1. No category

Opiater eller
opioider? Städa
bland begreppen!
#Vårdpåcentralen
– initiativet fortsätter
Säker kirurgi
inte bara en fråga
om kirurgisk teknik
DEBATT
NYHETER
VÅRDUTVECKLING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 43 21–27 oktober 2015 vol 112 1889–1948
nr 43/2015
Han är en del av
psykiatrins
moderna
historia
NYHETER
Artros
%!#"!
#$" ""
##
! #
#
!$
"
$"
" "
&
!&
'' "
&"
"#
## !
!!
""'""
"
"
"
&
&'&"
&"
## !!!
!
"" "
!&&'&"
"
" #
# !!
"
""'$"
"% %
% %
&!&
' "
"
&"
"
#
#
!
!!
!
"
""(
"
("("'
""
"
%
&$&
' % &"# !
!!
!'&
'' *
*
*
"
" ' ("
!!
! )&
&
%'&&#*!!
' "&""
"
&+
&
"'&!&#
! '& &
'
&&
*
"
# !
!! "#*
'
' "
)
) "
""!"
! #
##""'%
&
' "
"
&"# !!
!
" "
"
(
( "
&
!!
'&"
&"
"
# !
!!&
!&
&()
&&" ! '
' &
!!++
+' )
!
!
!
!
&
#)!" (&
%'
&%%
'&
$
'
!
Q innehåll nr 43 oktober 2015
reflexion
Arbetsmiljöproblem med
trippel förtur
Foto: Göran Segeholm
»Bilden som framkommer är
dyster, men det behöver man
inte läsa enkätsvaren för att
förstå.«
D
Michael Wilczek
medicinsk andreredaktör
michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
För en dryg månad sedan startade läkarstudenten
Susanna Charboti det ideella projektet #Vårdpåcentralen.
Nu har 250 volontärer anslutit sig. nyheter Sidan 1902
reflexion
1891 Arbetsmiljöproblem med trippel
förtur Michael Wilczek
SKL varnar för mycket allvarligt läge
Professioner vädjar till politikerna:
Säkra välfärdens finansiering
signerat
1895 Sverige behöver en effektivare
sjukförsäkring Ove Andersson
lt debatt
1896 Inför ny regim
för blodprovskontroller vid
klozapinbehandling
Hans Olsson, Roland
Lennestål, Staffan Hägg
1905 Platsbrist leder till vårdskador
1906 Läkarförbundet vill att lagen ses
över för att stoppa olämpliga läkare
Illustration: Colourbox
elresultat från Karolinskas läkarförenings arbetsmiljöenkät
ledde till dramatiska rubriker
förra veckan. Drygt hälften av respondenterna angav att de kände till
patienter som drabbats av vårdskada
på grund av platsbrist. Många vårdskador rapporteras inte, och de som
rapporteras tycks sällan leda till åtgärder. Bilden som framkommer är
dyster, men det behöver man inte läsa
enkätsvaren för att förstå. Redan de
ledande enkätfrågorna vittnar om
frustrationen.
Att koppla vårdskador till platsbrist
är en svår uppgift; det är svårt att justera för alla andra faktorer som kan
inverka. För två år sedan belyste läkarna Pelle Gustafson och Jakob Endler delar av problematiken med en
vårdplatsdiskussion i Svenska Dagbladet, samtidigt som de påpekade att
svensk vård håller hög kvalitet i internationella jämförelser. Paradoxalt,
kan tyckas.
Klart är att det finns arbetsmiljöproblem för Karolinskas läkare.
Många läkare på annan ort känner
nog igen problemen. Att ständigt känna att man inte kan erbjuda sina patienter bästa möjliga vård är frustrerande och nedslående. Till sist leder
det antingen till sänkt ambitionsnivå
eller att man lämnar. Att rekrytera
och lära upp på nytt tar tid och kostar
troligen mer än att få folk att trivas
och stanna kvar.
Läkarförbundet med flera fackorganisationer vädjade nyligen till politikerna att säkra finansieringen av
välfärden. Det rör såväl kompetensförsörjning som platsbrist och vårdköer där patienter med såväl dubbel
som enkel förtur väntar. Om man ska
använda multiplar av förtur tycker jag
att beslutsfattarna bör ta sig an detta
ärende med trippel förtur.
klinik och vetenskap
kommentar
1908 Svårt att säkert fastställa ålder
hos asylsökande barn. Medicinska
metoder håller inte måttet – psykosocial bedömning bör prövas
Anders Hjern, Henry Ascher
1897 Apropå! Debatten om antidepressiva
läkemedel Det mesta som är bra kan
användas fel Lars Tauvon
nyheter
1898 Nestorn blickar bakåt
1902 Läkarstudent tog initiativ
till ideell flyktinghjälp
1903 WMA antog resolution om den
globala flyktingkrisen
1904 Dyster ekonomi i många landsting
nya rön
1911 Heparinbindande protein ny biomarkör för svår sepsis Bertil Christensson
Lågt vitamin D kan öka risken för
statinbiverkningar Marie-Lousie Ovesjö,
Linda Björkhem-Bergman
1912 Ökade möjligheter till tidig
upptäckt av Alzheimers sjukdom
Sebastian Palmqvist, Oskar Hansson
Upp och hoppa, alla barn! Frida Losell
Jan-Otto Ottosson, 90, blev läkare i början av
1950-talet. Då fanns varken neuroleptika,
bensodiazepiner eller antidepressiva läkemedel. Hans yrkesliv har följt psykiatrins
moderna historia, och han har samtidigt i
hög grad påverkat den. Sidan 1898 Foto: Joakim Roos
1891
Q innehåll nr 43 oktober 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Foto: AJ Photo/Science Photo Library
Webb: Läkartidningen.se
kommentar Det finns i dagsläget ingen medicinsk metod (t ex
röntgenundersökning av handled) för att bedöma skelettmognad som är tillräckligt säker som
underlag för att fastställa en ung
människas ålder. Sidan 1908
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Foto: SPL/IBL
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
kultur Huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit är bakterien Clostridium difficile, vars toxin
korsreagerar med toxinet från Clostridium sordelii, en
anaerob släkting, och skapar förutsättning för sjukdomen. Det kostade seg forskarkamp att bekräfta
denna sanning.
Sidan 1932
»Det fanns en högst signifikant statistisk samvariation
mellan risk för sårinfektion
och ljudvolym på operationssalen.«
Sidan 1914
debatt och brev
1928 Opiater eller opioider? Dags att
städa bland begreppen Bodil Monwell,
Björn Johnson, Arne Gerdner
1928 Kommentar: Handlägg halsinfektioner
enligt gällande rekommendation – inte
efter tro och förhoppningar
artiklar
1914 Vårdutveckling Patientsäkerhet i
operationssalen är inte bara en fråga
om att skära rätt. Även socialt samspel,
psykologiska faktorer och organisation
spelar roll Daniel Candinas, Beat Gloor,
1930 Apropå! När ingenting går som planerat
Dags för helhetsgrepp i analysen
Thomas Fridén, Åke Andrén-Sandberg
Göran Westman
1919 Vårdutveckling Modifierad brittisk
modell kortade ledtid till datortomografi av kolon Magnus Falk, Rune Sjödahl,
kultur
1932 Jakten på giftämnet från
Clostridium difficile Jon Edman Wallér
Ann-Britt Wiréhn, Marie Lagerfelt, Mischa
Woisetschläger, Ulla Ahlström, Pär Myrelid
1934 lediga tjänster
1923 Översikt Tidig repolarisation
på EKG. Definitioner, prevalens och
prognostisk betydelse Philip Aagaard,
Julia Sydow, Mats Börjesson, Lennart Bergfeldt,
Frieder Braunschweig
Sigvard Mölstad, Pär-Daniel Sundvall,
Katarina Hedin, Malin André
1936 platsannonser
1945 meddelanden
1946 information från
läkarförbundet
Ursprunglig och ny definition av tidig repolarisation
A
B
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
C
D
tipsa@lakartidningen.se
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Tala om ifall du vill vara anonym!
A och B = ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning, med eller utan J-vågor.
C och D = den nya definitionen, baserad på
J-vågor. Läs mer på sidan 1923.
1892
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Arra
Ar
r ng
görrer
24 oktober, kl 8:00–15:45, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Välk
Vä
lk
lkom
kom
o me
m n ti
t ll karrriiärrmä
mäss
ssan
ss
an
n förr läk
kar
are i Gö
are
G te
tebo
bo
org
r .P
Påå kar
arri
r är
ri
ärmä
mäss
mä
s an kom
ss
o me
er lä
läka
kare
ka
r att ber
e ättta om si
s n vä
v g
geno
ge
nom
no
m ka
karr
rrriä
äre
ren.
n.. I pau
ause
s rn
se
rnaa trräf
ä fa
farr d
du
u pot
o en
enti
t el
ti
e laa arb
rbet
etsg
et
sgiv
sg
ivvare
are oc
ar
och
h få
f r in
info
form
fo
rmat
rm
mat
a io
ion
n om
o möj
ö lil ga kar
a ri
r ärrvä
väga
g r.
ga
V bju
Vi
j de
er på
å lunch
un
nch
c , fik
fi a oc
och mi
ming
ng
gel
e med
ed kol
olle
le
ego
gorr. V
Vaarm
mt vä
välk
lkom
lk
omme
om
m n!
me
n
P og
Pr
ogra
ram
ra
m
08
8:0
:00
0 – 09
09:0
: 0 Re
:0
Regi
giist
g
stre
stre
reri
r ng
ri
g, ka
k ff
f e oc
o h sm
s ör
ö gå
g s
0 :0
09
:00
0 – 09
9:1
: 5 In
nle
edn
d in
ing
g oc
ch da
d ge
ens
n mod
der
e at
ator
or,, Ka
or
ari
r n Bå
Båte
tels
lsson
o
09
9:1
:15
5 – 10
0:0
:00
0 Om att kom
ombi
b ne
bi
nera
ra
a olilika
ka upp
pdrag
drrag
ag:
g: fo
orskn
rs
skn
k iin
ng,
g klil ni
nisk
s ver
e ks
k am
amhe
hett oc
he
o h fö
förf
rfat
rf
atta
at
ta
ars
rska
kap,
ka
p Ulll akkar
p,
a in Nyb
yber
erg
er
g
10:0
10
0:0
00 – 10
10:3
:3
30 Lä
äka
kare
re
e på ol
olik
ika ar
ik
a en
enor
o , Ch
or
hri
rist
s ina
st
in
na Ke
Keen
e
en
10:3
10
:30
:3
0 – 11
1:0
00 Ka
Kaff
fffe oc
o h tr
träf
äfffa
äffa
a uts
tstä
tälllllar
tä
ae
11
1:0
00 – 12
12:1
:1
15 Ch
Chef
eff och
h led
e arrsk
skap
ap
ap.
p. Ma
Malililin
n Wa
Wallllbe
Wall
be
erg
rg och
h Matti
attiias
at
as Bja
jarn
neg
e år
åd
12:1
12
: 5 – 13
:1
13:1
:15
:1
5 Lu
L nc
n h occh tr
t äfffa
a uts
tstä
tälllll ar
tä
are.
re.
e. Vi bjjud
der på en lät
ä ta
are lun
nch.
ch
h.
1 :1
13
:15
5 – 13
1 :45
:4
45 Preh
Preh
Pr
e os
ospi
pita
pi
tal
al in
nte
t ns
nsiv
ivvvå
vård
rd – en fr
fram
am
mti
t d sso
om re
reda
da
an ärr här
ä . Jo
oac
acim
im
m Lin
inde
d
de
13:4
13
:4
45 – 14
4:1
:15
5 Om att
t sta
tart
rtaa oc
rt
och
h dr
driv
riv
ivaa eg
get
et.. Ma
M rt
rtin
in
n Östt
14:1
14
15 – 14
4:4
:40
0 Ka
K ff
f e oc
och
h ka
kaka
kkaa
14
4:4
40 – 15
15:4
:4
45 In
Inte
tern
te
rn
nat
atio
one
n llt
llllt ar
a be
bete
tte
e. An
Andr
drea
dr
eass Wl
ea
W ad
adis
iss och Ara
r sh
sh Iza
zadk
dkha
dk
h stti
ha
Fu
F
ullllst
stän
st
ändi
än
diigt prro
ogrram
m på ww
www.
w.la
w.
laka
kaart
r id
i ni
ning
ning
ngen
en.s
en.s
en
.se/
e/ev
e/
ev
ven
ents
ts
s
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Ka
arr
r iäärm
rmäs
ässsa
san
n är exk
x lu
usi
sivt
v för
vt
ö med
e le
lemm
mm
mar i Läk
kar
arfö
fö
örb
bun
nde
et oc
och
h de
elt
l ag
gan
a de
dett ärr kos
ostn
tnad
tn
adsf
ad
s riitt
sf
tt..
An
nmä
m l di
dig
g reda
re
ed
da
an nu
u tilll de
denn
nn
na in
i sp
spir
irer
ir
eran
er
an
nde kvä
vällllll.
Ka
K
arr
r iä
i rm
mäs
ässa
sa
ans
ns uts
tstä
täll
tä
llar
ll
are
ar
e
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q signerat
Sverige behöver en
effektivare sjukförsäkring
E
tt av regeringens största problem
just nu är den ökande sjukfrånvaron och de ökande ohälsotalen.Sedan 2010 har sjukskrivningsdagarna ökat, trots ett allt tydligare mål
att ha individens återgång till arbetet som
prioriterad del av behandlingen. Det som
ökar är i första hand psykisk ohälsa och i
andra hand muskuloskeletal smärta. Kostnaderna är 37 miljarder kr/år och uppskattas att öka till över 50 miljarder/år inom 5
år om inte något görs. Skälen till denna ökning är många; ändrade regler i försäkringen, färre prövningar av Försäkringskassan,
arbetsmarknadens förutsättningar och
samhällets och läkarens syn på sjukskrivningen.
Regeringen har presenterat ett åtgärdspaket för att bryta utvecklingen, speciellt
för unga med nedsatt förmåga. Riktade åtgärder mot vården, speciellt primärvården,
för patienter med psykisk ohälsa och kronisk smärta har föreslagits. Nya och utvecklade kunskapsstöd ses som nödvändiga
i det arbetet, och man vill testa möjligheten
med läkarintyg på ett tidigare stadium.
I Läkarförbundets remissvar på den parlamentariska socialförsäkringsutredningen
framhåller vi att en snabb återgång i arbetslivet kräver tidiga insatser, att arbetsgivarens ansvar enligt arbetsmiljölagen följs
och att företagshälsovården har insyn på
arbetsplatsen. Det behövs skarpare verktyg
för att få arbetsgivare och Försäkringskassan att vid behov komma in från start och
medverka och vidta åtgärder vid rehabiliteringskedjans tidsgränser.
Regeringen har uppmärksammat företagshälsovårdens betydelse på arbetsplatsen och att tillgången till företagsläkare
säkras. Läkarförbundet har under många år
påtalat behovet av att frågan om ett ansvar
för finansiering av utbildningen av specialister inom arbetsmedicin får en lösning.
Alla de förslag som riktas till vården måste gå hand i hand med förutsättningarna för
patient–läkarmötet. Det handlar alltid om
att utgå från patientmötet – satsa på högkvalitativa bedömningar för den som behöver det. Ett enklare förfarande och enklare
intyg vid korta mer okomplicerade sjukfall
frigör resurser för de mer komplicerade och
långvariga sjukfallen. För att primärvården
ska kunna ta ett större ansvar mot psykisk
ohälsa måste det finnas tillräckligt många
läkare i primärvården i hela landet.
Förslaget om läkarintyg tidigare än efter
sju dagar kommer bara att bli en ökad belastning på vården. Åtgärden kommer inte
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
åt de höga sjukskrivningstalen, däremot
ökar risken för ökad administration och
smittspridning i väntrummen. Vården skulle behöva ta emot upp till 1,6 miljoner extra
besök/år vid läkarintyg på fjärde dagen. Intyg från första dagen skulle kunna innebära
5, 5 miljoner medicinskt omotiverade besök/år till vården, enligt SCB:s statistik över
svenskens sjukskrivningsmönster 2014.
Vid sjukskrivningens start är det oerhört
viktigt att den sjukskrivande läkaren har
ett tydligt mandat och snabbt kan komma i
kontakt med arbetsgivare och företagshälsovård, Försäkringskassan med flera.
Många läkare upplever att detta inte fungerar tillfredsställande. Myndigheternas
hantering fördröjer processen, och arbetsgivaren tar alltför ofta inte det ansvar som
åligger dem enligt arbetsmiljöregelverket.
För att öka förutsättningarna för en optimal sjukskrivningsprocess är det därför ett
absolut måste att hälso- och sjukvårdens
viktigaste parter svarar på sjukvårdens behov av samverkan. Regeringen måste skapa
fungerande regelverk och system för detta
innan sjukvården får ett ökat ansvar för
samordning.
Digitaliseringen av informationsöverföringen mellan vården och Försäkringskassan måste fortsätta. Det är viktigt ur både
patientsäkerhets- och hanteringsperspektiv. Intygen måste vara en integrerad del av
vårdens och patientens dokumentation, och
utvecklingen måste matcha den utveckling
som pågår av journal- och dokumentationssystem. För att få bästa möjliga kunskap
och data är det därför oerhört viktigt att det
skapas processer som möjliggör datainsamling direkt i vården. För Läkarförbundet är
därför utvecklingen av det framtida »läkarintyget« en prioriterad fråga. Format, innehåll och integrering i vårddokumentationen är grundläggande för denna utveckling.
Ett viktigt komplement till utvecklingen
av differentierat intygande är »Stöd för rätt
sjukskrivning« (SRS) i samverkan mellan
Försäkringskassan och SKL. Syftet är att
utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd
som ska bidra till prognostisering av sjukskrivningslängd och tidig identifiering av
dem som har behov av specifika och/eller
samordnade insatser.
Sjukförsäkringen behövs effektiviseras
och utvecklas på många sätt inom många
områden. Inte förrän ovanstående åtgärder
är genomförda kan jag som sjukskrivande
läkare ta mitt ansvar fullt ut och bidra till
en effektivare och bättre sjukskrivning för
alla parter. Q
»Ett enklare förfarande och enklare
intyg vid korta mer
okomplicerade
sjukfall frigör resurser för de mer
komplicerade och
långvariga sjukfallen.«
Ove Andersson
andre vice ordförande,
Läkarförbundet
ove.andersson@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1895
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Inför ny regim för blodprovskontroller vid klozapinbehandling
Kunskapsläget om klozapin återspeglas inte i gällande
riktlinjer. Författarna föreslår ett nytt schema för
kontroll av leukocyter och neutrofila granulocyter
i blod under behandling med klozapin.
K
lozapin introducerades redan
på 1970-talet, och man såg tidigt dess positiva effekter [1].
Idag är läkemedlet fortfarande ett av våra mest effektiva
vid behandling av schizofreni, och studier har dokumenterat god effekt mot
kärnsymtomen vid såväl akut- som underhållsbehandling [2, 3].
Klozapin har visat sig ha en
skyddande effekt mot suicid
och suicidalt beteende. I en
finsk studie omfattande
närmare 67000 patienter
var den totala dödligheten
i gruppen mindre för dem
som använde preparatet
jämfört med dem som använde andra antipsykotiska preparat
[3, 4]. Detta är viktigt då cirka 6 procent
av alla personer med schizofreni begår
självmord, framför allt under sjukdomens första ofta stormiga år [3].
I Sverige förespråkade professor Leif
Lindström tidigt klozapin vid svårbehandlad eller terapirefraktär schizofreni då andra antipsykotiska preparat
inte fungerat [5]. Senare studier har visat att han hade rätt. Patienterna fortsätter att förbättras under lång tid, och
klozapin tycks också ha en effekt på de
svåråtkomliga negativa symtomen, det
vill säga den tröstlösa apati och brist på
HANS OLSSON
med dr, överläkare, psykiatriska kliniken
och vuxenhabiliteringen,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
ROLAND LENNESTÅL
överläkare, Läkemedelscentrum,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå;
Gällivare psykiatri, Gällivare
STAFFAN HÄGG
adjungerad professor, överläkare,
avdelningen för läkemedelsforskning,
Linköpings universitet, Linköping;
Futurum och psykiatriska kliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
1896
aktivering som är en förödande del av
sjukdomen [3].
Klozapin har inte bara unika positiva
kliniska egenskaper utan även en biverkningsprofil som kräver särskild
uppmärksamhet. Redan 1975 rapporterades att 16 personer i Finland utvecklat agranulocytos efter påbörjad klozapinbehandling (hos åtta med letal
utgång) [6]. På grund av denna
säkerhetsproblematik kom
preparatet i vanrykte och
man slutade nästan helt
att använda det. Den
kvar varande användningen belades dessutom med
betydande restriktioner.
Då klozapin åter introducerades på den svenska marknaden 1989 krävdes kontroll av absolutvärdet för neutrofila granulocyter varje
vecka de första 18 veckorna, och
därefter varje månad oavsett
om patienten hade symtom
på infektion eller inte [7].
Liknande krav att monitorera nivåerna av vita blodkroppar under behandling
med läkemedlet ställdes i en
rad andra länder.
I dag finns en begränsad men stabil
användning av läkemedlet i Sverige. I
SBU:s senaste rekommendationer för
behandling av schizofreni lyfts klozapin fram i behandlingsarsenalen och
beskrivs som ett av de tre preparat som
har bäst effekt vid svårbehandlad schizofreni [3]. I rapporten anges också att
det finns anledning att öka användandet av klozapin i Sverige. De patienter
som inte får ett tillfredsställande svar
eller får intolerabla biverkningar på
andra antipsykotika bör erbjudas att få
prova klozapinbehandling [3]. Många
patienter och läkare drar sig ändå för
att använda preparatet på grund av de
frekventa blodprovstagningarna och
risken för agranulocytos [8].
Sedan klozapin introducerades på
den svenska marknaden för snart 30 år
sedan har flertalet studier visat att ris-
ken för agranulocytos
är störst under första halvåret av behandlingen [912]. Därefter är
risken för denna
biverkan jämförbar med den man
kan se vid behandling med andra antipsyGranulocyt
Illustration:
kotiska läkemedel [10].
I en litteraturstudie av sena fall av Colourbox
agranulocytos under klozapinbehandling identifierades 16 fall mellan 1980
och 2012 [9]. I dessa fall utvecklades
denna biverkan mellan 17 månader upp
till 11 år efter att klozapinbehandlingen
påbörjades. I flera fall fann man dessutom annan medicinering som kan ha
bidragit till reaktionen. Författarna
ansåg att fortsatt blodprovstagning efter 6 månaders klozapinbehandling
inte var evidensbaserad, eftersom incidensen av blodbildsbiverkningarna inte
översteg motsvarande incidens för konventionella antipsykotika.
I en beskrivning av de holländska
riktlinjerna för blodprovstagning
hos patienter med klozapinbehandling konstaterar man
att risken för död genom
agranulocytos efter avbruten monitorering efter 12
månader är 0,001–0,38/
1000 patientår. Detta ska
jämföras med risken för att
omkomma i en ospecifierad
olyckshändelse, trafikolycka
eller arbetsrelaterad olycka, som är
0,15, 0,06 respektive 0,07/1000 individår [11]. Att notera är också att vissa
Qfakta 1
Förslag på nytt schema för kontroll av
leukocyter och neutrofila granulocyter
i blod under behandling med klozapin.
Kontrollen ska fortsätta så länge behandlingen pågår och ytterligare fyra veckor
efter avslutad behandling.
• Innan behandling påbörjas
• Varje vecka under de första 6 månaderna
• Varje månad under de följande 6 månaderna
• Utöver detta tas prov skyndsamt vid
misstanke om infektion (till exempel
vid halsont och feber >38,5 °C)
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q lt debatt
studier talar för
att andra allvarliga biverkningar under
klozapinbehandling, som
till exempel
myokardit och
venös tromboembolism, kan vara
mer frekventa än agranulocytos [13-15].
avslutas. Istället bör blodprov kunna tas
frikostigt vid misstanke om agranulocytos, till exempel vid infektioner eller
oförklarlig feber hos patienten [9].
Dagens kunskapsläge återspeglas således inte i de riktlinjer som kom för
snart tre decennier sedan. Vi föreslår
därför att rekommendationerna avseende blodprovstagning ses över och formuleras enligt Fakta 1.
Vetenskapligt stöd finns för att ta
veckovisa kontroller av neutrofila granulocyter de första sex månaderna av
behandlingstiden [10]. Det bör därmed
göras. Möjligen finns även visst stöd för
regelbundna kontroller varje månad under de följande 6 månaderna [11]. Efter
12 månader bör de kontrollerna kunna
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Vi menar att denna uppföljningsrutin
är säker och mer attraktiv för flertalet
av våra patienter. Klozapin skulle därmed kunna få den framskjutna plats i
den medicinska arsenalen som preparatet förtjänar.
REF ERENSER
6. Idänpään-Heikkilä J, Alhava E, Olkinuora M, et
al. Letter: Clozapine and agranulocytosis. Lancet. 1975;2(7935):611.
8. Taylor DM, Young C, Paton C. Prior antipsychotic prescribing in patients currently receiving
clozapine: a case note review. J Clin Psychiatry.
2003;64(1):30-4.
9. Cohen D, Monden M. White blood cell monitoring during long-term clozapine treatment. Am
J Psychiatry. 2013;170(4):366-9.
10. Schulte PFJ. Risk of clozapine-associated agranulocytosis and mandatory white blood cell
monitoring. Ann Pharmacother.
2006;40(4):683-8.
11. Schulte PFJ, Cohen D, Bogers JPAM, et al. A
Dutch guideline for the use of clozapine. Aust N
Z J Psychiatry. 2010;44(11):1055-6.
Illu
läsarkommentar
str
ati
o n:
Läsarkommentar till artikeln »Studien 1913 års män visar på konsten att bli 100 år«
(Läkartidningen. 2015;112:DLHF). Fler kommentarer finns att läsa på Läkartidningen.se
Co
lou
Det mesta som är bra kan användas fel
När jag själv vid 1960-talets
början gjorde mina första psykiatriska erfarenheter var jag
beredd att tacka Gud för att
det plötsligt fanns möjlighet
att förskriva medicin som på
några veckor påfallande ofta
hävde djupa depressionstillstånd. Att möta djupt deprimerade människor var en av
de allra tyngsta upplevelserna
som ung läkare. Jag kände
mig maktlös – och på ett
orimligt sätt skuldmedveten
över att inte kunna hjälpa.
Än idag tänker jag att det
hade varit outhärdligt att arbeta som psykiater utan att
ha psykofarmaka som
redskap, även om det
funnits många exempel på slentrianmässig
ordination på tveksamma
indikationer.
Även om
mitt huvudintresse faktiskt är psykoterapi
är detta min bestämda
åsikt. Jag tror att jag
delar den med flertalet
läkare inom den kliniska
psykiatrin.
»Under årens lopp
har jag tyvärr sett
så många exempel
på slarvig
och okunnig
förskrivning.«
En annan sak är att det mesta
som är bra kan användas fel.
Jag hoppas att allmän kännedom råder – även bland icke
psykiatriska specialister – att
det finns en förhöjd
självmordsrisk i
inledningsfasen
av en effektiv
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
antidepressiv behandling.
Handlingskraften återkommer innan det depressiva
tankeinnehållet släppt sitt
grepp och kan utlösa ett suicid. Det är djupt tragiskt.
Man bör alltid ha det i minnet, ta tillräcklig tid på sig när
man möter patienten, övertyga sig om att man har etablerat en känslomässig kontakt
och upplysa om att biverkningar och ökad
ångest är vanligt de första
veckorna. Ibland
behöver man engagera anhöriga,
och man bör ge
patienten möjlighet att
ringa vilken dag
som
helst om
hen blir
oroad,
samt alltid
ge tid för
ett återbesök
inom några
veckor.
Under
årens
Illustration: Colourbox
M
er än 50 år efter introduktionen av antidepressiva läkemedel är
debatten kring deras effekter
alltjämt polariserad och
präglad av förutfattade meningar. Man kan stöta på artiklar som hävdar att de endast har placeboeffekt eller
att de bör undvikas på grund
av farlighet, då särskilt ökad
suicidrisk.
lopp har jag tyvärr sett så
många exempel på slarvig och
okunnig förskrivning. Jag
mötte en skoltrött tonårstjej
som av sin skolläkare fått
citalopram utskrivet med
rådet: »Ta dom här och kom
tillbaka om ett år.« Flickans
mamma tyckte detta var
märkligt. Jag träffade alltså
flickan, som förvisso var både
bekymrad och arg, men det
räckte med en halvtimmes
samtal för hon skulle förstå
sin situation bättre och hitta
mer konstruktiva lösningar
för sitt fortsatta liv. Utan någon medicin!
Jag hoppas innerligt att detta
exempel är ett unikt lågvattenmärke. Sedan kan jag förstås inte låta bli att tänka på
den NPM-drivna rutin som
man måste hålla sig till inom
den psykiatriska öppenvården. Hur mycket bidrar den
till ökad suicidfrekvens?
Lars Tauvon
specialist i psykiatri,
leg psykoterapeut,
Stockholm
lars.tauvon@gmail.com
1897
x
apropå! Debatten om antidepressiva läkemedel
r bo
Denna studie är fantastiskt intressant med sin extremt långa uppföljning. När den
rör sig kring somatiska uppföljningen är författarna uppenbarligen på hemmaplan.
Men vad menas med »demens och senilitet«? Detta är gamla slarviga ord för hjärnans
sjukdomar i åldrandet utan någon som helst precision. Nu pratar vi om demenssjukdomar och försöker precisera en tydligare diagnos. Vad är det ni egentligen
har mätt som är 23 procent?
Marianne Melkersson
Q nyheter intervju
När Jan-Otto Ottosson blev läkare i början av 1950-talet fanns varken
neuroleptika, bensodiazepiner eller antidepressiva läkemedel. Hans
yrkesliv har följt psykiatrins moderna historia, och han har samtidigt
påverkat den – som kliniker, forskare och framgångsrik läroboksförfattare.
Nu har han fyllt 90 år och avvecklar sina sista professionella uppdrag.
text: miki agerberg
foto: joakim roos
r 1991, när han
var 66 år gammal, gick JanOtto Ottosson
i pension från
sin tjänst som
professor i psykiatri vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska sjukhuset. Han har uppskattat
kombinationen av utbildning,
forskning och klinik, som
bland annat resulterat i 29
doktorsavhandlingar. Under
10 år var han redaktör för
Acta Psychiatrica Scandinavica, och han har varit ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik.
Nu har han varit emeritus i
24 år och kunnat bredda sitt
etiska engagemang.
Han har bland annat arbetat med ett par statliga utredningar, varit ordförande i ett
etikråd för organdonation
och skrivit en lång rad böcker. Han hade gett ut böcker
tidigare, men efter pensionen
tog skrivandet ordentlig fart.
Å
Det var titlar som »Psykiatrisk etik«, »Psykiatriboken«
tillsammans med sonen Hans
Ottosson och den samtidshistoriska och personliga »Psykiatrin i Sverige«. Böcker som
kommit ut tidigare uppdaterades och gavs ut i nya upplagor.
Mest känd är han för läroboken »Psykiatri«, en tegelsten
som bland annat används vid
många läkarutbildningar.
Första upplagan kom 1983,
och Jan-Otto Ottosson har
reviderat och moderniserat
den upprepade gånger: i år
kom den åttonde upplagan.
Trots att källreferenserna
flyttats ut till webben är själva boken på 560 sidor.
Den här typen av omfattande läroböcker brukar ofta
vara antologier, där ett antal
experter skriver om sina respektive specialområden.
Men Jan-Otto Ottosson skriver allt själv.
– Fördelen med att vara ensam författare är att det blir
ett enhetligt grepp över hela
fältet, säger han. Man undviker upprepningar eller motsägelser.
När han började med den
första upplagan tog han en
sabbatstermin för att komma
igång. Sedan har han hela tiden följt forskningslitteraturen:
– Jag vet var kunskapsluckorna finns och märker vilka
framsteg som sker, och det
blir naturligt att arbeta in
dem i nästa upplaga av boken.
Det blir ett ständigt arbete,
ett livsverk.
Och det är ett verk som har
fått stor spridning. Drygt 30
år efter den första upplagan
har »Psykiatri« sålt i uppskattningsvis cirka 30000
exemplar.
Jan-Otto Ottosson gick i skolan i Göteborg, utbildade sig
till läkare i Lund och Stockholm och arbetade även i
Umeå, innan han 1970 kom
tillbaka till Göteborg som
professor.
Valet att bli läkare understöddes starkt av hans far,
som själv var läroverksadjunkt i kristendom och filosofi.
Lyckligtvis trivdes Jan-Otto Ottosson med läkarutbildningen. Han beslöt att specialisera sig i psykiatri. Varför?
När han frågat sina studenter
och kollegor varför de valt
psykiatri får han fyra typer
av svar, berättar han:
– En del har träffat en bra
handledare som blivit en förebild. Andra är samariter,
som tycker synd om de psykiskt sjuka och vill lyfta upp
psykiatrin. En tredje grupp
är intresserad av psykosomatik.
– Den fjärde gruppen tycker att den strikt medicinska
sjukdomsmodellen behöver
kompletteras med en psykosocial dimension. Hur är patienten som person och vilka
levnadsförhållanden disponerar för uppkomsten av
sjukdomar? De är intresserade av det mer komplexa och
känner det som en utmaning.
Vilken grupp tillhörde
du själv?
▶
NESTORN BLICKAR
1898
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
BAKÅT
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
1991 gick
Jan-Otto
Ottosson i
pension
– men det
har inte
hindrat honom från
att fortsätta arbeta.
Men nu
tycker han
att det är
dags att
avveckla
de professionella
uppdragen.
1899
Q nyheter intervju
Jan-Otto
Ottosson,
nyligen 90
år fyllda,
i sitt arbetsrum
hemma i
Göteborg.
– Jag var nog både samarit
och drogs till det komplexa.
Som nybliven läkare arbetade
Jan-Otto Ottosson ett år på
Beckomberga i Stockholm, ett
av de stora mentalsjukhusen.
Det var i början av 1950-talet,
och några moderna psykofarmaka fanns ännu inte.
I »Psykiatrin i Sverige« beskriver han den verklighet
som mötte honom där, före
introduktionen av neuroleptika: »Ljudnivån var hög och
ett par mentalvårdare på var
sida snett bakom mig garderade mot oberäkneliga påhopp. Det var en blandning av
alkoholister, schizofrena,
maniska och agiterat depressiva patienter. Den farmakologiska behandlingen inskränkte sig till långverkande barbiturater. ECT användes i pacificerande syfte.«
I huvudsak var det tre behandlingsmetoder som fanns
att tillgå på mentalsjukhusen: elbehandling, insulinkoma och psykiatrisk kirurgi,
alltså lobotomi och liknande
ingrepp. I dag är de två senare
sedan länge utmönstrade.
1900
Bara elbehandling, ECT, står
sig, men både teknik och indikationer har utvecklats.
När Jan-Otto Ottosson i dag
värderar hur svensk psykiatri
har utvecklats ser han en rad
framgångar, särskilt inom
psykofarmakologin. Det första moderna psykiatriska läkemedlet var litium, som
både har en antimanisk och
en förebyggande effekt på periodiska affektiva sjukdomar.
1952 kom den första antipsykotiska substansen, klorpromazin (Hibernal), mot slutet
av 1950-talet de första antidepressiva läkemedlen, och kort
därefter bensodiazepinerna.
– Dessa läkemedel berikade
verkligen det psykiatriska behandlingsutbudet och gjorde
det möjligt att bedriva vård i
öppna former, konstaterar
han.
Även psykoterapin har utvecklats. Ur psykoanalysen
växte kortare, psykodynamiska terapier fram, och kognitiv beteendeterapi, KBT,
och andra nyare terapiformer
har fått stort genomslag.
Med de nya behandlingsmetoderna framstod mentalsjukhusen som föråldrade,
och de började avvecklas i
rask takt. Runt 1950, när
Jan-Otto Ottosson arbetade
på Beckomberga, fanns det
cirka 23 000 vårdplatser på
de svenska mentalsjukhusen.
I dag finns inga mentalsjukhus kvar, och han saknar dem
inte:
– Nej, det tror jag ingen gör.
Men det finns brist på slutenvårdsplatser. Det har skett en
drastisk neddragning. Jourhavande läkare står inför fall
som man vill lägga in, men
det finns inte plats för dem.
Även om utvecklingen av
psykiatrin har bjudit på
många framgångar, ligger
självmorden kvar på en hög
nivå, säger han:
– De minskar bland äldre
men ökar hos yngre. Självmorden är psykiatrins stora
dödsorsak. 1600 människor
tar sitt liv varje år i Sverige.
Jan-Otto Ottosson disputerade på en avhandling om ECT,
en metod som funnits sedan
1930-talet men som han be-
dömde hade goda utvecklingsmöjligheter. I dag används ECT som den mest effektiva behandlingen mot
djupa depressioner, och man
har lärt sig att ge den på ett
sätt som minimerar biverkningarna.
Ändå utsätts ECT ibland
för hård kritik, till exempel i
SVT:s »Uppdrag granskning«.
Jan-Otto Ottosson har känt
sig föranlåten att rycka ut till
försvar för ECT, bland annat i
Läkartidningen (se LT nr
3/2011).
Mycket av olusten runt
ECT beror på namnet, säger
han nu:
– Kallar man det elektrochock får man skrämmande
associationer. Men faktum är
att det varken är en chock för
den som får behandlingen eller för den som ser på. Det är
en smidig behandling som tar
omkring en kvart.
– Det sägs ibland att ECT är
en gammalmodig behandling, men jag skulle snarare
säga att den är beprövad.
Dessutom har den genomgått
en teknisk förfining, som gör
att minnesstörningen redu-
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q nyheter intervju
ceras till en övergående och i
de flesta fall rätt harmlös biverkning.
Den tidvis uppblossande
kontroversen om ECT kan ses
som en bleknad rest från de
förbittrade strider mellan olika skolor i psykiatrin som rasade som hårdast på 1970-talet. Jan-Otto Ottosson, som
några år innan han blev professor i Göteborg hade varit
ordförande för Svenska psykiatriska föreningen, försökte inta en samlande roll.
– Jag har försökt få psykiatrerna att sluta leden, förklarar han. Det fanns en motsättning mellan dem som ville ge mediciner i första hand
och dem som ville bedriva
psykoterapi; de biologiska
och de psykologiska psykiatrerna, kan man säga. Det är
så onödigt, för i själva verket
har man behov av bägge metoderna.
Jan-Otto Ottosson har den
bestämda uppfattningen att
psykisk sjukdom måste förklaras med två olika modeller
samtidigt: en medicinsk modell, som söker störningarnas
uppkomst i hjärnans struktur och funktion, och en psykosocial modell, där människan är del av en gemenskap.
»Att bara se hjärnan eller
bara själen kan vara acceptabelt i psykiatrisk forskning
men är otillräckligt i vården«,
fastslår han i en debattartikel
i Läkartidningen (se LT nr
32–33/2008).
Hans övergripande syn på
psykiatrin är eklektisk, säger
han och betonar att han inte
tillhör någon speciell skola.
Detta besparade honom inte
smällar och krav på ställningstaganden när striderna
rasade som värst. I dag ser
han på den tiden med distans.
Med ett undantag: när jag
nämner namnet Thomas
Szasz hettar det till.
– Thomas Szasz var en
olycka. Han hävdade att mental sjukdom var en myt. Han
kan inte ha sett en djup depression, eller en patient med
schizofreni, om han kan påstå något sådant.
Szasz var en amerikansk
psykiater som fick sitt genombrott med boken »Psykisk sjukdom – en myt«
Q jan-otto ottosson
Ålder: 90 år.
Bor: Villa i Änggården, Göteborg.
Familj: Hustrun Kerstin, fem
barn, tio barnbarn och två barnbarnsbarn.
Medicinsk specialitet: Psykiatri.
Aktuell: Precis fyllt 90 år och
avvecklar sina sista professionella uppdrag.
Bakgrund: Psykiater sedan
1951. Professor i psykiatri vid
först Umeå och sedan Göteborgs universitet. Flitig författare, bland annat till läroboken
»Psykiatri«, som används i
läkarutbildningen och just har
kommit i sin åttonde upplaga.
(svensk pocket 1970). Då ansågs han radikal, men han
blev senare guru för den
antipsykiatriska scientologirörelsen.
» Jag har försökt få
psykiatrerna att
sluta leden. Det
fanns en motsättning mellan dem
som ville ge mediciner i första hand
och dem som ville
bedriva psykoterapi; de biologiska
och de psykologiska
psykiatrerna, kan
man säga. Det är så
onödigt, för i själva
verket har man
behov av bägge
metoderna.«
Ett av de sista uppdrag som
Jan-Otto Ottosson har lämnat är det som ordförande i
etikrådet för OFO, Organisationen för organdonation i
Mellansverige. Under de femton år han suttit som ordförande har utvecklingen rört
sig framåt.
Dagen före Läkartidning-
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Senast lästa bok: »Steglitsan«,
roman av Donna Tartt.
Oanad talang: Hängiven amatörornitolog.
Träffade en patient senast: För
omkring en månad sedan.
Viktigaste hälsofrågan:
Missbruket av alkohol och
droger. Det är så vanligt, det
går ner i åldrarna, och det är så
destruktivt.
Viktigaste läkarfrågan: Relationen mellan patienten och
läkaren. Patienter ska känna sig
förstådda och respekterade av
sina läkare. De ska känna att
läkaren bryr sig om hur det går
för dem.
ens intervju hade Donationsutredningen, med Anders
Milton som ordförande, överlämnat sitt betänkande till
regeringen. Där finns ett antal förslag som ska underlätta
organdonationer; om de genomförs beräknas de leda till
en fördubbling av antalet donatorer per år. Jan-Otto Ottosson är nöjd:
– Det var bland annat etikrådet som låg bakom att utredningen kom till. Vi uppvaktade politikerna, som
hade dålig förståelse för behovet av donationer och
transplantationer av organ.
Vi lobbade för att det skulle
bli en förbättring, och jag tror
att utredningens förslag
kommer att leda till det.
Jan-Otto Ottosson har engagerat sig i organdonation
för att det är en etisk fråga.
Om en människa är med på
att donera sina organ kan det
rädda fem–sex människors
liv, påpekar han.
Intresset för etiska frågor
går igen i flera tunga uppdrag
som han haft efter att han
gick i pension. Han var huvudsekreterare i Prioriteringsutredningen, en parlamentarisk utredning som
lade fram sitt betänkande
1995. Utredningen slog fast
tre principer för hur man ska
prioritera inom vården: människovärdesprincipen (alla
människor har lika värde och
samma rätt till god sjukvård),
behovs/solidaritetsprincipen
(störst behov ska ha högst
prioritet) och kostnadseffektivitetsprincipen (effektiviteten ska stå i rimligt förhållande till kostnaden).
De tre principerna är rangordnade i just denna ordning.
Jan-Otto Ottosson säger att
utredningen mött stort intresse och att den slagit igenom på många håll. Men han
är kritisk mot att politikerna
infört generell vårdgaranti
som delvis urholkar prioriteringarna.
På Läkartidningens debattsidor har han även diskuterat
andra kontroversiella etiska
frågor, som läkarassisterat
självmord (som han är emot)
och nollvision för självmord
(som han är för). Men något
han ofta kommer tillbaka till
är relationen mellan läkare
och patient.
På uppdrag av SBU ledde
han en grupp som gjorde en
kunskapssammanställning
om patient–läkarrelationen,
baserad på all vetenskaplig
litteratur som fanns i ämnet.
Rapporten, »Patient–läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund« från 1999, slår
fast att önskvärda egenskaper hos en läkare är att vara
professionell, medmänsklig
och empatisk.
– Vi lade fram undersökningar som visar att när de
här egenskaperna är uppfyllda får man bättre vårdresultat. Hur läkaren uppträder
har därför praktisk betydelse
både för vårdens effekt och
för patientens tillfredsställelse.
– När människor har anledning att söka läkare är de i
underläge och behöver känna
sig förstådda och respekterade. Beroende på hur de blir
bemötta talar de om sina läkare antingen med värme och
uppskattning, eller så känner
de sig besvikna eller rentav
avfärdade och nonchalerade.
Mer än 65 års erfarenhet av
patientarbete ger en alldeles
särskild tyngd när Jan-Otto
Ottosson talar om denna fråga. Det är tur att de vetenskapliga studierna pekar i
samma riktning som hans erfarenhet.
Miki Agerberg
1901
Foto: Göran Segeholm
Q nyheter flyktingkatastrofen
»Folk är så otroligt generösa. De skänker pengar, frågar vad vi
behöver och kommer förbi med mediciner«, säger Susanna Charboti, här tillsammans med sjuksköterskan Marie Möllersten.
Det började med ett upprop i
sociala medier. Susanna
Charboti, som går sjätte terminen på Karolinska institutets läkarutbildning, kände
att hon vill göra något för att
hjälpa den stora strömmen
med flyktingar.
– Jag har alltid varit en sådan person som vill få saker
gjorda och ser till att de blir
gjorda. Det kunde ha varit
jag. Det handlar bara om att
visa medmänsklighet.
Hon är själv född i Sverige.
Men hennes föräldrar kom
till Sverige från Iran på
1990-talet. Familjen är kurder, en folkgrupp som genom
historien drabbats av förföljelse och förtryck.
Susanna Charboti bad om
pengar till receptfria läkeme1902
del och förbandsmaterial.
Det hon fick in räckte till två
fulla resväskor. Med dem
åkte hon och ett fåtal vänner
som trodde på hennes idé till
Stockholms centralstation
den 12 september.
Väl på plats märkte hon att
det behövdes fler som täckte
de medicinska behoven. Efter
en kortare tid i kylan utanför
entrén, såg Röda Korset till
att hon fick flytta in i värmen.
Sedan dess har det gått
snabbt.
Innanför de roterande entrédörrarna står en rullvagn
med läkemedel, omgärdad av
några flyttbara väggar. Den
mobila mottagningen har öppet varje dag mellan 11 och 22
och drivs helt ideellt.
En strid ström av jobbpendlare passerar förbi medicinbordet. En man stannar
till framför Susanna Charboti, som just kommit till centralstationen från hjärtavdelningen på S:t Görans sjukhus
där hon gör praktik som läkarkandidat.
– Jag vill bara säga att ni gör
ett så jäkla bra jobb. Jag har
sett er här varenda kväll på
väg till tåget. Tack, säger han.
Foto: Göran Segeholm
För en dryg månad sedan
startade den 21-åriga läkarstudenten Susanna Charboti
det ideella projektet #Vårdpåcentralen. I början stod
hon och ett fåtal vänner utanför Stockholms centralstation och delade ut receptfria
läkemedel till flyktingar. Nu
har 250 volontärer anslutit
sig.
Susanna Charboti tar hand om en flykting som berättar att han bor i ett
tältläger i skogen. Han talar kurdiska precis som hon. »Han kommer
Foto: Göran Segeholm
Läkarstudent tog
initiativ till ideell
flyktinghjälp
Per Widerström inspireras av
det fria sättet att arbeta på.
»Jobbar man inom ett landsting
är det väldigt fyrkantigt och
man är bara ett kugghjul. Här tar
man initiativ överallt.«
Erfarenheten från #Vårdpåcentralen har gett Susanna Charboti
ett annat perspektiv på livet.
Men hon har också lärt sig
mycket om patientbemötande.
– Det är sådant här som är
så himla fint. Folk är så otroligt generösa. De skänker
pengar, frågar vad vi behöver
och kommer förbi med mediciner, säger Susanna Charboti när mannen återigen har
slukats av pendlarströmmen.
stationen står Frälsningsarmén, Röda Korset, socialtjänst, Migrationsverket och
polisen. Alla är här av en anledning: att hjälpa flyktingarna. Det skapar en speciell
stämning. En ordningsvakt
som arbetar på en av restaurangerna i byggnaden ger Susanna Charboti ett leende
och en klapp på axeln när
Utanför entrén står volontärer och delar ut mat, inne på
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q nyheter
Foto: Göran Segeholm
WMA antog
resolution
om den globala
flyktingkrisen
Sjuksköterskan Marie Möllersten ansvarar för att pussla ihop
schemat. Ett skäl till att hon själv engagerade sig var ilska. »Jag
satt hemma och blev så arg på Sverigedemokraterna. Då är det
så skönt att se att det finns så många som drar åt rätt håll.«
från samma stad som min pappa
kommer ifrån.« Foto: Göran Segeholm
han passerar förbi.
– Han talar arabiska och
kurdiska och har hjälpt oss
jättemycket med att tolka. Vi
har blivit lite som en familj
här.
Dagens volontärteam består
förutom Susanna Charboti av
två barnmorskor, en tolk, två
sjuksköterskor, en läkarstudent och en AT-läkare. Än så
länge är det lugnt. Några volontärer står och pratar med
en diabetiker.
– Han har ingen medicin
kvar, och de tabletterna som
han haft sist har han fått av
en vän. Så vi försöker hjälpa
honom att reda ut vad han tagit tidigare, förklarar Susanna Charboti.
Så många kvällar hon hinner står hon på centralen och
hjälper flyktingar från Irak,
Syrien och Afghanistan.
Hur mycket det är att göra
varierar från dag till dag.
Ibland kommer det 10–20
flyktingar i timmen till det
mobila vårdteamet. Andra
dagar är det bara enstaka som
behöver hjälp. Majoriteten är
extremt utmattade efter den
långa resan, en del har varit
med om hemska upplevelser
på vägen. Men de medicinska
åkommorna är oftast av enklare slag som vätskebrist, huvudvärk, mindre sårskador
och förkylningar. En del har
lunginflammation, några har
gamla skador efter skjutvapen eller granatsplitter som
behöver ses över, och några är
så pass dåliga att de skickas
vidare till ett sjukhus.
– Vi gör en enklare triagering. Men vi tar inga risker –
vi skickar alltid personen vidare till sjukhus om vi är
tveksamma, säger Susanna
Charboti.
Det mest brådskande fallet
under dagen har varit en gravid kvinna som klev av tåget i
Stockholm med kraftiga värkar och två småbarn. Kvinnan fick hjälp att ta sig till en
förlossningsavdelning.
– Hon hade rest långt och
slemproppen hade gått för ett
par dagar sedan. Dessutom
hade hon en skottskada i buken sedan tidigare, säger
barnmorskan Annika Stigmanslid som arbetar sin första kväll som volontär tillsammans med kollegan Ebba
Tato.
I dag, en dryg månad efter
starten, består volontärgruppen av cirka 250 personer.
Alla är inte legitimerad vårdpersonal, utan några är exempelvis tolkar. Bland volontärerna finns 29 läkare eller
läkarstudenter. Fler behövs,
enligt Susanna Charboti.
– Målet är att det alltid ska
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
finnas en legitimerad läkare
eller sjuksköterska på plats
även om vi bara delar ut receptfria läkemedel.
Per Widerström, AT-läkare på
Södersjukhuset i Stockholm,
gick förbi Röda Korset och
frågade om han kunde hjälpa
till och fick på så vis kontakt
med #Vårdpåcentralen. Nu
arbetar han så ofta han hinner tillsammans med flickvännen Karin Wikander som
går termin 6 på läkarutbildningen.
– Häften av dagarna jag
jobbat har vi fått skicka folk
till akuten, och då har det
verkligen varit akut. Det har
till exempel varit flera fall av
akuta bukar, säger han.
Det är första gången som
han ställer upp som läkarvolontär.
– När man sitter hemma
känns flyktingkatastrofen så
abstrakt. När man kommer
hit förstår man på ett helt annat sätt, säger han och berättar om en man han träffat
som simmat en hel dag för att
ta sig mellan två länder. Han
hade feber och rassliga lungor,
men skulle ändå bara vidare.
– Det var så påtagligt hur
hårt han kämpade.
Läkarstudenten Karin Wikander beskriver det som en
befrielse att få hjälpa till.
– Jag har följt Syrienkriget
så länge och känt frustration
över situationen. Och så finns
det plötsligt en chans att göra
något.
Marie Ström
World Medical Association,
WMA, antog en resolution vid
sitt generalförsamlingsmöte i
Moskva förra veckan. Länder och
regeringar uppmanas att samarbeta och att upprätthålla nivån på
flyktingmottagandet.
Det handlar om att erbjuda
värdiga förhållanden, bland
annat hälso- och sjukvård.
Länderna uppmanas
också att hjälpa varandra med mottagandet samt att
medverka till en fredlig lösning av
konflikten i Syrien.
»Det är viktigt att vi för fram att
att flyktingar är människor som
lider och att vi som läkare förstår
att det är lidande som har gjort
dem till flyktingar«, säger WMA:s
nya president Sir Michael Marmot
i ett pressmeddelande.
– Situationen kräver att alla
länder och civilsamhällen både
blir varse om vad som händer
och ställer upp. För behoven som
de här grupperna har är så stora.
Det är viktigt att man både från
läkarhåll och den medicinska
sidan och från civilsamhället i
övrigt ser problematiken, säger
Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren.
– Många flyktingar behöver
ha medicinsk hjälp. Och hjälpen
kommer behövas på många plan
och under lång tid. Det här är
inte något tillfälligt, säger Heidi
Stensmyren.
Resolutionen var initierad av det
brittska läkarförbundet, British
Medical Association.
Läkarförbund från omkring 60
länder deltog i mötet.
Marie Ström
Elisabet Ohlin
andra frågor vid mötet
Q Världens läkare uppmanades
att stå upp för jämlik hälsa och
påtala orättvisor i samhället.
QWMA kräver en omedelbar och
oberoende utredning av bombningen av Läkare utan gränsers
sjukhus i Kunduz, Afghanistan, för
två veckor sedan.
QEn resolution antogs där WMA
fördömer attacker mot hälso- och
sjukvårdspersonal i Turkiet nyligen. De senaste två månaderna
har en läkare, en sjuksköterska
och en ambulansförare dödats.
Attackerna används för att hindra
och skrämma skadade från att
söka vård.
1903
Q nyheter
Dyster ekonomi i många landsting
SKL varnar för mycket allvarligt läge
Flera svenska landsting går
på knäna, och det ekonomiska läget är mycket allvarligt,
enligt SKL:s senaste rapport. I Värmland har landstinget satt upp ett sparkrav
på 380 miljoner kronor för
nästa år – och anmälts till
programmet »Lyxfällan«.
Prognosen för 2015 visar på
ett underskott på 137 miljoner kronor för Landstinget i
Värmland, vilket lett till att
landstingsledningen beslutat
om tuffa sparkrav. Innan
2016 är slut är målet att
landstinget ska ha minskat
sina kostnader med 380 miljoner kronor. För att klara det
har flera åtgärder satts in, på
både lång och kort sikt.
En åtgärd är att dra ned antalet anställda med 300 heltidstjänster under det kommande året. Det hoppas man
lösa genom pensionsavgångar
och genom att inte tillsätta
vakanta
tjänster.
På lång sikt
handlar det
enligt landstingsledningen bland annat om att
ändra arbetsGunilla
sätt.
Andersson
– Vi behöver ställa om för att kunna
fortsätta att bedriva en jämlik och patientsäker vård. Det
betyder att vi har utmaningar
framför oss, men samtidigt
ger till exempel teknikutvecklingen möjligheter till
helt nya arbetssätt, säger
landstingsdirektören Gunilla
Andersson i en kommentar
på landstingets webbplats.
Landstingets kraftiga underskott fick en sjuksköterska på
Centralsjukhuset i Karlstad
att göra en anmälan till
tv-programmet »Lyxfällan«,
som brukar kallas in för att
styra upp privatpersoners havererade ekonomi.
– Det är ingen hemlighet
att budgeten har krackelerat,
så det vore bra om de kunde
1904
»Vad är det för andra
arbetssätt som ska lösa
allt? Jag har svårt att
tro att man plötsligt
har hittat ett revolutionerande nytt arbetssätt här i Värmland.«
Marina Tuutma,
ordförande i Värmlands läkarförening
komma och styra upp lite, säger hon till Värmlands Folkblad.
Även Marina Tuutma, ordförande i Värmlands läkarförening, är förvånad över att
budgetunderskottet ser ut att
bli så stort i år.
– Det är ett mycket oroligt
läge. Siffrorna har ändrats
väldigt snabbt. I juni meddelande man att det kanske
skulle bli minus. Men att
summan skulle bli så stor har
vi inte fått någon information
om, säger hon och fortsätter:
– Jag har inte fått någon
förklaring till hur det har
kunnat förändras så snabbt.
Det får mig att undra över om
man har en realistisk budget
och hur vi ska kunna lösa den
här utmaningen i framtiden,
säger hon.
Vad tycker du om åtgärderna som har presenterats?
– Det känns lite som att
man lever i olika världar. Vad
är det för andra arbetssätt
som ska lösa allt? Jag har
svårt att tro att man plötsligt
har hittat ett revolutionerande nytt arbetssätt här i Värmland.
Att dra ned på 300 heltidstjänster tror hon är fel väg att
gå.
– Folk är redan slitna. Man
kan inte springa fortare och
hoppa högre och högre hur
länge som helst. Blir det ännu
mer att göra kommer man
inte längre orka jobba heltid.
En del riskerar att bli sjukskrivna. Andra läkare kommer sluta och börja någon annanstans där arbetsmiljön är
bättre, säger Marina Tuutma.
När det gäller läkarkåren
utbildas inte heller tillräckligt med ST-läkare och AT-lä-
kare i landstinget, enligt Marina Tuutma. Hon är bekymrad över att det kommer få
allvarliga konsekvenser för
läkarförsörjningen på sikt
och vill se en ordentlig analys
över hur bemanningen ska
lösas. Hon tycker också att
landstinget borde tänka till
när det gäller hälso- och sjukvårdens uppdrag.
– Har vi verkligen ett uppdrag som vi klarar av? Man
kanske till exempel borde arbeta mer med information
gentemot samhället för att få
människor att söka till rätt
instans och klara av mer
egenvård.
I den senaste ekonomirapporten konstaterar Sveriges
Kommuner och landsting,
SKL, att läget är extremt
pressat för nästan alla landsting. Totalt försämras landstingens resultat med över
fyra miljarder jämfört med
förra året. Detta trots att sysselsättningen har ökat, alla
utom ett landsting har höjt
skatten de senaste fyra åren
och BNP-tillväxten är god.
Skillnaderna mellan landstingens resultat är stora. Det
är dock bara Stockholms läns
landsting som har haft ett
överskott de senaste fem
Professioner vädjar till politikerna:
Säkra välfärdens finansiering
Tillsätt en bred parlamentarisk
kommitté med uppdrag att lösa
den hotande finansieringskrisen i den svenska välfärden.
Den uppmaningen skickar
Läkarförbundet med flera till
regeringen via en debattartikel i
Svenska Dagbladet.
»Många av våra medlemmar
har en svår arbetssituation med
omöjliga prioriteringar och ständig etisk stress – och dag för
dag ökar trycket på professionerna att prioritera tuffare. Det
blir också allt svårare att värna
en högkvalitativ och solidariskt
finansierad välfärd som ges på
lika villkor till hela befolkningen.«
Det skriver Läkarförbundets
ordförande Heidi Stensmyren
tillsammans med nio andra förbundsordförande inom hälsooch sjukvården i artikeln.
Nu vill de att politikerna tar
ansvar för situationen och inte
»lämpar över« problemet
på dem som arbetar i
vården. En bred och
blocköverskridande
parlamentarisk kommitté behövs. Mål och
prioriteringar måste
förtydligas. Finansieringen måste säkras
långsiktigt. Och det ska
vara klart före valet 2018.
Bakom kravet ligger
en obalanserad ekonomi med
ett ökande gap mellan behov
och resurser, enligt författarna;
något som ser ut att komma att
förstärkas av en demografisk
utveckling med allt fler äldre,
medicinteknisk utveckling med
större teoretiska möjligheter
samt ökade krav från välinformerade patienter.
Det är dags för politikerna »att ta på sig ledartröjan«, skriver de och
avslutar: »Därför vädjar vi
nu till landets partier från
höger till vänster att ta sitt
ansvar.«
Elisabet Ohlin
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q nyheter
åren. Åtta landsting har
gått back minst tre av de
fem senaste åren. De åtta
landsting som har sämst
prognos för 2015 är Jämtland, Västernorrland,
Norrbotten, Halland, Dalarna, Skåne, Stockholm
och Värmland, som alla
väntas göra minusresultat.
Lena Micko, ordförande för
SKL, beskriver läget som
mycket allvarligt. Situationen inom sjukvården beskrivs som ohållbar på sikt.
Ett växande problem som
SKL lyfter
fram särskilt är bemanningen. Enligt
landstingen
har det fle- Lena Micko
ra orsaker:
stora pensionsavgångar, en
ökad sjukfrånvaro, brist på
nytänkande genom att arbetssätten inte anpassas
efter exempelvis ny teknik
samt ett dåligt resursutnyttjande. Beträffande det
sistnämnda nämns bland
annat att schemaläggningen kan förbättras.
A ra
Ar
rang
ng
gö
örrer
Platsbrist leder
till vårdskador
Bristen på vårdplatser vid Karolinska universitetssjukhuset orsakar ofta vårdskador.
Mer än hälften av läkarna vid
sjukhuset har haft hand om
en eller flera patienter som
drabbats under det senaste
året. Det visar en ny enkätundersökning.
Undersökningen är en medlemsenkät från Karolinska
universitetssjukhusets läkarförening. Den genomfördes i
våras och besvarades av cirka
1600 läkare vid sjukhusen i
Solna och Huddinge. Flertalet
är specialistläkare med lång
erfarenhet.
Enkäten omfattade en lång
rad frågor. Huvuddelen kommer att presenteras senare,
men föreningen valde att bryta
loss frågorna om vårdplatsbristen och presentera dem nu.
Inte mindre än 78 procent av
de tillfrågade läkarna säger att
de under det senaste året, på
grund av vårdplatsbristen, har
handlagt en eller flera patienter på ett icke tillfredsställande sätt.
Bemanningsproblemen
har lett till stängda vårdplatser, inställda operationer och minskad produktion. Vårdtiderna, som tidigare har minskat, gör det
inte längre. Samtidigt har
de fasta kostnaderna fortsatt ticka på, och de har
dessutom stigit på grund av
dyra bemanningslösningar
och köp av vård från andra
vårdgivare.
Enkäten visar med all tydlighet att bristen på vårdplatser
inte är förenlig med hälso- och
sjukvårdslagens krav att alltid
erbjuda en god vård baserad på
vetenskap och beprövad erfarenhet, säger läkarföreningen i
ett pressmeddelande.
– Självklart är det patienterna som drabbas värst av vårdplatsbristen, men även anhöriga lider, säger föreningens ordförande Yvonne Dellmark.
Drygt hälften av läkarna, 51
procent, svarar att de haft ansvar för en eller flera patienter
som drabbats av skada på
grund av vårdplatsbristen under det senaste året. Ändå tror
Yvonne Dellmark att siffrorna
kan vara i underkant:
– I landstingets rapporteringssystem för vård- och arbetsmiljöavvikelser anger
nära 40 procent av läkarna att
de inte rapporterat inträffad
vårdskada. En förklaring kan
vara att drygt 70 procent inte
anser att avvikelserapportering leder till förändring.
Marie Ström
Miki Agerberg
Personalkostnaderna ökade med 5, 2 procent förra
året, den genomsnittliga
ökningen mellan 2009–
2013 har varit 3,1 procent.
Sedan 2014 har landstingens kostnader ökat
snabbare än tidigare. Enligt SKL kan det bara till en
liten del förklaras med en
ökad vårdtyngd. Det verkar
snarare röra sig om att
landstingen inte utnyttjar
resurserna effektivt – speciellt inom slutenvården.
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
12 november, kl 17.00-20.30
Gävle
Clarion Hotell Winn
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
N är de
Nu
et da
ags att bok
o a in karrri
r är
ärkv
k ällle
kv
l n fö
förr lä
läka
kare
ka
re i
re
G vl
Gä
vle.
e. På ka
arr
r iäärk
rkvä
v llllen
vä
e kom
en
mme
merr nå
någr
grra ko
kolllllleg
egor
eg
or att
t berä
ättta om
o sin
n väg
g gen
enom
o kar
a ri
riäärren
e . I pa
paus
user
us
erna
er
na trrääff
ffar
arr du
p te
po
tent
ntie
nt
ie
ellla ar
arbe
b ts
be
sgi
giva
vare
va
re och
h får inf
nfor
forrma
m ti
tion
o om mö
on
möjljljlig
i a
ig
karr
ka
rriä
rr
iiäärv
väg
garr. Vi bju
ude
d r på
p en bi
bitt ma
mat oc
mat
och
h mi
ming
ng
gell.
Prog
Pr
ogra
og
ra
am:
m
17.0
17
.0
.00
00
Matt oc
Ma
och
hm
miing
ngel
el
18.0
18
.00
.0
0
In
nle
ledn
d in
dn
i g
18
8.1
.10
0
M ka
Mi
ael Köh
ö le
er
18.4
18
.40
.4
0
And
An
de
ers
s W Jon
o ss
sson
on
19
9.1
.10
0
Kaff
Ka
ffe
ff
e
1 .4
19
40
Petr
Pe
traa Vo
tr
og
gtt
Mo
ode
d ra
rato
tor:
to
r: Ylvva Bj
B ör
ö kl
k un
nd
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karr
Ka
rriä
rr
iä
ärk
kvä
vällllen
lllen är ex
exkl
k us
kl
usiv
ivtt ffö
iv
ör me
edl
dlem
mma
marr i
Lääka
k rf
rför
örbu
ör
bund
bu
n et och
nd
c del
e ta
taga
gand
ga
det är ko
kost
s na
st
n ds
dsfr
frit
fr
itt.
it
tt..
Karr
Ka
r iä
rr
i rk
rkvä
v ll
vä
llen
e s ut
en
u st
stäl
ä la
äl
are
e:
Skandinavisk
Hälsovård ab
1905
Q nyheter
QUniversitetssjukhusen
Läkarförbundet vill att lagen ses
över för att stoppa olämpliga läkare
Läkarförbundet vill att lagen
ses över för att stoppa
olämpliga läkare. I dag kan
en svensk läkare som missskött sig så gravt att läkarlegitimationen dragits in i ett
annat nordiskt land ändå
fortsätta arbeta i Sverige.
Den danska hälsoministern
krävde nyligen en lagändring
för att hindra olämpliga läkare från att fortsätta jobba.
Hon vill att en dansk läkare
som förlorat rätten att arbeta
i ett annat land även ska bli av
med rätten att arbeta som läkare i Danmark.
Nu efterlyser även Läkarförbundet i Sverige att lagen
ses över. Så långt som att kräva en lagändring går dock inte
förbundets ordförande Heidi
Stensmyren.
– Jag instämmer i att man
bör se över regelverket, säger
hon till Läkartidningen.
Läkare med nordisk läkarlegitimation har i dag rätt att
arbeta i hela Norden utan någon särskild prövning – läkarlegitimationerna godkänns automatiskt inom länderna. Men legitimationen
dras inte automatiskt in i hela
Norden, om läkaren förlorar
rätten att arbeta i ett av länderna.
Reglerna ser dock olika ut
beroende på om läkaren har
sin ursprungslegitimation i
Sverige eller inte. Om en läkare har en svensk legitimation som baseras på en ursprungslegitimation från ett
annat nordiskt land återkallas den svenska legitimationen om legitimationen i ursprungslandet gör det. Men
samma sak sker inte om läkaren har sin ursprungliga legi-
»Man
bör fundera på
vilka
effekter
det får
om man
hanterar ärendena
olika beroende på
var läkaren har fått
sin grundlegitimation.«
Heidi Stensmyren
timation i Sverige och blir av
med legitimationen i ett annat nordiskt land.
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) sätter visserligen igång en utredning om
den får veta att en läkare med
jämförda i ny rapport
en läkarlegitimation som ursprungligen är svensk blir av
med legitimationen i ett annat land. Men det är inte alls
säkert att det leder till att legitimationen dras in även i
Sverige.
– Då kontaktar vi de platser
i Sverige där de är verksamma
och har varit verksamma och
kontrollerar om det finns
några anmärkningar eller anmälningar därifrån, säger
Christina Carlsson, enhetschef på IVO Syd, till Dagens
Medicin.
Hon säger vidare i artikeln
att tillsynsmyndigheten lägger ned utredningen om läkaren inte har fått några anmärkningar eller anmälningar i Sverige.
– Man bör fundera på vilka
effekter det får om man hanterar ärendena olika beroende på var läkaren har fått sin
grundlegitimation. Är det så
att man uppmärksammar att
det blir olika tillämpning kan
man ifrågasätta systemets
legitimitet, säger Heidi Stensmyren till Läkartidningen.
I början av nästa år måste
EU-länderna, enligt det nya
yrkeskvalifikationsdirektivet, meddela varandra om legitimation dras in eller begränsas för vårdpersonal. Det
ska ske inom tre dagar.
Marie Ström
Det konstaterar Konkurrensverket i en ny rapport, »Hyrläkare i primärvården – en
kartläggning av landstingens
upphandling och kostnader«.
I stället föreslår Konkurrensverket att landstingen
1906
gör det mer attraktivt att vara
allmänläkare genom bättre
villkor och arbetsmiljö.
Fler privata ägarledda
vårdcentraler, det vill säga
där ägarna själva arbetar på
vårdcentralen, kan också
minska landstingens beroende av hyrläkare, enligt rapporten.
En hyrläkare i allmänmedicin är en och en halv till två
gånger så dyr som en anställd, enligt verkets beräkningar. 2014 uppgick lands-
QRegionaliserad
läkarutbildning i norr
tycks kunna fortsätta
Tre landsting i norr är på väg att
komma överens med Umeå universitet om en förlängning av den
regionaliserade läkarutbildningen.
Konkurrensverket: Hyrläkarstopp
är ingen lösning för primärvården
Att som en del landsting sätta stopp för hyrläkare för att
komma till rätta med läkarbrist och ökade kostnader
för primärvården, är en dålig
idé.
Sveriges sju universitetssjukhus
har tagit fram gemensamma mått
för produktion, personal, ekonomi och vårdkvalitet. Den första
rapporten visar på både likheter
och olikheter mellan sjukhusen.
Med ett par undantag är den
generella trenden att mängden
slutenvård minskar och att
mängden öppenvård ökar på landets universitetssjukhus. Trots
detta ökade beläggningsgraden
2014 på samtliga sju sjukhus,
huvudsakligen på grund av minskade vårdplatser.
Allra högst beläggningsgrad
under 2014 hade Karolinska
universitetssjukhuset, 101,6
procent, vilket betyder att man
i princip konstant haft fler
patienter än man har personal
för. Universitetssjukhuset Örebro
hade den lägsta beläggningsgraden, 91,0 procent.
Karolinska är också är det
sjukhus som hade högst sjukfrånvaro, 18 procent, medan
Örebro låg lägst med 13 procents
sjukfrånvaro. Karolinska är
samtidigt det sjukhus som har
lägst antal sköterskor per läkare.
På Karolinska gick det 2014 2,6
sjuksköterskor/undersköterskor
per läkare, medan det i Örebro
var 3,5.
Norrlands universitetssjukhus
i Umeå, NUS, skiljer sig från de
övriga genom att ha betydligt
större andel ST- och AT-läkare (36
respektive 12 procent) än övriga
universitetssjukhus.
Michael Lövtrup
QInternationell
kommission säger
ja till att utreda
bombning av sjukhus
tingens kostnader för hyrläkare i primärvården till 1,1
miljarder kronor, enligt rapporten.
Läkare utan gränser har blivit
informerade om att den internationella kommissionen för undersökande av fakta, IHFFC, är beredd
att utreda bombningen av organisationens sjukhus i Afghanistan.
Högst hyrläkarkostnad per
invånare 2014 hade landstingen Dalarna, Gävleborg,
Jämtland och Blekinge. I Dalarna utgjorde hyrläkarkostnaderna nära en femtedel av
landstingets totala personalkostnader. Lägst kostnad
hade Stockholm och Skåne.
QMyndighet vill
att appar CE-märks
Elisabet Ohlin
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
#
#!
" FYSS
$ ! ! # "'#%!#$ !#!!#
" ! !&" !'$ !#!!
!'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$
"&
%!''#
#!
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"
"$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+**
$"!%*!%&&'&&
)+&(-4)+&*-" " #! ""
$"%%"$*$*"!*'!$+*
$"!%*!%&&'&&
)+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"!
)+&,-4),&(-" "
" "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&&
),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+*
$"!%*!%&&'&&
),&*-4),&--" #
),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+**
1&"$%*'!($%&&
)-&)-4)-&+-" "
"*$*
*)/$**
"* *$*!*$"!+*
$"!%*!%&&'&&
)-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+**
$"!%*!%&&'&&*"*
)-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" "
"
"*(*$",$$"%+**
$"!%*!%&&'&&
).&+-"4")/&((" !
2"$*"!*'!$+*#$"%%"$**
"* !%*$&1$+*/$&!!!
2"/$&!!!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5""")0" "*()-""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
(
87654321020/.004--,+8*)
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFZ
Svårt att säkert fastställa ålder
hos asylsökande barn
ANDERS HJERN, professor, överläkare, Sachsska barnsjukhuset;
klinisk epidemiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet; Centre for Health Equity
Studies (CHESS), Stockholm
anders.hjern@chess.su.se
HENRY ASCHER, professor, överläkare, Flyktingbarnteamet, Angereds närsjukhus; enheten för socialmedicin och epidemiologi
(EPSO), Sahlgrenska akademin
vid Göteborgs universitet
ningen har vanligen bestått av en
grundlig anamnes kompletterad med
mätning av längd och vikt samt kroppsundersökning för att bedöma somatisk
mognad.
Bedömning av tand- och skelettmognad via röntgenundersökning utgör en
kompletterande del av undersökningarna för medicinsk åldersbedömning.
Röntgenundersökning av handleden
är en metod som utvecklades för att
prognostisera slutlängd. Tillväxtzonens storlek bedöms och jämförs med
en tabell som baseras på undersökningar av barn i olika åldrar, vanligen en tabell som skapades på basis av vita amerikanska barn från medelklassen födda
på 1930-talet [1].
Bedömning av tandmognad är en
rättsmedicinsk metod, utvecklad för att
användas vid åldersbedömning av avlidna personer med oklar identitet. I
tonåren är det i första hand visdomständernas mognad som bedöms i relation till ett eller flera jämförelsematerial av europeiska eller amerikanska ungdomar [2].
Individer under 18 år har enligt FN:s
barnkonvention rätt till särskilt skydd
och samhällelig omsorg. Asylsökande
ungdomar utan vårdnadshavare som
registreras med en ålder under 18 år har
särskilda rättigheter och erbjuds prioriterad juridisk hantering och vuxenstöd
i gruppboende eller familjehem, god
man och skolgång. Vidare avvisas sällan
ensamkommande asylsökande barn
från Sverige om det inte finns en definierad vuxen som kan ta ansvar för barnet i mottagarlandet.
Migrationsverkets handläggare har
Resultaten kan ifrågasättas
den svåra uppgiften att bedöma om asylI en nyligen publicerad studie undersöksökande ungdomars uppgivtes skelettmognad med
na ålder är korrekt. Många av
handledsröntgen hos barn i
dessa ungdomar kommer »Det rådande
Sydafrika [3]. Jämfört med
från länder där det länge inte regelverket
den vanligaste referenstabelvarit möjligt att registrera
len konstaterades en genomerbjuder dock
födslar, och de har därför ofta
snittligt påtagligt tidigare
svårt att bevisa sin ålder med möjligheter för
slutning av tillväxtzonerna –
officiella handlingar. Om andra former
mellan 1,5 och 2 år hos såväl
Migrationsverket vill ändra
de vita (16,5 år) som de svarta
av bevis för
den uppgivna åldern, kan
(17,0 år) pojkarna och flickorungdomar erbjudas en möj- felaktig ålder
na (15,0 år) – något som
lighet att stödja sina uppgif- än resultat av
starkt ifrågasätter validiteter genom en medicinsk ålten av jämförelsematerialen
medicinska
dersbedömning.
för åldersbedömning i dag.
Enligt regelverket är det undersökDe 95-procentiga konfiden unges skyldighet att be- ningar.«
densintervallen för handvisa att hon/han är ett barn.
ledsröntgen har uppskattats
Samtidigt hänvisar man till
till 2–3 år åt vardera hållet
den juridiska principen om »tvivelsmåvid denna ålder i slumpmässiga urval,
lets fördel« med tanke på den unges låga
och mognaden av visdomständer har
ålder.
uppvisat större variation än så [2, 4]. Att
Migrationsverket troligen ifrågasätter
Metoder för åldersbedömning
åldern oftare hos ungdomar med tidig
Sedan länge har svenska barnläkare gepubertet än hos dem som varit sena i sin
nomfört åldersbedömningar av invandpubertetsstart förstärker ytterligare
rade och adopterade barn med oklar elosäkerheten i bedömningen av handler felaktigt registrerad ålder. Bedömledsröntgen.
1908
Foto: AJ Photo/Science Photo Library
Medicinska metoder håller inte måttet – psykosocial bedömning bör prövas
Det finns i dagsläget ingen medicinsk metod, till exempel röntgenundersökning av
handleden för att bedöma skelettmognad,
som ger ett tillräckligt säkert underlag för
att fastställa en ung människas ålder.
Sedan 2000 har Migrationsverket utfört förenklade medicinska åldersbedömningar, vilka baserats enbart på
röntgenundersökningar av visdomständer och/eller handled. På grund av
metodernas breda felmarginaler tog Socialstyrelsen 2008 ställning mot användning av dem för åldersbedömning i
övre tonåren [5].
Barnläkarföreningens instruktion
Socialstyrelsen ändrade 2012 sin hållning till att rekommendera medicinsk
åldersbedömning av asylsökande baserad på barnläkarundersökning och de
Qsammanfattat
Många ensamkommande asylsökande ungdomar i Europa saknar dokument som kan
styrka deras ålder.
Medicinsk åldersbedömning baserad på
röntgen av handled och visdomständer har
fått stor spridning när myndigheter ifrågasätter den ålder unga asylsökande uppger.
Stora felmarginaler gör dock metodernas
informationsvärde för detta syfte högst
begränsat.
Åldersbedömningar baserade på psykosociala metoder bör prövas och utvärderas
under svenska förhållanden.
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
röntgenundersökningar som man tidigare avvisat [6]. Något nytt vetenskapligt underlag som stöd för det ändrade
ställningstagandet presenterades inte,
och Svenska barnläkarföreningen konsulterades aldrig.
Utifrån Socialstyrelsens ställningstagande tog Barnläkarföreningen fram
en instruktion för den pediatriska delen
av åldersbedömningen, som godtogs av
Socialstyrelsen och Migrationsverket
2013. I denna klargjordes att det var
barnläkaren som skulle göra den övergripande bedömningen med hänsyn tagen till de ingående metodernas osäkerhet [7]. Under våren 2014 genomfördes
ett 30-tal åldersbedömningar enligt
modellen vid den medicinska ungdomsmottagningen på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm. Endast i enstaka fall
gjordes bedömningen att det fanns tillräckligt underlag för att föreslå ändrad
ålder.
Efter att ett 10-tal av dessa utlåtanden nått Migrationsverket publicerade
deras rättsavdelning ett internt ställningstagande [8], enligt vilket utlåtandet från den sakkunnige läkaren ska
bedömas tillsammans med svar på
tand- och handledsröntgen. Barnläkarens ansvar för den samlade bedömningen av de olika undersökningsmomenten överflyttades i och med detta
till Migrationsverkets handläggare.
Migrationsverket har därefter hävdat
att en medicinsk åldersbedömning som
inte innehåller resultat från röntgen av
handled och visdomständer har »lågt
bevisvärde«.
För de läkare och sjuksköterskor som
genomförde åldersbedömningarna på
Sachsska barnsjukhuset innebar detta
skifte en etiskt oacceptabel situation,
där kvaliteten på den samlade medicinska bedömningen inte längre kunde garanteras. Kliniken upphörde därför
med medicinska åldersbedömningar av
asylsökande ungdomar i augusti 2014.
Vetenskap eller migrationspolitik?
Just nu befinner sig fler människor på
flykt i världen än vid någon annan tidpunkt sedan andra världskriget [9]. En
liten andel av dessa flyktingar har tagit
sig till Europa. Det ökande antalet asylsökande i Europa har sammanfallit
med en alltmer restriktiv migrationspolitik i många länder. Under de senaste
4–5 åren har antalet ensamkommande
flyktingbarn som sökt sig till Sverige
successivt ökat och uppgick 2014 till
7049 enligt Migrationsverkets statistik. I våra nordiska grannländer har
antalet ensamkommande barn inte
ökat på samma sätt, eller till och med
minskat.
Parallellt med dessa förändringar i
fördelningen av ensamkommande barn
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
mellan de olika nordiska länderna har
våra nordiska grannländer systematiskt infört röntgenbaserade åldersbedömningar av ensamkommande ungdomar som uppger en ålder under 18 år.
Användningen av dessa osäkra medicinska metoder för migrationspolitiska
syften har mött ett betydande motstånd
bland läkare, särskilt barnläkare, runtom i Europa [5, 10, 11]. I Storbritannien
har denna kritik lett till att medicinska
åldersbedömningar har ersatts av psykososocial bedömning baserad på
strukturerade observationer och intervjuer med de asylsökande ungdomarna,
vilket genomförs av specialutbildade
socialarbetare [12]. Arbetsgruppen för
etik inom European Academy of Paediatrics rekommenderade nyligen av liknande skäl att barnläkare inte ska medverka i medicinska åldersbedömningar
av asylsökande [13].
Ännu ingen ny bra metod
Under de senaste åren har metoder för
att bedöma skelettmognad baserade på
magnetresonanstomografi (MR) utvecklats, framför allt för användning i
samband med internationella ungdomsturneringar i fotboll [14, 15]. Jämfört
med vanlig slätröntgen innebär metoden avsaknad av röntgenstrålning och
möjlighet att följa slutningen av tillväxtzoner på ett mer detaljerat sätt. MR gör
det också möjligt att bedöma nyckelbenets mognad, vars tillväxtzoner sluts
senare än rörbenen [16, 17].
Det grundläggande problemet med
stor variation mellan ålder för olika individer i förhållande till skelettmognad
kvarstår dock även vid MR, och felmarginalerna är därför betydande även för
dessa metoder [10]. I nuläget saknas
också utomeuropeiska referenspopulationer för att utvärdera skelettmognad
med MR.
Det har dessutom rapporterats betydande negativa psykologiska biverkningar av metoden för asylsökande med
PTSD-problematik efter krigsupplevelser [16].
Andra former av bevis för fel ålder
På basis av erfarenheterna från Sachsska
barnsjukhuset rekommenderar Barnläkarföreningen inte längre svenska barnläkare att genomföra medicinska åldersbedömningar [18]. Detta kan uppfattas
som ett svek mot flyktingbarnen, eftersom de därmed inte får någon möjlighet
att stödja sin uppgivna ålder genom
medicinsk ålderbedömning.
Det rådande regelverket erbjuder
dock möjligheter för andra former av
bevis för felaktig ålder än resultat av
medicinska undersökningar. Sådana
bevis är tex bedömningar av psykosocial mognad av personer som känner ung-
domen väl och kan bedöma hur den
unge fungerar i vardagen och tillsammans med andra, särskilt om personen
har erfarenhet av arbete med ungdomar, tex lärare, idrottsledare eller behandlingspersonal inom barn- och ungdomspsykiatrin. Denna typ av bevis är
också uppenbart mer relevanta för ungdomens behov av stöd i mottagningssystemet än mognad av tänder och skelett.
Vägen framåt
Den stora interindividuella variationen
i fysisk mognad i tonåren gör det osannolikt att nya metoder, tex MR, kan
innebära annat än marginella framsteg.
En rimlig utgångspunkt för fortsatt utvecklingsarbete vore därför att erkänna
att det saknas förutsättningar för medicinska metoder för kronologisk åldersbestämning med den exakthet som
asylprocessen kräver och i stället utreda den brittiska modellen baserad på
psykosociala metoder för åldersbedömning [7].
I juni meddelade Socialstyrelsen att
man ännu en gång ska utreda frågan om
åldersbedömningar. Det är vår övertygelse att en gedigen etisk och vetenskaplig analys denna gång bör leda fram till
att Socialstyrelsen omprövar sitt ställningstagande till de mycket osäkra
röntgenmetoderna.
Sveriges röst väger tungt i den europeiska diskussionen om ensamkommande flyktingbarn. Det vore därför
djupt olyckligt för ensamkommande
barn i hela Europa om migrationspolitiska hänsyn tillåts övertrumfa vetenskapen när det gäller åldersbedömningar av asylsökande också i vårt land.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
3. Cole TJ, Rousham EK, Hawley NL, et al. Ethnic
and sex differences in skeletal maturation
among the Birth to Twenty cohort in South Africa. Arch Dis Child. 2015;100:138-43.
4. Aynsley-Green A, Cole TJ, Crawley H, et al.
Medical, statistical, ethical and human rights
considerations in the assessment of age in children and young people subject to immigration
control. Br Med Bull. 2012;102:17-42.
5. Åldersbedömning av äldre barn. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2008.
6. Medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Dnr
31156/2011.
10. Cole TJ. The evidential value of developmental
age imaging for assessing age of majority. Ann
Hum Biol. 2015;42(4):377-86.
1909
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
Lågt vitamin D
kan öka risken för
statinbiverkningar
Klinikerns utmaning är att identifiera patienter med sepsissymtom innan multiorgansvikten inträder.
Heparinbindande protein
ny biomarkör för svår sepsis
autoreferat. Patogenesen vid sepsis är
komplex, men fundamentalt är att obehandlad sepsis kan ge ett generellt plasmaläckage. Det resulterar i hypoxi, metabol acidos och organdysfunktion – det
vi kallar svår sepsis med multiorgansvikt. Mortaliteten ökar drastiskt
för varje timme som tillståndet förblir
obehandlat.
Var fjärde patient som inkommer till
en akutmottagning med sepsissymtom
kan komma att insjukna i svår sepsis
inom 72 timmar. Klinikerns utmaning
är att identifiera dessa patienter innan
multiorgansvikten inträder, för att i rätt
tid påbörja behandling med vätska och
antibiotika.
Heparinbindande protein (HBP) är ett
kroppseget protein som bland annat har
egenskapen att inducera kapillärt plasmaläckage. HBP finns i våra granulocyter och frisätts exempelvis vid en infektion.
I en tidigare singelcenterstudie av
sepsispatienter i Lund kunde vi visa att
HBP-koncentrationen i plasma är förhöjd upp till 12 timmar innan de första
kliniska eller laboratoriemässiga symtomen på organdysfunktion visar sig.
Den aktuella studien, som är en prospektiv, internationell multicenterstudie av patienter på sju olika akutmottagningar i Sverige, USA och Kanada, utfördes för att verifiera resultaten från
Lund.
Vid ankomst till akutmottagning inkluderades patienter med misstänkt
sepsis. Vitala parametrar och tecken på
organdysfunktion övervakades regelbundet under tre dygn. Blodprov för biomarkörer togs vid ankomst samt efter
12–24 timmar, och vi jämförde HBP
med CRP, leukocyter, prokalcitonin och
laktat. Totalt utvärderades 806 patienter.
HBP i plasma korrelerade bättre till
svår sepsis med organdysfunktion eller
septisk chock än någon av de övriga bioläkartidningen nr 43 2015 volym 112
markörerna. Bland de 487 patienter
som hade okomplicerad sepsis vid ankomst till akutmottagningen utvecklade 141 patienter (29 procent) svår sepsis
under de första 72 timmarna. Hos 110 av
dessa 141 (78 procent) påvisades förhöjt
HBP-värde 10,5 timmar (median) före
kliniskt påvisbar organsvikt. HBP var
överlägset i att förutspå organdysfunktion (ROC-kurva, AUC för HBP: 0,80).
Våra resultat har även bekräftats i en
oberoende kanadensisk kohort med 104
patienter (AUC för HBP: 0,89).
Förloppet vid svår sepsis kan gå mycket
snabbt från de första ospecifika symtomen med lätt ökning av puls och andningsfrekvens till svårbehandlad chock
med sviktande organ. HBP-effekten på
kapillärerna är troligen en av de viktigaste mekanismerna bakom det vaskulära läckaget.
Det är därför rimligt att förhöjda
HBP-nivåer i plasma kan påvisas redan
före fulminant multiorgansvikt, eftersom HBP (till skillnad från andra biomarkörer) finns prefabricerade i granulocyter vid infektionshärden.
Våra resultat tyder på att en patient med
misstänkt sepsis och förhöjt HBP-värde, men ännu inga tecken till organdysfunktion, bör bli föremål för mycket tidigt insatt behandling med intravenös
vätska och antibiotika samt aktiv övervakning. Normalt HBP talar däremot
för ett mera okomplicerat förlopp.
Vår aktuella metod bygger på ELISA-teknik, men ett kommersiellt snabbtest kommer att finnas tillgängligt 2016.
QJäv: Bertil Christensson har delägarskap i
patent på HBP-assay med Hansa Medical.
Bertil Christensson
professor, överläkare, infektionskliniken,
Skånes universitetssjukhus, Lund
Linder A, et al. Crit Care Med. Epub 24 aug 2015. doi:
10.1097/CCM.0000000000001265
autoreferat. Förekomsten av statinorsakade muskelbiverkningar i svensk öppenvård har nyligen undersökts i en
prospektiv, observationell studie (Skilving et al, opubl data). Patienterna som
påbörjade statinbehandling följdes upp
avseende muskelbiverkningar med frågeformulär och intervjuer under ett års
tid.
Här refereras en delstudie med 127 patienter varav 16 utvecklade muskelbesvär som bedömdes vara statinutlösta.
Tidigare observationella studier har visat koppling mellan låga nivåer av
25-hydroxivitamin D (25(OH)D) och
statinmyopati. Vidare finns beskrivningar av att behandling med vitamin D
skyddat mot muskelbiverkningar, men
randomiserade, placebokontrollerade
studier saknas.
I denna studie undersöktes om låga
25(OH)D-nivåer (<50 nmol/l) är associerade med ökad risk för statinorsakade muskelbiverkningar. Sambandet
mellan serumkoncentration av 25(OH)
D före insättning och risk för att utveckla muskelbiverkningar under behandling med statin undersöktes. Genotypning av vitamin D-receptorn (VDR) utfördes också.
Patienterna som hade 25(OH)D-nivåer <50 nmol/l före påbörjad statinbehandling hade 4 gånger ökad risk att få
muskelbesvär under behandling (relativ risk [RR] 4,2; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,7–10,2; P<0,01). Dessutom hade individer som var homozygota
för den specifika VDR-varianten som
innebär minskat uttryck av VDR och
därmed en form av vitamin D-resistens
också mer än 4 gånger ökad risk för
muskelbiverkningar (RR 4,37; 95 procents KI 1,9–10,1, P<0,01) oberoende av
25(OH)D-nivåer.
Resultaten antyder att 25(OH)D-nivåer
<50 nmol/l före påbörjad statinbehandling skulle kunna vara en markör för ökad
risk för muskelbiverkningar. Fynden behöver dock konfirmeras i större studier
innan kliniska slutsatser kan dras.
Marie-Lousie Ovesjö
med dr, överläkare,
klinisk farmakologi, Södersjukhuset
Linda Björkhem-Bergman
docent, överläkare, ASIH Stockholm södra,
Långbro Park; båda institutionen för
laboratoriemedicin, Karolinska institutet.
Ovesjö ML, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.
Epub 3 sep 2015. doi: 10.1111/bcpt.12482.
1911
Q klinik & vetenskap nya rön
Ökade möjligheter till tidig upptäckt
av Alzheimers sjukdom
autoreferat. Vid en basal minnesutredning diagnostiseras Alzheimers
sjukdom utifrån anamnes, kognitiva
test och datortomografi av hjärnan. Vid
specialistkliniker har man även möjlighet att komplettera med exempelvis
likvoranalys av betaamyloid 1-42
(Aβ42), totalt tau (T-tau) och fosforylerat tau (P-tau), som är associerade med
sjukdomsmekanismer vid Alzheimers
sjukdom (betaamyloidplack, cellsönderfall i hjärnan och tau-patologi). Med
denna kompletterande diagnostik ökar
säkerheten för alzheimerdiagnos från
omkring 60–70 procent till 90 procent.
Betaamyloid har sedan en tid tillbaka
även kunnat detekteras med PET-kamera. Metoden har till nyligen enbart
använts i forskning, men är nu godkänd
för kliniskt bruk i Sverige. Det råder
dock delade meningar om huruvida
likvoranalys eller amyloid-PET är bäst
för att identifiera alzheimer.
I den aktuella studien, som är den
mest omfattande inom fältet hittills,
undersöktes 156 personer som antingen
var friska äldre eller patienter med lindrig kognitiv svikt som inom tre år utvecklade alzheimerdemens. Patienterna inkluderades från den svenska studien BioFINDER (biofinder.se). Vid
baslinjen analyserades Aβ42, T-tau och
P-tau i ryggvätska med två olika metoder (ELISA-analys från INNOTEST och
EUROIMMUN). Vidare utfördes amyloid-PET med ämnet 18F-flutemetamol
(Vizamyl).
Resultaten visade att både likvoranalys och PET predicerade alzheimer med
hög träffsäkerhet (sensitivitet: 88–97
procent, specificitet: 83–86 procent),
och det fanns inte någon signifikant
skillnad mellan metoderna. Vidare
PET-analyser visade att mätning av betaamyloid i enskilda hjärnregioner inte
var bättre än mätning i hela hjärnan.
För likvoranalys var kombination av
Aβ42 och T-tau eller P-tau signifikant
bättre jämfört med bara Aβ42.
Fynden replikerades i en amerikansk
kohort (Alzheimer’s Disense Neuroimaging Initiative, ADNI) där 146 friska
äldre och 64 patienter med lindrig kognitiv svikt som senare utvecklade alzheimer genomgick amyloid-PET med liganden 18F-florbetapir och likvoranalys av Aβ 42, T-tau och P-tau med Luminex-teknik (INNO-BIA AlzBio3).
Sammanfattningsvis visas att likvoranalys eller amyloid-PET kan användas
som en del i utredningen av Alzheimers
sjukdom för att med hög säkerhet iden-
» ... både likvoranalys och
PET predicerade
alzheimer med
hög träffsäkerhet ... «
tifiera sjukdomen tidigt. Jämförbarheten mellan metoderna var lika oavsett
population, PET-ligand eller likvoranalysmetod. Valet mellan PET och likvoranalys kan därmed göras utifrån tillgänglighet, kostnad och preferenser hos
läkaren och patienten.
Praktiska fördelar med likvoranalys är
i nuläget tillgänglighet och pris, samt att
man exempelvis kan identifiera orsaker
såsom infektioner eller neurodegenerativa sjukdomar med subkortikalt engagemang. Fördelar med PET är att det är
mindre invasivt samt mer pålitligt vid
upprepade mätningar och mellan centra.
Sebastian Palmqvist
med dr, ST-läkare, sektionen för neurologi
Oskar Hansson
docent, överläkare, VO minnessjukdomar;
båda Skånes universitetssjukhus
samt enheten för klinisk minnesforskning,
Lunds universitet
Palmqvist S, et al. Neurology. 2015;85:1240-9.
En ny studie visar att några minuters
avbrott för fysisk aktivitet bland stillasittande barn inte ökar energiintaget
och har gynnsam effekt på den metabola funktionen.
Att avbryta vuxnas stillasittande med
korta pauser för fysisk aktivitet har positiva effekter på metabol funktion [1].
Liknande resultat har nu visats hos
barn [2]. Tjugoåtta normalviktiga
7–11-åringar deltog i en randomiserad
studie vid National Institutes of Health
(NIH), Hatfield Clinical Research Center i Maryland. Syftet var att studera
hur korta avbrott i stillasittande för fysisk aktivitet påverkade barnens glukostolerans.
Deltagarna fick vid ett tillfälle sitta
ner tre timmar i följd, och vid ett annat
tillfälle avbröts stillasittandet varje
halvtimme av tre minuters medelintensiv gång på löpband. Samtidigt genomfördes peroral glukosbelastning. Vid
1912
varje undersökningstillfälle mättes
halvtimmesvis koncentrationen av insulin, C-peptid, glukos och fria fettsyror, och arean under kurvan (AUC) beräknades. Efteråt serverades en lunchbuffé, för att studera om barnens energiintag påverkades.
Avbrott i barnens stillasittande resulterade i 32 procent lägre insulin AUC, 17
procent lägre C-peptid AUC och 7 procent lägre glukos AUC. Vidare var koncentrationen av insulin respektive fria
fettsyror signifikant lägre jämfört med
vid oavbrutet sittande. Det sågs ingen
signifikant skillnad i efterföljande energiintag mellan de två tillfällena.
Författarna drar slutsatsen att några
minuters medelintensiv gång som avbrott i normalviktiga barns stillasittande förbättrar deras kortsiktiga metabola funktion, utan att öka efterföljande
energiintag. Aktiva, korta avbrott i stillasittande skulle således kunna utgöra
Foto: Fotolia/IBL
Upp och hoppa, alla barn!
Fysisk aktivitet är av godo.
en fungerande strategi för att förebygga
kardiometabola riskfaktorer hos barn.
Frida Losell
med kand, doktorand under registrering,
institutionen för medicin,
enheten för kardiologi,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
1. Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012;35:976-83.
2. Belcher BR, et al. J Clin Endocrinol Metab.
Epub 27 aug 2015. doi: 10.1210/jc.2015-2803.
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
$
" *','),8/$-/0),',%)/830$:/213#!)*',%-!&$:/ 811/',%3
&8*0--!&0(2)39/"#,3#/'%#<,,0%-"$:/210811,',%/
11 #"/'3)*','0)$-/0),',%+#"&:%)3*'1#19*#,+#"
"#,&8/"%#,8/11',0.'/#/1'**11$-/0)-!&11%#1'.0-+
**1$/9,012"'#2..*8%%1'**11%:/,*50#/-!&0)/'3
3#1#,0).*'%/1')*/://9/#10+*"#3':3#/"#*1%
/#.9"#,,)2/0091!&,0#,"2-!)09
8*)-++#,1'**#,0.8,,,"#"%
#!
(
"%"!
"
%%
"
(
( "
$ ' "
& #
"
%
'
"%"""
"
(
$ ' " "
& "
&! # ""%"!#"" """$
"%"!
/'0
)/+-+02,!&-!&);#',%9/0+1#11#43 -)#,7#/)15%$:/)*','0)$-/0),',%6#"*#++/'
3#/'%#0*8)/$:/ 2,"#/&9**#/)// 11,+8*,8/ ',","#+#,),:3#/*9101'**#,)-**#%
-,1)1&#*#,##,%01/-+*)/1'",',%#,0#$:/+#/',$-/+1'-,5+.-0'#18%#//2+"#,
,-3#+ #/
'/$-/0#'1,#/0*#,.9-.&'&#++#10:%0)-**&**38%#,'1-!)&-*+',%9,%*8,%01,#/'
0(2)&20-+/9"#1$/9,*&**38%#,+'11#+-11"'-,
1018**/#
#
#!
**"#*1%/#$9/#11
#%#1#4#+.*/3 -)#,
7#/)15%$:/)*','0)
$-/0),',%6
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Patientsäkerhet
i operationssalen är inte
bara en fråga
om att skära rätt
Även socialt samspel, psykologiska
faktorer och organisation spelar roll
DANIEL CANDINAS, professor,
klinikchef
BEAT GLOOR, överläkare; båda
kliniken för visceral kirurgi och
medicin, Inselspital, Bern,
Schweiz
THOMAS FRIDÉN, docent
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, professor ake.andren-sandberg@
ivo.se
de båda sistnämnda Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
År 1985 utgavs en bok som för svensk kirurgisk sjukvård var
ett viktigt avstamp för förståelsen av patientsäkerheten:
Sven-Erik Bergentz och Göran Bauers »När skyddsnätet brister. Lärdomar från sjukvårdens ansvarsnämnd« [1]. Den var
inriktad på patientfall där det skett olika typer av felhändelser och där man kunde dra generella slutsatser om hur liknande misstag kunde förhindras. Tyvärr fick boken aldrig det
tunga genomslag den var värd – snarare lästes den med tonvikt på individuella yrkesutövares felhandlingar och tillkortakommanden än som en bok som mera systematiskt kartlade
och analyserade misstag inom hälso- och sjukvården som var
möjliga att förebygga.
När patientsäkerheten efter 10–15 års ganska långsamt tilltagande intresse och acceptans nu kommit mer i fokus, inte
bara för myndigheterna (Socialstyrelsen och Inspektionen
för vård och omsorg [IVO]) utan också för Patientförsäkringen, vårdhuvudmännen och stora delar av läkarkåren, är det
viktigt att försöka bredda perspektivet för att få ytterligare
underlag för åtgärder. Två av denna artikels författare har
retrospektivt kartlagt utredningar gjorda av HSAN/Socialstyrelsen/IVO inom några speciella medicinska riskområden
där patientsäkerhetsaspekter på dagens sjukvård lyfts fram
[2-6].
Tre aspekter på patientsäkerhetsarbete i operationssalen
Det är också viktigt att uppmärksamma den forskning som
finns inom patientsäkerhet från andra synvinklar – »lateralt
tänkande«. Föreliggande artikel ska ses som ett bidrag till att
finna metoder för att öka patientsäkerheten inom den kirurgiska sfären inspirerat av studier med inriktning på operationssalsarbete vid ett schweiziskt universitetssjukhus, tex
»antal dörröppningar under ett pågående ingrepp« och andra
onödiga, ovidkommande och undvikbara yttre störningar.
Vi menar att det kan vara meningsfullt att dela in patientsäkerhetsarbetet i operationssalen i tre delar:
• Organisation och disciplin, tex enbart elektiva ingrepp av
1914
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMPZ
»…tex ’antal dörröppningar under ett
pågående ingrepp’ och andra onödiga,
ovidkommande och undvikbara yttre
störningar.«
viss typ i verksamheten, antal dörröppningar under ett pågående ingrepp etc.
• Patient- och operatörsspecifika faktorer, tex patientens
obesitas, operatörens och personalens erfarenhet av aktuellt ingrepp etc.
• Fokuserat medvetandegörande av patientsäkerheten, tex
checklistor som används systematiskt.
Organisation och disciplin
Multidisciplinära konferenser har medfört en viktig kvalitetshöjning för många mera avancerade ingrepp. Här diskuteras möjliga diagnoser och terapier av specialister från olika
discipliner, och man får ett transparent system där felaktiga
»enmansbeslut« elimineras. Processen är ganska dyr, främst
eftersom mycket arbete måste läggas ned både före och efter
konferenserna för att de ska nå den eftersträvade kvaliteten;
dessutom tar själva mötet arbetstid för 5–20 kvalificerade
specialister inkluderande dem som deltar via telemedicin
[7]. Å andra sidan är det väl dokumenterat att denna typ av
konferenser ger hög kvalitet i rekommendationerna för behandling [7-11], och vård på felaktiga premisser kan undvikas.
Fortlöpande kritisk granskning av verksamheten med en
akademisk ansats är också väsentlig för att skapa en miljö som
befrämjar patientsäkerhetsarbete. På likartat sätt visar det
sig att utarbetande av sk standardvårdprogram kan vara av
stort värde. Det innebär att patienten för en viss kirurgiskt
behandlingsbar sjukdom ska genomgå en utredning som anger minimikriterier, med vilken teknik och strategi operationen ska genomföras och hur den postoperativa vården ska bedrivas.
ERAS-konceptet (enhanced recovery after surgery) är ett
gott exempel på hur ett noggrant genomgånget program både
kan öka kostnadseffektiviten och minska komplikationsfrekvensen [12, 13]. Snabbspårsprogram har också introducerats
med framgång i samband med bla kolon- och esofaguskirurgi
samt ledprotesingrepp.
Visserligen kan en standardvårdplan inte alltid tillämpas
på varje enskild patient – därtill är vi människor för individuella – men både att göra planen och att försöka hålla fast vid
den ger en intellektuell impuls som kan förhindra såväl för liten som för stor resursåtgång.
Patient- och operatörsspecifika faktorer
God kirurgisk teknik kan aldrig kompensera för dålig preoperativ utredning, bedömning och organisation. Således ska rätt
patient opereras för rätt diagnos med rätt metod och av kompetenta kirurger i en omgivning med rätt anestesi och rätt
postoperativ vård. Detta kan tyckas som en truism, men i
verkligheten är det inte alltid så.
Man måste också alltid beakta psykologiska faktorer som
Qsammanfattat
Säker kirurgi är inte bara en
fråga om kirurgisk teknik.
Multidisciplinära konferenser
ger ökad säkerhet för den som
ska operera och för patienten
och tydliggör »varför?« och
»hur?«.
En checklista med timeout vid
genomgången hjälper operationsteamet att bli medvetna
om vikten av basala säkerhetsrutiner.
Det finns också vetenskapliga
studier av flera andra faktorer
som tillsammans kan bidra till
ökad operationssäkerhet.
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
kan vara svåra att systematisera och värdera, men som kan
sammanfattas med »experter kan regrediera till erfarna
icke-experter genom hybris, självgodhet eller trötthet« [14].
Fokuserat medvetandegörande av patientsäkerheten
På i princip alla svenska opererande kliniker gör man i dag
timeout vid varje operation. WHO:s checklista för säker kirurgi består av 19 punkter och är indelad i tre delar:
• Första delen, förberedelse, är fokuserad på den anestesiologiska delen av ingreppet och ska genomföras före nedsövning av patienten.
• Den andra delen, timeout, innefattar bla att alla som ska
vara med under operationen presenterar sig med namn
och funktion, kontroll av patientens identitet, av vilken
operation som ska göras, om operationen gäller höger eller
vänster sida, av möjliga riskfaktorer, om man förväntar sig
kritiska moment, om trombos och antibiotikaprofylax givits, om röntgenbilder finns tillgängliga etc. Alla moment
checkas av muntligen så att det uppmärksammas av alla.
• Den sista delen, avslutning, är en avslutande kontroll som
genomförs innan operationsklädseln avlägsnas. Där uttalar
man sig om vad som gjorts, om det har hänt något anmärkningsvärt under operationen, vad som särskilt ska beaktas
efter operationen mm.
Hela checklistan finns på WHO:s webbplats och på www.safesurg.org [15]. Den svenska versionen lanserades i mars 2009 i
samverkan mellan olika intressenter och finns tillgänglig tillsammans med manual på www.patientforsakring.se [16].
Värdet av checklistan har studerats, och en viktig rapport
från åtta sjukhus publicerades redan 2009 [15]. Det är tveklöst
att införandet av rutinen höjt medvetenheten om patientsäkerheten; att checklistan gås igenom just före operationen har
säkert stor psykologisk effekt. Dessutom undviks direkta
missar (tex bortglömd antibiotika- och trombosprofylax),
operation av fel sida och att operatören tror sig operera en patient med en annan sjukhistoria – något som nästan borde
vara självklart, men som ändå kunnat inträffa då checklistan
inte använts.
Särskilt viktig är också avslutningen, eftersom risken annars är stor att en (trött?) operatör jäktar iväg till nästa arbetsuppgift utan att ha givit nödvändiga ordinationer.
En nyligen publicerad metaanalys talar starkt för minskade
komplikationer och mortalitet när WHO:s checklista används
[17].
I praktiken används checklistor emellertid inte alltid fullt
ut som det är tänkt, vilket bla visats i en svensk studie där
man videodokumenterade ett begränsat antal ingrepp för senare analys [18]. Problem med implementering av checklista
och variationer i användande har ansetts bero på bristande
patientsäkerhetskultur i organisationen, vilket ställer särskilda krav på verksamhetens ledning att åstadkomma grundläggande förändringar [19-21].
Schweiziska exempel på patientsäkerhet i fokus
Vid universitetskliniken i Bern i Schweiz har man närmat sig
operationssalens patientsäkerhet på ett kompletterande sätt,
som är väl värt att uppmärksamma. Man har där utarbetat en
metod för observationsstudier i operationssalen, och man har
då säkerställt reliabiliteten och validiteten för 29 observationer mellan olika observatörer vid olika tidpunkter – upp till 3
timmars operationer studerade var 5:e minut.
»…att checklistan gås igenom just
före operationen har säkert stor
psykologisk effekt.«
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
»Det fanns en högst signifikant
statistisk samvariation mellan
risk för sårinfektion och ljudvolym
på operationssalen.«
Man har dokumenterat tex distraherande moment (dörröppnande, höga ljud i operationssalen, tekniska problem, irrelevanta samtal i operationssalen och andra störande moment), kommunikation och lagarbete (fallrelevanta och
icke-fallrelevanta samtal, undervisning, problemlösning, ledarskap, skrattande, spänning inom operationsteamet samt
samtal med personer utanför den opererande gruppen). Dessutom har man dokumenterat vissa tidsbundna situationer
(första incisionen och sista stygnet, utbyte av personer bland
de sterilklädda, byte av plats vid operationsbordet samt komplikationer under operationen) [22].
Hög ljudnivå i operationssalen. I den första studien där
man använde ovanstående teknik mätte man effekten av ljudvolymen i operationssalen vid 35 elektiva bukoperationer.
Ljudvolymen ställdes mot bla sårinfektionsfrekvensen, vilken sammanlagt var 17 procent. Det fanns en högst signifikant statistisk samvariation mellan risk för sårinfektion och
ljudvolym på operationssalen. Prat utan relation till det kirurgiska ingreppet var relaterat till både hög ljudvolym och minskad koncentration hos operatören [23].
Disciplin men inte munskydd. I en studie av 1032 operationer randomiserades operatörer och operationssköterskor till
en grupp med standardhygieniska åtgärder vad avser handskar, munskydd, mössor, rockar etc och en med »extensiva«
hygieniska åtgärder. Man registrerade således efterlevnad
(disciplin) till välkända adekvata rutiner för god hygien samt
några ytterligare faktorer. Den primära utfallsvariabeln för
studien var sårinfektioner, men det visade sig att sårinfektionsfrekvensen var 14 procent i den ena gruppen och 15 procent i den andra – således ingen skillnad.
Däremot korrelerade avsteg från den disciplin som var påbjuden i operationssalen med ökad risk för sårinfektion (oddskvot 2,0; 95 procents konfidensintervall: 1,1–3,9) liksom behov av intestinala anastomoser, operationer >3 timmar och
överviktiga patienter (BMI >30); skärpt disciplin i operationssalen tycks således särskilt viktig om patienten är överviktig,
eftersom övervikten i sig ökar risken för infektioner lokalt.
Hygieniska åtgärder utöver dem vi använder rutinmässigt i
Sverige i dag, tex dubbla lager skydd av olika slag, tjockare
munskydd etc, påverkar således inte sårinfektionsfrekvensen
[24].
Operativ samträning. I en studie av ett operationsteams
(inkluderande kirurger och operationssköterskor) första och
sista månad tillsammans (6 månaders sammanlagd tid) vid
större bukoperationer visades att komplikationsfrekvensen
var signifikant lägre under den sista månaden, vilket till stor
del kunde förklaras av färre peroperativa komplikationer. Huvudoperatörens koncentrationsgrad var signifikant högre under den sista perioden, och ljudnivån i operationssalen var
signifikant lägre (sannolikt eftersom alla visste vad de skulle
göra utan muntliga instruktioner) [25].
Appendektomi dagtid. Den gamla »sanningen« att patienter
med akut appendicit ska opereras utan fördröjning är inte säkert lika sann i dag med modern analgetika-, antibiotika- och
vätskebehandling, samtidigt som det kan anses säkerställt att
en inte obetydlig andel av röntgenverifierade appendiciter
faktiskt läker utan behandling. Dessutom finns det en miss1915
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
tanke om att operatörer och operationsmiljö kan vara något
sämre på jourtid.
I Bern jämförde man 255 konsekutiva patienter som opererats 2006–2009 med appendektomi enligt traditionell rutin
(dvs så snart det fanns operationsmöjlighet) med 135 konsekutiva patienter som opererats efter det att man beslutat att
om möjligt inte operera patienter med appendicit mellan
klockan 23 och 08. I den första gruppen var 46 procent av patienterna opererade mellan dessa klockslag och i den andra 19
procent. Frekvensen perforationer och sårinfektioner skiljde
sig inte åt mellan grupperna (20 vs 19 procent respektive 2 vs 0
procent), och den sammanlagda vårdtiden på sjukhus var siffermässigt något kortare i den semielektiva gruppen, men
skillnaden var inte statistiskt signifikant – dvs man kunde i
»normalfallen« låta bli att operera efter midnatt [26].
Viktigt studera det mänskliga agerandet
Vi vill med ovanstående diskussion lyfta fram att patientsä-
REF ERENSER
1. Bergentz SE, Bauer GCH. När
skyddsnäten brister. Lärdomar
från sjukvårdens ansvarsnämnd.
Lund: Studentlitteratur; 1985.
2. Fridén T, Andrén-Sandberg Å. Testistorsion – fortfarande ett problem trots välkända risker.
Granskning av händelser anmälda
till Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2013;110:CFIM.
3. Fridén T, Andrén-Sandberg A. Kritiskt sjuk inneliggande patient
måste få hjälp i tid. Mäta, värdera,
agera är grunden – med stöd av
ALERT, MEWS och MIG. Läkartidningen. 2013;110:CCF9.
4. Holmström A, Fridén T, AndrénSandberg Å. Halsryggsskador fortfarande ett problem trots välkända
risker. En genomgång av fall anmälda till Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2013; 110:CHUT.
5. Fridén T, Andrén-Sandberg Å.
Skador vid galloperation – igen och
igen. Dags dra lärdom av misstagen, visar händelseanalyser. Läkartidningen. 2014;111:CPP4.
6. Andrén-Sandberg A, Fridén T.
7.
8.
12.
15.
Iatrogena skador i esofagus ger hög
risk för mortalitet. Patientsäkerheten behöver skärpas – antalet
anmälda skador har inte minskat.
Läkartidningen. 2014;111:CZE7.
Groth K, Olin K, Gran O, et al. The
role of technology in video-mediated consensus meetings. J Telemed
Telecare. 2008;14:349-53.
Prades J, Remue E, van Hoof E, et
al. Is it worth reorganising cancer
services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and
organisation of MDTs and their
impact on patient outcomes.
Health Policy. 2015;119(4):464-74.
Mortensen K, Nilsson M, Slim K;
Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after
gastrectomy: Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014;
101:1209-29.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR,
et al. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in
a global population. N Engl J Med.
kerheten vid operativa ingrepp inte bara är en fråga om operativ teknik, utan att en rad sociala, psykologiska och organisatoriska faktorer också är viktiga.
Den kirurgiska tekniken kan och bör kontinuerligt utvecklas, liksom tex tekniska hjälpmedel och antibiotikaprofylax.
De kirurgiska ingreppen bör dock dessutom sättas in i ett
större sammanhang där det mänskliga agerandet kan undersökas och förhoppningsvis påverkas, bla genom fler studier
inom området.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
2009;360:491-9.
16. Agerberg M. Checklista vid operation minskar dödsfall och komplikationer. Läkartidningen. 2009;
106:293-4.
17. Bergs J, Hellings J, Cleemput I, et
al. Systematic review and metaanalysis of the effect of the World
Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. Br J Surg. 2014;101:1508.
18. Rydenfält C, Johansson G, Odenrick P, et al. Compliance with the
WHO Surgical Safety Checklist:
deviations and possible improvements. Int J Qual Health Care.
2013;25:182-7.
20. Vogts N, Hannam JA, Merry AF, et
al. Compliance and quality in administration of a surgical safety
checklist in a tertiary New Zealand
hospital. N Z Med J. 2011;124:4858.
21. Hannam JA, Glass L, Kwon J, et al.
A prospective, observational study
of the effects of implementation
strategy on compliance with a surgical safety checklist. BMJ Qual
Saf. 2013;22:940-7.
22. Seelandt JC, Tschan F, Keller S, et
al. Assessing distractors and
teamwork during surgery: developing an event-based method for
direct observation. BMJ Qual Saf.
2014;23:918-29.
23. Kurmann A, Peter M, Tschan F, et
al. Adverse effect of noise in the
operating theatre on surgical-site
infection. Br J Surg. 2011;98:10215.
24. Beldi G, Bisch-Knaden S, Banz V, et
al. Impact of intraoperative behavior on surgical site infections. Am
J Surg. 2009;198:157-62.
25. Kurmann A, Keller S, TschanSemmer F, et al. Impact of team
familiarity in the operating room
on surgical complications. World J
Surg. 2014;38:3047-52.
26. Schnüriger B, Laue J, Kröll D, et al.
Introduction of a new policy of no
nighttime appendectomies: impact
on appendiceal perforation rates
and postoperative morbidity.
World J Surg. 2014;38:18-24.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41
eller mejla pren@lakartidningen.se
1916
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
"
" !
" # # ! " $
""% !
$ #!
" "
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&)-"
)+&)-4)+&,("
)+&,(4),&(-"
),&(-4),&+("
),&+(4)-&(("
)-&((4)-&*-"
)-&*-4)-&--"
)-&--4).&)("
).&)(4).&+-"
).&+-4)/&(("
""
%#"""#"
' """"$!" !#"'" !
"!"" "' "" ""
""'#" " !
" "$""&"&"%""""
""
"#"" ! """&" %"" """
" """'#"'" !
(
" "%"""""
""" #"
&" ! ""$"""!""'""
"'!%"
"
#"" ! %
"" "!"""
""" #"'" !
""&""
2"""$!" !#"'" !
2""$!" !"""#""'"%
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5"""0"""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
&
6543210/.0.-,..2++*)6('
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DMP4
Modifierad brittisk modell kortade
ledtid till datortomografi av kolon
MAGNUS FALK, distriktsläkare,
docent, Vårdcentralen Kärna,
Linköping; institutionen för
medicin och hälsa, Linköpings
universitet
magnus.falk@regionostergotland.se
RUNE SJÖDAHL, seniorprofessor, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping; utvecklings- och patient säkerhet senheten, Region Östergötland
ANN-BRITT WIRÉHN, statistiker,
docent, FoU-enheten för
närsjukvården i Östergötland
MARIE LAGERFELT, verksamhetsutvecklare, utvecklingsoch patientsäkerhetsenheten,
Region Östergötland
MISCHA WOISETSCHLÄGER,
överläkare, röntgenkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
ULLA AHLSTRÖM, distriktsläkare, Kungsgatans vårdcentral,
Linköping
PÄR MYRELID, universitetsöverläkare, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping;
institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet
När utredningen »En nationell cancerstrategi för framtiden«
(SOU 2009:11) publicerades 2009 framkom att de medicinska
resultaten i Sverige var jämförelsevis goda, men i patienternas
perspektiv var väntetiderna för diagnostik och behandling oacceptabelt långa [1]. Vid en genomgång av 100 röntgenremisser
med frågeställningen tumör i kolon vid Universitetssjukhuset i
Linköping 2011 konstaterades att hälften av patienterna fick
vänta mer än 35 dagar på datortomografi av kolon. En annan
genomgång under samma tidsperiod visade att hälften av 50
patienter med säkerställd koloncancer hade fått vänta mer än
24 dagar. Efter detta blev väntetiderna ännu längre i takt med
att antalet datortomografier av kolon årligen ökade med 10 procent. Jämfört med datortomografi av buken är datortomografi
av kolon en mer resurskrävande undersökning som tar längre
tid, och patienterna upplever ofta både förberedelse och undersökning som besvärliga. I vissa fall, där misstanken om kolonmalignitet är låg men där det ändå finns indikation för radiologisk undersökning, är datortomografi av buken därför att föredra. En omfördelning av datortomografi från kolon till buken i
dessa fall skulle således öka tillgängligheten till datortomografi av kolon för patienter med högre misstankegrad.
Brittiska National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) har formulerat olika kriterier, innefattande blödning
från tarmen, blodbrist, ändrade tarmvanor och ärftlig belastning, som bör föranleda misstanke om kolorektal cancer [2].
Avsikten med denna pilotstudie var att undersöka om tilllämpning av NICE-kriterierna vid frågeställningen kolorektal cancer i primärvården kunde bidra till att förkorta väntetiden till radiologisk diagnostik, genom gynnsam omfördelning
från datortomografi av kolon till datortomografi av buken.
METOD
I denna inledande studie, som startade i april 2013, deltog 8 vårdcentraler i det centrala sjukvårdsdistriktet i Östergötland. De
fick både muntlig och skriftlig information om projektet.
Följande kriterier användes som beslutsstöd för utredning
med datortomografi av kolon. De är något modifierade från de
brittiska NICE-kriterierna, och vi har därför valt att använda
begreppet svenska NICE-kriterier (sNICE):
• Återkommande blödning från tarmen under minst 6
veckor.
• Daglig blödning från tarmen hos individer som är över 60
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
år och som inte har anala besvär och som inte har tydliga
tecken på benign sjukdom.
• Ä ndrade tarmvanor den senaste tiden med lös avföring
och/eller ökat eller minskat antal tarmtömningar. Förändrad tarmtömning under minst 6 veckor.
• Järnbristanemi utan tydlig anledning (Hb lägre än 110
g/l hos män och 100 g/l hos postmenopausala kvinnor, eller
påtaglig minskning av Hb).
• Palpabel tumör vid bukpalpation eller rektalpalpation.
• Hereditär eller familjär belastning. (Patient under 60 år
som har symtom från buken och har minst en förstagradssläkting som fått koloncancer före 60 års ålder.) Kompletterande information:
• Om rektalpalpation inte inger misstanke om distal rektalcancer kan man avstå från rektoskopi inför datortomografi
av kolon.
• Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom görs koloskopi.
• Vid fynd av röda polyper (adenom) vid rektoskopi görs i
första hand koloskopi.
När enbart följande symtom förekommer görs i första hand
datortomografi av buken:
• Positiv F-Hb utan anemi
• Obstipation
• Smal avföring
• Buksmärtor
• Viktminskning
• Trötthet. Aktiv exspektans används vid isolerade anala besvär, till
exempel ljusrött blod på toalettpapper (palpation och rektoskopi görs om sNICE-kriterier saknas, eventuellt behandlas
anala besvär). Ny kontakt tas efter 6 veckor, och om besvären
då kvarstår tas ny ställning till radiologisk utredning.
Detta innebär tre vägar för utredning:
• Datortomografi av kolon vid förekomst av minst ett sNICE-kriterium (rektalpalpation krävs, men inte rektoskopi).
• Datortomografi av buken utan laxering för överblick av
bukorganen när sNICE-kriterier saknas.
• A ktiv exspektans med återbesök efter 6 veckor vid låg
misstanke om koloncancer.
Det som i huvudsak skiljer sNICE från den brittiska förlagan
är att man vid blödning från tarmen kan avstå från omedelbar
Qsammanfattat
Vid misstanke om kolorektal
cancer är det angeläget att patienter där misstankegraden är
hög får genomgå snar utredning
och diagnostik. På många håll i
landet föreligger oönskat långa
väntetider för sådan utredning.
Användningen av ett evidensbaserat beslutsstöd för kolonutredning, baserat på riktlinjer från
brittiska NICE (National Institute
for Health and Care Excellence),
implementerades på 8 vårdcentraler i Östergötland.
Efter implementeringen förkortades ledtider till datortomografi
av kolon, diagnos och behandling.
Beslutsstödet bidrog till att patienter där graden av misstanke
om kolorektal cancer var låg
kunde styras om till att genomgå
datortomografi av buken i stället
för av kolon.
1919
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Antal
Antal
100
90
80
70
60
utredning om det föreligger uppenbara tecken på annan benign sjukdom som orsak till blödningen. I gengäld lyfts hereditär belastning fram som ett viktigt kriterium samt att även
ett minskat (och inte enbart ett ökat) antal tarmtömningar
bör ses som indikation för kolonutredning.
RESULTAT
Efter implementeringen av beslutsstödet minskade antalet undersökningar med datortomografi av kolon samtidigt som antalet datortomografier av buken ökade under de första 8 månaderna när frågeställningen var neoplasi (Figur 1). I Figur 2 visas
hur ofta var och en av de sex olika sNICE-kriterierna angavs i
remisserna för datortomografi av kolon samt också den totala
andelen remisser i vilka minst ett sNICE-kriterium angavs.
Tillämpningen av sNICE-kriterierna ökade under studiens
gång och angavs i slutet av studieperioden i närmare 80 procent
av remisserna. Ändrade tarmvanor var det kriterium som oftast angavs, men även järnbristanemi förekom i senare delen av
studieperioden i nästan 50 procent av remisserna. Under 2012–
2014 ökade det totala antalet undersökningar med datortomografi av kolon och buken från 891 till 1155 (Tabell I). Antalet
undersökningar med datortomografi av kolon var dock i stort
sett oförändrat medan undersökningarna med datortomografi
av buken, ensamt eller i kombination med torax, ökade betydligt (Tabell I). Kvoten mellan antal datortomografier av kolon
och antal datortomografier av buken var 2,2 under 2012 och 1,1
under 2013 och 2014. 25 procent av patienterna fick svar på undersökningen med datortomografi av kolon inom 2 veckor när
sNICE-kriterierna användes. Aktiv exspektans, som detaljstuderades på en vårdcentral (n=32), medförde inte att några patienter med cancer upptäcktes senare [3]. DISKUSSION
I denna pilotstudie var följsamheten till att använda sNICE-kriterierna som beslutsstöd överlag god, och tilltog under
studiens gång så att de mot slutet av studieperioden tillämpades i 8 av 10 remisser (Figur 2). Ett tydligt fynd var att ökningen
av undersökningar med datortomografi av kolon kunde brytas.
Före studien var dessa undersökningar dubbelt så vanliga som
datortomografi av buken, men mot slutet av studieperioden var
båda undersökningarna lika vanliga. När studien började fick
endast 3 procent av patienterna svar på datortomografi av ko-
0,7
0,6
50
0,5
40
0,4
30
0,3
20
0,2
10
0,1
0
2012
0
2013
Oktober–december
Figur 1. Utförda undersökningar i form av datortomografi av kolon
eller datortomografi av buken, före och efter införandet av sNICEkriterierna (i mars 2013), av patienter remitterade från de 8 inkluderade pilotvårdcentralerna.
0,8
Juli–september
Oktober–december
Juli–september
April–juni
Januari–mars
Oktober–december
April–juni
Januari–mars
2013
Juli–september
2012
0
0,9
April–juni
50
Januari–mars
100
Januari–mars
150
Oktober–december
200
1,0
Återkommande blödning från tarmen
Daglig blödning från tarmen
Ändrade tarmvanor
Järnbristanemi
Palpabel tumör
Hereditär belastning
Juli–september
Datortomografi av buken
April–juni
250
1920
Total andel remisser där sNICE-kriterier angivits
Datortomografi av kolon
Figur 2. Antalet använda kriterier enligt sNICE vid remittering för
datortomografi av kolon före och efter implementeringen av sNICEkriterierna (i mars 2013). Streckad linje visar den totala andelen remisser i vilka minst ett sNICE-kriterium angivits av remittenten.
lon inom 2 veckor efter att remissen hade skickats, men i slutet
av studien var motsvarande siffra 25 procent. Detta är dock givetvis fortfarande otillfredsställande. Man kan också fråga sig
om det faktum att både remittenter och remissgranskande
röntgenläkare varit införstådda med att det rört sig om en studie kan ha påverkat utfallet i positiv bemärkelse, vilket är
ovisst, men mot detta talar ändå att kvoten mellan antal datortomografier av kolon och antal datortomografier av buken så
mycket som halverades under studietiden.
Projektet bryter mot en del medicinska traditioner, till exempel att rektoskopi ska göras inför varje röntgenundersökning av kolon. Vår uppfattning är emellertid att rektum avbildas tillfredsställande med modern teknik. Däremot är en
noggrann palpation av analkanalen och nedersta delen av rektum ett absolut krav. Det kan även uppfattas som kontroversiellt att inte i första hand välja datortomografi av kolon eller
koloskopi vid enbart positiv F-Hb utan anemi. På vårt sjukhus
har resurserna hittills varit överlägsna för röntgenundersökningar av kolon jämfört med koloskopi, och därför görs den
senare undersökningen antingen terapeutiskt eller diagnostiskt vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom eller för
att upptäcka en blödningskälla.
sNICE-kriterierna innehåller inga nyheter beträffande
symtom som kan vara associerade med kolorektal cancer,
men vi har försökt att ge en struktur åt dem, vilket har uppskattats inte minst av mindre erfarna läkare på vårdcentralerna. Kriterierna har fungerat som ett värdefullt beslutsstöd
för många. En oro som inte helt har eliminerats ännu är om
det finns risk för fördröjd diagnos när datortomografi av buken görs eller aktiv exspektans tillämpas. Ännu har vi inte fått
några signaler om att så skulle vara fallet, men detta kommer
att studeras vidare i det fortsatta projektet. Vid datortomografi av buken kan man inte med säkerhet upptäcka tumörer
som är mindre än 2–3 cm. När en sådan tumör inte orsakar
symtom som fångas med sNICE-kriterierna finns det möjligen en risk för att diagnosen kan bli fördröjd. I de brittiska
NICE-kriterierna förordas omedelbar utredning i samtliga
fall med rektalblödning, något som dock torde medföra stor
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
QTSRQRTPONOQMTLKPJIHGNPOFTSRQE
*/(0*!"-.9'*&*$-)"!!/+-/+)+$-#&1'+(+*
-".,"'/&1"!/+-/+)+$-#&10'"*#9-!"&*'(0!"-!",&(+/18-!
"*/-("-*0*!"-=<;=3=<;:
/+-/+)+$-#&1'+(+*1."-
0*!"-.9'*&*$)"!"(("-0/*'+*/-./
/+-/+)+$-#&10'"*
'*1-'+)&*"-!)"!!/+-/+)+$-#&1/+-21+/*$".
)"((**/(0*!"-.9'*&*$-)"!!/+-/+)+$-#&1'+(+*+ %
*/(0*!"-.9'*&*$-)"!!/+-/+)+$-#&10'"*
=<;=
=<;X
=<;Y
:9;
;;=9
;;WW
8;<8:W
W9:W=9
8<=W=;
=:;X;W
==
WX;YZ<
;;
WWXYZ:
;;
&' .P&.((.#.(-#.!.*.%(#(&#.".##.#!.
'*M&. 'N'$". "$&&$&. N&. #$"N. $#P. $!$#)(&3
##2.*! (..'.&' &&.((.P&'M"&.(!!M#!(#.(!!.3
($&($"$&.P&.".".'(P&'(.$*4S
'3 &(&&#. 0! '$". #. &((' . P&!#1. '&'.
(!!.P*&*M#.!.%N.%(#(&.'$".&"((&('.(!!.'!)(#3
*N&.P&. $!$#)(&##2.$.#(.(.&&.'% (&)".*.%3
(#(&.'$".".$! .'-"($".$'! (&(.'P &..%&"M&*N&3
#4. #. '-'("(' . P*&' (. *. (. #$'(' . *M&(. *.
$! . '-"($". *. $!$& (!. #&. $'. #. '#&. &)%%#.
*'. ((. #". . (. P'(. %$'(*. %& (*. *M&(4.
!P##. &N#. (&"#. ##&. $ 'N. #. !&(. P . &' . P&.
#&. $". #. #(. *&. ''$&. ". #!. '*M&4. ) 3
'"M&(. P . #(. &' #. P&. $!$& (!. #&4. P&*N##.
#$.##&.M#&.(&"*#$&.#'(.#.!M((.P .&' 2."#.
P& !&##.M&.#$.((."N#.%(#(&.'$".'P &..%&"M&3
*N&#.&.)# ($#!!.'*M&4.&&O..((.P&.%$'(*(.
%& (*(.*M&.M#.$'(%($#2.*! (.M&.*'(.M*#..(&.
'()&. D:E4. . *!!. ($#. ((. ((. P&'!. (!!. )(&##. ' .
*&.#.M!%.$.#(.((.&!"#(.'$".' .P!'.(!!.%)# (.
$.%& 4.(.&'M((&.*(*'.#(.!M &#'.$"P"2."#.
"#. "N'(. $"". N. ((. #. '(& ('!M &. . #$"'#((.
(&M&. P'(. #. %(#(. $". N&(. ". $!$& (!. #&. '$".
#(.M&. M#.'#.(&4
&$ ((. $""&.#).((.)(*'.'N.((.'"(!.*N&#3
(&!&. . #(&!. ') *N&''(& ((. &)'. )(!##. $.
!(#4.N!'M((###.M&.((.($&($"$&.*S $!$#.' .
)(P&'.%N."#'(.;6.%&$#(.*.%(#(&#.#$".8.* $&.#M&.
'3 &(&&.##'.$.?6.%&$#(.*.%(#(&#."."&.
M#.((.'3 &(&)"4
Q
74. .866?@774.#.#($#!!.#&3
'(&(.P&.&"(#4.($ $!"@.
$!%&("#((A.866?4.
84. ($#!.#'(()(.$&.!(.#.
&.,!!#4.&&!.)!3
#'.$&.')'%(.#&4.
)#.866;.
D(&(.<.".867;E4S((%@55+++4
#4$&4) 5)#58=5%3
(&5)#/!$+&3'(&$#('3
(#!3#&
94. &!''$#2.4. (*.,'% (#'.*.
P"##.*.(&"'-"%($".#3
!(.'*#' .3 &(&&#4.
##'.(.&' .((.#$'( #.*.
$!$& (!.#&.P&&P'C.# P3
%#@.$&' ##'3.$.)(* !#'3
#(#.P&.#M&') *N&#..L'(3
&P(!#A.867:4.%%$&(3$)&#3
!#.867:@=34S((%@55*&*&3
+4&$#$'(&$(!#4'5%3
'576:>75867:F= (*F,% 3
(#'4%
:4. '(#.2.&#.2.!.2.(.!4.
.#$'(.*!).$.'-"%($"'.
$&.$!$&(!.#&.#.%&"&-.
&4..'-'("(.&*+4.&.
.#.
&(4.8677A<70;><1@8973:94.
*#!(.'.))*"//*%*#5'-/% *%*#!*.!
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
201 5-9-PAL EXIA DEPOT-0766
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3
VUAV
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUT
Tidig repolarisation på EKG
Definitioner, prevalens och prognostisk betydelse
PHILIP AAGAARD, ST-läkare, Department of Cardiovascular
Medicine, Cleveland Clinic
Foundation, USA
philip.aagaard@gmail.com
JULIA SYDOW, doktorand
MATS BÖRJESSON, professor,
överläkare, Åstrandlaboratoriet, Gymnastik- och idrottshögskolan; båda hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
LENNART BERGFELDT, professor,
överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet;
verksamhetsområde kardiologi,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
FRIEDER BRAUNSCHWEIG, docent, överläkare, hjärtkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Ursprunglig och ny definition av tidig repolarisation
A
B
J-punkt
J-våg
J-punkt
ST-höjning
Ursprunglig definition, utan J-våg
C
Ursprunglig definition, med J-våg
D
J-punkt
Tidig repolarisation beskrevs första gången 1936 och har under årtionden ansetts vara ett godartat bifynd på EKG [1, 2].
En publikation i New England Journal of Medicine 2008 visade dock att tidig repolarisation i inferolaterala avledningar
var överrepresenterad hos patienter med idiopatiskt kammarflimmer [3]. Detta fynd följdes av en stor populationsstudie i vilken tidig repolarisation sågs vara associerad med ökad
risk för både plötslig och kardiovaskulär död [4]. Sambandet
har senare bekräftats i en metaanalys av uppföljande studier
[5]. Parallellt har arbetet med att förbättra EKG-tolkning hos
idrottare visat att tidig repolarisation är vanligt förekommande hos friska idrottare [6]. Med tanke på det växande intresset för tidig repolarisation från två håll inom kardiologin
(arytmologi och idrottskardiologi) vill vi här sammanfatta
aktuell information avseende dess definitioner, förekomst,
mekanismer och prognostiska betydelse.
Tidig repolarisation – ursprunglig definition
För att bättre kunna sätta sig in i den växande litteraturen
inom ämnet tidig repolarisation är det viktigt att först förstå
bakgrunden till den begreppsförvirring som uppstått kring
dess definitioner. Den ursprungliga definitionen baserades,
något förenklat, på konkav ST-höjning i anterolaterala avledningar (Figur 1, A och B). Denna EKG-förändring har allmänt
ansetts godartad och är vanligt förekommande hos unga individer och idrottare [2]. Historiskt har det i huvudsak utgjort
en differentialdiagnos till ST-höjningsinfarkt och perimyokardit [7]. Det är också denna ursprungliga definition som används i automatiska EKG-tolkningsalgoritmer [8].
I en nyligen publicerad studie undersöktes förekomst och
prognostisk betydelse av tidig repolarisation baserat på denna
ursprungliga definition [9], Figur 2. Tidig repolarisation sågs
hos 1,5 procent av befolkningen, vilket var i linje med prevalensen i tidigare studier. Efter att ha kontrollerat för andra
kardiovaskulära riskfaktorer kunde ingen skillnad i mortalitet påvisas mellan individer med eller utan tidig repolarisation, oavsett kön eller etnicitet. Således bör EKG-förändringar som är i enlighet med den ursprungliga definitionen även
fortsättningsvis kunna betraktas som godartade.
Tidig repolarisation – ny definition
J-vågor, eller Osborn-vågor, beskrevs redan på 1930-talet och
anses förebåda maligna arytmier vid hypotermi [10, 11]. Den
nya definitionen av tidig repolarisation är baserad på förekomst av J-vågor (förändringar i slutet av QRS-komplexet,
»slurring«/»notching«) i inferolaterala avledningar (minst
två angränsande avledningar), Figur 1 C och D. Det är viktigt
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
QRS-»slurring«
Ny definition, utan ST-höjning
J-våg
Ny definition, utan ST-höjning
Figur 1. Exempel på den ursprungliga och nya definitionen av tidig
repolarisation. A och B visar den ursprungliga definitionen baserad
på ST-höjning, med eller utan J-vågor. Båda typerna anses godartade. C och D visar den nya definitionen, baserad på J-vågor (»slurring«/»notching«) följt av en horisontell eller nedåtsluttande STsträcka. Modifierad med tillstånd från Perez och medarbetare [34].
att avgränsa J-vågor, vilka enligt definition uppstår i övergången mellan slutet av QRS-komplexet och ST-sträckans
början, från andra ospecifika förändringar inom QRS-komplexet. Vid smala QRS (<120 ms) betecknas sådana fynd av
EKG-tolkare ibland som »intraventrikulära retledningshinder«. Dessa förändringar ses som atypiska hack i QRS och saknar patofysiologisk betydelse. Typiska och väldefinierade retledningsstörningar som höger-/vänstergrenblock eller vänster anteriort eller posteriort fascikelblock riskerar däremot
sällan att förväxlas med tidig repolarisation.
Tidig repolarisation enligt denna nya definition förekommer hos 3–13 procent av befolkningen och kan indelas i subtyper med varierande prognostisk betydelse [5]. Högre J-vågsamplitud (≥2mV) och J-vågor följda av en horisontell eller
»Tidig repolarisation enligt denna nya
definition förekommer hos 3–13 procent
av befolkningen …«
Qsammanfattat
Tidig repolarisation i form av
ST-höjning i anterolaterala avledningar har länge ansetts vara ett
godartat EKG-fynd.
Nya studier har dock associerat
tidig repolarisation, nu definierat som J-vågor i inferolaterala
avledningar, med en ökad risk
för plötslig hjärtdöd.
Båda typerna av tidig repolarisation är vanliga hos idrottare
och bör hos dem betraktas som
godartade.
Hos asymtomatiska individer
utan familjeanamnes på plötslig
död saknar fynd av infero laterala
J-vågor tillräcklig specificitet för
riskstratifiering i klinisk praxis.
Hos individer med tidigt repolarisationssyndrom bör dock ICD-implantering starkt övervägas för
att förhindra plötslig hjärtdöd.
1923
Q klinik & vetenskap översikt
A. 19 december 1998
Prognostisk betydelse av tidig repolarisation
Kumulativ överlevnad, procent
Kumulativ överlevnad, procent
100
100
P = 0,67
P = 0,71
90
90
80
80
A
Totalpopulationen
(n = 211 920)
70
B
Män
(n = 110 198)
70
60
60
50
50
0
B. 18 augusti 2003, 06.00
0
0
2
4
6
10 12
8
Kumulativ överlevnad, procent
100
P = 0,63
90
0
2
4
6
8
10 12
Kumulativ överlevnad, procent
100
P = 0,61
90
C. 18 augusti 2003, 10.00
80
80
C
70
60
D
70
Kvinnor
(n = 101 722)
Afroamerikaner
(n = 78 400)
60
50
50
0
0
0
2
4
6
8
10 12
0
2
4
6
8
Kumulativ överlevnad, procent
Kumulativ överlevnad, procent
100
100
P = 0,66
10 12
P = 0,70
90
90
80
80
E
70
F
70
Vita
(n = 43 231)
60
Latinamerikaner
(n = 90 289)
60
50
50
0
0
0
2
4
6
8
10 12
Tidig repolarisation
0
2
4
6
8 10 12
Uppföljningsår
Ej tidig repolarisation
Figur 2. Prognostisk betydelse av tidig repolarisation enligt kön
och etnicitet. Ingen skillnad sågs mellan individer med och utan
den ursprungliga definitionen av tidig repolarisation baserad på
ST-höjning (A), oavsett kön (B och C) eller etnicitet (D, E och F). Modifierad med tillstånd från Aagaard och medarbetare [9].
nedåtsluttande ST-sträcka är associerat med sämre prognos
[12]. Det är viktigt att betona att denna typ av tidig repolarisation således är helt väsensskild från den ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning.
Sambandet mellan den nya definitionen av tidig repolarisation och plötslig hjärtdöd beskrevs första gången i en fall–
kontrollstudie av patienter med idiopatiskt kammarflimmer
[3]. I Figur 3 visas ett exempel på en patient med idiopatiskt
kammarflimmer där J-vågsamplituden ökar precis innan
arytmin utbryter. Idiopatiskt kammarflimmer är dock en
mycket ovanlig diagnos som framför allt förekommer hos
unga personer, och kan därför inte förklara skillnader i kardiovaskulär mortalitet på populationsnivå hos medelålders
och äldre individer med tidig repolarisation (Figur 4) [4]. Som
förklaring har i stället föreslagits att tidig repolarisation predisponerar för utvecklande av maligna ventrikulära arytmier
också under andra förhållanden, till exempel vid myokard1924
D. 18 augusti 2003, 10.46
Figur 3. 12-avlednings-EKG från en patient med idiopatisk paroxysmal (polymorf) kammartakykardi. Figur A visar ett EKG från den 19
december 1998 med beskedlig tidig repolarisation i form av J-vågor
i inferiora avledningar. Figur B visar EKG från den 18 augusti 2003,
4 timmar innan patienten drabbas av paroxysmal polymorf kammartakykardi, med mer uttalade J-vågor. Figur C visar EKG 10 minuter före arytmin. De inferiora J-vågorna har ökat ytterligare i amplitud, och nytillkomna laterala J-vågor ses. Figur D visar en av flera
episoder av paroxysmal polymorf kammartakykardi. Arytmierna
utlöstes i samtliga fall av ventrikulära extraslag efter en kort–lång
hjärtcykel. Modifierat med tillstånd från Nam och medarbetare [35].
ischemi [13]. Denna hypotes stöds av studier som visat på en
ökad förekomst av ventrikulära arytmier under de första 48
timmarna vid hjärtinfarkt hos patienter med tidig repolarisation [14]. Hypotesen stöds också av att patienter med ICD-implantat med ischemisk hjärtsjukdom och tidig repolarisation
har en högre förekomst av korrekta ICD-tillslag jämfört med
matchade patienter utan tidig repolarisation [15]. Tidig repolarisation i form av inferolaterala J-vågor ökar även arytmibenägenheten hos patienter med Brugadas syndrom [16]. Sammantaget visar dessa fynd på en potentiell roll för tidig repolarisation som riskmarkör för kammararytmi också vid andra
tillstånd. Ovanstående har lett till ett ökat intresset för tidig
repolarisation bland arytmologer under senare år.
Tidig repolarisation hos idrottare
Samtidigt har intresset för tidig repolarisation ökat också
inom idrottskardiologin, men av andra skäl. Prevalensen av
både den ursprungliga och nya definitonen av tidig repolarisation är generellt hög hos idrottare, och förekommer hos 20 till
90 procent av idrottare beroende på idrottstyp och träningsnivå. Tidig repolarisation är betydligt vanligare inom uthållighetsidrotter som löpning och cykling än inom mer styrkebetonade idrotter som tyngdlyftning [17]. En studie på ameriläkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
Prognostisk betydelse av inferiora J-vågor
12-avlednings-EKG
A Överlevnad utan kardiovaskulär död
QRS-komplex
1,0
0,9
Ingen J-våg
0,8
T-våg
0,7
0,6
P 0,001
0,5
P-våg
ST-sträcka
J-våg ≥2 mm i
inferiora avledningar
0,4
0,3
Fas 1
0,2
Fas 2 »platåfas«
0,1
0,0
0
10
20
30
40
50
Uppföljningsår
Antal riskindivider
Ej J-våg 10 234
J-våg
36
Fas 0
9 561
34
8 357
23
6 485
15
1 708
1
Fas 4
Hjärtmuskelcellens aktionspotential
B Överlevnad utan död från arytmi
1,0
Ingen J-våg
0,9
0,8
P 0,001
0,7
J-våg ≥2 mm i
inferiora avledningar
0,6
Fas 3
0,5
Figur 5. Korrelation mellan 12-avlednings-EKG och hjärtmuskelcellens aktionspotential. A visar en avledning från ett 12-avlednings-EKG. B visar motsvarande faser under hjärtmuskelcellens aktionspotential. Figuren visar hur förändringar under fas 1 kan
orsaka förändringar i slutet av QRS-komplexet, till exempel J-vågor.
På motsvarande sätt kan förändringar under fas 2 framträda i
ST-sträckan, till exempel ST-höjning.
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
10
20
30
9 561
34
8 357
23
6 485
15
40
50
Uppföljningsår
Antal riskindivider
Ej J-våg 10 234
J-våg
36
1 708
1
Figur 4. Prognostisk betydelse av inferiora J-vågor. Individer med
J-vågor med en amplitud överstigande 2 mm i inferiora avledningar
hade 3,5 gånger (relativ risk [RR] 3,52; 95 procents konfidensintervall [KI] 2,18–5,68; P<0,001) förhöjd kardiovaskulär mortalitet jämfört med individer utan J-vågor (A). Risken för plötslig hjärtdöd var
också fyra gånger högre (RR 3,94; 95 procents KI 1,96–7,90;
P<0,001) (B). Modifierad med tillstånd från Tikkanen och medarbetare [4].
kanska collegeidrottare som återupptog sin träning efter
sommaruppehållet visade att fysisk aktivitet, framför allt
konditionsidrott, kan inducera tidig repolarisation även enligt den nya definitionen. Vidare demonstrerade studien att
tidig repolarisation hos idrottare är av dynamisk natur, med
högst förekomst under formtoppningsperioder [17].
Trots att man tydligt visat att även tidig repolarisation med
den nya definitionen är träningsinducerad har detta EKGfynd hos idrottare ändå väckt farhågor. I en uppmärksammad
italiensk studie var förekomsten av tidig repolarisation högre
hos idrottsmän som drabbats av oförklarligt plötsligt hjärtstopp under fysisk aktivitet jämfört med kontrollgruppen
[18]. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet, bland
annat då de idrottare som utgjorde kontroller inte i lika hög
utsträckning som idrottarna med plötsligt hjärtstopp kom
från konditionsidrotter.
Eftersom samtliga typer av tidig repolarisation är så vanligt
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
förekommande hos friska idrottare och dessutom associerade
med andra EKG-tecken tydande på fysiologisk anpassning till
intensiv träning, så kallat idrottshjärta, anses det vara ett
godartat bifynd [19]. Detta fastslås bland annat i de nyligen
publicerade Seattle-kriterierna, ett tolkningsstöd vid
EKG-screening av unga idrottare [20].
Med tanke på den snabba ökningen av medelålders och äldre deltagare i idrottstävlingar, framför allt i långdistanslopp
[21], bör det understrykas att träningsinducerad tidig repolarisation inte bara förekommer hos unga elitidrottare. I en studie av fysiskt aktiva medelålders män som tränade inför ett
första deltagande i Lidingöloppet var förekomsten av tidig repolarisation 44 procent [22, 23]. Utöver EKG-tagning genomgick samtliga studiedeltagare en grundlig läkarundersökning,
hjärtultraljud samt blodprovstagning inklusive hjärtsviktsoch hjärtskademarkörer utan att några alarmerande fynd hittades. I stället karakteriserades deltagare med tidig repolarisation, oavsett definition, av undersökningsresultat tydande
på en högre grad av fysisk träning. Till exempel hade de lägre
hjärtfrekvens, lägre kroppsmasseindex och snabbare löptider. Det bör betonas att dessa studiedeltagare snarare är att
betrakta som motionärer än atleter. Deras genomsnittliga
träning hade pågått i mindre än ett år och bestod av 2,4± 1,9
timmar motion per vecka. Fynden är dock i enlighet med tidigare studier som visat att tidig repolarisation uppträder tidigt
vid fysisk träning och före andra idrottsrelaterade kardiella
förändringar som till exempel vänsterkammarhypertrofi [17].
Exakt vilken grad av fysisk träning som behövs för att utveckla tidig repolarisation är dock oklart, och den interindividuella variationen är sannolikt stor.
I en uppföljande studie jämfördes ålders- och könsmatchade förstagångsdeltagare i Lidingöloppet, erfarna löpare med
minst 6 tidigare starter och normalpersoner som saknade erfarenhet av avancerad uthållighetsträning. Tidig repolarisation förekom hos 30, 36 och 7 procent i respektive grupp [23].
1925
Q klinik & vetenskap översikt
Sammantaget är dessa fynd helt i linje med uppfattningen att
tidig repolarisation hos idrottare är ett uttryck för hjärtats
normala fysiologiska anpassning till träning.
Tidig repolarisation – elektrofysiologiska mekanismer
Det finns flera möjliga förklaringar till varför den ursprungliga definitionen av tidig repolarisation (baserad på anterolateral ST-höjning) är godartad och skiljer sig från den nya definitionen (baserad på inferolaterala J-vågor). J-vågor anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en
transient utåtriktad kaliumström under fas 1 av hjärtats aktionspotential, se Figur 5. ST-höjning däremot anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en
vagalt medierad inåtriktad kaliumström under aktionspotentialens platåfas (fas 2) [24]. Transmural heterogenitet under
den tidiga fasen av hjärtmuskelcellens repolarisation hos individer med J-vågor skulle teoretiskt kunna öka arytmibenägenheten, till exempel under myokardischemi. Vid tidig repolarisation av ST-höjningstyp, å andra sidan, skulle sambandet
med ökad vagal aktivitet i stället kunna vara protektivt, då en
hög vagal tonus generellt skyddar mot maligna ventrikulära
arytmier [25, 26].
Vidare påverkas funktionen i de aktuella jonkanalerna av
ett flertal faktorer, vilket medför att J-vågor är ett dynamiskt
fenomen. Exempel på sådana faktorer är hjärtfrekvens, grad
av vagal aktivitet, kroppstemperatur, könshormoner med
mera. De exakta elektrofysiologiska mekanismerna bakom tidig repolarisation och uppkomsten av arytmier är dock inte
kartlagda i detalj hos människa, och en del har till och med föreslagit sen depolarisation av hjärtats inferolaterala segment
som en alternativ förklaring [27].
Tidig repolarisation – riskstratifiering och behandling
Även om det statistiska sambandet mellan den nya, och potentiellt mer maligna, definitionen av tidig repolarisation och
plötslig hjärtdöd är problematiskt håller vi med Viskin och
medarbetare om att det ännu är för tidigt att använda tidig repolarisation för riskstratifiering av asymtomatiska individer i
klinisk praxis [13, 28]. Detta kan bäst illustreras genom att
tillämpa Bayes teorem i ett exempel lånat från nämnda författare: Risken för idiopatiskt kammarflimmer hos personer under 45 år är cirka 3/100000 personår [29]. Denna risk ökar till
11/100000 hos dem med J-vågor på EKG, och till cirka
30/100000 hos dem med den subtyp som i dag anses vara associerad med högst risk (J-vågor i inferolaterala avledningar
följt av horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka) [30]. Den
individuella absoluta risken är således mycket låg, och i dagsläget saknas redskap för ytterligare riskstratifiering. Detta
resonemang gäller även medelålders och äldre patienter med
underliggande kranskärlssjukdom och tidig repolarisation på
EKG.
Innan man har utvecklat prognostiska algoritmer med högre specificitet genom identifiering av ytterligare subtyper, eller kan sammankoppla fynd av J-vågor med andra riskmarkörer, är det därför inte lämpligt att använda dessa EKG-fynd
vid utredning och behandling av symtomfria individer i klinisk praxis. Undantag från detta utgörs av patienter med Brugadas syndrom med fynd av inferolaterala J-vågor på 12-avlednings-EKG, hos vilka detta fynd kan utgöra skäl för invasiv
elektrofysiologisk undersökning [16]. Ett annat undantag är
individer med stark familjeanamnes på plötslig hjärtdöd hos
unga familjemedlemmar, hos vilka profylaktisk kinidin- eller
ICD-behandling kan övervägas [31]. Här kan genetisk testning komma att spela en roll vid riskstratifiering i framtiden.
Flera gener som kodar för jonkanalsfunktion har associerats
med tidig repolarisation. Med tanke på den relativt höga förekomsten i befolkningen är dock tidiga repolarisationsförändringar sannolikt polygenetiskt betingade, med påverkan ock1926
»… tidig repolarisation hos idrottare är
ett uttryck för hjärtats normala fysiologiska anpassning till träning.«
så av ickegenetiska faktorer [31].
Det är dock viktigt att skilja mellan tidig repolarisation på
EKG hos asymtomatiska individer och tidigt repolarisationssyndrom. Tidigt repolarisationssyndrom kan endast diagnostiseras hos patienter med inferolaterala J-vågor på EKG som
drabbats av hjärtstopp, ventrikelflimmer eller polymorf
ventrikeltakykardi [31]. Hos sådana patienter bör ICD-implantation starkt övervägas. Hos individer med misstänkt
kardiell synkope och tidig repolarisation av subtyper som betraktas ha högst risk kan man överväga implanterbar hjärtövervakning (loop recorder) som en del i den diagnostiska utredningen [28]. En begränsning i användandet av implanterbar hjärtövervakning utgörs dock av att den kontinuerligt registrerar EKG, men bara sparar automatiskt predefinierade
arytmier och manuellt triggade registreringar. Mycket snabba och oregelbundna maligna takyarytmier som polymorfa
kammartakykardier faller ibland utanför algoritmernas frekvensomfång och uppfattas därför inte som arytmi. Om inte en
manuell registrering görs, och då behövs ofta hjälp av annan
person än patienten, kan ibland kliniskt betydelsefulla arytmier missas. Detta bör beaktas för att optimera det diagnostika utbytet vid användande av implanterbar hjärtövervakning.
Författarna vill också betona vikten av noggrann inspektion
av 12-avlednings-EKG hos alla patienter med kardiell synkope, samt hos individer där det av annan anledning föreligger misstanke om paroxysmala arytmier. Detta för att inte
riskera att missa de ofta subtila förändringar i slutet av
QRS-komplexet (J-vågor) som kan avslöja en ökad risk att senare drabbas av allvarligare arytmiepisoder.
Korrekt diagnostisering av tidigt repolarisationssyndrom
(till skillnad från till exempel idiopatisk ventrikeltakykardi)
har klinisk betydelse eftersom denna patientgrupp karaktäriseras av frekventa ICD-chocker vilka kan förhindras med kinidinbehandling [31].
Hos symtomfria idrottare bör tidig repolarisation, som tidigare anförts, betraktas som ett normalfynd och en naturlig
del i hjärtats anpassning till träning och således inte föranleda vidare utredning. Eftersom elitidrottare numera rekommenderas hjärtscreening från 16 års ålder, inklusive EKG, är
detta budskap av klinisk betydelse [32]. Samma resonemang
gäller även medelålders och äldre personer som i europeiska
riktlinjer rekommenderas att genomgå hjärtundersökning
inklusive 12-avlednings-EKG före deltagande i idrott med
kraftig fysisk ansträngning [33].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QForskning kring EKG-förändringar i samband med uthållighetsträning vid Karolinska universitetssjukhuset stöds av Hjärt-Lungfonden, Centrum för idrottsforskning och Stockholms läns landsting.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q\[ZYZ\XWVWYU\TSRXWQUZ\V
Q<94 !")%2474%%(+'94!4
(.+8%4%-+(+"( +&4"'4
-0(4!.'+4'(+&%4&'4'40(8
&'94&4+-4
94<D>AF<<E>=@8?@9
Q>94 ",, .++474+/%474!+4
74-4%94.'4+"4++,-4,8
,("-40"-!4+%24+)(%+"3-"('94
4' %4
494=;;CF>@CE=;<A8=>9
Q?94 "$$''4
74'--(''474
.'--"%4
74-4%94(' 8-+&4(.-(&4,8
,("-40"-!4+%24+)(%+"3-"('4
('4%-+(+"( +)!2944' %4
4
94=;;DF>A<E=@=D8>B9
Q@94 .474"'474!' 4
74-4%94
+%24+)(%+"3-"('4)--+'4'4
+",$4(+4++!2-!&"4-!E44&8
-8'%2,",94
4&4(%%4+"(%94
=;<>FA<EA?@8@;9
QB94 '"!%4944%(' 4-+&4,-.24(4
('/484%/-"('4K44'(+&%4
/+"'-4(4-!4%-+(+"( +&94
' "(%( 294<DA=F<>E>A;8A9
QD94 +474!.%&'474"4",474
-4%94+( '(,-"4/%.4(4.-(&-"8
%%24--4+%24+)(%+"38
-"('94&4
4+"(%94=;<?F<<?E<?><8
A9
<;94 ,(+'4
941)+"&'-%4!28
)(-!+&"F4+,)"+-(+24'4%((4
)4!' ,4"'4+%-"('4-(4+"4
.'-"('94&4
4!2,"(%94
<D@>F<B@E>CD8DC9
<=94 "$$''4
74
.'--"%4
74'--(8
''474-4%94+%24+)(%+"3-"('E4
%-+(+"( +)!"4)!'(-2),4
,,("-40"-!4/(+%4%(' 8
-+&4(.-(&94"+.%-"('94
=;<<F<=>E=AAA8B>9
<>94 ",$"'474(,,(474%$"'4948
$"' 4,',4(4+%24+)(%+"3-"('94
+-4!2-!&94=;<=FDE@AA8C9
<A94 ($"($474.,'(474(+"-474
-4%94%-+(+"( +)!"4)+8
&-+,4'4-%4++!2-!&"4
/'-,4"'4)-"'-,40"-!4+. 4
,2'+(&E4(&"'-"('4(4)(%8
+"3-"('4'4+)(%+"3-"('4'(+8
&%"-",94
4&4(%%4+"(%94
=;<?FA>E=<><8C9
<B94 (,0(+-!2474"'+474"&4
74
-4%94+%24+)(%+"3-"('4)--+'4
"'4(&)-"-"/4-!%-,E4%"'"%4
(++%-,4'4-!4-,4(41+8
",4-+"'"' 94"+4++!2-!&4
%-+()!2,"(%94=;<<F?E?>=8?;9
<C94 ))-(474.+%'%%(474"(/"'38
3(474-4%94
40/744,%.++"' 74
'44%/-"('4"'4-!%-,40"-!4
+"4++,-4"'4-!4,'4(4
!+-4",,E4&+$+4(4+",$4(+4
"''('-42,-'+G4"+4++8
!2-!&4%-+()!2,"(%94=;<;F>E>;@8
<<9
=;94 +3'+4
74$+&'4
74'+8
,('4
74-4%94%-+(+"( +)!"4
"'-+)+--"('4"'4-!%-,E4-!4L8
--%4+"-+"J94+4
4)(+-,494
=;<>F?BE<==8?9
=<94 +474!%'474
+.',!0" 494+(+&'4
-+',4'4+"4"(&+$+,4"'44
>;8$&4+(,,8(.'-+24+74<DD>8
=;;B944"4)(+-,41+94
=;<=F??ECD?8D9
==94 +474+.',!0" 474$4
74-4%94+%24+)(%+"3-"('4"'4
&"%8 4+.''+,E4+"(/,.8
%+4!+-+",-",944"4)(+-,4
1+94=;<?F?AE<=C@8D=9
=>94 2(04
74 +474(%&*.",-474
-4%94+/%'4(44'(+&8
%"-",4"'4'(/"4/+,.,41)+"'4
'.+'4+.''+,4'4'(+&%4
('-+(%,4H,-+-I944.+(8
/'-74",,('74<?K<A4&#4=;<@94
=B94 %%',4
94+%24+)(%+"3-"('4
+/","-944' %4
494
=;;CF>@CE=;A>8@9
>;94 (,,(474%"$,('474%!,,'474-4
%94",-"' .",!"' 4L'" 'J4+(&4
L&%" ''-4+%24+)(%+"3-"('JE4
-!4/%.4(4-!48, &'-4&(+)8
!(%( 294+-4!2-!&94
=;<=FDE==@8D9
><94 +"(+"474"%474(+"474-4
%94::41)+-4
(',',.,4,--&'-4('4-!4" 8
'(,",4'4&' &'-4(4)-"'-,4
0"-!4"'!+"-4)+"&+24++!2-!8
&"4,2'+(&,E4(.&'-4'(+8
,4247474'44"'4
24=;<>4'42474748
74'44"'4
.'4=;<>94
+-4!2-!&94=;<>F<;E<D>=8A>9
>?94 +3474+"2474+(%"!+494
&'-"4('.,"('E4-!4,4(4
+%24+)(%+"3-"('4'4-!4
4
)("'-94&4
494=;<=F<=@EC?>8?9
BETMIGA
A® (MIRABEGRON)
1 6
1–
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga
har eff
ffekt
kt påå alllla grundlä
dläggand
de OAB
AB-symttom
– inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och
nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen
munt
mu
ntor
orrh
rhet
et på pl
plac
aceb
ebon
oniv
ivåå.7,8
7,8
Muntorrhet på placebonivå
Den
De
n fö
förssta
förs
ta ß3 -ag
agon
on
nis
iste
ten
te
n mo
ot öv
över
e ak
er
akti
ktiiv bl
blås
åsa
ås
a
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produkttresumé
t
2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13.
4. Em
Emsel
selex
ex (da
(darif
rifena
enacin
cin)) prod
produkt
uktres
resumé
umé 20
201111 1212 14. 5. Ox
Oxybu
ybutyn
tynin
in pro
produk
duktre
tresum
suméé 2015
2015
5-02
02-10
10.. 6. To
Tovia
viazz (fes
(fesote
oterod
rodin)
in) pr
produ
oduktr
ktresu
esumé
mé 09/
09/12.
12. 7. Kh
Khull
ullar
ar et al. Eu
Europ
ropean
ean
Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra
r det möjligt
ra
j g att snabbt identifiera nyy säkerhetsinformation. Hälso- och
sjukvårds
sjukvå
rdsper
person
sonal
al upp
uppman
manas
as att ra
rappo
pporte
rtera
ra var
varje
je mis
misstä
stänkt
nkt bi
biver
verkni
kning.
ng. Bet
Betmig
miga
a 50
50 mg
mg och
och 25 mg dep
depott
ottabl
ablett
etter
er (mi
(mirab
rabegr
egron)
on) Uro
Urolog
logisk
iskaa spas
spasmol
molyti
ytika
ka
(G04BD
(G0
4BD12)
12) Ind
Indika
ikatio
tioner
ner:: Sy
Sympt
mptoma
omatis
tiskk beha
behandl
ndling
ing av tr
träng
ängnin
ningsi
gsinko
nkonti
ntinen
nenss, öka
ökad
du
urin
rineri
erings
ngsfre
frekve
kvens
ns och
och/el
/eller
ler tr
träng
ängnin
ningar
gar, som
som kan fö
förek
rekomm
ommaa h
hos
os vux
vuxna
na
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad
hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg.
g Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är
BET-152281-SE 10.2015 RELEVANS.NET
senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
`_^I
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Opiater eller opioider?
NO2 Analgetika
NO2A Opioider
Opiumalkaloider
(0piater)
Dags att städa bland begreppen
Vi bör använda ett enhetligt
begrepp för substansgruppen opioider och anpassa
oss till hur dessa hanteras
internationellt. Opioider –
inte opiater – blir då det
överordnade begreppet.
I Sverige råder idag en begreppsförvirring i användningen av termerna opioider
och opiater. Opioider är en
grupp substanser med morfinliknande verkningsmekanism som kan delas in i tre
undergrupper; opiater (opiumalkaloider), semisyntetiska
och helsyntetiska opioider
(Fakta 1). Begreppet opiater
har använts i Sverige sedan
1970-talet, förklarligt nog då
det var morfinbas och därefter heroin (båda opiumalkaloider) som etablerades
BODIL MONWELL
socionom/KBT-terapeut, doktorand, psykiatriska kliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping; Hälsohögskolan, Jönköping University; FoU-ledare,
FoUrum Region Jönköping
bodil.monwell@rjl.se
BJÖRN JOHNSON
docent, Malmö högskola
ARNE GERDNER
professor, Hälsohögskolan,
Jönköping University
inom missbrukskretsar vid
denna tidpunkt.
Både DSM och ICD hade
begreppet opiater i sina allra
första versioner (1952 respektive 1948), men redan
på 1980-talet bytte DSM till
»opioidberoende«, en ändring som missades vid översättningen till svenska. Begreppet opioid översattes till
opiat i den svenska versionen.
ICD bytte till »opioidberoende« först 1997, men även då
missades det i översättningen
till svenska.
I ATC-registret [1] hanteras
opiater som en undergrupp
till den större gruppen opioider (Figur 1). Bland opiaterna finns vid sidan av heroin
och opium ett antal farmaka
som förskrivs. Alla opioider
– opiater (opiumalkaloider)
såväl som hel- och semisyn—
tetiska opioider – är undergrupper till den överordnande gruppen analgetika.
Paramedicinare och övriga
initierade hänvisas till riktlinjer, forskning och kollegors
fackkunskap, men slutsatsen
kvarstår: opiater är endast en
undergrupp av opioider.
Markus Heilig påtalade redan 2013 att distinktionen
mellan opiater och opioider
morfin
oxykodon
kodein
är »farmakologiskt ointressant och kan i dag sägas vara
helt överspelad« [2]. Hjärnan
tar inte hänsyn till om substansen är grön eller gul,
syntetisk eller växtbaserad.
Ej förskrivna:
Semisyntetiska
opioider
Helsyntetiska
opioider
buprenorfin
hydromorfon
atropin
ketobemidon
petidin
metadon
tramadol
heroin
opium
År 2009 fastställdes en ny
författning, SOSFS 2009:27
(M) [3], som styr substitutionsbehandling vid »opiatberoende«. Denna författning avgränsar vilka personer som ska inkluderas eller
exkluderas från tillgång till
behandling genom att definiera opiater specifikt som
heroin, morfin respektive
opium. Förändringen är problematisk ur flera aspekter,
inte minst etiskt. Vad händer
med personer med beroende
av andra opioider som i klinisk vardag upplevs ha ett allvarligt beroendetillstånd, en
utsatt social situation och
somatiska komplikationer på
grund av injektionsmissbruk
och infektioner?
I konsekvensutredningen
inför fastställandet av författningen skrev Socialstyrelsen: »I de nya föreskrifterna och allmänna råden definieras opiatberoende på ett
tydligt sätt. Syftet med förtydligandet är att personer
som är beroende av bupren-
Figur 1. I ATC-registret återfinns
undergruppen N02A Opioider
under huvudgruppen N02 Analgetika. N02A Opioider kan i sin
tur delas in i de tre undergrupperna opiater (opiumalkaloider),
semisyntetiska opioider respektive helsyntetiska opioider.
Grafik: LT
orfin inte ska bli föremål för
läkemedelsassisterad behandling. […] Det är en viktig
aspekt att samhället inte legaliserar dessa tablettmissbrukare genom systemet« [4].
Myndigheten hänvisade till
brist på evidens för effekter
av substitutionsbehandling
vid beroende av andra preparat än opiater.
Denna skrivning gav dock
upphov till fler frågor än den
besvarade:
• Finns det farmakologiska
skäl att skilja mellan missbruk av opiater respektive
andra opioider?
• Leder opiater och andra
opioider till olika påverkansprocesser i hjärnan?
• Påverkas olika receptorer/
neuronsystem?
• Hur stämmer den svenska
Handlägg halsinfektioner enligt gällande
rekommendation – inte efter tro och förhoppningar
kommentar:
Det är naivt att tro att vi
kan minska smittspridning
av grupp A-streptokocker
(GAS) i samhället genom att
behandla fler halsinfektioner, skriver Sigvard Mölstad
och medförfattare.
Halsinfektioner är en mycket
ovanlig orsak till invasiva infektioner med GAS. Centorkriterierna är långt från perfekta, men är det bästa vi har
för att selektera de patienter
1928
som kan ha nytta av penicillin på individnivå. Claes
Schalén och Steen Hoffman
pläderar i sin artikel om allvarliga GAS-infektioner (LT
39/2015) [1] för en mer generös förskrivning av antibiotika, för att i första hand minska smittspridningen av GAS i
samhället.
Bakgrunden till artikeln är
rapporter om ökad förekomst
av invasiva GAS-infektioner
(alla infektionslokaler, mest
blododlingar), vilket är infektioner som varit anmälningspliktiga sedan 2004 till Folkhälsomyndigheten. Antalet
anmälda fall per år varierar:
323 (2006), 409 (2007),
461 (2008), 438 (2009),
360 (2010), 402 (2011), 584
(2012), 748 (2013), 541 (2014).
Det innebär 3 till 7 fall av
invasiva GAS-infektioner per
100 000 invånare och år. En
fjärdedel av alla rapporterade
fall var äldre patienter, och
ökningen i antalet fall från
2012 till 2013 var framför allt
i åldersgruppen 85+. Vid
uttag ur Region Skånes diagnosregister för slutenvård
noteras ingen ökning av invasiva streptokockinfektioner
utan närmast en minskning
mellan 2008 och 2014
(Anders Beckman, Malmö,
pers medd; 2015).
Även Anders Strömberg
et al har (LT 42/2015) [2] in-
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
QIHGFEEGDHC
)%L"&"""-!-(%#$'%-#-#$#%-"2
'%&-"'%"'#" '--2
"#&&,&'!-#-- "&$%+&A
F-QP-L%-'-&#!-O%-)O%' M"-' -&(&''('#"&2
" "A-O%-L $2
#)'-)O%&-('%M"-(%$%$%''-%-%!&'L '& %-('%M"-#$#%#"2
'&-&)M%'&%A
F-QP!-!"-%%-'-' -&"&$'&- %-%M"?--#',2
-%$$-M-&'L!!)!-&#!-&-M-' M"-' "-" "-&#!-"-$M)%-#!-")"-O)%2
)%- %-A
63-60&'&'5$.+4<*;3
# '-&''-")L"&-()(2
& "-%$$'-G#$#&DO%-&(&'"&%($$"--%'2
"%1-#%&""-'-B:26=C3"-"-O% %"-)-("2
"'-""-' -%$$&O%)%2
%""-L%-'-O)%&L''""&-2
-)-"#&&,&'!'-&#!-#%&-%M"-" &-' &)"&-("%-6>=52' '1-) 2
'-)-&%)'-#)"3
-2:-M%-)-"(-L"' "L)"--"-&)"&-)%&#""O)%-' -#$#1- &#!--O%2
& '-' -",-O%&%'%-O%&(&''('#"&" ""3L%!#'-&'L &-#$'%-%2
&$')-G#$#" 'D# #&'-!#'-)%"%--",-%' "%"-O%-!&&%(#-%#")M%-&#!-#!('-756:-B6>C3--
L! &2
#"-B75C-&'M%-'-#&M#$'%1-) '-O%) %-"'-
)L"""%-!#'-"()%"" "&%#!!"'#2
"%-B8C3--"&'L!!%--''"'#%%'%%"-"'-L%-$%2
'1-!"--%-")L"'&- -#"'%# %-"2
"&&'(%-#-L%-) %B9C3--L%-#$%&-#!-!"- )&%-''-''- -&#!-%-"'%1-!"-%-$M-''-2
"%-) -&#!-"--",'')-" "-O%-&"-%,"#2
'#"& '1-#!-&"'&'"-)&%O%#!&'-)--B:C3O%''%"&-O%" % %-%-"'-")L"'&--"M2
#"-" "&&'(-!"-
!"&'-O%-)M%-$'"'%-&#!L&%-"-'+'"3- -2
%$$-M'%""&-&M &-)L!O% &-)-2651-2:11-&&1-
L! &2
#"1--",-%' "%"#-#%&""-B6281-6<1-6>27:C3
01/&'0-%#"!"&2
-$%'"-""&-'-"("("&$-#!-(%-#$#%#2
"' &'M"-(') &-('2
%M"-) "-&(&'"&-&#!-"2
)L"'&1-(%'#"1-#!''"")-"'1-"'""&&L''1-"2
)"&-&M%%'-'3'%M"-'-O%-!"-%& ('&'&"-''-L&'-'L"%)M%-O%-"-"& -&-('2
#%!&-!-('M"&$("'-""&-&$-%#"2
' &'M"-#-O)%-)M%2
#)3- -#$#%-&#!- ")L"'&-E-#'&'-!M"-# ("%-")"&-!&&%(&2
%%L%-E-L%-%-"-)-'' %' -'#%%-&#!-O)%'&--'"3
#//#0(#550+0)47+4O%-)-")L"-''-"' '-2
%$$-O%-&(&'"&%($$"#-"$&&-#&&-' -(%-&&%$$-"'%&-"'%"'#2
" '3-$#%- %-M-'O)%#%"-%$$'3
För patienter med
postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande och strålande smärta
beröringsöverkänslighet (allodyni)
O
Effekt
E
ffekt
jäm
mfförrb
ba
arr
med
med
pregabalin1
pregabalin
O
SystemS
ystembiverkningar
biverkningar
är osannolika1
O
Också
O
ckså fför
ör
långtidslångtidsbe
eh
ha
and
ndlin
ng
g1*
Q
1.Versatis produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5
80067=2(-+5)*)5)260-67%
=/%57-(2-2+)26)
)-&%-%!-!#'-''--"#!2
O%-#"'%# %-"2
"&&'(%-&#!-&'O%-%&"'""3
<&'%*#.=01((/#0#"%&-'%O!%-'- -"&%''-!"-O%-'-&"'&'-$M -&#!-%-&,!'#!-%M" &"-#)&''-&)M%'&2
%-#--"'#'-' -&#!-%-$#&')'-'&'-O%1-L)"-#!-"-"& $'"'"-"'-%-",''-)"'#'3"%'-"O%-O%''%"''-#!-%-)--$%!L%)M%"-
*Behandlingen bör utvärderas med jämna
mellanr
mellanrum.
Om inget svar erhållits på behandlingen
med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad
kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande
egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom
eventuella risker kan uppväga dessa fördelar
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad
av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot
den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud
(t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori
B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5
styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB,
Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60.
För fullständig information och priser se: www.FASS.se
▶
MLKL
Q debatt & brev
tog fler prov (snabbtest,
odlingar) och behandlade
fler, så skulle streptokockbördan minska och färre få
allvarliga infektioner. Det
finns inget vetenskapligt
stöd för detta [6, 7].
Låt oss tänka rationellt.
Bärarskap av GAS är enligt
svenska studier cirka 10 procent hos barn och 2 procent
hos vuxna, vilket medför att
det varje dag är cirka 250 000
svenskar som är bärare av
GAS. År 2013 förskrevs cirka
20 recept/1000 invånare/år
för halsinfektion, det vill säga
årligen cirka 200 000 antibiotikakurer om 10 dagar.
Detta motsvarar 548 förskrivna recept per dag, eller
att 5 480 individer tar antibiotika för en halsinfektion
en enskild dag.
Även om vi dubblerade antalet antibiotikarecept för
halsinfektion är det osannolikt att vi skulle kunna påverka förekomsten av GAS i befolkningen eller risken för invasiva GAS-infektioner.
Schalén/Hoffman anför
också, med en spansk studie
som stöd, att ökad provtagning skulle leda till minskad
förskrivning av antibiotika.
Här glömmer man att om
man inför testning i en miljö
där flertalet patienter tidigare gavs antibiotika så minskar förskrivningen. I Sverige,
som har en förhållandevis låg
förskrivning, skulle förskrivningen av antibiotika med
stor sannolikhet öka om vi
testar fler patienter i primärvården för förekomst av GAS
och behandlar alla med positivt test.
Vi vänder oss mot påståendet att Stramas stora mål är
att minska förskrivning av
antibiotika. Stramas stora
mål är att förhindra resistensutveckling för att kunna ge
effektiv behandling med
antibiotika där de gör nytta.
Det borde vara självklart för
alla förskrivare att antibiotika, liksom andra läkemedel,
till flertalet patienter bör förskrivas enligt befintlig evidens och riktlinjer. Lika
självklart är att riktlinjerna
bör uppdateras om ny evidens
tillkommer. Sådan evidens
finns inte i dag.
Sammanfattningsvis anser vi
att tills internationella eller
nationella data kan påvisa en
samhällsnytta eller individnytta med ökad provtagning
och följande antibiotikabe-
handling vid faryngotonsillit
oavsett svårighetsgrad, så
bör vi fortsätta att enbart
behandla de individer som
faktiskt har nytta av antibiotikabehandling.
Sigvard Mölstad
distriktsläkare, professor,
Lunds universitet
Pär-Daniel Sundvall
distriktsläkare, med dr,
FoU primärvård Västra
Götalandsregionen
Katarina Hedin
distriktsläkare, med dr,
FoU Kronoberg
Malin André
distriktsläkare, docent,
Uppsala; FoU-avdelningen,
hälsa och habilitering,
Landstinget i Uppsala län
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
apropå! När ingenting går som planerat
D
et finns i huvudsak tre
välkända och omvittnade problem i vården utanför sjukhus, nämligen det
dubbla huvudmannaskapet,
införandet av New public
management (NPM) och icke
verksamhetsanpassade
IT-system för kommunikation i vården och i vårdens
kontakter med andra myndigheter och allmänheten.
Intresset för vård utanför
sjukhus var under 1900-talet
lågt. Centrala myndigheters
engagemang avtog, och det
skedde en systematisk avveckling med ökad decentralisering som följd. Från att ha
varit en läkarledd verksamhet på basis av vetenskap och
beprövad erfarenhet skulle
läkarnas arbete utföras av
andra yrkesgrupper inom
vården.
Nationella beslut (alla med
goda avsikter) har genom
åren fått ödesdigra konsekvenser för läkarvården utanför sjukhus. Det tydliga ansvaret för en avgränsad befolkning har suddats ut med
en tjänstemannaledd organi1930
sation för bland annat uppföljning av avvikelser och
framtagande av kortsiktiga
ekonomiska incitament och
trubbiga instrument för analys av vårdkvalitet.
Det dubbla huvudmannaskapet med en primärkommunal organisation för hemsjukvård och äldre har lett
till en urholkning av den
medicinska kvaliteten med
ringa eller ingen medverkan
av allmänläkarspecialister i
vården. Det märks inte minst
i läkemedelshanteringen vid
särskilda boenden och i ett
ökat antal äldre multisjuka
människor akut remitterade
till sjukhusvård som följd.
Från att sjukvården varit en
läkarledd verksamhet i en
samlad primärvård där ekonomi och personalfrågor var
underställda den medicinska
verksamheten har det med
införandet av NPM blivit det
omvända som gäller. Vårdpersonal dras in i en politiker–tjänstemannaorganisation där medicinsk verksamhet kommer i andra hand.
Vård på basis av vårdtagarnas
behov saknar incitament som
annars ger sig naturligt i mötet med enskilda människor
som söker vård över tid.
Det finns en övertro på
IT-system som ska underlätta
verksamheten. Dessa system
tar allt mer tid från det dagliga arbetet. Inom landstingssystemet är det viktigare att
»kvittera ut klinikfärdiga patienter« (så att man vet vem
som ska betala för vården)
medan den medicinska informationen kommer i andra
hand, långt senare.
Det fordras en politisk diskussion. Utredningar om patientdatalagens brister (där
inget hänt sedan 7 år), det negativa utfallet av införandet
av NPM (utreds av civilminister Ardalan Shekarabi),
utebliven sanering av IT-stöd
för klinisk verksamhet i vården utanför sjukhus och en
ofullständig analys av Ädelreformens negativa konsekvenser för en sammanhållen
primärvård måste samordnas och inte ske var för sig.
Ytterst handlar det om den
organisatoriska hemvisten
för vård
utanför sjukhus.
Oavsett organisationsform måste staten ta
ett större ansvar för
regleringen av vårdens
genomförande så att den blir
rättvist fördelad i landet.
Grunden ska vara en verksamhet som bygger på
människors behov i ett avgränsat geografiskt område.
De kliniskt verksamma ska
arbeta med ett uttalat befolkningsansvar för alla. Som det
nu är saknas ett helhetsgrepp
i analysen av varför problemen i vården utanför sjukhus
är så stora, och det saknas en
konsekvensanalys av genomförda nationella beslut för att
förstå varför det har gått
snett. Först då kan man finna
lösningar, när man förstått
vad som gått fel under de senaste decennierna.
Göran Westman
distriktsläkare i
Vännäs och Vindelns
kommuner, Västerbottens län; professor emeritus i
hälso- och sjukvårdsforskning
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Illustration: Colourbox
Dags för helhetsgrepp i analysen
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Jakten på giftämnet
från Clostridium difficile
ohn G Bartlett gav sig efter sin läkarexamen 1963 av från Syracuse i staten New
York för att bli kardiolog i Alabama. Han
trivdes dock dåligt med specialiteten och
bytte snart inriktning mot infektionssjukdomar. 1968 flyttade han till Los Angeles där han
började studera lunginfektioner orsakade av anaeroba bakterier [1]. Under denna tid och de följande åren
återupptäcktes anaerobernas betydelse för infektioner i bland annat lunga, buk och munhåla. Pasteur
hade beskrivit anaeroberna redan 1861 [2], men då
dessa är svåra att odla fram underskattades deras
kliniska betydelse under största delen av 1900-talet.
Kring 1970 började mikrobiologiska metoder, som i
högre grad kunde påvisa anaerober, bli allmänt tillgängliga [3] och perioden har kallats »den anaeroba
renässansen« [4]. Bartletts forskning kring anaeroba lunginfektioner låg alltså helt rätt i tiden. Men när
han 1974 diskuterade med sin mentor om sin fortsat-
J
1932
GIFTIGA
STAVAR
Clostridium
difficile syns
som små stavar
i elektronmikroskop. Mikroben
kan orsaka
pseudomembranös kolit,
en ibland dödlig
infektion som
kan förekomma
på sjukhus.
Foto: SPL/IBL
ta forskning fick han rådet att byta organsystem:
»Lämna lungan, de flesta frågor har fått sitt svar. Gå
till tarmen, det är där allt händer nu« [1]. Det skulle
visa sig vara ett fruktbart råd.
Pseudomembranös kolit var vid den här tiden sedan länge ett väletablerat begrepp. Redan 1948, bara
några år efter att penicillin börjat användas i större
omfattning, beskrev Dixon et al sjukdomen som
komplikation till tarmkirurgi [5]. Kopplingen till
antibiotikaterapi gjordes tidigt, liksom hypotesen
att antibiotika orsakar en störning av normalfloran i
tarmen och på så vis banar väg för en infektion. Staphylococcus aureus – då kallad Micrococcus pyogenes var. aureus – seglade snart upp som huvudmisstänkt etiologiskt agens [6]. På senare år har fall av
stafylokockorsakad enterokolit åter rapporterats
[7], och det har argumenterats för att denna nästan
bortglömda etiologi är underdiagnostiserad [8]. Sannolikt var det dock även under denna tid endast en
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q kultur
minoritet av fallen som orsakades av S aureus, vilket
illustreras väl av att behandling med stafylokockantibiotika (meticillin, erytromycin m fl) hade
tveksam effekt [9]. Behandlingsförsök med fecesinstillationer och probiotika i form av laktobaciller,
högaktuella även i dag, hade gjorts redan i början
av 1960-talet. Båda bedömdes ha tveksam effekt,
och de »många kliniska och estetiska problemen«
med fecesinstillationer ansågs förhindra rutinanvändning av metoden [9].
Parallellt med ökningen av antibiotikaassocierad
enterokolit gjordes ständigt nya upptäckter av antibiotiska preparat. Linkomycin, den första linkosamiden, upptäcktes 1962 [10] och snart blev dess derivat klindamycin, som hade mer potent antibakteriell effekt, tillgängligt. De nya preparaten blev inga
stapelvaror från början, men i takt med att »den
anaeroba renässansen« tog fart blev de alltmer populära för att behandla anaeroba och grampositiva
infektioner. Diarréer var en vanlig biverkan, vilket
oftast kunde accepteras, men 1973 publicerades en
artikel i Lancet med åtta fallbeskrivningar av pseudomembranös kolit, varav sju fått linkomycin före
insjuknandet och tre av patienterna avled [11]. Denna artikel etablerade en koppling mellan linkosamider och antibiotikaassocierad enterokolit som än i
dag är mycket stark, trots att risken för enterokolit
efter behandling med klindamycin i moderna studier är tämligen måttlig i jämförelse med den för till
exempel cefalosporiner [12].
mitten av 1970-talet gav sig alltså John G Bartlett in i forskning kring pseudomembranös kolit. I takt med ständigt ökad antibiotikaanvändning var sjukdomen ett växande problem, och
det stod snart klart att många fall inte var kopplade
till S aureus. Dessa fall kallades »icke-infektiös pseudomembranös kolit« [13], och teorierna var många
kring vad som kunde orsaka dem [14]: Toxicitet hos
antibiotika? Tarmischemi? Förändrad intestinal
bakterieflora? Virus? Bartlett ingick i ett team med
en cytolog, en mikrobiolog och en kemist. De bestämde sig för att försöka studera sjukdomen genom
att sätta upp en djurmodell med hamstrar. Det var
nämligen sedan länge känt att hamstrar dör i en
fulminant diarrésjukdom om de ges antibiotika [15].
Även om det med facit i hand kan tyckas tydligt att
hamstermodellen hade potential att ge viktig information om den humana sjukdomen, var detta långt
ifrån självklart vid tidpunkten. Antibiotika av olika
slag är toxiska för många mindre däggdjur. 1947, det
vill säga endast några år efter att penicillinet utvecklats, beskrevs hur marsvin dör i binjurenekros
när de ges penicillin [16]. Som en parentes kan man
notera att om penicillinet hade upptäckts i dag, med
modernt säkerhetstänk, så är det tveksamt om det
någonsin hade testats på människa. De toxiska effekterna av antibiotika tycktes alltså vara artspecifika, och att en koppling skulle finnas mellan hamstrarnas säkra död och de betydligt ovanligare humanfallen av pseudomembranös kolit kunde knappast tas för givet. Men Bartlett och kollegor
bestämde sig för att pröva hypotesen att det i grunden var samma mekanism som låg bakom.
Det första genombrottet kom när gruppen 1977
kunde visa att vankomycin skyddade hamstrarna
från att dö, även om de dog så fort man avslutade behandlingen [17]. Detta talade för att en bakteriell infektion var dödsorsaken hos hamstrarna, och be-
I
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
TEST MED
HAMSTRAR
Försök med
hamstrar avslöjade till slut
att Clostridium
difficile var
huvudorsaken
till antibiotikaassocierad
enterokolit.
Foto: Colourbox
gränsade utbudet av möjliga bakterier till sådana
känsliga för vankomycin. Nästa steg var att testa om
friska hamstrar blev sjuka av att utsättas för det
misstänkta smittämnet genom att instillera cekuminnehåll från sjuka hamstrar i tarmen på friska
hamstrar. Gruppen fann att detta var fallet. Dessutom kunde man orsaka sjukdom genom att instillera ett filtrat från cekuminnehåll som inte
kunde innehålla några bakterier eller andra celler. Man misstänkte att filtratet innehöll ett
toxin från den orsakande bakterien. Slutligen
fann man att en Clostridiumart växte i buljongodlingar från cekuminnehållet. Man drog slutsatsen att antibiotikaassocierad enterokolit hos
hamstrar berodde på en infektion med en toxinbildande Clostridiumart [18]. Men ännu hade man inte
visat att resultaten var överförbara till människa.
arallellt med Bartletts aktivitet arbetade en
brittisk forskargrupp utifrån ett fall av
pseudomembranös kolit hos en 12-årig
flicka efter en kort penicillinkur [13]. Man
letade noggrant efter potentiella patogener i flickans avföringsprov. När man försökte isolera eventuella virus genom att odla dem på vävnad upptäckte
man att cellerna i vävnaden utvecklade cytotoxiska
förändringar över natten. Cellerna blev rundade och
vävnaden tappade sin struktur. Man misstänkte ett
toxin och började kartlägga dess egenskaper. Bland
annat kunde man sluta sig till att det förstördes av
upphettning men inte av frysning och misstänkte
ett bakteriellt toxin.
Bartletts grupp var inte sena att följa upp resultaten. För att bekräfta att hamstermodellen höll gjorde man en studie där avföringsprov från fyra patienter med pseudomembranös kolit och 54 patienter
med antibiotikaassocierad diarré analyserades [19].
I alla fyra av de förstnämnda fallen, och i ett av de 54
sistnämnda, hittades en substans med cytotoxiska
effekter. När avföringsprover från patienterna instillerades i cekum på hamstrar fick de den välbekanta enterokoliten och dog. Toxiciteten kunde
hämmas med polyvalent gasgangrän-antitoxin, det
vill säga serum med antikroppar mot de olika
Clostridiumarternas toxiner.
Det fanns dock ett problem. När man testade monovalenta gasgangrän-antitoxiner för att utröna vilken Clostridiumart som var orsaken, var det Clostridium sordelii-antitoxinet som föll ut positivt [20]
(något Clostridium difficile-antitoxin fanns inte
tillgängligt). Denna bakterie återfanns dock varken i
hamstrarnas eller patienternas avföring. Eftersom
Clostridium difficile växte rikligt i avföringen misstänkte man en korsreaktion mellan dessa båda arters toxiner och antitoxiner, vilket senare bekräftades. I en jämförelse mellan toxinet hos humanfall
och hamstrar visade sig de ha identiska egenskaper
[20]. Clostridium difficile hade bortom rimligt tvivel visats vara huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit.
P
Jon Edman Wallér
ST-läkare, infektionskliniken,
Södra Älvsborgs sjukhus,
Borås
jon.edman@vgregion.se
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
1933
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Ledende overlæge Kardiologisk Afdelning, Aalborg
Universitetshospital, Aalborg, Danmark
Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården
27/10
30/10
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Astma- och allerimottagningen,
CityAkuten, Stockholm
AT-TJÄNSTER
Forskar-AT (1 block) Sunderby sjukhus, Luleå
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus,
Stockholm
Seksjonsoverlege, Vestre Viken, Norge
42
42
42
ALLMÄNMEDICIN
Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm
AB, Stockholm
Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö
Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM,
Stockholm
Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge
31/10
Spec-läkare (med egen etablering), Järnhälsan,
Göteborg
Spec-läkare (två), Vårdcentralerna, Kungsbacka,
Särö
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby
Spec-läkare, Alnö Vårdcentral, Alnö
15/11
Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken,
Göteborg
Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral, Stockholm 2/11
Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica
Spec-läkare/leg underläkare, Vårdcentralen Åparken,
Hässleholm
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Företagsläkare/Läkare, Landstingshälsan, Landstinget
Blekinge
25/10
28/10
30/11
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm
Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm
41
42
42
41
42
43
42
43
41
41
41
42
43
42
42
43
42
42
41
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu,
Stockholm
Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri
Helsingborg
Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes
3/11
41
4/11
30/10
41
41
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Globenhälsan AB, Stockholm
15/11
43
1934
42
GERIATRIK
Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM,
Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby
Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Stockholm
15/11
42
43
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund,
Malmö
43
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudmottagningen, Region Östergötland,
Linköping
30/11
42
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
43
INTERNMEDICIN
Overlege, Sykehuset Namsos, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus,
Skövde
Spec-läkare/överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
KARDIOLOGI
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare, Godthaab Helse og Rehabilitering,
Norge
KIRURGI
Sektionschef/Överläkare, Akut- och traumakirurgi,
Gastrocentrum i Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
42
31/10
41
14/11
15/11
43
43
25/10
42
42
6/11
25/10
43
42
31/10
41
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Underläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
43
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands
sjukhus, Västerås
31/10
42
KÄRLKIRURGI
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar,
Norge
27/10
41
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården,
Värmland
Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset,
Norrköping
Överläkare, Alingsås lasarett, Alingsås
41
31/10
31/10
42
42
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ONKOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Lund
ORTOPEDI
Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus
Processchef/Läkarchef, Spec-läkare, Skaraborgs
Sjukhus
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, ASIH Stockholm Norr,
Stockholm
PSYKIATRI
Spec-läkare/Överläkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Läkare/Psykiatriker, SiS LVM-hem Runnagården,
Örebro
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Spec-läkare/Överläkare, affektiva teamet, Gamlestaden,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatriska teamet,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och
Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Skåne vård Sund, Malmö
43
28/10
43
6/11
28/10
43
43
43
41
43
21/10
42
21/10
42
25/10
41
43
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Västmanlands sjukhus, Västerås
4/11
Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Bærum
sykehus, Norge
1/11
Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF,
Tromsø, Norge
Overlegestillinger, Universitetssykehuset Nord-Norge,
Tromsø, Norge
8/11
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Transmedica, Sverige
Överläkare/spec-läkare, Lasarettet, Enköping
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11
Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 7/11
REUMATOLOGI
Specialistläkare, Medicinkliniken , Växjö
Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, Konung Gustaf V:s 80-årsfond
30/11
Forskn-bidrag Barns hälsa, Majblommans Riksförbund 1/12
Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma
forskare, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn
15/11
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting, Umeå
Forskar-ST, Akademiska sjukhuset, Uppsala
4/11
Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården 30/10
ST.läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin, Region Skåne
1/11
ST-läkare, barn- och ungdomskardiologi, Barnhjärtläkartidningen nr 43 2015 volym 112
41
43
42
41
42
41
43
42
43
43
43
42
43
43
42
41
43
42
43
centrum, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, StockholmUppsala
30/11
ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukvård,
Lund
ST-läkare, oftalmologi, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, Skaraborgs Sjukhus,
Skövde
14/11
ST-läkare, ÖNH-kliniken, Skaraborgs Sjukhus,
Skövde
2/11
ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken, Eksjö
43
43
42
43
43
41
VIKARIAT
Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge
41
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, barnoftalmologi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
43
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
31/10
25/10
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Avdelingsoverlege, medisinsk biokjemi, Akershus
universitetssykehus, Norge
Behövs fler läkare? Rexler
Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik
kommune, Norge
Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune,
Norge
Läkare, Centric Care
Nytt läkararbete? Rexler
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Åparken,
Skånevård Kryh, Hässleholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
11/11
Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
25/10
Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken,
Landstinget Västernorrland
Enhetschef för läkare/Processchef, Bild- och funktionsmedicin, Skaraborgs Sjuihus, Skövde
25/10
Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård,
Statens institutionsstyrelse SiS
1/3
Verksamhetschef, Aleris Specialistvård, Nacka och
Handen, Stockholm
Verksamhetschef, barnhjärtsjukvård, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus, Göteborg
27/10
Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region
Östergötland, Linköping
21/10
Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region Östergötland,
Linköping
21/10
Verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum,
Samverkansnämnden, Uppsala Örebro
11/11
Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Verksamhetschef, Öron-, näs- halskliniken, Hallands
sjukhus
42
42
43
42
41
41
43
43
42
41
43
41
41
43
43
43
42
41
41
42
43
42
1935
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
ST-Läkare till
ÖNH-Kliniken
Specialist-/överläkare och
ST rehabiliteringsmedicin
Skaraborgs Sjukhus
Verksamhetsområde M1, Skövde
Skaraborgs Sjukhus,
verksamhetsområde K5
ÖNH-Kliniken, Skövde
Ref.nr: 2015/4873 och 2015/4872
Sista ansökningsdag: 2015-11-14
Ref.nr: 2015/4911
Sista ansökningsdag: 2015-11-02
Specialist-/överläkare
allmän internmedicin
Överläkare/ Specialistläkare
Skaraborgs Sjukhus,
Verksamhetsområde M1, Skövde
NU-sjukvården,
Neuro- och rehabiliteringskliniken, Trollhättan
Ref.nr: 2015/4954
Sista ansökningsdag: 2015-11-07
Ref.nr: 2015/4874
Sista ansökningsdag: 2015-11-14
Enhetschef för läkare/
Processchef
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Skaraborgs Sjukhus,
Bild- och funktionsmedicin,
Skövde
Ref.nr. 2015/5000
Sista ansökningsdag: 2015-10-25
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Hälsocentralen Ellenbogen i Malmö city söker
SPECIALIST I
ALLMÄNMEDICIN
Hälsocentralen Ellenbogen är en privat vårdcentral som
drivs inom koncernen Praktikertjänst AB. Vi söker läkare
med specialistkompetens i allmänmedicin.
Vi erbjuder en stimulerande trevlig arbetsmiljö med
utvecklingsmöjligheter i våra fräscha lokaler centralt i
Malmö city med närhet till buss och tågkommunikation.
För oss är det viktigt att vår personal trivs på sin arbetsplats och därför tycker vi att kollegialt inflytande och korta
beslutsvägar har stor betydelse.
Vår målsättning är att erbjuda vård med hög kvalité, hög
tillgänglighet, god service och brett vårdutbud. Om du är
intresserad av en tjänst inom primärvården där du har goda
möjligheter att påverka ditt eget arbete, är detta en möjlighet som du inte vill missa.
Vi söker dig med:
• Specialistkompetens i allmänmedicin
• God samarbetsförmåga
• Intresse av att både utveckla dig själv och
verksamheten du jobbar inom
• God empatisk och social förmåga
• Känsla för god service och ett trevligt bemötande
Vid frågor angående tjänsten vänligen kontakta
Verksamhetschef Carsten Winther 070 958 86 16
Tillträde efter överenskommelse.
Ansökan skickas till carsten.winther@ptj.se
Hälsocentralen
ELLENBOGEN
www.halsocentralenellenbogen.se
1936
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
ALNÖ VÅRDCENTRAL SÖKER
Specialist i allmänmedicin/internmedicin/geriatrik
Legitimerad läkare
Vi är en etablerad och väl fungerande vårdcentral i Praktikertjänsts
regi. Vi är tre specialister i allmänmedicin samt två utbildningsläkare. Verksamheten består av läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, barn- och mödravård, sjukgymnastik, arbetsterapeut,
kurator, psykolog och dietist.
Läkarkarriär.se
Jourarbete ingår. Tjänstgöringsgrad och speciallösningar diskuteras
gärna. Vi är även öppna för individuella lösningar. Tillträde efter
överenskommelse. Delägarskap är också tänkbart.
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Välkommen med din ansökan senast 15/11 2015.
För mer information kontakta Erkki Onkamo,
erkki.onkamo@ptj.se eller Ulla-Karin Öhlund,
ulla-karin.ohlund@ptj.se Alnö vårdcentral,
telefon 060-740 48 50.
Se utförlig annons på www.alnovardcentral.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
45-­,"3&
#BSOPDIVOHEPNTQTZLJBUSJOPDI7VYFOQTZLJBUSJO
7JWJMMVUCJMEBEJHUJMMFOBWGSBNUJEFOTCÊTUBQTZLJBUFS
7JMMEVCMJFOEFMBWWÌS45MÊLBSHSVQQTPNNFECSFELPNQFUFOTCSJOOFS
GÚSQTZLJBUSJPDIIBSFUUJOUSFTTFBWBUUVUWFDLMBQSPGFTTJPOFOPDI
WFSLTBNIFUFO .ÌOHBBWWÌSB45MÊLBSFFOHBHFSBSTJHJGPSTLOJOH
QFEBHPHJLPDILWBMJUFUTBSCFUF,PNQFUFOTVUWFDLMJOHFSCKVETÊWFO
HFOPNSFHFMCVOEFOVOEFSWJTOJOHHFNFOTBN45EBHNFENFSB7JIBS
FOHBHFSBEFTUVEJFSFLUPSFSPDIFSGBSOBTQFDJBMJTUFSTPNIBOEMFEFS
7JFSCKVEFSFOIÚHLWBMJUBUJWVUCJMEOJOHTUKÊOTUNFETUPSBNÚKMJHIFUFSBUU
VUWFDLMBTCÌEFTPNLMJOJLFSPDIGPSTLBSF7JTFSGSBNFNPUBUUUSÊGGBEJH
GÚSBUUEJTLVUFSBEJOBÚOTLFNÌMPDIWBEWJLBOFSCKVEBEJH
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJ
IFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
1937
63(&,$/,67
/g.$5(,
5(80$72/2*,
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
7,//0(',&,1
./,1,.(1,9g;-ž
Specialistläkare/Överläkare
till Bipolärmottagning
Vi söker dig som vill vara med och
utveckla medicinkliniken inför
framtiden och som vill bidra med ditt
kunnande och engagemang.
Vi söker dig som är specialist inom
reumatologi och gärna även inom
internmedicin. Du känner dig trygg i
din yrkesroll och har en positiv
grundinställning. Du har förmåga att
ta snabba beslut och har en god
samarbetsförmåga.
Område 2, Psykiatri Affektiva,
Bipolärmottagning
Ref nr: 2015/4828
Sista ansökningsdag: 2015-10-28
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Anna Loewenstein
073 660 17 74
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
Vill du veta mer? Kontakta
verksamhetschef Thomas Aronsson,
tel. 0470-58 81 22. För mer
information gå in på vår hemsida och
klicka på “jobba hos oss”.
Välkommen med din ansökan!
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
regionkronoberg.se
Forskning inom
Ungdomsvård
och missbruksvård
Ansökningstillfälle den 1 mars 2016
Statens institutionsstyrelse, SiS, svarar för
planering, ledning och drift av de särskilda
ungdomshemmen och LVM-hemmen. En viktig
uppgift är aĴ ‹edriva metod- och utvecklingsar‹ete samt aĴ initiera och stöd“a forskning inom
ungdoms- och miss‹ruksvªrd i syfte aĴ öka
kunskapen om SiS vªrd och dess resultat.
SiS välkomnar forskningsansökningar som tar sin
utgªngspunkt i SiS forskningsprogram om vªrd
och ‹ehandling av utsaĴa ungdomar och miss‹rukare, med fokus pª vªrd och ‹ehandling
under tvªng. Särskilt efterlyses studier rörande
hot och våld, den fysiska miljöns betydelse samt
studier om utfall och uppföljning av vården.
orskningens frªgeställningar ska vara nära
kopplade till SiS verksamhet.
nsökningstillfället gäller sªväl eĴ- som Ěerªriga
forskningspro“ekt.
Ladda ner forskningsprogram,
ansökningshandlingar och
anvisningar från
www.stat-inst.se/ansokan.
1938
Transmedica söker psykiatriker
och radiologer till Sverige
Tjäna 180.000–220.000 SEK per månad
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i stort sett
hela Sverige. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din
arbetsinsats?
Dessutom får du:
• Ett attraktivt lönepaket
• Bonusförmåner upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under
längre perioder
• Frihet att välja – anställning via eget företag eller som vanlig
löntagare
• Säkerhet – vi ordnar ett uppdrag till dig. Med oss tar du inga risker
Kontakta oss – din kompetens är eftertraktad!
Senior Rekrutteringskonsulent
Psykiatri
Katrine Houmøller
Mobil: +46 76 023 64 64
kho@transmedica.dk
Rekryteringskonsult
Radiologi
Anton Svenberg
Mobil +46 70 655 10 57
asv@transmedica.dk
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Avdelingsoverlege medisinsk biokjemi Tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi
Kontakt: Kariann Vangen Frøystein, +47 953 35 980
Läs mer på www.legestillinger.no
Akademiska sjukhuset i Uppsala
söker forskar-ST
3&(*0/4,¯/&4½,&3
45-­,"3&
&OEPLSJOPMPHJ
7&&OEPLSJOPMPHJ
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOE
ST-tjänster med forskningsinriktning. Valfri
specialistutbildning med fyra månader betald forskning
per år.
Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller ring
018-611 31 26. Ansökan senast den 4 november.
41&$*"-*45-­,"3&
)FNBUPMPHJ
70)FNBUPMPHJPDILÊSM
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOEPDI.BMNÚ
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
1TZLJBUSJ
0NSÌEF1TZLPT
4LÌOFWÌSE4VOE
.BMNÚ
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
0OLPMPHJ
700OLPMPHJPDITUSÌMOJOHTGZTJL
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOE
www.slso.sll.se
ASIH Stockholm Norr söker
Specialistläkare/
Överläkare
ASIH Stockholm Norr utgörs av fyra enheter för Avancerad
Sjukvård i Hemmet. Våra ASIH-enheter finns i Solna
(ASIH Solna-Sundbyberg), på Jakobsbergs Sjukhus (ASIH
Järfälla-Upplands Bro), på Sabbatsbergs Sjukhus (ASIH
Sabbatsberg) samt på Danderyds Sjukhus (ASIH Danderyds
Sjukhus).
Inom verksamheten finns även en avdelning för specialiserad palliativ slutenvård med 12 vårdplatser, belägen på
Jakobsbergs Sjukhus.
41&$*"-*45-­,"3&
-&(6/%&3-­,"3&
Vi är en organisation med korta beslutsvägar, stora möjligheter att påverka sitt eget arbete och stort fokus på patientupplevd kvalitet. Vår målbild är att man som anställd ska få
gå hem med känslan av att ha fått möjlighet att göra skillnad.
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO¯QBSLFO
4LÌOFWÌSE,SZI
)ÊTTMFIPMN
Vi fortsätter förstärka verksamheten och rekryterar nu ytterligare en specialist med erfarenhet och intresse av palliativ
vård samt multiprofessionellt teamarbete. Lämplig bakgrund
onkolog/geriatriker/internmedicinare.
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Intresse för verksamhetsutveckling, ledarskap, kvalitetssäkring och patientsäkerhet meriterande.
Tjänstgöringsgrad beroende på placering. Tillträde under
januari 2016.
Läs mer och ansök här: jobb.sll.se/SLSO-15-20559
Facklig företrädare är: SLSO´s Läkarförening
Eva Bratt, 070-7362332.
Senaste ansökningsdatum är 6 november 2015.
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
1939
Vi är Västra Götalandsregionen
Södra Älvsborgs Sjukhus
Medicinkliniken Södra Älvsborgs
Sjukhus satsar för framtiden!
Medicinkliniken satsar på att skapa en arbetsplats för framtiden,
vill du vara med och utveckla den? Är du specialist inom lungmedicin, då söker vi dig.
Du kommer att:
•
arbeta teamorienterat i arbetslag och i nära samarbete
med andra specialister på kliniken.
•
handleda och utbilda våra AT- och ST-läkare.
•
ha möjlighet till forskning och att driva projekt.
Specialistläkare/överläkare till medicinkliniken
Ref.nr: 2015/4951
Sista ansökningsdag: 2015-11-15
Upplysningar:
Läkarchef Ulf-Henrik Mellqvist, 033-616 1034
ulf-henrik.mellqvist@vgregion.se
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
FÖRETAGSLÄKARE, 60-100%
Globenhälsan är en privatägd företagshälsovård som funnits i
drygt 30 år. Våra mottagningar finns vid Globen och i Haninge.
Vi har drygt 660 kundföretag med totalt 16 000 anställda inom
många olika branscher. Våra kunder uppskattar högt den väl
avvägda blandning av modern företagshälsovård och sjukvård
som vi erbjuder.
Då en av våra trogna medarbetare går i delpension behöver
vi ytterligare en företagsläkare till vår verksamhet i Haninge.
Vid den väl fungerande Haningemottagningen får Du ett bra
samarbete och stöd genom våra erfarna företagssköterskor,
läkarsekreterare, psykoterapeut och ergonom.
Du kan vara en redan färdig företagsläkare med kortare eller
längre erfarenhet. Vi håller dörren öppen även för Dig som är
allmänläkare och som vill gå vidare i Din yrkesbana och bredda den med ytterligare en dimension, arbetslivet, och det trepartsperspektiv som arbetet hos oss innebär. Om Du inte redan
är specialist i Företagshälsovård kommer vi att försöka hjälpa
Dig till tilläggsspecialist som Arbetsmedicinare.
Skriv eller ring till företagsläkare Stig Norberg tel. 08-556 37 00
stig.norberg@globenhalsan.se eller vår VD Susanne Nordqvist
på tel 070-716 33 58 susanne.nordqvist@globenhalsan.se och
berätta om dig själv och varför du tror att detta är rätt jobb för dig.
Skriv eller ring: senast 2015-11-15 till:
Globenhälsan AB
Box 10030, 121 26 Stockholm Globen
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ST I BARN- OCH
UNGDOMSKARDIOLOGI
till Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala utvecklar verksamheten och förbereder för flytten till nya Karolinska hösten 2016.
Du arbetar som specialistläkare med handledd utbildning
enligt målbeskrivning till specialist i barn- och ungdomskardiologi och ingår i våra team i nära samarbete med
kontaktsjuksköterskor och biomedicinska analytiker.
Vi arbetar aktivt för ett gott utbildningsklimat. Vi bygger
nu en stark grupp, som med sitt kollektiva kunnande ska
bära ansvaret för barnkardiologin efter en förestående
generationsväxling.
Genom vår sammanslagna verksamhet i Stockholm-Uppsala
innebär tjänsten att du ingår i en stor barnkardiologisk
grupp (tio barnkardiologer, fem ST i barnkardiologi) med
möjlighet till spegling mot en bred verksamhet.
Vid sidan av en högspecialiserad klinisk tjänstgöring, där
du förväntas utveckla ett ansvar inom del av verksamheten,
är ett intresse för att medverka i vår forskningsaktivitet
meriterande.
För närmare information kontakta:
Sektionschef Gunnar Bergman, tel: 08-517 777 72
Ref-nr: K-15-21932
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1940
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Forskningsbidrag
Barns hälsa
FORSKNINGSANSLAG
Härmed kungörs att anslag kan sökas från Stiftelsen Konung
Gustaf V:s 80-årsfond med möjlighet till rekommenderade
anslag för ytterligare ett år.
Ansökan om anslag eller stipendium görs elektroniskt på särskild webbsida med referens från fondens hemsida www.gv80.
com. Ansökningsperiod är från den oktober 201 kl. 08.30
till den november 201 kl. 24.00.
För närmare upplysningar hänvisas till hemsidan.
www.slso.sll.se
Stockholmsgeriatriken söker
Överläkare
med huvudsaklig placering
vid minnesmottagningen
Stockholmsgeriatriken vid Sabbatsbergsbergs sjukhus
erbjuder akutgeriatrisk vård och rehabilitering mitt i
centrala Stockholm. Verksamheten omfattar sex vårdavdelningar med intag dygnet runt och en minnesmottagning.
Majblomman utlyser 1 miljon
kronor per år i forskningsbidrag
till samhällsvetenskaplig, pedagogisk
och medicinsk forskning om barn och
barns levnadsvillkor.
Majblomman beviljar medel till projekt
som förbättrar livskvaliteten för barn och
ungdom i Sverige genom att förebygga psykisk och
fysisk ohälsa eller bota och lindra sjukdom och funktionsnedsättning. Tvärvetenskapliga forskningsprogram och
forskningsprogram under uppbyggnad ges hög prioritet.
Vi välkomnar projekt där barn och ungdomar själva kommer
till tals och projekt som inriktas på tillämpning av FN:s
konvention om barnets rättigheter.
Ansökan ska vara inlämnad/poststämplad senast
1 december 2015. Blankett och mer information finns att
hämta på www.majblomman.se från och med
12 oktober 2015.
Majblommans Riksförbund
Kungsgatan 28
411 19 GÖTEBORG
Telefon 031 - 60 68 94
www.majblomman.se
Kliniken står inför en spännande framtid. Planeringen
av framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm pågår och
geriatriken har ett viktigt uppdrag att utöka verksamheten
för att möta befolkningens behov. En del av detta är minnesmottagningen där ett spännande utvecklingsarbete planeras.
Vid vår minnesmottagning arbetar idag två överläkare, en
ST-läkare, sjuksköterskor, neuropsykolog, arbetsterapeut
och undersköterska. Vi bedriver sedvanliga specialiserade
minnesutredningar efter remiss från vårdcentral.
I uppdraget ingår även att sprida kompetens till primärvård
och stadsdelar.
Möjlighet till deltidstjänst finns och mottagningsverksamheten är förlagd till vardagar. I uppdraget ingår viss tjänstgöring kväll/helg/natt med att vara bakjour för kliniken,
vilket ställer krav på specialistkompetens i geriatrik.
Anställningsform:
Tillsvidare anställning och månadslön.
Kvalifikationer:
Specialistläkare i geriatrik, gärna med tidigare erfarenhet
från minnesutredningar eller äldrepsykiatri.
Stor vikt kommer läggas vid personliga egenskaper och
intresse för utvecklingsfrågor.
Information om tjänsten lämnas av:
Läkarchef: Maria Mathé, tfn 073 688 4308
Verksamhetschef: Frida Nobel , tfn 08 123 38000
Läkarförbundet/SACO: Eva Bratt, tfn 070 73602699
Övrig information:
Tillsättning efter överenskommelse.
Sök omgående då intervjuer sker löpande.
Gör din ansökan via jobb.sll.se/slso-15-20558
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ƌƂƐƚƌĂĚŝŽůŽŐ
till Bröstenheten ƒ‘‰rƒϐ‹ vid Västmanlands sjukhus
Västerås.
Vi är en landstingscentraliserad bröstenhet med både
bröstradiologi och bröstkirurgi i samma lokaler. Det ger
oss väldigt många fördelar. Vi har korta ledtider och vi
jobbar aktivt och innovativt med att lösa vårt uppdrag,
vilket uppmärksammats i vår omgivning. Med det stora
teknikskiftet som väntas, inns det nog inte en mer
spännande arbetsplats att vara på.
Kontaktpersoner:
Jonas Cederberg, verksamhetschef
Röntgenkliniken Västmanland, telefon 021-17 51 93
Joakim Ramos, överläkare
Medicinskt ledningsansvarig röstenheten mammogra i
telefon 021 – 17 63 76.
Välkommen med din ansökan, senast den 4 november!
Sista ansökningsdag 2015-11-15
www.ltv.se/jobb
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
1941
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 11 november 2015
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
BARNLÄKARE
till Barn- och Ungdomsmedicinska
mottagningar som ingår i Astrid Lindgrens
Barnsjukhus öppenvårdsprogram
Vill du bli en del av specialistöppenvården för barn inom
Stockholms länslandsting? Vi söker dig som tänker brett och ser
till både kropp och själ. Du har bred pediatrisk kompetens och är
inte rädd för diagnostiska utmaningar.
Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) söker specialister till två
Barn- och UngdomsMedicinska Mottagningar (BUMM) i öppenvård; BUMM Huddinge Centrum och BUMM Liljeholmens
Centrum. BUMM ALB tillhör de så kallade sjukhusanknutna
mottagningarna och ingår därför inte i vårdval BUMM.
BUMM ALB driver vid sidan av basuppdrag även tilläggsuppdrag
inom psykisk ohälsa, behandling av fetma hos barn och neuropsykiatriska utredningar/behandling av barn med ADHD/ADD.
Vid sidan av att erbjuda en bred pediatrisk verksamhet arbetar vi
för att stärka forsknings - och utbildningsmöjligheterna inom
ALB BUMM, liksom möjligheterna till kombinerad tjänstgöring
mellan BUMM och den specialiserade mottagningsverksamheterna inne på sjukhuset. Vi värderar teamarbete som en
framgångsfaktor för god vård.
För närmare information kontakta:
Sektionschef Jan Ejderhamn,tel: 070-4846271
Refnr: K-15-21935.
Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30
Hej, vi behöver dig som vill utvecklas
– och vara med och utveckla oss.
Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu
behöver vi dig som vill växa genom mötet med patienter,
samarbetet med dina kollegor och de möjligheter
Akademiska sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi
engagemang och kunskap för ett bättre liv.
Specialistläkare barnoftalmologi
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS349/2015
Underläkare klinisk immunologi och
transfusionsmedicin
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Pratar de
för tyst på tv?
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS383/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Hörselskadades Riksförbund
08-457 55 00, www.hrf.se
1942
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Verksamhetschef
Läs mer på
aleris.se/jobb
för Aleris Specialistvård Nacka och Handen
Aleris specialistvård Nacka och Handen erbjuder specialistvård inom ett
flertal specialiteter. Som Verksamhetschef ska du leda och utveckla
verksamheten. Du får också möjlighet att i ledningsgruppen inom
affärsområdet Specialistvård Stockholm vara med och utveckla
framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm.
Våra kontaktuppgifter:
Marie Wickman-Chantereau, Affärsområdeschef
Specialistvård Stockholm, Tel. 0736 25 17 52
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
region halland söker
Två Specialistläkare
i allmänmedicin
Är du specialist i allmänmedicin
och söker ett välbetalt långtidsvikariat?
I Västra Götaland kan vi nu erbjuda ett
mycket lukrativt vikariat under veckorna
45–53 med möjlighet till förlängning.
9LKDUlYHQÁHUDDQGUDYlOEHWDOGDYLNDULDW
i Gävleborg och Västra Götaland.
till Vårdcentralerna Kungsbacka och Särö
Vi erbjuder ett omväxlande arbete på en väl fungerande vårdcentral där rätt händer gör rätt saker!
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Kontakta oss snarast för ytterligare information.
Varför välja Transmedica:
• Snabb utbetalning av lön/ersättning
• Flera anställningsformer
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
• Vikariat i Norge som allmänläkare
För mer information kontakta:
Cecilia Rosenquist
cro@transmedica.se
Tel. 076-164 24 18
Verksamhetschef
Är du en erfaren ledare inom hälso- och
sjukvården och vill vara med och utveckla
S:t Eriks Ögonsjukhus?
Nu söker vi en ny verksamhetschef till en
av våra kliniker.
Läs mer på www.sankterik.se.
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
1943
Nytt läkararbete?
www.rexler.se
SiS LVM-hem Runnagården
i Örebro söker
Läkare/Psykiatriker
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SEKTIONSCHEF/ÖVERLÄKARE
inom akut- och traumakirurgi
till Gastrocentrum i Solna
För närmare information kontakta:
Verksamhetschef, professor Annika Bergquist 073-668 16 80
Arbetsuppgifter: Undersöka, utreda, bedöma
och behandla inskrivna patienter, allmän
läkarvård samt psykiatrisk läkarvård.
Mer information på stat-inst.se/jobb
Statens institutionsstyrelse, SiS, bedriver tvångsvård av
ungdomar med allvarliga psykosociala problem och
vuxna med missbruk. SiS verkställer också sluten ungdomsvård. Vården bedrivs vid särskilda ungdomshem
och LVM-hem över hela landet.
Ref-nr: K-15-71590
Välkommen med din ansökan senast 2015-11-06.
Vi söker en
Specialistläkare
inom infektionsmedicin.
Vill du bli en
av oss? Läs mer
på ds.se/jobb
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Processchef/Läkarchef
Skaraborgs Sjukhus, K4,
Läkare Ortopedi
Ortopedkliniken vid Skaraborgs Sjukhus söker nu en processchef som
vill vara med och tillsammans med oss utveckla verksamheten.
Ref.nr: 2015/4861
Sista ansökningsdag: 2015-11-09
Är du intresserad av rollen som specialistläkare?
Vi söker även specialistläkare till ortopedkliniken vid Skaraborgs
Sjukhus.
Ref.nr: 2015/3137
Sista ansökningsdag: 2015-11-09
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
SVERIGES BÄSTA
KONSULTCHEFER
SÖKER SVERIGES
BÄSTA LÄKARE.
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmänmedicin
till salu i Stockholm!
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade
läkare/ersättningsetablering
Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70.
Sista ansökningsdag 151103
1944
Det finns fler
a
skäl till att jo
bba
på Centric.
Läs alla 4014
www.centricca
här!
re.nu
Vi på Centric Care söker nu några av
landets bästa läkare och specialister
till spännande och välbetalda
uppdrag i både Sverige och Norge.
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
www.centriccare.nu
Välkommen till Centric Care.
www.centriccare.nu
010 219 05 00
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn Avlidna
Martin Björck ny
ordförande i ESVS
Martin
Björck, professor i kärlkirurgi vid
institutionen
för kirurgiska vetenskaper, Uppsala
universitet,
har utsetts
Martin Björck
till president
i European Society for Vascular Surgery, ESVS. Organisationen samlar i dag 2 000
kärlkirurger från i första
hand Europa, men har medlemmar över hela världen.
Ordförandeskapet sträcker
sig över tre år, och det exekutiva uppdraget infaller år två
med start i september 2016. Q
Nya docenter
i Göteborg
Vid Göteborgs universitet
har som docenter antagits
William Bennet i transplantationskirurgi, Hans Törnblom i gastroenterologi och
hepatologi samt Qiuxia
Zhang i experimentell ortopedi. Q
Pris för pedagogiska
insatser i Uppsala
Medicinska studierådet vid
Uppsala universitet har delat
ut pedagogiska priser för
insatser inom läkarutbildningen.
Årets mottagare av »Munken«, som delas ut till en lärare/handledare som varit en
god pedagog, är Åsa Neumann, specialist i barn- och
ungdomsmedicin vid Akademiska sjukhuset.
»Inspiriet« tilldelas en person som utfört förtjänstfulla
insatser för studenterna på
läkarprogrammet, och priset
går till studievägledaren
Agneta Sandler Bäfwe.
»Symbios«, som delas ut till
bästa kursgivande enhet, går
till barnenheten på Akademiska sjukhuset.
Prisutdelningen ägde rum
den 3 oktober i samband med
Uppsala universitets medicinarbal på Östgöta nation. Q
Ingrid Colling, Lidingö,
78 år, död 11 september
Bengt Jonsson, Marieholm,
78 år, död 22 september
Orvar Johnson, Växjö, 91 år,
död 28 september
Q kalendarium
Konst & läkekonst, föredrag
tisdagen den 27 oktober, kl
18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Helan går ... mest upp i vikt
Stephan Rössner talar om
överviktens roll bland
artister
För mer information, se
www.sls.se
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 28 oktober,
kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Angereds Närsjukhus – hur
man utvecklar vård utifrån
behov
Medverkande: Cornelia Bergdahl, Lars Gelander och Ann
Ekberg-Jansson
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Sandblomdagen 2015, torsdagen den 29 oktober, kl
13.00–15.00, aulan, Skånes
universitetssjukhus, Lund, i
arrangemang av medicinska
fakulteten, Lunds universitet, och Kungl Fysiografiska
sällskapet i Lund
Hans Rosling föreläser om
»Faktabaserad världsbild«
Fri entré. Ingen anmälan
krävs
För mer information, se
www.med.lu.se eller www.
fysiografen.se
Transplantation på organoch cellnivå, temadag tisdagen den 3 november, Wallenbergaulan, Nobel Forum,
Karolinska institutet, Solnavägen 1
Program
09.00 Samling
09.15 Ingemar Björkhem: Introduktion
Organtransplantation
09.30 Gunnar Tufveson:
Transplantation av njure.
Historik, dagens utmaningar
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
10.00–10.30 Greg Nowak:
Transplantation av lever
10.45 Tomas Lorant: Immunsuppression
11.10 Erik Larsson: Transplantationspatologi
11.35 Torsten Eich: Betydelsen av HLA vid transplantation
12.00 Lunch
Celltransplantation
Hematopoetiska stamceller
13.00 Olle Ringdén: Allogen
hematopoetisk stamcellstransplantation (AHSCT)
13.45 Ulf Diczfalusy: AHSCT.
Ett patientperspektiv
Pankreasöar
14.00–14.30 Olle Korsgren:
Transplantation av pankreasöar
Några utvecklingslinjer
15.00 Lars Wennberg: Induktion av immunologisk tolerans vid njurtransplantation
15.30 Outi Hovatta: Kliniska
prövningar med embryonala
stamceller
16.00 Stephen Strom, Ewa Ellis: Treatment with human
hepatocytes
16.45–17.00 Olle Korsgren:
Reflexioner kring dagens
tema och framtidsutsikter
Anmälan till lunch görs senast 30 oktober per e-post:
naradja.wissmar@ki.se
Hälsa och mänskliga rättigheter – våga fråga! Seminarium onsdagen den 25 november, kl 17.00–19.30,
Transkulturellt centrum,
plan 13, S:t Göransgatan 126,
Stockholm, arrangerat
i samarbete med Röda Korsets Center för torterade
flyktingar
För information, se www.
transkulturelltcentrum.se
Sista anmälningsdag är den
11 november
Herbert Olivecrona-symposium, Microdialysis – monitoring cerebral metabolism in
the injured brain, fredagen
den 4 december, kl 09.00–
16.00, Eugeniahemmet, T3,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Peter Hutchinson, Olivecronapristagare, Cambridge University: Microdialysis as a
clinical monitoring tool
För ytterligare information,
program och anmälan se
www.olivecrona.eu
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Basal interaktiv laparoskopi
i simulatormiljö, kurs 17–19
februari 2016, CAMST, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge
Kursansvarig: Ann Kjellin
För mer information och anmälan, kontakta e-post:
radmila.mrnjevica@
karolinska.se
Fortbildningskurser
för distriktsläkare
Styrelsen för Provinsialläkarstiftelsen anordnar våren
2016 följande fortbildningskurser för distriktsläkare:
1. Praktisk diagnostik och behandling av idrottsskador,
13–14 april, Stockholm
Kursledare: Björn Engström,
Anders Valentin och Sandra af
Winklerfelt
2. Endokrinologi för allmänläkare, 18–19 april, Stockholm
Kursledare: Jonas Tovi, Mats
Palmér m fl
3. Urologi för allmänläkare,
21–22 april, Stockholm
Kursledare: Astrid Lundevall
och Lennart Wagrell
4. Palliativ medicin, 2–4 maj,
Stockholm
Kursledare: Inger Fridegren
m fl
5. Psykiatri med och för allmänläkare, 11–12 maj, Stockholm
Kursledare: Sandra af Winklerfelt
6. Klinisk-kemisk diagnostik
i primärvården, 19–20 maj,
Stockholm
Kursledare: Christer Olofsson
och Gösta Eggersten
Alla kurser kostar 5 000 kr
(inkl moms). Kostnad för
resor och logi tillkommer.
För mer information och anmälan, se www.svdlf.se eller
www.distriktslakaren.se
Frågor om kurserna besvaras av Helena Grönbacke på
DLF:s kansli, Box 5610, 114 86
Stockholm, tel 08-790 33 91,
fax 08-10 31 44, e-post:
helena.gronbacke@slf.se
Anmälan ska vara DLF tillhanda senast den 13 november 2015. Q
1945
medlem
Fem frågor till Gunnar Green, ordförande för lokalföreningarnas
representantskap
Lokalföreningarnas representantskap är en demokratisk mötesform
inom Sveriges läkarförbund. Det
består av representanter från
förbundets 28 lokalföreningar. Två
gånger per år samlas lokalföreningarna till ett representantskapsmöte.
Gunnar Green är nytillträdd ordförande för dessa möten.
detta sammanhang får jag god hjälp av
Lena Arwidson på Läkarförbundets kansli, som är mötets sekreterare.
Till att börja med, Gunnar: Vad jobbar
du med till vardags?
– Jag är överläkare i anestesi vid Jämtlands läns landsting. Men även verksam
vid smärtmottagningen i Östersund.
år varit ordförande lokalt för såväl SYLF
och Sjukhusläkarföreningen, som för den
lokala läkarföreningen.
Och så är du relativt ny i rollen som ordförande för lokalföreningarnas representantskap. På vilket sätt blev du aktuell
för denna post?
– Jag blev nominerad, så det var inget
jag sökte. Och det var ju hedrande, så jag
tackade ja! Jag tror att mitt 25-åriga, fackliga engagemang är förklaringen till att jag
blev nominerad. T.ex. har jag under dessa
Vad tror du är det viktigaste som du kan
bidra med i din nya roll som ordförande?
– Att på ett ödmjukt men bestämt sätt
hålla de sprudlande mötena med representantskapet inom ramarna! Det handlar om
så basala saker som att se till att mötestiderna hålls, att alltför stora utsvävningar
från dagordningen stoppas och att talarordningen följs till punkt och pricka. I
Vad tycker du är styrkan med lokalföreningarnas representantskap?
– Styrkan är själva mötena, som sker
två gånger per år. Att förbundsstyrelse
och representanter för lokalföreningar från
hela landet träffas ansikte mot ansikte är
helt ovärderligt. Det är i denna miljö som
många nya idéer kommer upp och strategier dras fram.
Och avslutningsvis: Några särskilda frågor som du tycker att representantskapet
ska driva?
– Nej, inte i detta nu. Men det är något
som kommer att växa fram utifrån bland
annat genomförd ordförandekonferens,
möten med förbundsstyrelsen m.m.
Och då, som alltid, är det representantskapet och förbundsstyrelsen som föreslår
vad som ska upp på dagordningen. Jag
är ju ”bara” ordförande, avslutar Gunnar Green.
Vi ses på
Medicinska riksstämman!
Årets riksstämma äger rum den 3-4
december på Stockholm Waterfront
congress centre.
Det blir två spännande dagar med ett
högkvalitativt och stimulerande program.
Tema för året är ”Morgondagens vård
och hälsa – utmaningar och möjligheter”.
Årlig arrangör är Svenska Läkaresällskapet. Läs mer om evenemanget och anmäl
dig på sls.se/riksstamman.
Sveriges läkarförbund kommer att finnas på plats med en monter. Välkommen!
Se upp! Från och med nästa
nummer hittar du en utökad
medlemssida i mitten av
tidningen.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1946
läkartidningen nr 43 2015 volym 112
Neuropsykiatri
$"! %$
!#
$ #
"
" !"
!
( (!
!( ( ( !
!(!
!(! ! (!"
!"("
"(" " (""
""(#
!&&"
% %*' !&%% +%
) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"%
&%%'%%%
!!! &% &%%+%+&%%!" !!
"$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#)
%%%
$&% %%)%$ &%!
+
&(!! %! & !&)&&&
+")%%#%&%)%$ &%($
&"!! & %!%
!(
& !&'&
" %! &"! (!!&&
"!+")% %!&%$ % !&%
(%!" !!&&)&!&
!% &% %*' !
&!%
&!% %% %*' !
&-$%",*
)+
* ))
+*
'
+
#
!
!
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00 msd.se
1,2,3,6
EFFEKT
4,5
ERFARENHET
2,6
ENKELHET
VÄLSTUDERAT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARc
MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
7 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a
7 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: J;?>A8+:+=3/8=/;7/..3+,/=/<7/663=><=B:<97/===366H11=36659<=9-279=398F7989=/;+:38H;
7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<F597,38+=3987/.7/=09;738<>6098>;/3.
- sulfonureid** och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående
+6=/;8+=3?38=/13?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5598=;966F&97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;738
när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den
aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där
dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205
3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se
7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke.
Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction,
fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2
07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015