juha_holopainen 2010.pdf
Sarveiskalvon valokovetushoito Juha Holopainen HUS/Silmäklinikka juha.holopainen@hus.fi CXL HYKS • Dos. Risto Uusitalo • El Timo Hellstedt • El Sirje-Linda Ess • Dos. Kari Krootila •Seppo Pajari •Sauli Forsman Sarveiskalvon lävistävä siirto •Galen n. 150 eaa •1789 de Quengsy sarveiskalvon korvaaminen läpinäkyvällä materiaalilla. •1796 Erasmus Darwin •~1810: Pellier: lasinen sarveiskalvo •1818 Reisinger kaneilla ja kanoilla •1835 Bigger gaselli; 1838 Kissam sian sak ihmiselle •1877 von Hippel lamellaarinen siirto ihmiselle koiran sarveiskalvolla •1905 lävistävä siirto (Eduard Zirn) 3% 9% 29% Sarveiskalvosiirtojen syyt HYKS 2002-6, n=395 20% 19% 14% Vesaluoma ym. Duodecim 2007 Miksei kaikille lävistävää siirtoa? • Siirrettävien sarveiskalvojen puute, kirurgien puute • Sarveiskalvon paraneminen ja jatkohoito >12 kk • Näön ongelmat • Hyljintä Keratoconus eli sarveiskalvon kartiorappeuma Keratoconus historia • 1748 Saksalainen Mauchart kuvasi väitöskirjassaan uuden sarveiskalvon rappeuman (Staphyloma diaphanum) • John Nottingham 1854: kartiomainen sak • 1859 Bowman kuvasi mikroskooppiset muutokset • 1869 John Harper: On the treatment of keratoconus (hopea nitraatti kauterisaatio) • 1888 Eugene Kalt: lasinen piilolasi Potilaan näkökyky alenee Keratoconus • ei-tulehduksellinen sarveiskalvon keskiosan pullistuma • Syynä sarveiskalvon mekaanisen stabiliteetin häiriintyminen: proteaasien aktivoituminen, epiteeli-strooma interaktio – Suuri hajataitteisuus – Sarveiskalvon oheneminen – Sarveiskalvon huippusamentuma Keratoconus • • • • • Prevalenssi 1:2000 (1:1000); Suomessa 2500-5000 Miehet:Naiset Bilateraalinen tauti, joskin asymmetrinen Yleensä todetaan 12-20v iässä Etenee 10-15 vuotta, jonka jälkeen aktiivisuus pysähtyy • Keski-iässä eteneminen tai alkaminen on epätavallista • Perimän osuus 10-20% (autosomaalinen dominantti) • Assosiaatio: Downin sdr, vernaalinen keratokonjunktiviitti, atooppiset sairaudet, sidekudossairaudet, silmien pakonomainen hieronta Topografia Mikroskopia Ohentuminen Pullistuminen Striat Keratoconuksen hoito • • • • • • Silmälasit (voimakas hajataitteisuus) Kovat piilolasit Sarveiskalvon lävistävä siirto Lamellaariset sarveiskalvon siirrot Sarveiskalvon tukirenkaat CXL eli sarveiskalvon valohoito Sarveiskalvon penetroiva siirto ENNEN JÄLKEEN Sarveiskalvon osittainen siirto Sarveiskalvon sisään asennettavat tukirenkaat Sarveiskalvon valokovetushoito • Technische Universität Dresden (1994; Seiler, Spoerl, Wollensak) • Ajatus on luoda uusia kovalenttisia sidoksia kollageenimolekyylien välille: • Riboflaviini viritetään UV-A valolla, jolloin muodostuu reaktiivinen happiradikaali. CXL lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta CXL hoidettu hoitamaton Hoito lisää mekaanista lujuutta CXL vähentää sarveiskalvon entsymaattista hajoamista CXL hoitaa sarveiskalvon heikointa aluetta CXL indikaatiot • Primaarinen tai sekundaarinen keratektasia • Progressio (1D/v jyrkässä akselissa) • Piilolasi intoleranssi • Visus <1.0 • Estämään todennäköinen keratektasia CXL kontraindikaatiot • • • • • Sak <400 m (relatiivinen) KC huippusamentuma Kmax> 60D HSV keratiitti Immunosuppressio, autoimmuunisairaudet, hankala atopia, raskaus, sidekudossairaudet, haavan paraneminen Prospektiiviset seurantatutkimukset Tekijät Potilaita K-arvojen VA muutos Seurantaaika Wollensak AJO 2003 23 -2.01 D +1 rivi 3-48 kk Wittig-Silva JRS 2008 66 -1.45 D +1 rivi 12 kk Vinciguerra Ophthalmol 2009 28 -6.16 D +2 riviä 12 kk Coskunseven 19 JRS 2009 -1.04 D +1 riviä 9 2 YHTEENSÄ -2.6 D +1 1v 136 Pitkäaikaistulokset • Raiskup-Wolf ym. JCRS 2008;34:796-801 – Retrospektiivinen tutkimus – 480 silmää – Seuranta-aika 6-72 kk – K-arvo pieneni 3v kohdalla 4.8 D – Lähes 2/3 näkökyky parani – 2/480 KC eteni hoidosta huolimatta Komplikaatiot • Epiteelin hidas haavanparaneminen • Kliinisesti merkittävä haze • Endoteelivaurio Komplikaatiot ja hoidon epäonnistuminen • Koller ym. 2009 JCRS 35:1358-62 – Prospektiivinen – 117 silmää (99 potilasta) – Seuranta 1v (90%) – Sarveiskalvon steriilejä infiltraatteja 7.6% – Keskeisiä sarveiskalvoarpia 2.9 % – 2.9% visus huononi – Progressio 7.6% – Ikä ja K-arvot! MIKSI VALOHOITO? 1. Vähentää sarveiskalvosiirtojen tarvetta 2. Lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta 3. Estää sarveiskalvon keratektasiaa ja ohentumista 4. Voidaan yhdistää muihin keratoconuksen hoitoihin: Lamellaariset siirrot ja INTACS Omat potilaat • Indikaatiot: – – – – • • • • Keratoconus, Pellucid Marginal degeneration Bulloottinen keratopatia Keratektasia (status post LASIK) Pseudomonas keratiitti Hoidot aloitettu 1/2009 Hoidettu 90 potilasta Pisin seuranta-aika tähän mennessä >12 kk Ei komplikaatioita, potilaat tyytyväisiä Muista mitata paksuus CXL hoidon aikana! 30 min 92 7 m Älä hätäänny! 1 kk kontrollissa kaikilla on huonompi visus kuin preoperatiivisesti ja K arvot ovat huonontuneet Sarveiskalvon tukirenkaat+CXL • Mm. Chan ym. JCRS 2007; Ertan ym. Cornea 2009 – Suurempi teho – Tukirenkaat ensin sitten valohoito • Ongelmat: Milloin, missä järjestyksessä, yksi vai useampia segmenttejä, hakeutuuko riboflaviini segmenttien menoaukkoihin, ym... Take Home 1. Hoida valottamalla mahd varhain kun olet todennut keratoconuksen joka etenee 2. Älä hoida tai harkitse jos >40v potilas tai Kmax>58D (Tukirenkaat?) 3. Harkitse tukirenkaita ennen valotusta, mutta anna refraktion stabiloitua 4. Lapset?
© Copyright 2024