1. No category

2015-02-04
Omvårdnadsprocessen
ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND
Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. Socialstyrelsen (2005)
Sjuksköterskan ska ha förmåga att:
• självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation,
bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål),
omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering,
genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad
• tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl
fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga
• observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda
och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd
• uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och
lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata
åtgärder
Omvårdnadsprocessen
• Ida Jean Orlando på 1950-talet
– ”The Dynamic Nurse-Patient Relationship” – 1961
– Patientens beteende påverkar sjuksköterskans
handlingar och sjuksköterskans beteende/handlingar
påverkar patienten
– Iakttagelser - tankar – känslor
– Iakttagelserna förmedlas verbalt till patienten som en
personlig tolkning och korrigeras v.b
• En teori om hur sjuksköt organiserar vården av individer,
personer, familjer och grupper/samhälle (Lunney)
1
2015-02-04
Figure 11-1 The nursing process in action.
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other
phases. Each phase involves critical thinking.
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
Kritiskt tänkande
2
2015-02-04
Kritiskt tänkande
(eng. critical thinking)
Fas i omvårdnadsprocessen
Kritiskt tänkandeaktiviteter
Bedömning
• Tillförlitliga observationer
• Skilja på viktig och oviktig
data
• Validera data
• Organisera data
• Kategorisera data i relation
till ett ramverk
• Uppmärksamma antaganden
• Notera ”luckor” i data
Attityder som främjar kritiskt tänkande
• Oberoende (independence)
• Rättvis och ärlig (fair-mindedness)
• Insikt om sin självupptagenhet (egocentricity)
• Intellektuell ödmjukhet (intellectual humility)
• Intellektuellt mod att ifrågasätta rutiner och ritualer
• Integritet
• Uthållighet (perseverance)
• Självförtroende (conficence)
• Nyfikenhet (curiosity)
(Fundamentals of nursing sid 166-167)
Critical thinking
An intentional higher level reasoning process that is
intellectually delinieated by one´s worldview, knowledge, and
experience with skills, attitudes and standards as a guide for
rational judgment and action. Importantly, critical thinking is
an essential component of professional accountability and
quality nursing care (Zimmerman & Pilcher, 2008).
(Fundamentals of Nursing, sid 163)
3
2015-02-04
Bedömning
Att skapa en grund för omvårdnad
(Jansson, xxxx)
• Skapa förståelse
» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar
• Skapa en vårdande miljö
» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk
• Samla information om symtom och tecken
» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument
• Analys från olika perspektiv
» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska
kontakter
Bedömning
Bedömning
Syfte
Aktivitet
•
•
•
•
Att identifiera patientens
reaktioner på
hälsoproblem och
förmåga att hantera
hälsoproblemet
•
•
•
•
Insamling av data
Organisera data
Validering av data
Dokumentera data
Intervjua patienten
Undersöka kroppen
Gå igenom journalen
Konsultera
närstående
• Konsultera personal
• Gå igenom
omvårdnadslitteratur
4
2015-02-04
Olika typer av bedömning
Typ
Tid
Syfte
Exempel
Initial bedömning
Inom t.ex. fem
timmar efter
ankomst
En fullständigt
underlag
Ankomstbedömning
Problemfokuserad
bedömning
Pågående och
integrerad
Uppdatering av
status
Timdiures eller
vätskebalans
Akut bedömning
Vid akut fysisk
eller psykisk kris
Identifiera livshotande tillstånd
eller förbisedda
problem
Akut bedömning
av andning och
cirkulation
Upprepad
bedömning
Veckor/månader
efter den första
bedömningen
Jämföra aktuellt
status med
baseline status
Omvärdering i
samband med
byte av vårdgivare
Att använda sina sinnen
Sinne
Data
Syn
Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt,
positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik,
kroppsspråk, hudfärg, hudskador,
rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation,
religiösa/kulturella attribut
Lukt
Kroppslukt, andedräkt
Hörsel
Hjärt- och lungljud, tarmljud,
kommunikationsförmåga, orientering till person, tid,
rum, berättelsen om hur man mår
Beröring
Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls,
knölar, bölder etc.
Datainsamling
Information
Observationer
Primär
källa
Symtom
Subjektiv data
Sekundär
källa
Tecken
Objektiv data
5
2015-02-04
Symptoms and Signs
“ a sign is defined as an objective manifestation of disease that
can be determined by a physician:
a symptom is subjective evidence of a disease reported by the
patient”.
Personcentrerad vård:
Vi fokuserar på personen
med en sjukdom och inte
sjukdomen i en person
( Encyklopedia Britannica, 2006)
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
Bedömningsinstrument
• Visuell analog skala (VAS)
• Modifierad Nortonbedömning
• Sårklassifikation
• Aktivitetsbedömning (Katz´ADL-index)
• Fallriskbedömning
• Nutritionsbedömning (BMI, MNA)
• Vakenhetsgrad (RLS, GCS)
• Känsla av sammanhang (KASAM)
6
2015-02-04
Bedömning av smärta
• Patientens beskrivning av
smärta
– VAS (visuell analog skala)
Pharmacia 1995
(www.Infomedica.se)
– Pain-O-Meter Gaston-Johansson 1996
• Observation av patientens
beteende
– Rastlöshet, grimaser,
rörelsemönster, gråt
• Objektiv bedömning av smärta
– Förhöjt blodtryck och puls,
onormal svettning
Edvard Munch,“Skriet”, 1893
Organisera data
• Prioritera:
– Vad behöver jag ta itu med akut?
– Vad kan vänta?
• Modeller t ex:
– Hendersons 14 grundläggande behov
– Maslow´s behovshierarki
– Roys adaptionsmodell
Validering av data
• Värdera och verifiera insamlad data:
– Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt
– Är bedömningsinstrumentet korrekt använt?
– Jämföra subjektiv – och objektiv data
– Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande
– Data ska inte bestå av egna slutsatser
– Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning)
för att förklara fenomen
7
2015-02-04
Omvårdnadsdiagnoser
dia = genom (grek.)
gna´sis = insikt, kännedom, kunskap, vishet (grek.)
Konsten att särskilja
Figure 12-2 Decision tree for differentiating among nursing diagnoses, collaborative problems, and medical
diagnoses.
Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition
Audrey Berman • Shirlee Snyder
Copyright ©2012 by Pearson Education, Inc.
All rights reserved.
Omvårdnadsdiagnos v.s. medicinsk diagnos
Omvårdnadsdiagnos
Medicins diagnos
Exempel
Aktivitetsintolerans r.t.
minskad hjärt-minutvolym
Hjärtinfarkt
Beskrivning
Beskriver individens svar på en
sjukdomsprocess eller ett
hälsoproblem. Består av en, två
eller tre delar inkl. problem och
etiologi
Beskriver sjukdom och patologi, inte
individens reaktion.
Oftast inte mer än tre ord.
Orientering och
ansvar
Individorienterad.
Sjuksköterskans ansvar
Patologiorienterad.
Läkarens ansvar
Fokus
Behandla och förebygga
Utföra medicinska ordinationer.
Monitorera status
Varaktighet
Ändras frekvent
Samma så länge sjukdomen kvarstår
Klassifikation
Finns, men är inte allmänt
accepterat
Väl utvecklade och
accepterade system
8
2015-02-04
Carnevalis def.
” En omvårdnadsdiagnos
sammanfattar patientens
omvårdnadsproblem.
Den behandlar mänskliga fenomen
och omfattar dagligt liv och
funktionellt hälsostatus som de
relateras till varandra.”
(D. Carnevali 1990)
NANDA:s def.
”Nursing diagnosis are clinical
judgements about individual, family
or community responses to actual or
potential health problems/life
processes. Nursing diagnosis provide
the basis for selection of nursing
intervention to achieve outcomes for
which the nurse is accountable”.
(Carpenito-Moyet 2004)
NANDA
• North American Nursing Diagnosis Association
• Bildades 1982
• NANDA International (NANDA-I), 2002
• Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och
förfinade för klinisk användning
9
2015-02-04
1
Domän
Hälsofrämjande
Klass 1
Hälsomedvetande
Klass 2
Hantering av
hälsa
2
4
3
Elimination/
Utbyte
Nutrition
Mat-spjälkning
6
Perception/
Kognition
Sömn/vila
Uppmärksamhet
Mag-tarm
funktion
Aktivitet/
träning
orientering
Energibalans
Förnimmelser/
perception
Urinfunktion
Födointag
5
Aktivitet/
Vila
Klass 3
Absorption
Hud o
slemhinnefunktion
Klass 4
Metabolism
Andningsfunktion
Klass 5
Vätskebalans
Hjärt-, kärl- o
lungreaktioner
Kognition
Egenvård
Kommunikation
Självuppfattning
Självbild
Självkänsla
Kroppsuppfattning
Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014
7
8
9
Domän
Roller/
Relationer
Klass 1
Vårdarroll
Sexuell
identitet
Post
traumatiska
reaktioner
Klass 2
Familjerelationer
Sexuell
funktion
Klass 3
Rollutförande
Reproduktion
Sexualitet
Stresshantering/
Stresstolerans
10
11
Livsprinciper
Säkerhet/
Skydd
12
Välbefinnande
Värderingar
Infektion
Fysiskt
välbefinnande
Reaktioner
på stress
Trosuppfattningar
Fysisk
skada
Miljörelaterat
välbefinnande
Neurologisk
stress
Över.stäm
värderingar,
tro, handling
Våld
Socialt
välbefinnande
Klass 4
13
Växande/
utveckling
Tillväxt
Utveckling
Miljöfaktorer
Klass 5
Försvarsmekanismer
Klass 6
Temperatur
reglering
Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014
PES strukturen
Problem
Relaterat
till
Etiologi
Visar
sig som
Symtom och
tecken
Stressöverbelastning
r.t.
relaterade
faktorer
Otillräckliga
resurser:
• pengar
• Socialt stöd
l.t
leder till
Känner sig pressad
Fysiska symtom
Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014
10
2015-02-04
Omvårdnadsdiagnosens olika delar
Diagnos och
definition
Relaterade faktorer
Kännetecken
Aktivitetsintolerans
Sängläge
•
Otillräcklig fysisk eller
psykisk energi för att
orka med eller slutföra
nödvändiga eller
önskvärda dagliga
aktiviteter
Allmän svaghet
•
Obalans mellan
syrgastillgång och
behov
•
Stillasittande livsstil
•
•
Onormalt blodtryck som reaktion på
aktivitet
Onormal hjärtfrekvens som reaktion
på aktivitet
EKG-förändringar som återspeglar
arytmi och/eller ischemi
Obehag och/eller andnöd vid
ansträngning
Beskriver uttalad trötthet/utmattning
eller svaghet
Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014
Planering
•
•
•
•
Prioritera problemen och diagnoserna
Formulera mål
Välj omvårdnadsåtgärder
Bestäm när och hur åtgärderna ska utvärderas
Vikten av att ha ett mål!
Jag måste vidare…
bråttom,bråttom!!!
”Om man inte vet
vart man vill, spelar
det inte heller någon
roll vart man går”
Ur Alice i Underlandet
11
2015-02-04
Målet för omvårdnad!
”att personen som vårdas ska vara självständig och
oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa”
”att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så
att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet
och upplever respekt”
(Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009)
Konkret målformuleringen
Realistiskt
Tidsangivet
MÅL
Mätbart
Förutsättningar
Målformulering
Patientens
situation
Beskriv ett
tillstånd
Sjuksköterskans
åtgärder
Beskriv en
handling
12
2015-02-04
Målformulering
F
R
F
R
F
R
”Ge smärtlindrande inför förflyttning.”
”Vara tillräckligt smärtlindrad före förflyttning.”
VAS< 3
”Lära patienten att komponera en diabetesmåltid.”
”Uppnå kunskap om och förståelse för hur en
diabetesmåltid bör komponeras.”
”Motivera patienten till fysisk aktivitet.”
”Få förståelse för vikten av regelbunden träning.”
Omvårdnadsåtgärder
• Handlingar som utförs för patientens tillfrisknande,
säkerhet, välbefinnande
• Handlingarna kan vara:
–Preventiva
–Behandlande
–Hälsofrämjande
Omvårdnadsåtgärder
• Yrkesspecifika åtgärder, t ex:
– Läkemedelshantering
– Blodtransfusion
– Medicin teknisk utrustning
– ”Sjukdomsspecifika”
• Yrkesneutrala åtgärder, t ex:
– Hjälpa patienten med ADL
– Matning av patient
13
2015-02-04
Omvårdnadsåtgärder
• Beroende omvårdnadsåtgärder
– Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden
• Oberoende omvårdnadsåtgärder
– Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:
»
Vetenskap
»
Beprövad erfarenhet
»
Evidensbaserad omvårdnad
Genomförande och
utvärdering
Resultat och utvärdering
• Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av
omvårdnaden.
• Resultatet visar på måluppfyllelsen.
• Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet
kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller
dåligt.
14
2015-02-04
Och så ska vi dokumentera…
den insamlade data – vi organiserar data
Dokumentation, därför att:
• Lagar och författningar styr oss inom Hälso- och sjukvård
• Det bidrar till patientsäkerhet
• Det garanterar kvalitet och kontinuitet i
vården
• Informationskälla
• Sjuksköterskan tydliggör sin profession
Omvårdnadsdokumentation
• 1860
Florence Nightingale
• 1960
Virginia Henderson – individuell vårdplan
• 1990-talet
VIPS
Välbefinnande
Integritet
Prevention
Säkerhet
15
2015-02-04
Omvårdnadsprocessen
VIPS
1. Bedömning
1. Omv.anamnes
Omv.status
2. Diagnos
2. Omv.diagnos
3. Planering
3. Omv.mål
Planera åtgärder
4. Genomförande
4. Genomföra åtgärder
5. Utvärdering
5. Omv.resultat
Omv.epikris
16