Ansökan om vårdnadsbidrag (B087) Dnr: UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN Barnets namn (ett barn/blankett) Personnummer Adress Postnummer Ort Sökande förälder Personnummer Sammanboende/make/maka Personnummer Önskar vårdnadsbidrag fr.o.m. (ÅÅMM – ÅÅMM) Telefon dagtid Har du som sökande eller din maka/make/sambo någon av följande ersättningar: Föräldrapenning för barnet eller dess syskon: Ja Nej Arbetslöshetsersättning: Ja Nej Aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Ja Nej Sjukpenning/rehabiliteringsersättning(över 365 dagar) Ja Nej Sjukpenning under eller direkt efter arbetslöshetsersättning Ja Nej Sjukersättning eller aktivitetsersättning Ja Nej Ålderspension eller garantipension Ja Nej Äldreförsörjningsstöd: Ja Nej Introduktionsersättning Ja Nej Intyg från Försäkringskassan (underlag för kommunalt vårdnadsbidrag)att minst 250 föräldrapenningdagar (grund- eller sjukpenningnivå) har tagits ut ska bifogas ansökan. Ändras förutsättningarna för vårdnadsbidraget, ska detta meddelas skriftligen omedelbart. Utbetalt bidrag på felaktiga grunder återkrävs. Jag/Vi försäkrar att uppgifterna är fullständiga och sanningsenliga och samtycker till att uppgifterna kontrolleras hos Försäkringskassan, Arbetslöshetskassa och/eller Socialtjänst. Underskrift sökande Datum Underskrift sammanboende make/maka Datum Kontouppgifter för utbetalning Kontohavarens bank Clearingnr Kontonummer Uppgifterna kommer att registreras och hanteras i enlighet med personuppgiftslagen(PUL). Vill du veta vilka uppgifter som finns registrerade om dig hos utbildningsnämnden skicka då en begäran till Höganäs kommun, Utbildningsnämnden, 263 82 Höganäs. HÖGANÄS KOMMUN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE