical Psychology Review 25.
s. 511–531 (36 ns)

de Groot, J.M., Rodin, P. & Olmsted, M.P. (1995): Aleithymia, depression, and treatment
outcome in bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, Vol. 36.
s. 53-60 (15 ns)
63
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013

Broberg, A.G., Hjalmers, I. & Nevonen, L. (2001): Eating Disorders, Attachment and Interpersonal Difficulties: A Comparison Between 18- to 24-Year-Old Patients and Normal
Controls. European Eating Disorders Review, 9.
s. 381-396 (20 ns)

Fairburn, C. G. (2008): Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. The Guilford
Press. New York.
s. 7-306 (493 ns)

Fairburn, C. G. & Cooper, Z. (2007): Thinking afresh about the classification of eating
disorders. International Journal of Eating Disorders, 40.
s. 107-110 (8 ns)

Fairburn, C. G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2003): Cognitive behavior therapy for eating
disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. In: Behavior Research and Therapy,
41.
s. 509–528 (32 ns)

Fairburn, C. G. & Harrison, P. J. (2003): Eating disorders. The Lancet, 361.
s. 407–416 (34 ns)

Fennell, J. V. M. (1999): Low Self-Esteem. In: N. Tarrier, A. Wells & G. Haddock (eds.).
Treating Complex Cases – The Cognitive Behavioural Therapy Approach. Published by
John Wiley & Sons.
s. 217-240 (27 ns)

Fennell, J. V. M. (2002): At overvinde lavt selvværd – en selvhjælpsguide på grundlag af
kognitiv adfærdsterapi. Forlaget Klim.
s. 13-239 (240 ns)

Fonagy, A. & Target, M. (1997): Attachment and reflective function: Their role in selforganization. Development and Psychopathology, Vol. 9. Cambridge University Press.
s. 679-700 (41 ns)

Goodsitt, A. (1997): Eating disorders: A self-psychological perspective. In: D. M. Garner &
P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders (Second edition). The
Guilford Press, New York/London.
s. 205-229 (49 ns)

Heatherton, T.F. & Baumeister, R.F. (1991): Binge Eating Disorder as Escape From SelfAwareness. Psychological Bulletin. Vol. 110, NO. 1.
s. 86-108 (69 ns)

Karterud, S. (2000): Heinz Kohuts Selvpsykologi. In: Karterud, S. & Monsen, J.T. (edts.).
Selvpsykologi – udviklingen efter Kohut. Hans Reitzels Forlag, København.
s. 11-27 (19 ns)
64
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013

Kimberley, H.J., Eagan, S.J. & Kane, R.T. (2012): The validity of the transdiagnotic cognitive behavioral model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eating Behaviours. Vol. 13.
s. 123-126 (9 ns)

Kohut, H. (1971): The Analysis of the Self – A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders. International Universities Press, INC, New
York.
s. 1-295 (218 ns)

Kohut, H. & Wolf, E. (1978): The Disorders of the Self and their Treatment: An Outline.
International Journal of Psycho-Analysis, 59.
s. 413-425 (25 ns)

Lunn, S. & Rokkedal, K. (2010): Diagnostisk afgrænsning. In: Lunn, S., Rokkedal, K. &
Rosenbaum, B. (eds.). Frås og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning.
Dansk Psykologisk Forlag, Virum.
s. 25-37 (16 ns)

Lunn, S. (2010): Psykoanalytiske teorier om spiseforstyrrelser. In: Lunn, S., Rokkedal, K.
& Rosenbaum, B. (eds.). Frås og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning.
Dansk Psykologisk Forlag, Virum.
s. 183-198 (19 ns)

Lunn, S. (2010): Teorier om årsager til spiseforstyrrelser. In: Lunn, S., Rokkedal, K. &
Rosenbaum, B. (eds.). Frås og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning.
Dansk Psykologisk Forlag, Virum.
s. 39-61 (28 ns)

Lunn, S., K. Rokkedal & B. Rosenbaum (2010): Del 4 – Integreret behandling. In: Frås
og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Dansk Psykologisk Forlag,
Virum.
s. 341-410 (84 ns)

Lunn, S., Poulsen, S. & Daniel, S.I.F. (2012): Subtypes in bulimia nervosa: the role of eating disorder symptomatology, negative affect, and interpersonal functioning. Comprehensive Psychiatry, 53.
s. 1078-1087 (26 ns)

Main, M. (1996): Introduction to the special section on attachment and psychopathology: 2.
Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 64.
s. 237-243 (21 ns)

Mørch, M.M. & Rosenberg, N.K. (eds.). (2005): Kognitiv Terapi – Modeller og metoder.
Hans Reitzels Forlag, København K.
s. 17-45 (30 ns)

Nordbø, R.H.S., Gulliksen, K.S., Espeset, E.M.S., Skårderud, F., Geller, J. & Holte, A.
65
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
(2008): Expanding the concept of motivation to change: the content of patients’ wish to recover from anorexia nervosa. In: The International journal of eating disorders, Vol. 41.
s. 635-42 (20 ns)

Nordbø, R.H.S., Espeset, E.M.S., Gulliksen, K.S., Skårderud, F., Geller, J. & Holte, A.
(2012): Reluctance to recover from anorexia nervosa. In: European Eating Disorders Review. Vol. 20.
s. 60-67 (25 ns)

Olmsted, M.P., Wonderlich, S.A., McFarlane, T. & Crosby, R.D. (2011): Empiricial
taxonomy of patients with eating disorders. In: Striegel-Moore, R.H., Wonderlich, S.A.,
Walsh, B.T. & Mitchell, J.E. (eds.). Developing an evidence-based classification of eating
disorders – Scientific Findings for DSM-5. American Psychiatric Association, Arlington,
Virginia.
s. 121-131 (13 ns)

Pedersen, S., Lunn, S., Katznelson, H. & Poulsen, S. (2012): Reflective Functioning In
Patients Suffering From Bulimia Nervosa. Published online in Wiley Online Library.
(31 ns) (siderne i artiklen var ikke markeret med et tal)

Rokkedal, K. (2009): Spiseforstyrrelser. In: Mors, O., Kragh-Sørensen, P. & Parnas, J.
(eds.). Klinisk Psykiatri. Munksgaard Danmark.
s. 519-529 (17 ns)

Rosenbaum, B. (2010): Kognitiv Adfærdsterapi. In: S. Lunn, K. Rokkedal & B. Rosenbaum
(eds.). Frås og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Dansk Psykologisk
Forlag, Virum.
s. 237-249 (16 ns)

Skårderud, F. (1994): Nervøse Spiseforstyrrelser. Universitetsforlaget, Tøyen.
s. 53-67 (28 ns) (nu: 2471)

Skårderud, F. (2000): Vægten af et selv. Spiseforstyrrelser og selvpsykologi. In: Karterud,
S. & Monsen, J.T. (eds.). Hans Reitzels Forlag, København.
s. 246-299 (59 ns)

Skårderud, F. (2007): Shame and Pride in Anorexia Nervosa: A qualitative descriptive
study. European Eating Disorders Review, 15.
s. 81-97 (40 ns)

Skårderud, F. (2007a): “Eating one’s words”: Part 1. “Concretized mataphores” and reflective functioning in anorexia nervosa – an interview study. European Eating Disorders
Review, 15.
s. 163-174 (24 ns)

Smyth, J.M., Wunderlich, S.A., Heron, K.E., Sliwinski, M.J., Crosby, R.D., Mitchell,
J.E. & Engel, S. (2007): Daily and momentary mood and stress are associated with binge
eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment. Cover of Jour-
66
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
nal of Consulting and Clinical Psychology, 75
s. 629–638 (32 ns)

Speranza, M., Corcos, M., Gwenolé, L., Stéphan, P. et al. (2005): Depressive personality
dimensions and alexithymia in eating disorders. Psychiatry Research, Vol. 135.
s. 153-163 (22 ns)

Stein, R.I., Kenardy, J., Wiseman, C.V., Zoler Dounchis, J., Arnow, B.A. & Wilfley, D.
E. (2007): What’s driving the binge in binge eating disorder? A prospective examination of
precursors and consequences. International Journal of Eating Disorders, 40.
s. 195-203 (21 ns)

Striegel-Moore, R., Franko, D.L. & Thompson, D. (2005): An empiricial study of the typology of bulimia nervosa and its spectrum variants. Psychological Medicine, 35.
s. 1563-1572 (20 ns)

Sugarman, A. & Kurash, C. (1982): The body as a transitional object in bulimia. International Journal of Eating Disorders, 1.
s. 57-67 (15 ns)

Sysko, R. & Walsh, B.T. (2011): Rethinking the nosology of eating disorders. In: StriegelMoore, R.H., Wonderlich, S.A., Walsh, B.T. & Mitchell, J.E. (eds.). Developing an evidence-based classification of eating disorders – Scientific Findings for DSM-5. American
Psychiatric Asociation, Arlington, Virginia.
s. 3-17 (18 ns)

Waadegaard, M. (2010): Spiseforstyrrelsernes forekomst og udbredelse. In: Lunn, S., Rokkedal, K. & Rosenbaum, B. (eds.). Frås og faste – Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Dansk Psykologisk Forlag, Virum.
s. 63-77 (20 ns)

Ward, A., Ramsay, R., Turnbull, S., Steel, R., Steele, H. & Treasure, J. (2001): Attachment in anorexia nervosa: A transgenerational perspective. British Journal of Medical Psychology, 74.
s. 497-505 (18 ns)

Waters, A., Hill, A. & Waller, G. (2001): Internal and external antecedents of binge eating
episodes in a group of women with bulimia nervosa. The International Journal of Eating
Disorders, 29
s. 17–22 (5 ns)

Williamson, D.A., Muller, S.L., Reas, D.L. & Thaw, J.M. (1999): Cognitive Bias in Eating Disorders: Implications for Theory and Treatment. Behavior Modification, 23. Published by SAGE.
s. 556-574 (22 ns)

Winnicott, D.W. (1988): Human Nature. Free Association Books, London.
s. 100-115 (16 ns)
67
Susanne Hooge Berg
Speciale i psykologi
August, 2013
I alt: 2803 ns
Links:
APA, Ændringer foretaget med udgivelsen af DSM-V:
http://www.dsm5.org/Documents/Eating%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf
WHO, ICD-10:
http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
68