Provença, 204-208 08036 Barcelona Tel. 93 567 28 00 Fax 93 567 27 80 NIF Q 0801031 F G5309 – Pensiones Mínimas Contributivas. Solicitud-declaración de aplicación del tipo social del canon del agua Datos de identificación de la persona titular del contrato de suministro de agua Nombre y apellidos NIF, NIE Dirección Teléfono Municipio Código postal Nombre de la empresa suministradora de agua Núm. de póliza o contrato Solicito Que sea aplicado el tipo social del canon del agua a mi vivienda habitual, ya que cumplo los requisitos que se indican a continuación: - El suministro por el cual solicito el tipo social del canon del agua está destinado a vivienda habitual y soy el titular del contrato. - Declaro los ingresos mensuales de la unidad familiar y que éstos no superan dos veces el límite fijado por el Indicador de Renta de Suficiencia de Catalunya (IRSC) incrementado en un 30% del IRSC para cada miembro adicional a partir (1) del segundo . - Aporto certificado o documentación justificativa de percibir una pensión mínima contributiva del colectivo que indico a continuación, con la situación personal siguiente: Jubilación Viudedad Incapacidad Permanente (indique el tipo al cual pertenece su pensión) Gran Invalidez Absoluta o más de 65 años Total de 60 a 64 años Jubilación Gran Invalidez Por enfermedad común Datos personales y económicos Fecha de nacimiento solicitante Núm. Personas unidad familiar Importe mensual pensión mínima (€)* Ingresos mensuales unidad familiar (€)** Jubilación, Jubilación por Gran Invalidez, Incapacidad Permanente o SOVI Con cónyuge a cargo Sin cónyuge Con cónyuge NO a cargo Viudedad Con cargas familiares Discapacidad del 65% o más Sin cargas familiares * Debe aportar certificado o documentación justificativa del importe de la pensión del solicitante ** Debe rellenar la declaración responsable del reverso de esta solicitud en caso que haya otras personas que formen parte de la unidad familiar del solicitante y perciban algún tipo de ingreso o prestación. AUTORIZO a la Agència Catalana de l’Aigua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la veracidad de los datos presentados. Conozco la obligación de comunicar a la Agència Catalana de l’Aigua cualquier cambio en la situación de la persona usuaria beneficiada por la medida que implique la pérdida o modificación del derecho a disfrutar de la tarifa especial del canon del agua en el plazo de dos meses desde que se haya producido. Localidad y fecha Firma de la persona titular del contrato de suministro de agua Destinatario / Departamento Director de la Agència Catalana de l’Aigua (1) Para el ejercicio 2015, la Ley de presupuestos de la Generalitat fija el valor del IRSC en 569,12 € / mensuales. Provença, 204-208 08036 Barcelona Tel. 93 567 28 00 Fax 93 567 27 80 NIF Q 0801031 F Pensiones Mínimas Contributivas. Declaración responsable para la aplicación del tipo social del canon del agua Declaro Que la lista de personas que detallo a continuación son la totalidad de los miembros que conforman mi unidad familiar y que perciben algún tipo de ingreso o prestación. Relación de las personas que conviven familiarmente en la vivienda y perciben algún tipo de ingreso o prestación NIF, NIE Nombre y apellidos ADVERTENCIA LEGAL: La inexactitud o falsedad de esta declaración responsable será causa de pérdida del derecho a disfrutar de la tarifa social del canon del agua, sin perjuicio de las responsabilidades de cualquier tipo en que se haya podido incurrir como consecuencia de la inexactitud o falsedad de la declaración. Firma de la persona titular del contrato de suministro de agua De acuerdo con el artículo 5.1.d) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos se incluirán en el fichero ABONADOS/ADAS ESPECIALES de la Agència para tramitar el expediente administrativo asegurando la confidencialidad. Las personas titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito a la Agència Catalana de l’Aigua, calle Provença, 204, de Barcelona (08036).También, les informamos que los datos declarados podrán ser cedidos a terceros de acuerdo con el artículo 11.2 c) de la LO 15/1999, 13 de diciembre, para finalidades relacionadas con la aplicación de tributos vinculados al agua.