OM HABILITERINGSFORLØP Møteplassen 21.10.2015 Vigdis Jacobsen, Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) Marianne Nielsen, Habiliteringstjenesten for voksne(HAVO) i samarbeid med Denise Coyle, Bergen kommune Kjennetegn ved personer med habiliteringsbehov Medfødt eller tidlig ervervet sykdom eller skade – Oppfølging i et utviklingsperspektiv – – – – • ut fra den enkeltes behov Kompleksitet • Tilleggsproblematikk • Mange aktører og flere nivå Familieperspektiv Behov for at hjelpeapparatet er koordinert og bistår i en helhet • Summen av det vi gjør- mot samme mål Behov må bli fanget opp tidlig og man må være i forkant av kjente utfordringer i et livsløpsperspektiv • Overganger Helse Habilitering – mange aktører Helhetlig Ansvarsgruppe Individuell plan koordinator Forvaltning Pleie og omsorg Habilitering Sykehus Brukermedvirkning Ressurser veiledning Forutsigbarhet BPA Barneh. Skole Jobb PPT HMS Ergo og fysio Hjelpemidler tilrettelegging Målrettet Fritid treningskontakt Støttekontakt relevant kompetanse Bil bolig Fastlege Helse Pasient/bruker og stasjon familie Spesialpedagog assistent individuelt tilpasset Mestring Hjelp i hjemmet NAV Samordnet Avlastning Stønader rettigheter Ressurser livsløpsperspektiv Kjært barn har mange navn? Pasientforløp • En koordinert tverrfaglig behandlingsprosess med et avklart start- og endepunkt for en definert pasientgruppe, basert på en normativ beskrivelse av mål og tiltak. • Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og –tilfredshet, være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, samt sikre effektiv ressursutnyttelse og gi målbare resultater. Habiliteringsforløp • Skjer i et kontinuerlig samarbeid mellom pasientens hjemkommune og spesialisthelsetjenesten Samhandlingsforløp • Et generelt pasientforløp – habiliteringsforløp – med fokus på samhandling som en viktig forutsetning. Habiliteringsprosesser er gode når …… • Klare mål er satt i tett samarbeid med bruker/foreldre, og disse følges opp • Mål og tiltak er realistiske, er mulig å gjennomføre der barnet er. • Barnet/ungdommen får brukt de ressursene hun/han har. • Samarbeidspartene er løsningsorientert slik at bruker når mål som er satt • Samarbeid mellom fagpersoner lokalt både i møter og gjennompraktisk samarbeid. • Samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjeneste fungerer, bl.a. at man er enige om mål og tiltak. • Aktuelle er lojale mot og følger opp det som er bestemt. • Involverte parter jevnlig møtes i ansvarsgrupper for utveksling av erfaringer, og justering av mål og tiltak. • Informasjon blir delt til rette intanser Habilitering = samhandling - om brukers mål Målsetning: Best mulig håndtering av eget liv, «DEN GODE DAGEN» Alle aktører må samarbeide for å bidra til den gode dagen – i et dynamisk samarbeid Ta utgangspunkt i brukerens virkelighet og mulighetsrom Johannes Kolnes, Helse Bergen Foto: www.cyclingweekly.co.uk