‫טופס הרשמה לכנס ישראנליטיקה ‪2102‬‬ ‫נא מלא‪/‬י את הפרטים בכתב ברור ושלח‪/‬י באמצעות הדואר או הפקס אל‪:‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬ביופורום – מרכז ידע ישומי בע"מ‪ ,‬פארק המדע‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,4304 .‬נס ציונה ‪.03433‬‬ ‫טל‪ 30-0000303 :.‬פקס‪naama@bioforum.co.il 30-0000300 :‬‬ ‫הרשמה מקוונת באתר הכינוס‪www.isranalytica.org.il :‬‬ ‫הנני מעוניין‪/‬ת להשתתף בכינוס של החברה הישראלית לכימיה אניליטית‪:‬‬ ‫תואר (הקף‪/‬הקיפי) ‪ :‬פרופ' ‪ /‬ד"ר ‪ /‬גב' ‪ /‬מר‬ ‫באנגלית‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫מקום העבודה‬ ‫באנגלית‬ ‫תפקיד‬ ‫מחלקה‬ ‫כתובת עבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫טל' עבודה‬ ‫נייד‬ ‫באנגלית‬ ‫פקס‬ ‫@‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫נא לסמן‬ ‫בחירתך‬ ‫פירוט פעילויות הכינוס‬ ‫הרשמה מאוחרת תשלום אחרי ‪01.0.02‬‬ ‫השתתפות מלאה (יומיים)‬ ‫השתתפות ביום אחד ‪___/10/02‬‬ ‫השתתפות ביום אחד סטודנט*‬ ‫כולל ארוחת צהריים ‪___/10/02‬‬ ‫השתתפות ביום אחד סטודנט*‬ ‫ללא ארוחת צהרים ‪___/10/02‬‬ ‫‪₪ 961‬‬ ‫‪₪ 361‬‬ ‫‪₪ 021‬‬ ‫‪₪ 01‬‬ ‫‪₪ 271‬‬ ‫‪Get together‬‬ ‫*משתתפים במחיר מוזל מתבקשים להציג תעודה‪ .‬המחירים כוללים מע"מ‪.‬‬ ‫דמי רישום למשתתף כוללים‪ :‬השתתפות בכל ההרצאות ובתערוכה‪ ,‬תיק‪ ,‬חומר הכנס‪,‬‬ ‫ערכת משתתף‪ ,‬מקבץ עזרים מקצועים‪ ,‬ארוחת צהרים וכיבוד בהפסקות‪.‬‬ ‫אני משלם‪/‬ת בהמחאה לפקודת‪ :‬ביופורום – מרכז ידע יישומי בע"מ‬ ‫אני משלם‪/‬ת בכרטיס אשראי ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬מסטרקארד ‪ /‬אמריקן אקספרס (נא הקף)‬ ‫סה"כ לתשלום כולל מע"מ‬ ‫‪₪‬‬ ‫מס' הכרטיס‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫בתוקף עד‬ ‫תעודת זהות של בעל הכרטיס‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קיימת אפשרות להרשם באמצעות גופים ומוסדות המשלמים כנגד חשבונית‪,‬‬ ‫התחייבות תתקבל רק מחברות שיש להן הסדר עם 'ביופורום ‪ -‬מרכז ידע יישומי בע"מ'‪.‬‬ ‫קבלה תשלח עם קבלת התשלום‪ ,‬חשבונית מס תשלח בסמוך למועד הכינוס‪.‬‬ ‫על התשלום להגיע אל 'ביופורום – מרכז ידע יישומי בע"מ' לפני מועד הכינוס ולא‪ ,‬יגבה התשלום ביום הכינוס‪.‬‬ ‫ניתן לבטל השתתפות עד ה‪ ,00/30/2302 -‬החזר כספי ינתן למעט דמי ביטול בסך ‪ 03%‬מהתשלום‪ .‬לאחר תאריך זה לא ינתן החזר כספי‪.‬‬ ‫ביטולים יתקבלו רק בכתב‪.‬‬ ‫‪www.isranalytica.org.il‬‬ ‫‪P.O.B 4034 Ness-Ziona 70400, Israel‬‬ ‫‪Tel: +972-8-931-3070, Fax: +972-8-931-3071‬‬ ‫‪Site: www.bioforum.co.il E-mail: bioforum@bioforum.co.il‬‬ ‫‪Organized and Produced by:‬‬