Sammanhållen vård och omsorg SLUTRAPPORT KORTVERSION Kontaktpersoner Therese Burman therese.burman@rfkl.se telefon: 0722-376223 Ann-Katrin Wilhelmsson ann-katrin.wilhelmsson@ltkalmar.se telefon:0490-87019 BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE 2010 - 2014 Utvecklingsledare i Kalmar län | Therese Burman Helena Engström Ann-Katrin Wilhelmson God vård i livets slutskede Bättre liv för sjuka äldre Under åren 2010 till 2014 pågick socialdepartementets nationella satsning Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i samarbete med Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) satsning Bättre liv för sjuka äldre. Länets samtliga kommuner och landstinget antog utmaningen. Syftet med satsningen var att ge stöd till gemensamt långsiktigt arbete och hållbara förbättringar i samverkan mellan kommuner och landsting. Fokus var att få till förbättrad kvalitet och mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Målbild  Du kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg.  Du får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den.  Du märker inte våra organisatoriska gränser.  Du möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande.  Du ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Under projektperioden har fem prestationsbaserade områden varit i fokus;  God vård i livets slutskede  Preventivt arbete  God vård vid demenssjukdom  God läkemedelsbehandling  Sammanhållen vård och omsorg Länet klarade att uppnå målen på fyra av dem. Dock klarade länet endast delvis målet sammanhållen vård- och omsorg. Prestationsersättningen har varit en katalysator i förbättringsarbetet. Satsningen har bidragit till ökat fokus på den äldre människans behov inom både vård och omsorg. Det gemensamma arbetet har gett gott resultat i länet när det gäller att skapa förutsättningar att nå målbilden. Mycket arbete återstår innan förändrat arbetssätt uppnåtts på alla nivåer i länets kommuner och landstinget, inte minst när det gäller samverkan. Det har blivit en tydlig ledning och styrning i det gemensamma arbetet. Vi ser dock att i det fortsatta arbetet är det viktigt att det finns samordnande funktioner både för kommunerna och landstinget för att praktiskt genomföra de kommande uppdragen. Denna funktion måste utvecklas när utvecklingsledarnas uppdrag avslutas den 31 december 2014. För att det goda arbetet som påbörjats under satsningen ska bli bestående och komma de äldre till del måste vi ”hålla i och hålla ut”. För kommande år bör länet fortsätta det påbörjade arbetet inom de fem områdena, arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt, använda kvalitetsregister och dess resultat i förbättringsarbeten samt att stärka vårdkedjan för den äldre. God vård vid demenssjukdom Utdata från länet Preventivt arbetssätt i länet kommuner och i landstinget Delar i det gemensamma arbetet att stärka vårdkedjan;           Identifiering av äldre med speciella behov. Samordnad Individuell Plan (SIP). Fast vårdkontakt. En kontakt/team med tydligt ansvar för de mest sköra äldre. Hembesök av läkare för ökat stöd i hemsjukvården. Införande av beslutsstöd för kommunens sjuksköterskor. Förstärkt utskrivningsprocess på sjukhusen. Kommunikation och information inom och mellan olika vårdgivare. Kunskapsspridning och gemensamma utbildningar. Teamarbete. Framtiden  Det kräver uthållighet och långsiktighet då förändringar tar tid i komplexa system såsom kommun och landsting. Förändringar måste ske samtidigt hos de två huvudmännen för att ge full effekt.  Det är viktigt att fortsätta redan påbörjade arbeten och använda utdata i förändrings- och förbättringsarbetet.  Det behövs en funktion både inom länets kommuner och landstinget för utbildningar, workshops, stöd i förbättringsarbete, nätverk och omvärldsbevakning,  En tydlig kommunikationsplan måste finnas ut i alla verksamheter som möter den äldre. Det behövs en struktur och strategi med kontaktpersoner på alla nivåer som har i uppdrag att informera vidare ut i sin organisation.  Det är viktigt att känna tillit till varandra och att alla arbetar mot samma mål- den äldres bästa.  Begreppet Mest sjuka äldre övergår till Mest sköra äldre*. Målgruppen ökar därmed från 18 % till 25 % i gruppen 65 år och äldre. ”För att något ska hända måste man bestämma sig och ha modet att omsätta planer i praktisk handling”. Ledning och styrning Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område inom hälso- och sjukvård i Kalmar län En länsgemensam ledningsgrupp bildades med samtliga kommuners social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, samt landstingets förvaltningschefer inom hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatri och från landstingets ledningsstab. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Förutom äldregruppen ingår bland annat områden för barn- och ungdom, missbruk och beroende, psykisk hälsa samt funktionshinder. Ambitionen är att samverkan ska fungera så bra att den äldre inte ska behöva fundera över vem som är huvudman. Samordnande grupp Äldre För att säkerställa det långsiktiga arbetet under 2015 och kommande år framöver har en länsgemensam konstellation bildats kallad Samordnande grupp Äldre. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i länet. I gruppen ingår tjänstemän från länets kommuner och landstinget. Gruppen kommer att ansvara för uppdatering, genomförande och uppföljning av länets strategiska handlingsplan. Gruppen kommer även att initiera olika arbetsgrupper som har till uppgift att genomföra specifika uppdrag. Politisk samverkan Varje år ska två konferenser hållas med landstingspresidiet, primärkommunala nämndens - presidium och socialnämndspresidierna i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Ett gemensamt ”Årshjul för gemensam styrning och ledning” har tagits fram. Struktur för samverkan politik och tjänstemän | årsplanering Januari/februari Fastställa handlingsplan i ledningsgrupp December Presidiemöten PKN/Lt Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden Länsgemensam ledning och styrning Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Maj Delårsbokslut och avstämningar Länsgemensam Ledningsgrupp sammanträder Juni Presidiemöten PKN/Lt Vårdprevention, planering för vården i livets slutskede, vården av personer med demenssjukdom samt god läkemedelsbehandling för äldre påverkar resultatet för sammanhållen vård och omsorg - varje aktivitet kan inte värderas för sig – summan av alla aktiviteter ger resultatet. För att få kraft och resultat i arbetet med sammanhållen vård och omsorg måste det ske samtidigt hos de båda huvudmännen. Arbetet med sammanhållen vård och omsorg är ett komplext och långsiktigt. Förändringar i arbetssätt måste ske både inom kommun och landsting. Resultatet kommer att visa sig när arbetet har fått fortskrida en tid och sker samtidigt hos båda huvudmännen. Det är många medarbetare inom kommun och landsting som berörs av detta.