Hosu hengästymättä Marja Kotajärvi ja Leea Ylöstalo Tavoitteet • Terveys- ja hoitosuunnitelma pitkäaikaissairaan asiakkaan hoidossa tutuksi • Asiakaslähtöisen näkökulman vahvistuminen 11. helmikuuta 2012 TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Sosiaalija terveysministeriö, Kaste-ohjelman Potku- hanke sekä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Määrittelyiden tavoitteena potilaskohtaisuus: samassa terveys- ja hoitosuunnitelmassa kuvataan kaikkia potilaan terveysongelmia koskevat suunnitelmat riippumatta siitä, missä organisaatioissa suunnitelmat on laadittu. Näin tulee mahdolliseksi arvioida ja järjestää potilaan hoitoa kokonaisuutena. TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA Hoitosuunnitelma kokoaa yhteen potilaan kannalta keskeiset terveysongelmat ja niiden hoidon. Lähtökohtana on toimintakulttuurin kehittäminen niin, että potilas on aktiivisesti mukana oman hoitonsa suunnittelussa ja tavoitteiden asettamisessa. ”On potilaan oikeus saada olla mukana oman terveys- ja hoitosuunnitelmansa työstämisessä. Nykyaikaiseen terveydenhuoltoon ei sovi ajatus vain hoidon kohteena olemisesta” peruspalveluministeri Maria GuzeninaRichardson TAVOITTEET 1. Potilaskeskeisyys 2. Voimaannuttaminen (empowerment) 3. Hoidon jatkuvuus 4. Tietojärjestelmien hyödyntäminen hoidon toteutuksessa TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA 1. Potilaskeskeisyys Samassa suunnitelmassa kuvataan kaikki potilaan terveysongelmat ja kaikki niihin liittyvät tutkimus-, hoito-, kuntoutus- ja seurantatoimet. 2. Voimaannuttaminen Potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö laativat suunnitelman yhdessä. Potilaan kokemat hoidon tarpeet ja hoidon tavoitteet ovat ensisijaisia, ja terveys- ja hoitosuunnitelma toimii työvälineenä yhteisymmärryksen löytymiselle. TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA 3. Hoidon jatkuvuus Yhteen suunnitelmaan on koottu kaikki potilaan kannalta oleellisia terveysongelmia koskeva hoito. Eri palvelunantajat käyttävät ja päivittävät samaa hoitosuunnitelmaa. 4. Tietojärjestelmien hyödyntäminen hoidon toteutuksessa On mahdollista silloin, kun terveys- ja hoitosuunnitelma sisältää rakenteisia, luokiteltuja tietokenttiä. Terveys- ja hoitosuunnitelma on yksi potilaskertomuksen asiakirjoista, löytyy tulevaisuudessa KanTaarkistosta. Viimeisin versio tulee kuulumaan kansalaisen tiedonhallintapalveluun sitten, kun sellainen on käytössä. Ammattihenkilölähtöisyys Omahoito (Self-management) HOITOPÄÄTÖKSEN TOTEUTTAMINEN ELÄMÄNTAPAMUUTOS Asiakas-/potilaslähtöisyys Auktoriteettisuhde Kumppanuussuhde Valmentajasuhde Ammattihenkilö suunnittelee hoidon ja kertoo hoitopäätöksen, jota potilaan edellytetään noudattavan Ammattihenkilö kertoo potilaalle erilaisista hoitovaihtoehdoista ja neuvottelee potilaan kanssa tälle sopivan hoitovaihtoehdon Ammattihenkilö ottaa selvää potilaan toiveista ja arkielämästä ja sovittelee yhdessä potilaan kanssa hoidon juuri tälle sopivaksi Arto – 55 vuotias – astmaa sairastanut 10 vuotta – tupakoi, aloitti 15 vuotiaana, askivuosia 15 – BMI 33 – puhelinmyyntityö – hyperlipidemia ensimmäinen lapsenlapsi syntyy kesäkuussa -Ennen vastaanottoa kotona täyttänyt omahoitolomakkeen -Astmatestistä 22 pistettä – pisteitä vähensi: juuri sairastanut flunssan, yskäoireisiin käyttänyt avaavaa lääkettä päivittäin TARVE . Hoidon tarve muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan esille tuomasta asiasta. Terveydenhuollon ammattihenkilö auttaa asiakasta hoidon tarpeen määrittelyssä. Tarve - Ääni käheytyy - Keuhkosyövän pelko - Lääkkeiden käytössä epäselvyyttä - Verenpaine koholla Huolestuttaako jokin terveydentilassasi sinua? Huomioitavaa Ylipaino ei ole Arton huolenaihe tällä hetkellä, hän on tyytyväinen painoonsa, koska painoi vuosi sitten 5 kg enemmän. Arton hoitosuunnitelma Onko jotain mitä haluaisit muuttaa elintavoissasi? Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti? TAVOITE Hoidon tavoite on se muutos asiakkaan terveydentilassa, johon yhdessä sovitulla hoidolla pyritään. Tavoitteiden tulee olla realistisia sekä sellaisia, joihin asiakas voi sitoutua. Tavoitteet voidaan asettaa määräajaksi, jonka jälkeen niitä on syytä arvioida uudestaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii asiakkaan tukena tavoitetta asetettaessa. TAVOITTEET - Ei halua sairastua lisää - Ei halua lisää lääkkeitä - Jaksaa työssä ja vapaa-ajalla paremmin - Hallitsee lääkkeiden käytön - Verenpaine kotimittauksissa alle 140/85 toukokuussa - Toukokuun loppuun mennessä savuttomuus Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida esimerkiksi vuoden päästä? TASAVERTAISUUS Hoitaja ei esiinny auktoriteettina ROHKAISE Arton hoitosuunnitelma asiakasta itseään ratkaisemaan ongelmia – hän ottaa vastuun omasta terveydestään Millaisia tavoitteita asettaisit itsellesi ja voinnillesi esimerkiksi vuoden päähän? TUE asiakkaan päätöksiä ja kunnioita niitä LUO Asiakasta arvostava Ja kunnioittava ilmapiiri KEINOT JA TOTEUTUS Hoidon keinot ja toteutus sisältää yhdessä asiakkaan kanssa suunnitellun hoidon toteutuksen, jossa on määritelty terveydenhuollosta saatava tuki. - Esimerkki: kuka tekee, mitä tekee ja milloin tekee? - Asiakkaan omahoito/omaseuranta - Asiakkaan tarvitsemat ammattilaisen tukitoimet • Kuntoutus ja lääketieteellinen hoito • Ohjeet hoidon säätelystä eri tilanteissa • Vastaanottokäyntien ajankohdat • Palveluvalikoiman huomioiminen Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? KEINOT JA TOTEUTUS Arton hoitosuunnitelma - Helmikuussa aloittaa Irti tupakasta – ryhmässä - Champix-lääkekuurin aloitus ensimmäisen ryhmätapaamisen jälkeen - 2 viikon PEF –seuranta ja spirometria - Vesipiippu äänihuulten hoitoon - Suun hoito: hampaiden pesu ennen lääkkeen ottamista - Verenpaineen mittaus kotona 4 kertaa ennen lääkärin vastaanottoa - Buventol annoksen lisäys kahdesta neljään sekä aamulla että illalla flunssassa Millaista tukea toivot, jotta pääset tavoitteeseesi? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? TAVOITTEENA ASIAKKAAN MUUTUMINEN OHJAUKSEN KOHTEESTA ELÄMÄNTAPAMUUTOSTEN TEKIJÄKSI SEURANTA JA ARVIOINTI Yhdessä suunnitellun hoidon toteutumisen seuranta. Kirjataan Hoidon toteutuksen seuranta ja Arviointi. - Sairauden seurantaan kuuluvien tutkimusten ja vastaanottokäyntien ajankohdat - Sopimus siitä milloin ja missä tilanteessa hoitosuunnitelman toteutumista tarkistetaan ja suunnitelmaa päivitetään. SEURANTA JA ARVIOINTI Arton hoitosuunnitelma - Kolmen viikon kuluttua omahoitajan vastaanotto: PEF –seurannan palautus - Lääkärin vastaanotto kuukauden kuluttua, tällöin hoitosuunnitelman päivitys - Savuttomuuteen siirtymistä seurataan ryhmätapaamisessa Miten arvioit itse omahoitosi toteutumista ja tavoitteiden saavuttamista? Koska ja miten arvioimme yhdessä omahoitosi toteutumista ja tavoitteiden saavuttamista? TUE ASIAKKAASI USKO OMAAN ONNISTUMISEENSA, ETSI HÄNEN AIKAISEMMISTA VAIHEISTAAN ONNISTUMISEN KOKEMUKSIA, PYRI LUOMAAN OPTIMISMIA DIAGNOOSILISTA Lista potilaan pysyvistä sekä ajankohtaisista diagnooseista. LÄÄKITYSLISTA Terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisen hetkellä ajankohtainen, voimassaoleva lääkitys. Arton hoitosuunnitelma DIAGNOOSIT J45 Astma E78.0 Hyperkolesterolemia Arton hoitosuunnitelma LÄÄKITYS Budesonid 200 mikrog. 2 annosta aamulla ja 2 illalla astman hoitoon Simvastatin 20 mg 1 tabletti iltaisin Tarvittaessa Buventol 200 mikrog. 1-2 annosta 1-4 kertaa vuorokaudessa Kiitos Marja ja Leea