2015-09-25 Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other phases. Each phase involves critical thinking. Omvårdnadsprocessen ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman • Shirlee Snyder Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Figure 11-1 The nursing process in action. Omvårdnadsprocessen • Problemlösningsmodell med syfte att individualisera omvårdnaden. • Florence Nightingale • Orlandos och Kings omvårdnadsteorier bygger på omv.processen. • Sedan 1970-talet består omv.processen av 5 faser • Internationell. Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman • Shirlee Snyder Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. 1 2015-09-25 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Socialstyrelsen, 2005) Vad är patientbedömning? Sjuksköterskan ska ha förmåga att: En process för att: • självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad • identifiera patientens psykiska, fysiska, sociala, kulturella och personliga behov • tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga • observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd • identifiera patientens reaktioner på hälsoproblem och förmåga att hantera hälsoproblemet • identifiera patientens önskningar i relation till tillgängliga val. • uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder Att skapa en grund för omvårdnad (Jansson, xxxx) • Skapa förståelse » Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar • Skapa en vårdande miljö » Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk • Samla information om symtom och tecken Sjuksköterskans patientbedömning ”Nursing knowledge is drawn from a multifaceted base and includes evidence that comes from science (research and evaluation), experience and personally derived understanding.” » Patientens berättelse, observationer, mätinstrument • Analys från olika perspektiv » Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska kontakter (Moule and Goodman, 2009, s 15) 2 2015-09-25 Bedömningsfasen Aktivitet • Insamling av data • Intervjua/samtala med • Organisera data Datainsamling patient, närstående, vänner • Validering av data • Kroppsundersökning • Dokumentera data • Ta del av patientjournalen • Andra yrkesgruppers bedömning Att använda sina sinnen Sinne Data Syn Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt, positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik, kroppsspråk, hudfärg, hudskador, rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation, religiösa/kulturella attribut Information Observationer Primär källa Symtom Subjektiv data Sekundär källa Tecken Objektiv data Symtom och tecken Symtom Ohälsa eller sjukdom som patienten upplever det. Kan inte observeras av utomstående Subjektiv data Lukt Kroppslukt, andedräkt Hörsel Hjärt- och lungljud, tarmljud, kommunikationsförmåga, orientering till person, tid, rum, berättelsen om hur man mår Beröring Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls, knölar, bölder etc. Tecken Symtom som kan observeras av andra Kan observeras genom t ex mätning Objektiv data 3 2015-09-25 Bedömningsinstrument Olika typer av bedömning • Visuell analog skala (VAS) Typ Exempel Tid Syfte • Modifierad Nortonbedömning Initial bedömning Ankomstbedömning Inom t.ex. fem timmar efter ankomst En fullständigt underlag • Aktivitetsbedömning (Katz´ADL-index) Problemfokuserad bedömning Timdiures eller vätskebalans Pågående och integrerad Uppdatering av status • Fallriskbedömning Akut bedömning Akut bedömning av andning och cirkulation Vid akut fysiskt eller psykiskt problem, behov Identifiera livshotande tillstånd eller förbisedda problem Upprepad bedömning Omvärdering i samband med byte av vårdgivare Veckor/månader efter den första bedömningen Jämföra aktuellt status med baseline status • Sårklassifikation • Nutritionsbedömning (BMI, MNA) • Vakenhetsgrad (RLS, GCS) • Känsla av sammanhang (KASAM) Organisera data Validering av data • Prioritera: • Värdera och verifiera insamlad data: – Vad behöver jag ta itu med akut? – Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt – Vad kan vänta? – Är bedömningsinstrumentet korrekt använt? • Modeller t ex: – Jämföra subjektiv – och objektiv data – Hendersons 14 grundläggande behov – Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande – Maslow´s behovshierarki – Data ska inte bestå av egna slutsatser – Roys adaptionsmodell – Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning) för att förklara fenomen 4 2015-09-25 VIPS-modellen (omvårdnadens grund) Omvårdnadsanamnes Omvårdnadsstatus Kontaktorsak Hälsohistoria/vårderfarenhet Pågående vård Överkänslighet Social bakgrund Livsstil Kommunikation Kunskap/utveckling Andning/cirkulation Nutrition Elimination Hud/vävnad Aktivitet Sömn Smärta/sinnesintryck Sexualitet/reproduktion Psykosocialt Andligt/kulturellt Välbefinnande Sammansatt status Diagnostiskt resonemang • Ett logiskt tänkande där sjuksköterskan försöker förstå orsak och verkan, att identifiera vad som har orsakat vad, eller vad som har lett fram till vad (Omvårdnadens grunder, profession & ansvar, s 90) Vad menas med omvårdnadsdiagnos “a concise label that describes patient conditions observed in practice. These conditions may be actual or potential problems or wellness diagnoses.” (Wilkinson & Ahern, 2009, s 6) Olika diagnoser Omvårdnadsdiagnoser • Hela människan, hens aktiviteter och funktioner i relation till det dagliga livet. Medicinska diagnoser • Patologi, sjukdom och dess orsaker • Symtom och tecken • Holistiskt perspektiv 5 2015-09-25 PES strukturen NANDA • North American Nursing Diagnosis Association Problem Relaterat till Etiologi Visar sig som Symtom och tecken • Bildades 1982 Stressöverbelastning r.t. relaterade faktorer Otillräckliga resurser: • pengar • Socialt stöd l.t leder till Känner sig pressad Fysiska symtom • Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och förfinade för klinisk användning • NANDA International (NANDA-I), 2002 Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014 Målet för omvårdnad! SMART ”att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa” • Specifikt: det ska tydligt anges vad som ska uppnås ”att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt” • Accepterat: det ska uppfattas som relevant • Mätbart: det ska vara möjligt att följa upp med hjälp av resultatindikatorer eller liknande • Realistiskt: det ska var möjligt att uppnå • Tidsbestämt: tidpunkt då målet ska vara uppnått (Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009) (Omvårdnadens grunder, Profession & ansvar) 6 2015-09-25 Vad är omvårdnadsåtgärder? Omvårdnadsåtgärder En enskild handling – behandling, procedur eller aktivitet – som avser att uppnå det förväntade resultatet (målet) för en omvårdnadsdiagnos som sjuksköterskan är ansvarig för. • Yrkesspecifika åtgärder, t ex: – Läkemedelshantering – Blodtransfusion Omvårdnadsdiagnos och mål styr alltså valet av omvårdnadsåtgärd. – Medicin teknisk utrustning – ”Sjukdomsspecifika” (Omvårdnadens grunder. Profession & ansvar) • Yrkesneutrala åtgärder, t ex: – Hjälpa patienten med ADL – Matning av patient Omvårdnadsåtgärder VIPS modellen Omvårdnadsåtgärder • Beroende omvårdnadsåtgärder – Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden • Oberoende omvårdnadsåtgärder – Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på: » Vetenskap » Beprövad erfarenhet » Evidensbaserad omvårdnad • • • • • Medverkan Information/ undervisning Stöd Miljö Skötsel • Avancerad skötsel • Träning • Observation/ övervakning • Speciell omvårdnad • Sårvård • Läkemedelshantering • Samordning • Utskrivningsplanering • Samordnad vårdplanering 7 2015-09-25 Resultat och utvärdering Och så ska vi dokumentera… • Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden. • Resultatet visar på måluppfyllelsen. • Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller dåligt. den insamlade data – vi organiserar data Vad innebär det att ha ett kritiskt förhållningssätt? • Att kunna reflektera över sitt arbete. • Att granska och värdera olika informationskällor. • Att inte okritiskt acceptera vad som helst. • Att finna positiva aspekter som är möjliga att använda konstruktivt. • Att vara öppen för alternativ och mottaglig för argument. 8