2015-04-29 Medgivande om inhämtande av skolinformation från tidigare skolor Jag, Namn och personnummer, samtycker till att SiS frågar efter och får information och dokument rörande min tidigare skolgång från de skolor jag har gått i. Betyg/Bedömning/Omdömen Individuell utvecklingsplan ☐ ☐ Åtgärdsprogram Individuell studieplan ☐ ☐ Annat __________________________________________________________ Jag har förstått att SiS ska använda informationen och dokumenten för planering av min skolgång på SiS ungdomshem. Jag har fått information om hur SiS förvarar dokumenten så att bara de som har rätt att läsa dem kan göra det. _____________________________________ ___________________ Vårdnadshavare underskrift Datum _____________________________________ Namnförtydligande __________________________________ ___________________ Vårdnadshavare underskrift (om fler än en) Datum _____________________________________ Namnförtydligande _____________________________________ ___________________ Elevens underskrift Datum Statens institutionsstyrelse Besök Adress Lindhagensgatan 126 Box 30224 104 25 Stockholm Telefon 010-4534000 Fax 010-4534050 E-post registrator@stat-inst.se Internet www.stat-inst.se Org-nr 202100-4508 2 [2] Medgivande om inhämtande av elevhälsoinformation från tidigare skolor Jag, Namn och personnummer, samtycker till att SiS frågar efter och får information och dokument om min hälsa från skolor jag har gått i. Jag har fått information om och förstått att mitt samtycke avser information och dokument som kan ha betydelse för min skolgång på SiS ungdomshem. Jag har förstått att SiS ska använda informationen och dokumenten för planering av min skolgång på SiS ungdomshem. Jag har fått information om hur SiS förvarar dokumenten så att bara de som har rätt att läsa dem kan göra det. _____________________________________ ___________________ Vårdnadshavare underskrift Datum _____________________________________ Namnförtydligande __________________________________ ___________________ Vårdnadshavare underskrift (om fler än en) Datum _____________________________________ Namnförtydligande _____________________________________ ___________________ Elevens underskrift Datum Statens institutionsstyrelse Besök Adress Lindhagensgatan 126 Box 30224 104 25 Stockholm Telefon 010-4534000 Fax 010-4534050 E-post registrator@stat-inst.se Internet www.stat-inst.se Org-nr 202100-4508