DA #3.10 - Dietistaktuellt
ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX • NUMMER 3 • JUNI • 2010 Artificiell Nutrition & Kosttillskott Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition Nya smaker! Skogsbär och Aprikos Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Nya Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein i 40 % mindre volym. Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar med. Nutricia Nordica AB • Tel: 08-24 15 30 • www.nutricia.see Organ för S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB TEMA: Artificiell Nutrition&kosttillskott Ledare: Alla skall med! 4 Nutritionsbehandlingsprocessen 6 Nya riktlinjer vid Palliativ Nutrition 10 A.S.P.E.N. Och ESPEN förenar sina resurser 10 Parenteral Nutrition på ASHI Långbro Park 14 SBU-rapporten Mat vid Diabetes 16 Probiotiska bakterier, nytt vapen mot MS 18 Kan tistelolja & grönt te ha synergieffekter på viktminskning 20 Blåbär kan motverka tarmsjukdom 26 Rapportfrån International Congress of Nutrition (ICN) 28 Avhandling: Skolinsatser förändrar ungas matvanor 31 Debatt: ”Martin Ingvar förklarar kritik mot kåren” 32 DRF informerar 34 Kommande nummer Nr. 4/10 5/10 6/10 Manusstopp Utgivning 27 aug 17 sept 8 okt 29 okt 5 nov 25 nov Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 8 11 16 19 29 31 TS-upplaga 2009: 5.800 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 3 ledare Lotta Klinge Härberg, verksamhetschef vid Dietistkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Alla skall med! U nder mina år som dietist har jag alltid funderat över vad vi som dietister gör och hur vi kan utveckla vårt yrke. Jag har funderat mycket över vårt sätt att arbeta och hur vi ska kommunicera det på bästa sätt, som t ex genom vårt sätt att uttrycka oss i journalanteckningar och remissvar. Eftersom jag också arbetat med marknadsföring och försäljning vet jag hur viktigt det är att välja rätt marknadsföringsmix för att få optimal ”försäljning”. Detta gör man bl a genom rätt positionering, differentiering och kommunikation kring den produkt som ska marknadsföras. För ett och ett halvt år sedan började jag arbeta som verksamhetschef på Dietistkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. I egenskap av detta ska jag bl a arbeta med långsiktig strategisk planering för dietistverksamheten. Jag började fundera över vad vi skulle kunna göra för att vi dietister skulle få en ännu tydligare roll på sjukhuset. En av mina funderingar gällde nutritionsbehandlingsprocessen och särskilt delen kring vad vi dietister gör och varför vi gör som vi gör. Klinikens utvecklingsgrupp fick i uppgift att kartlägga och analysera vår verksamhet och ta fram möjliga utvecklingsprojekt. På ett av våra möten presenterade gruppen ”the nutrition care process and model” utarbetad av the American Dietetic Association (ADA) och vi insåg direkt att de amerikanska dietisterna redan hade utvecklat former för precis det vi själva ville ha, dvs en strukturerad och systematisk problemlösande metod som vi kan använda för att tänka kritiskt och att fatta beslut i syfte att höja kvaliteten på vår nutritionsbehandling. Ett system som utmanar, utvecklar och tydliggör vår 4 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt profession samtidigt som det garanterar patienten en konsekvent terapi som vilar på bästa tillgängliga evidensbaserade kunskap. ADA:s modell låg också helt i linje med det utvecklingsarbete som DRF under många år lagt ned vad gäller strukturen för dietisternas vårdprocess och framtagandet av en konsekvent och användbar terminologi. Dietistklinikens ledningsgrupp vid Karolinska har därför bestämt att Nutritionsbehandlingsprocessen kommer vara i fokus under många år framöver. Vi har just startat utbildning i konsten att sätta nutritionsdiagnoser, och har redan sett att vi har utvecklat vårt kritiska tänkande! Efter detta första steg kommer vi systematiskt att ta oss an de andra delarna i processen. Det är min fasta övertygelse att vi dietister är med på vägen in i framtiden. En framtid där vi har ett eget tydligt språk och där vi tydligt kan positionera, differentiera och kommunicera det vi gör så att vår roll i vårdsammanhang inte kan ifrågasättas. Detta är och kommer också att bli ett prioriterat område inom DRF eftersom det ytterst syftar till att utveckla, effektivisera och profilera vår profession. Jag hoppas därför att alla dietister i hela Sverige inser möjligheterna och följer med på framtidståget och vår utveckling av nutritionsbehandlingsprocessen! Första gemensamma resa avgår vid nästa års dietistkongress, som kommer att ha just nutritionsbehandlingsprocessen i fokus. Har du bokat biljett än? [Mer om the Nutrition Care Process and Model finns att läsa på sidan 6]. laddad med energi och god smak + energi- och proteinrik 2 kcal/ml, 10 g protein/100 ml + finns med och utan fiber beroende på patientens behov + finns i åtta goda smaker aprikos-persika, cappuccino, choklad, citron, skogsbär, toffee, vanilj och neutral goda nyheter från sveriges näringsliv fresubin® 2 kcal drink & fresubin® 2 kcal fibre drink i åtta läckra smaker Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Nutritionsbehandlingsprocessen Del 1 – en översikt Nutritionsbehandlingsprocessen – en ny arbetsmodell för dietisten I DA#2.10 kunde vi stifta en första bekantskap med den amerikanska arbetsmodellen the Nutrition Care Process (NCP), och vi skall här göra en närmare genomgång kring hur den är uppbyggd och tänkt att fungera. Vi låter en av modellens konstruktörer berätta – Esther F. Myers, leg dietist och med dr från American Dietetic Association (ADA): M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 6 vol. XIX No 3 juni 2010 D e amerikanska dietisterna utvecklade the Nutrition Care Process and Model redan 2003, men fick sin nuvarande form först 2008. Nutrition Care Process (NCP) motsvarar det som vi på svenska kallar för nutritionsbehandlingsprocessen. – Vad skall nutritionsbehandlingsprocessen vara bra för? undrar Esther F Myers inledningsvis. När det gäller vår kärnverksamhet, dvs nutritionsbehandling, erbjuder nutritionsbehandlingsprocessen ett helt nytt sätt att systematisk tänka på dietistens arbetsprocess. Denna var inledningsvis tänkt som ett pedagogiskt instrument för att enkelt kunna påvisa vad en dietist gjorde och vilka resultat hennes insatser ledde fram till. Visserligen har dietisten alltid dokumenterat i sitt arbete, men det har enligt Myers inte gjorts tillräckligt effektivt. – Vi förstod att vi behövde formulera en gemensam arbetsprocessbeskrivning, som kunde förstås av all vårdpersonal och som helst också skulle kunna fungera inte bara nationellt, utan även på en internationell nivå. Vi började med att titta på utbildningarna och de läroböcker som användes. Redan här såg vi hur det spretade, oavsett om det handlade om kostutredning eller behandling. Samtidigt som ADA inledde sin inventering och började skissa på en generell arbetspro- DietistAktuellt cess, var evidensbaserad vård (EBV)ett begrepp som blev till ett imperativ i den kliniska världen. EBV kom därför också att implementeras i den nya arbetsprocessen. – På ett tidigt stadium insåg vi behovet av ett gemensamt språk för att kunna utvärdera och påvisa betydelsen av våra insatser. Vi behövde ett för ändamålet vässat instrument – en internationell begreppsapparat med en terminologi likvärdig ICD-10, men som är avpassad för vår profession och dess unika omständigheter. ADA har därför utarbetat Terminology (IDNT) Reference Manual: Standarized Language for the Nutrition Care Process, som kom ut i sin andra reviderade upplaga 2009. Men arbetet med att bygga ut IDNT är en fortlöpande process och nya utgåvor är att vänta redan till hösten 2010. (Mer om IDNT längre fram och i kommande nummer.). Under arbetet med terminologin blev det allt tydligare för Myers och hennes kolleger i ADA att deras arbete borde ha ett internationellt fokus och man har idag utvecklat ett stort globalt nätverk som omfattar Canada, Holland, Australien, Israel och Japan. Nutritionsbehandlingsprocessen Vad är då den bärande kärnan i Nutritionsbehandlingsprocessen? Enligt ADA är det en sys- Nutritionsbehandlingsprocessen tematisk och strukturerad problemlösande metod att tillämpa vid nutritionsbehandling. Därtill kvalitetssäkras dietistens insatser, som blir betydligt mer transparanta. Värdet av dietistens roll blir på så vis åskådliggjord på ett effektivt sätt för vårdkolleger och andra vårdgivare. Nutritionsbehandlingsprocessen vilar på fyra tydliga nyckelsteg som är förbundna med varandra (plus två stödjande system som vi återkommer till): • Nutritionsutredning • Nutritionsdiagnos • Nutritionsåtgärd • Nutritionsuppföljning och utvärdering Grafiskt vill Myers presentera processen cykliskt, istället för linjärt (se bild 1), inte minst för att patienten under eller efter behandling mycket väl kan behöva återupprepa processcykeln tills det att man uppnått de mål/det resultat som formulerats initialt. Perspektivet är både patientens och dietistens. Nyckelstegen Nutritionsutredningen. I ADAs IDNT definieras detta steg som “A systematic process of obtaining, verifying, and interpreting data needed to identify nutrition related problems, their causes, and significance.” I detta inledande steg samlar alltså dietisten relevant data som gör att nutritionsrelaterade problem identifieras. Därefter verifieras och tolkas den insamlade informationen. Och utifrån detta underlag kan dietisten sedan göra en bedömning av problemets orsak. Datainsamling under nutritionsutredningen handlar inte bara om kostanamnes och antropometriska uppgifter, utan en rad andra faktorer bör involveras som t ex psykosociala och funktionella aspekter, patientens kunskapsnivå, benägenhet att göra livsstilsförändringar, och söka identifiera möjliga framtida problem, etc. Den största utmaningen under utredningen är att kunna avgöra vad som är relevant information, vilket kräver ett kritiskt tänkande av dietisten. När dietisten bedömer att en tillfredsställande utredning gjorts kan hon ställa en nutritionsdiagnos med hjälp av ett s k PES-uttalande (se Bild 2). Nutritionsdiagnos. Dietisten identifierar och fastställer patientens nutritionsproblem, det vill säga det problem som dietisten självständigt är ansvarig för att åtgärda. Nu- Bild 1. Nutritionsbehandlingsprocessen översatt av dietisterna Ylva Orrevall, Lena Martin och Susanne Nilsson, Dietistkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset (Nutrition care process and model part 1: the 2008 update. J Am Diet Assoc. Jul 2008; 108(7):1113-1117) DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 7 Nutritionsbehandlingsprocessen tritionsdiagnosen är alltså inte en medicinsk diagnos (Typ II-diabetes är exempel på en medicinsk diagnos, medan ett för stort intag av kolhydrater är exempel på en nutritionsdiagnos). I IDNT finns idag över 60 olika nutritionsdiagnostermer.(Arbetsgruppen för implementering av NCP vid Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset har gjort en preliminär översättning av diagnoserna. DA återkommer om detta). Diagnosernatermerna inkluderas sen i ett PES-uttalanden. PES står för Problem, Etiologi, samt Symptom och tecken. Ett exempel på ett PES-uttalande är följande mening: ”För högt intag av fett (Problem) relaterat till (r.t.) konsumtion av snabbmat som föräldrarna köper hem 5 dgr/veckan (Etiologi), vilket yttrar sig som 15% viktökning på 3 månader och förhöjt serumkolesterol 8,0 mmol/l (Symptom/tecken)” (Bild 2). När nutritionsdiagnosen fatställts går dietist och patient över till: Nutritionsåtgärd. I nutritionsbehandlingsprocessen delar man upp detta steg i tre delar: a. Planläggning, b. Implementering och c. Dokumentation. I planeringsfasen väljer man att fokusera på den nutritionsdiagnos som bedöms mest angelägen att ta tag i, därtill bör man kontrollera vilka evidensbaserade riktlinjer som är formulerade i det aktuella fallet. (Se t.ex www.adaevidencelibrary.com). Dialogen med patienten är här en förutsättning, och man bör diskutera vilka resultat som realistiskt kan förväntas. Nutritionsbehandlingsprocessen tydliggör också att dietisten i det här ste- IDNT Reference Manual International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: Standarized Language for the Nutrition Care Process. Boken finns att tillgå på vanliga bokhandelssajter som Bokus och Adlibris. Det kan vara en god idé att vänta något med inköp då en ny upplaga väntas komma ut hösten 2010. Den 25 februari inbjöd Nutricia Academia tillsammans med Dietistkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset till utbildningsdag om Nutritionsbehandlingsprocessen. Fr.V Tomas Bjurenstam (Nutricia), Esther F. Myers (ADA) och Lotta Klinge Härberg (Dietistkliniken) get bör formulera målbild och handlingsplan, dvs dels beskriva vad man vill uppnå – var skall patienten befinna sig inom en given tidsrymd, dels tala om hur patienten kommer dit. Denna beskrivning kan tyckas självklar, men vad föreskriften gör är att tydligt redogöra för samtliga parter vad som skall uppnås, och hur det skall förverkligas. Nutritionsåtgärden måste alltid vara specifikt formulerad. När detta är klart, är vi redo för själva implementeringen, att verkställa innehållet i planen. Ibland måste insatser koordineras med annan sjukvårdspersonal eller med dietister på andra avdelningar alternativt sjukhus. Dokumentationen blir av avgörande betydelse för nästa och sista steg i processcykeln: Nutritionsuppföljning och utvärdering. Här avgörs om behandlingsprocessen nått vägs ände eller om den skall upprepas, och i vilken utsträckning man varit framgångsrik i behandlingen. Man jämför sålunda aktuell status med tidigare data, för att avgöra huruvida nya mål bör formuleras. * * * Ovan redogörelse har berört några av de nyckeltermer som Nutritionsbehandlingsprocessen omfattar, och är en första kontakt med en arbetsmodell som dietistkåren med sannolikhet kommer att anammas också här i Sverige. Artikeln är granskad av Arbetsgruppen för implementering av NCP vid Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Exempel på PES-meningar Diagnos eller Problem Relaterat till Etiologi Vilket yttrar sig som vilket yttrar sig som För högt intag av fett r.t. frekvent konsumtion av snabbmåltider För högt intag av EN r.t. misstänkt malabsorbtion vilket yttrar sig som serumkolesterol 230 mg/dl och 10 måltider per vecka bestående av hamburgare/färdiga smörgåsar och pommes frites viktnedgång 0.1 kg under senaste dygnet och 10 diarréer per dag Otillräcklig kunskap om mat och näring r.t. diabetessjd vilket yttrar sig som ofördelaktiga livsmedelsval (gruppinformation) Bild 2. Representation av PES-strukturen i enlighet med vilken dietisten formulerar ett diagnostiskt uttalande. 8 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt Symtom och tecken Oriola-KD Healthcare AB är grossist med fullsortiment för försörjning av sjukvårds-artiklar och medicintekniska produkter inom den svenska hälso- och sjukvården. Oriola-KD är en del av MEDIQ, ett internationellt företag representerat i 14 länder, med säte i Nederländerna, www.mediq.com Under skalet finns många klyftiga funktioner... för dig som beställer nutrition enklare beställningssätt bredare sortiment snabbare expediering snabbare leverans personlig kundservice www.oriola-KD.se/nutritionsportalen Vill du veta mer ring vår Kundservice tel 031 – 88 71 00 Oriola-KD Healthcare AB, Box 302, 431 24 Mölndal tel 031 – 88 70 00, www.oriola-kd.se Artificiell Nutrition Dietistgrupp utvecklar riktlinjer vid Palliativ Nutrition I A n n a Ag de st ein Dietistenheten Mälarsjukhuset Eskilstuna Anna.Agdestein@dll.se Je n ny M c G r ee vy ASHI-teamet södra Sörmland jenny.mcgreevy@dll.se E m m a Davac hi Änggårdens Hospice, Göteborg emma.davachi@yahoo.se 10 vol. XIX No 3 juni 2010 februari 2010 tog dietist Emma Davachi kontakt med DiO, Dietister inom Onkologi efter att ha gått och funderat ett tag på riktlinjer för palliativ nutrition. Emma Davachi arbetar som dietist inom hemsjukvården i Linnéstaden Göteborg, främst mot palliativa patienter. Detta kombinerar hon med arbete på Änggårdens Hospice, Göteborg, där hon arbetat som undersköterska sedan 2002. I sitt arbete – både som undersköterska och dietist – ser hon betydelsen av nutritionen. Maten är en central del för de flesta av oss och den slutar inte att vara viktig när man blir sjuk. Att få njuta av mat och dryck är för många viktigt in i det sista. Likaså är det viktigt i ett tidigare skede av sjukdomen att få adekvat hjälp. Jag tror att det skulle underlätta omhändertagandet om det fanns gemensamma riktlinjer för palliativ nutrition men det finns det tyvärr inte idag. Flera av de kolleger som hon haft kontakt med saknar också tydliga riktlinjer. Det är flera som skriver sina egna men det känns onödigt att man skall behöva uppfinna hjulet på nytt. Det skulle vara bra för alla om det fanns ett gemensamt dokument som uppdaterades kontinuerligt. Behovet av riktlinjer togs därför upp inom referensgruppen DiO samt på ASIH-dietisternas nätverksmöte i Stockholm i april och det bestämdes att det skulle bildas en arbetsgrupp för att arbeta fram färdiga riktlinjer. Från DiO utsågs Anna Agdestein och Jenny McGreevy som kontaktpersoner eftersom de arbetar inom DietistAktuellt palliativ hemsjukvård. Jenny arbetar mot Sörmlands onkologkliniks mottagning och behandlingsavdelning i Nyköping samt ingår i ett nystartat ASIH team i södra Sörmland. Anna har Sörmlands onkologklinik, som ligger i Eskilstuna, mottagning med cytostatika- och strålbehandlingspatienter samt behandlingsavdelningar för onkolog- och hematologpatienter och ASIH Eskilstuna inklusive palliativ vårdavdelning som arbetsområden. Båda hade uppmärksammat behovet av riktlinjer/vårdprogram för nutritionsbehandling av palliativa patienter. Hösten 2009 gick de en 7.5 poängs kurs :”Professionell vård i livets slutskede” på Mälardalens högskola. De hoppas nu att deras examensarbete från kursen kan utgöra grunden till riktlinjer för palliativ nutrition! Enligt WHO ska den palliativa vården tillämpa ett teambaserat förhållningssätt för att möta patientens och anhörigas behov. Rådande definition WHO:s nuvarande definition 2002 av palliativ vård är: ”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet. Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienten och familjen som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Vården ska erbjuda Artificiell Nutrition ett stöd för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden”. Vidare ska den palliativa vården enligt WHO tillämpa ett teambaserat förhållningssätt för att möta patientens och anhörigas behov. Det satsas stora resurser på läkemedel och andra medicinska eller kirurgiska behandlingar, men man underskattar ofta nutritionens betydelse för patientens välbefinnande och möjlighet att orka med de olika problem som är relaterade till sjukdomen. För vissa av dessa patienter kan livskvaliteten förbättras väsentligt genom en aktiv nutritionsbehandling. Ökade kunskaper om nutritionens betydelse i sammanhanget skulle troligen ge ökad livskvalitet för patienten och spara resurser inom sjukvården. Vårdpersonalen har idag olika syn på nyttan av nutritionsbehandling och det finns få dietister som ingår i palliativa vårdteam. I de 139 palliativa team i Sverige är det endast 41 team som har tillgång till dietist på hel- eller deltid (Palliativguiden 2010). Dietisterna arbetar dessutom ofta mycket på egen hand och har kanske inte heller möjlighet att delta i nätverk då det inte finns något på den egna orten. På många ställen sitter inte heller vårdteamet tillsammans och hela teamet träffas endast en gång i veckan vid rond. Det är oerhört viktigt att personalen arbetar i ett väl fungerande multiprofessionellt team och ha ett bra samarbete! Tydlig målsättning ”Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående” En tydlig målsättning i nutritionsbehandling är mycket viktigt. Val av nutritionsbehandling och målsättningen är beroende av diagnos, var i sjukdomsskedet patienten befinner sig, orsaken till nutritionsproblemen och allmäntillstånd. Det är viktigt att bedöma om den palliativa patienten är i ett tidigt eller sent skede eftersom nutritionsbehandlingen skiljer sig åt. I ett tidigare skede handlar det ofta om att tillgodose energi- och näringsbehov och förebygga viktnedgång, medan det i ett senare skede oftast handlar om att hjälpa patienten med vad DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 11 Artificiell Nutrition som kan vara bra mat och dryck med tanke på vilka problem man har så att man kan må så bra som möjligt den tid som är kvar även om patienten inte kan och/eller vill äta så mycket. I Ylva Orrevalls avhandling (2008) visade det sig att mer än två tredjedelar av patienterna i ASIH-teamen bedömdes ha en nutritionell risk och hälften av patienterna rapporterade att de minskat mer än 10% i vikt. Detta visar tydligt på behovet att tidigt i det palliativa skedet identifiera patienter i behov av nutritionsstöd. God palliativ nutritionsomvårdnad baseras på att det finns rutiner för nutritionsomhändertagande. Palliativ vård handlar inte bara om den terminala fasen – där nutritionen har lika stor betydelse men på ett helt annat sätt. Den palliativa fasen är ju betydligt längre än så, ibland flera månader eller till och med år. Idag är det mycket vanligt att patienter har behandlingar som cytostatika- eller strålbehandling långt in i sin sjukdom. Därför är det viktigt att ha ett gott nu- tritionsomhändertagande hela vägen från kurativ till palliativ behandling i de olika skeden som patienten befinner sig i. Den palliativa patienten träffar man oavsett om man arbetar på exempelvis sjukhus, hospice, hemsjukvård, öppenvård eller särskilt boende och det nutritionella omhändertagandet är lika viktigt överallt. Detta omhändertagande tror vi skulle kunna bli bättre om det fanns gemensamma riktlinjer. Det är förstås önskvärt om dessa riktlinjer kunde inbegripa alla palliativa patienter. Detta blir dock troligtvis alltför omfattande på grund av den mängd av diagnoser som då skulle innefattas. Vi har inte tagit något beslut ännu men det lutar åt att riktlinjerna kommer att omfatta onkologiska sjukdomar. Vår förhoppning är att det finns fler dietister som vill vara med i arbetsgruppen och ta fram riktlinjer/vårdprogram för palliativ nutrition. Kontakta oss gärna! A.S.P.E.N. och ESPEN i förenat engagemang för att bekämpa malnutrition I april fattades ett beslut om att the Euro- pean Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) tillsammans med the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), skall utveckla ett långsiktigt program för att definiera, diagnosticera och behandla sjukdomsrelaterad malnutrition. Beslutet var en direkt konsekvens av att det länge ansetts som en brist att gemensamma internationella definitioner saknats, samtidigt som det nu finns evidens som pekar på att olika grader av akut eller kronisk inflammation utgör nyckelfaktorer vid diagnos och behandling av sjukdomsrelaterad malnutrition. – Äldre definitioner kring malnutrition har tyvärr bidragit till omfattande förvirring och felaktiga diagnoser, säger professor Gordon Jensen, tidigare ordförande i A.S.P.E.N. i en kommentar till beslutet om multilateralt samarbete. Den förlegade begreppsapparaten speglar knappast de insikter vi idag har kring betydelsen av den inflammatoriska aspekten. De båda organisationerna lägger ned mycket energi på att definiera, diagnostisera och utarbeta behandlingsrutiner vid malnutrition, och de nya definitionerna ses som ett första steg att sprida ny kunskap om malnutrition och rekom- 12 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt mendationer rörande behandlingspraxis. Det förslag som nu presenteras baserar sig på en etiologisk struktur, där patienten tillskrivs en eller flera av tre former av malnutrition: svältrelaterade (starvation-related), kroniskt sjukdomsrelaterade (chronic disease-related), eller akut sjukdom/skaderelaterad (acute disease/injury-related). Man förväntar att denna förenklade och mer lättöverskådliga struktur kommer att leda till exaktare diagnoser och samtidigt främja utvecklingen av effektivare mätmetoder, men också förfina olika behandlingsinsatser. Att man uppfattar det nya samarbetet som ett viktigt steg, demonstreras av att man väljer att publicera en gemensam artikel, Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee, i två renommerade tidskrifter samtidigt – Clinical Nutrition och Journal of Parenteral and enteral nutrition. Den fullständiga artiklen finns att ta del av på på www.nutritioncare.org/malnutrition. Källa: A.S.P.E.N och ESPEN Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):156-159. 1 Alla näringsämnen, men i färre kalorier! t e h y N Fresubin® 1000 complete Fresubin® 1200 complete Allt i en påse! Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Artificiell Nutrition Parenteral Nutrition på ASIH Långbro Park A SIH Långbro Park ligger i Älvsjö och G un i l l a K äl l bäc ker Leg dietist ASIH Långbro Park Älvsjö gunilla.kallbacker@sll.se förser hela sydvästra Stockholm med avancerad hemsjukvård. Här arbetar läkare, sjuksköterskor, dietister, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och administrativ personal i olika team, och man har ett tätt och bra samarbete. På ASIH används mycket parenteral nutrition, speciellt till patienter som har pågående onkologisk behandling. Under många år fanns det inga riktlinjer för parenteral nutrition utan vi gav ”näringsdropp” men det gjordes sällan någon rutinmässig uppföljning på droppen. Under 2008 arbetade nutritionsgruppen på ASIH fram ett rutindokument för parenteral nutrition som skulle vara ett verktyg för kvalitén i vården. I november 2009 publicerade Dietistaktuellt vårt abstract som vi presenterade i Zurich på ESMOs symposium om Cancer och Nutrition som hölls tidigare under året. Rutindokumentets innehåll Det börjar med en informationsdel om Parenteral Nutrition. Det är en kort information som tar upp vad parenteral nutrition är, vilka patienter som ska ha det och hur det kan administreras. När det gäller ansvaret, som är nästa kapitel, så hänvisar vi till SoS rapport 2000:11, ”Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling”. Där tas det upp bland annat att: Parenteral nutrition är en medicinsk behandling och den patientansvarige läkare har det övergripande ansvaret. Det omfattar medicinskt huvudansvar för utredning som leder till ordination av rätt behandling samt uppföljning och utvärdering av given behandling. Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret när det gäller patientens näring. Det omfattar bland annat identifikation av eventuella problem med 14 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt mat och vätskeintag, och tillsyn att patienten får näring enligt fastlagd ordning och givna ordinationer. Sjuksköterskan ansvarar också till stor del att uppföljningen sker. Dietistens roll Dietisten ska konsulteras vid start eller förändringar av parenteral nutrition. Alla dokumenterar givetvis utifrån sin profession. Det tredje kapitlet behandlar när vi sätter in och utvärderar Parenteral Nutrition. Inför start med parenteral nutrition gäller att vi har följande frågor och påstående klara för oss och vem som är ansvarig för de olika delarna av det: • Vilket syfte har vi och patienten med denna nutritionsbehandling? • Vid onkologisk behandling eller vid planerad behandling är det extra viktigt att optimera energi- och näringsintag. • Vilken infart har patienten? • Om patienten har diabetes? Planera för ev. extra blodglukoskontroller? (PAL/OAS) • Val av parenteral nutrition (sort och styrka)? (PAL/Dietist) • Frekvens (dagar/vecka)? (PAL/Dietist) • Startdatum? • Planera in första utvärderingsdatum 2 veckor efter start (OAS) • Innan första näringsdroppet startas skall modifierad ESAS skattas, viktkontroll och laboratorievärden värden enligt rutin eller enligt läkarordination. Detta ska användas som kontroll vid senare utvärdering samt lämna skriftlig patientinformation. (OAS) • Individanpassa alltid nutritionsbehandlingen och därmed även utvärderingen för patientens bästa. Artificiell Nutrition Utvärdering vid insättning av Parenteral Nutri- tion ska ske i samband med teamrond. Då tittar vi på: • Vikt som är tagen en gång i veckan. • Laboratorievärden som tas enligt rutin (Maxi och miniprover) eller enligt läkarordination. • De patienter som har orkat och velat skatta ett modifierad ESAS med öppna frågor ska redovisas. • Hur mycket av ordinerad Parenteral Nutrition har administrerats senaste veckan? • Hur fungerar patientens infart? • Byta sort av näringsdropp • Sätta ut utan ny åtgärd De laboratorievärden vi tar enligt rutin om inte läkaren ordinerar något annat är följande: Utvärdering av borttagande eller reducerad Parenteral Nutrition När den Parenterala Nutritionen reduceras eller tas bort bör en utvärdering göras efter en vecka om inte annat bestäms. Då tittar vi på vikten och laboratorievärden samt ESAS med öppna frågor när det finns någon gjord. Maxi-Prover P- ALAT P- Albumin P- Alkalisk Fosfatat, ALP P- ASAT P- Calcium P- Fosfat P- Glukos P- Gamma GT B- HB, B-Hemoglobin P- Kalium P- Kreatinin P- Magnesium P- Natrium FP- Triglycerider, P-TG P- Urea Utsättande av Parenteral Nutrition För att sätta ut parenteral nutrition används en checklista för personalen där de enkelt kan kryssa in vilka besvär patienten har och vilka åtgärder vi ska göra. Och till sist: Den modifierade ESAS-skattningsblanketten som vi använder. Om vi inte fyller i blanketten så tar vi (sjuksköterskan, läkaren eller dietisten) muntligen upp delar av frågorna med patienten: Ja Nej Illamående Kräkningar Diarré Opåverkad vikt Stigande blodsocker Ascites Ödem Leverpåverkan Pleuravätska Lungödem Albumin Feber Leversvikt Hjärtsvikt Tromboflebiter/”Trasiga kärl” Trög port Sepsis Avslutat onkologisk behandling Kort förväntad överlevnad, ca 2-3 veckor Upplever patienten PN negativt? Tillfredställande intag per os Datum: Om det är många ja eller om patienten har tillfredställande intag per os så bör vi överväga vilken åtgärd vi ska sätta in och det kan vara att: • Övergå till glukosdropp/Ringer-acetat • Reducera mängden/volymen näringsdropp Mini-Prover P- Glukos P- Kalium P- Kreatinin P- Natrium Patientformulär Modifierad ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) Ej orkeslös/ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara kraftlös orkeslöshet/kraftlöshet Inget illamående 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara illamående Bästa tänkbara livskvalitet Sämsta tänkbara livskvalitet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Har näringsdroppet påverkat Ditt levnadssätt? ___________________________________________________________________________ 2. Hur har Du ätit de dagar Du haft näringsdropp? ___________________________________________________________________________ 3. Hur har Du ätit de dagar Du inte haft näringsdropp? ___________________________________________________________________________ 4. Om Du haft näringsdroppet nattetid, har det påverkat Din nattsömn? ___________________________________________________________________________ Egna kommentarer: DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 15 SBU-rapporten om Kostråd vid diabetes Intet nytt på fettfronten? M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com D en av många hett åstundade SBU- rapporten Mat vid Diabetes, presenterades då äntligen i början av maj. Statens beredning för medicinsk utvärdering har gjort en systematisk kartläggning av den vetenskapliga dokumentationen inom området kost och diabetes. Man har gått igenom en omfattande litteratur; vetenskapliga studier med publiceringsdatum mellan 1980 och september 2009. Det innebär att man under två år granskat över 600 studier. Även om en del slutsatser från denna imposanta genomgång är intressanta, hade nog somliga önskat tydligare svar på vissa frågor. ”Lågfettkost och måttlig lågkolhydratkost har likartade effekter på kroppsvikten hos personer med diabetes. Om ”medelhavskost” eller liknande kostmönster i detta avseende skiljer sig från annan kost är alltför sparsamt studerat för att man ska kunna dra några slutsatser.”(SBU) 16 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt Inte minst de rörande lågkolhydratdieter. SBU själva sammanfattar sin rapport med att hävda att mycket baljväxter, grönsaker och fisk kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom vid diabetes. Samtidigt menar man att både lågfettkost och måttlig lågkolhydratkost har gynnsamma effekter på HbA1c och kroppsvikt. När det gäller ytterligheterna skriver SBU: ”Det saknas studier av tillräcklig kvalitet för att kunna bedöma långtidseffekterna hos personer med diabetes av mer extrem lågkolhydratkost med högt fettintag, exempelvis så kallad LCHF-kost. Säkerhetsaspekterna blir därför särskilt viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer extrem lågkolhydratkost.” I en intervju i Vetenskapsradion i P1 5 den maj kommenterade professor Kjell Asplund som lett rapportgruppen resultatet så här – Vi överraskades av att det vetenskapliga underlaget för den kost man länge har rekommenderat var så dåligt, vilket har manat oss till viss ödmjukhet. Det är väldigt mycket nya studier på gång. Så det kan hända att man så småningom får ompröva dagens riktlinjer. När det gäller extremare LCHF-koster menar Asplund att vi i brist på studier idagsläget inte kan fälla några säkra omdömen alls. Men han är öppen för att vården låter diabetespatienter prova alternativ kost om de själva önskar. – Det finns nog större utrymme för variation än vi tidigare har ansett. Om man har misslyckats med en diet bör man kunna pröva en annan, dock under nogsamma betingelser så att det inte spårar ur med andra dåli- ga värden rörande t ex LDL. Däremot är rapportgruppen mer trosviss när det gäller livsstilsbehandling för personer med nedsatt förmåga att ta hand om och omsätta glukos, och alltså befinner sig i farozonen att utveckla diabetes. Här finner de stöd för råd om kost med reducerat fettinnehåll och ökat fiberinnehåll att kombinera med ökad fysisk aktivitet. Dietisternas Riksförbund säger i ett pressmeddelande att man ställer sig positiva till rapporten och att man ser fram emot kommande vetenskapliga studier. Man framhåller samtidigt att SBU:s slutsaster ligger helt i linje med de diabeteskostrekommendationer som den europeiska diabetesnutritionsgruppen, DNSG, lade fram 2004. Invidanpassad kostrådgivning Mette Axelsen är Universitetslektor vid Göteborgs Universitet och sitter med i SBU:s projektgrupp. – Jag är på sätt och viss nöjd med resultatet eftersom det stöder de riktlinjer vi haft sedan 2004, säger hon till Dietistaktuellt. Det finns inget i materialet som pekar på att vi skulle ha fel rutiner idag. Samtidigt menar Mette Axelsen att slutsatserna är svårtolkade. Kost vid diabetes är ett relativt smalt område och i befintliga riktlinjer har man lånat in kunskap från andra områden som hjärt-/kärl och fetma. Utifrån SBU:s resultat är det svårt att tillfredsställa det behov av tydlighet och raka besked som vården efterlyser, och inte minst, vill kunna presentera sina diabetespatienter. – Den slutsats man kan dra blir förmodligen istället en mer individualiserad rådgivning, inte minst vad gäller kolhydratintag, framför enkla, generella råd. Men vi får avvakta med att justera råden tills dess att Socialstyrelsen omvandlat rapporten till riktlinjer. Det kan vara lite tålamodsprövande att ännu ett tag behöva fortsätta luta sig mot 2004 års DNSG-guidelines. Många är lite besvikna över den obestämdhet och de få säkra slutsatser som Mat vid Diabetes kunde presentera. Hur vill du kommentera det? – Det kan vara så att det här med systematiska översikter inte riktigt satt sig i vården ännu, förklarar Mette Axelsen vidare. Många tror att systematiska översikter är liktydigt med nya riktlinjer, när det i själva verket bara är en genomgång av befintligt, vetenskapligt underlag. När studieresultaten sedan omgestaltas till riktlinjer kan man även lägga till underlag av annan karaktär, t ex studier från närliggande diagnoser, ef- tersom vården är i behov av vägledning även när det saknas ett optimalt underlag. Intressanta rön Vidare skriver man i Mat vid Diabetes att ”personer som har typ 2-diabetes och som regelbundet konsumerar måttlig mängd alkohol löper lägre risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än de som inte konsumerar alkohol [måttligt starkt vetenskapligt stöd]. Givetvis måste rådgivning om alkohol ta hänsyn till graviditet eller risk för missbruk. Kaffekonsumenter har lägre risk för hjärt-kärlsjukdom än de som inte dricker kaffe [måttligt starkt vetenskapligt stöd]. En god sammanfattande slutsats av utredningsgruppens resultat återfinns i rapportens huvuddokument: ”Med tanke på att det vetenskapliga underlaget för kostråd vid diabetes är så bräckligt, finns det skäl att vara försiktig med tolkningarna när det gäller val av kostregim vid diabetes. Det pågår nu ett stort antal studier som förmodligen håller högre kvalitet än många av de studier som ingår i denna rapport. Resultaten från ett fåtal välgjorda studier skulle mycket väl kunna förändra våra slutsatser. Därför måste det finnas en beredskap att ompröva slutsatserna i denna rapport.” Ta del av rapporten i sin helhet på: www. sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-diabetes/ I dagens kostråd till personer med diabetes ingår en rekommendation om högt intag av fullkornsprodukter, något som oftast resulterar i ett lågt glykemiskt index (GI). Vår kunskapsöversikt visar att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att en markant sänkning av glykemiskt index leder till förbättrat HbA1c och högre HDL-kolesterol, medan en måttlig sänkning av GI tycks ha obetydliga effekter. (SBU) ”Den slutsats man kan dra blir förmodligen istället en mer individualiserad rådgivning, inte minst vad gäller kolhydratintag, framför enkla, generella råd”, säger Mette Axelsen, deltagare i SBUs projektgrupp DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 17 Kosttillskott Probiotiska bakterier, nytt vapen mot MS A tt probiotiska mjölksyrebakterier kan ha positiv inverkan på hälsan är känt sedan länge, exempelvis vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Nu har forskare vid Lunds universitet visat att dessa bakterier även kan komma att få betydelse för behandling av Multipel Skleros (MS). Resultaten publiceras idag i den vetenskapliga tidskriften PLoS ONE. MS är en är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna och Sverige är ett av de mest MS-drabbade länderna i världen med cirka 500 nya sjukdomsfall per år. – Idag finns det ingen behandling som botar MS. Däremot finns det läkemedel som bromsar inflammationsprocesserna och utvecklingen av sjukdomen. Men dessa måste individanpassas. De är ofta inte tillräckligt effektiva och kan orsaka allvarliga biverkningar, säger forskaren Shahram Lavasani, som tillsammans med kolleger vid Lunds universitet och Ideon står bakom den nya studien. – Probiotiska mjölksyrabakterier har förmåga att kolonisera mag-tarmkanalen. Det medför positiva effekter bland annat på utvecklingen av immunförsvaret, vilket i sin tur kan minska risken för infektioner, allergier och inflammatoriska tarmsjukdomar. Nya rön har visat att vissa probiotiska bakterier också har förmågan att aktivera s k regulatoriska T-celler. Mot bakgrund av de nya rönen kring probiotiska bakterier frågade Shahram Lavasani sig om de nyttiga bakterierna kunde användas för behandling av MS. Teorin prövades i ett forskningsprojekt med professor Björn Weström och flera andra kollegor vid universitetet. Ett flertal probiotiska stammar screenades och tre bakterier med stark förebyggande effekt på en djurmodell för MS valdes ut. Målet var att kunna utveckla en behandling för att bota de MS-sjuka djurmodellerna. – Vi lyckades blanda bakteriestammarna på ett sätt som gav en stark synergieffekt. Det var möss med svåra sjukdomstillstånd som behandlades och bara efter en kort tid återhämtade de sig och blev friska. Som forskare är det fantastiskt att få uppleva, säger Shahram Lavasani. Den exakta orsaken till MS är okänd men man vet att det sker en förändring i kroppen som gör att nervvävnaden angrips av det egna immunförsvaret. En felreglering av immunsystemet gör att vissa försvarsceller, Tlymfocyter, aktiveras och utlöser dessa angrepp. Normalt är dessa inflammatoriska T-lymfocyter aktiva i försvaret mot olika smittämnen men vid MS penetrerar de centrala nervsystemet, orsakar kraftiga skador på nervvävnader och aktiverar även andra försvarsceller. Förutom inflam- matoriska T-lymfocyter finns det andra T-celler i kroppen som har till uppgift att reglera och dämpa immunsvaret. Dessa kallas för regulatoriska T-celler och tros fungera sämre hos patienter med autoimmuna sjukdomar som till exempel MS. Därför kan en aktivering av dessa regulatoriska celler vara en effektiv behandling för patienter. Tillfrisknandet hos de behandlade mössen visade sig bero på bland annat en ökning av antalet regulatoriska T-celler och inte bara i tarmen utan också i andra viktiga organ och även i centrala nervsystemet. Shahram Lavasani och hans kollegor kommer nu att screena andra intressanta bakterier och testa nya kombinationer för att skapa kraftfullare behandling. I framtiden kan de förhoppningsvis användas för att behandla patienter med autoimmuna sjukdomar och i synnerhet MS. Källa: Lunds universitet Folsyra i kosttillskott kan öka risken för bröstcancer F olat, en typ av B-vitamin, ger hos de flesta kvinnor en minskad risk för bröstcancer. Hos kvinnor med en viss genuppsättning var det däremot tvärtom: folat ökade risken för bröstcancer. – Därför tycker jag det är för tidigt att införa en allmän folatberikning av livsmedel, säger näringsforskaren Ulrika Ericson från Lunds universitet. Hon tycker inte heller att man bör äta multivitaminer och andra kosttillskott med folsyra (den syntetiska formen av folat) utan speciella skäl. – Det är bättre att äta en kost med mycket frukt, grönsaker, baljväxter och fullkornsprodukter. Då får man i sig lagom mängder av både folat, andra vitaminer 18 vol. XIX No 3 juni 2010 och kostfibrer. Ulrika Ericson har i sin doktorsavhandling utgått från den stora studien Malmö Kost Cancer från 1990-talet, som samlade in information och blodprover från över 17 000 kvinnor. Vid slutet av 2004 hade drygt 500 av dessa kvinnor insjuknat i bröstcancer. Folatnivåer, genuppsättningar och matvanor hos bröstcancerpatienterna har sedan jämförts med motsvarande data från de friska kvinnorna. De kvinnor vars intag av folat motsvarade den svenska rekommendationen hade bara hälften så stor risk att få bröstcancer jämfört med dem som hade lägst intag av folat. Det var det övergripande fyndet, som alltså visar DietistAktuellt att folat generellt sett skyddar mot bröstcancer. Men samtidigt ökade bröstcancerrisken i takt med folatnivåerna för en viss undergrupp bland kvinnorna – de som ärvt en viss variant av ett enzym som påverkar hur folat används i kroppen. Den tiondel av kvinnorna som ärvt denna variant från båda sina föräldrar hade högst risk för bröstcancer, särskilt om de också åt vitamintabletter med folsyra. – Man vet ju inte vilken genetisk variant av detta enzym som man själv har. Därför tycker jag att man ska ta kosttillskott bara om det är särskilt motiverat, och inte bara ”för att det nog är bra”, menar Ulrika Ericson. Särskilt motiverat kan ett fol- syratillskott vara för två grupper, tycker hon. Det är personer som har en viss typ av blodbrist och låga folatnivåer, samt kvinnor som vill bli gravida. Alla andra bör för säkerhets skull avhålla sig från vitamintabletter med folat, så länge man vet så pass lite om hur kopplingen mellan folat och olika cancersjukdomar ser ut. Obligatorisk folatberikning av livsmedel, som diskuterats i många länder inklusive Sverige, ser Ulrika Ericson också som olämplig i nuvarande läge. Avhandlingen heter ”Folate – associations with breast cancer depending on intake, metabolism, genetic variation and estrogen receptor status” Källa: Lunds Universitet 100411 Cmuff 1-2 sida Division allmänmedicin söker Dietister 10-05-18 11.48 Sida 1 Glutenoch mjölkfri nyhet! Du kommer att utgå från Karlstad men ansvara för flera vårdcentraler i länet, varför körkort krävs. Vill du veta mer kontakta divisionschef Karin Malmqvist, tfn 070-889 81 62 Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb Vissa hälsopåståenden om omega 3 förbjuds F rån den 11 maj 2010 är det förbjudet att göra vissa hälsopåståenden i märkning och marknadsföring av livsmedel om samband mellan vissa ämnen i livsmedel och påstådda hälsoeffekter. Bland annat är det förbjudet att påstå att omega 3-fettsyrorna DHA och EPA har vissa effekter på barns utveckling. Bestämmelserna om näringsoch hälsopåståenden i EU:s förordning 1924/2006 tillämpas sedan 1 juli 2007. Huvudregeln är att påståenden om samband mellan vissa ämnen i mat och vissa hälsoeffekter ska vara godkända innan de får göras. EU-kommissionen godkänner hälsopåståenden efter att den europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet, Efsa, har granskat om det finns vetenskapligt stöd för att påstå att vissa ämnen i ett livsmedel har den angivna hälsoeffekten. Förbuden gäller även andra hälsopåståenden som har samma innebörd som de som anges i förordningarna om dessa ämnen. Förbuden gäller också för alla företag, inte bara de företag som ansökt om godkännande av hälsopåståendena. Övergångstiden är över Fler beslut kommer Efsa:s granskning kunde inte finna att de beskrivna positiva sambanden fanns för de angivna substanserna. EU-kommissionen publicerade den 21 oktober 2009 två förordningar; 983/2009 och 984/2009 om vissa godkända och icke godkända hälsopåståenden, där resultatet av Efsa:s granskning hade betydelse för godkännandena. Övergångstiden för att fasa ut de icke godkända hälsopåståendena var sex månader. Omega 3 & mjölksyrakulturer De nu förbjudna hälsopåståendena gäller omega 3-fettsyrorna dokosahexaensyra (DHA) och eikosapentaensyra (EPA), samt omega 6-fettsyran arakidonsyra (ARA) och vissa påstådda effekter på barns utveckling och hälsa, såsom ökad förmåga till tänkande, koncentration och inlärning. Andra hälsopåståenden som förbjuds är bland annat om vissa extrakt med mjölksyrabakterier, till exempel att bakterieblandningen LGG MAX® bidrar till att minska mag- och tarmbesvär. I takt med att EU-kommissionen beslutar om ytterligare godkännande och icke-godkännande av hälsopåståenden kommer flera av de hälsopåståenden som görs idag om substanser i livsmedel att bli förbjudna framöver, då deras tillåtna utfasningstid har löpt ut. Nästa omgång av icke godkända hälsopåståenden kommer att förbjudas från den 20 maj enligt förordning 1024/2009 och 1025/2009. Källa: Livsmedelsverket Tipsa om vår nya smaksensation – läckra Chokladmuffins Rekommendera vårt kanske läckraste glutenfria kaffebröd hittills – Chokladmuffins. Var vi än låtit folk provsmaka, har den fått stående ovationer och uppskattas även av dem som inte är glutenintoleranta. ”Underbar”, ”Vilken smak!”, ”Min favorit hittills” är några kommentarer. Vår Chokladmuffins bakas på ägg och rapsolja. Finns i den glutenfria frysen på ICA, Coop, Willys, Hemköp, Vi, Citygross och Prisextra. Viktiga egenskaper hos alla våra bröd är: Frias bröd är glutenfria och har en ppm-nivå under 20 ppm* gluten. • Frias bröd är mjölkfria • Alla Frias bröd passar även för de flesta veteallergiker • Uppskattas även av icke glutenintoleranta – d.v.s. hela familjen • *Ppm=parts per million=1 mg/kg Vill du veta mer om våra goda och näringsriktiga bröd – tag då kontakt med mig, dietist Nanna Mossberg. Läs mer på www.fria.se NANNA MOSSBERG LEG. DIETIST info@fria.se • www.fria.se • 031-734 13 30 DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 19 Kosttillskott Kan tistelolja & grönt te ha synergieffekter på viktminskning? Orsakerna till övervikt och fetma är många liksom vägarna att minska vikten. Om man för att gå ner i vikt använder sig av en metod som angriper flera viktökningsmekanismer borde möjligheten att lyckas vara större. För preparat som innehåller s.k. konjugerad linolsyra och extrakt från grönt te finns viss forskning som visar att det ger effekt. CLA och extrakt från grönt te har var för sig effekt vid övervikt och fetma. Arbeten visar att när man kombinerar dessa båda, får man ett resultat som är bättre än summan av de enskilda ämnena. Man talar om potentiering, en välkänd biologisk mekanism. Ö vervikt och fetma ökar dramatiskt O l l e H ag l und Doktor i medicinsk vetenskap Uppsala Universitet olle@medhag.com inte bara i västvärlden utan i hela världen. Man talar närmast om en epidemi och tillstånden hotar att bli nästa stora ”killer”. Idag är det faktiskt fler människor i västvärlden som dör av övervikt/fetma och dess komplikationer än av svält. Övervikt och fetma är ofta belastande för självkänslan. Det allvarliga med övervikt och fetma är ändå den ökade risken för en rad allvarliga rubbningar och sjukdomar (1). Bland dessa märks störda skadliga blodfetter, störd socker- och insulinomsättning, typ 2-diabetes, högt blodtryck, rubbad blodcirkulation (dålig endotelfunktion), inflammatoriska sjukdomar samt hjärtkärlsjukdomar som åderförkalkning (ateroskleros), kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke. Risken för prostataförstoring, prostatacancer, annan cancer och ortopediska sjukdomar som artros är också ökad. I en mycket stor europeisk genomgång med 359.387 deltagare (2) fann man att såväl allmän fetma som bukfetma, mätt som ökad BMI, bukomfång och buk/ höft-kvot (WHR), var kopplad till ökad risk för död. Exempelvis var risken för död för personer tillhörande den högsta femtedelen (kvintilen) av buk/höft-kvot ökad med 2.05 hos män och 1.78 hos kvinnor. Teorier bakom övervikt och fetma Det finns ännu ingen teori som ensam kan förklara uppkomst av övervikt och fetma. Ökat kaloriintag och låg fysisk aktivitet är viktiga, men räcker inte att ge en förklaring. Olika ärftliga faktorer spelar en viss roll. Aptitcentrum i hypothalamus påverkas vidare av en rad hunger- 20 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt stimulerande och hungerhämmande nervimpulser och ämnen (3). Bland de hungerstimulerande faktorerna märks ghrelin och neuropeptid Y (NPY) och bland de hungerhämmande faktorerna glukagonliknande peptid-1 (GLP-1) och peptid YY (PYY). Ett evolutionsmässigt perspektiv på balansen mellan dessa mekanismer är intressant. Under den tidiga stenåldern för cirka 40.000 år sen och tidigare var det ofta ont om föda. Det var inte varje dag man fann något att äta. Aptitcentrat var därför sedan lång tid programmerat så att hungerkänslorna skulle vara tidiga och starka och mättnadskänslorna fördröjda och svaga. Detta var vettigt i tider med brist på föda. I dagen Sverige, med rik tillgång på föda, är detta dock mindre bra och bidrar till övervikt och fetma. Forskare med denna inriktning menar att metoder som utjämnar obalansen mellan hungerstimulerande och hungerhämmande faktorer skulle kunna vara fruktsamma. I sista delen av tunntarmens ileumdel finns celler kallade L-celler. När de stimuleras bildas ett antal hungerhämmande ämnen som GLP1 och PYY (4). Man vet att vissa fettsyror kan stimulera dessa celler om de kan nå ner till detta område. Man talar om ileum-bromsen. Om CLA-fettsyror kan nå hit är oklart. Helt nyligen har bl.a. svenska forskare upptäckt en ny typ av fettceller som finns insprängda i den vita fettväven. De liknar bruna fettceller och kallas för BRITT-fettceller (BRuna-i-vITT-fettceller) (5). Dessa celler innehåller många små fettdroppar, medan vita fettceller innehåller en stor fettinlagring. De nyupptäckta fettcellerna innehåller också det äggviteämne som ökar förbrän- Kosttillskott ningen av fett – frikopplingsproteinet UCP1. Det som gör dessa celler spännande är att de kan öka förbränningen av fett. Om man skulle kunna hitta sätt att få flera av dem och mer aktiva, skulle de genom en förhöjd fettförbränningstakt kunna bekämpa fetma. Intressant är att katekiner från grönt te-extrakt bland annat verkar genom att öka värmebildningen i fettväven. Det vore intressant att undersöka om detta skedde genom påverkan av de nyupptäckta fettcellerna. Vad är konjugerad linolsyra? Konjugerad linolsyra (CLA) är en variant av fettsyran linolsyra (18:2 omega-6), modersubstansen i omega-6-fettsyraklassen. I CLA, till skillnad från linolsyra, ligger de två omättnaderna intill varandra i fettsyramolekylen, d.v. s. är konjugerade. I linolsyra finns däremot en mellanliggande grupp. Denna skillnad gör att CLA har en del unika egenskaper. Det finns flera typer av CLA. I typbeteckningen förekommer siffror, vanligen 9, 10, 11 eller 12. Dessa anger hur långt ifrån ena änden av fettsyramolekylen (omegaänden) som omättnaden ligger. Man skiljer också på beteckningarna cis eller trans. På de båda kolatomerna vid omättnaderna finns varsin väteatom. Om dessa ligger på samma sida av fettsyramolekylen talar man om cis. Om de ligger på varsin sida talar man om trans. Den ena av de två vanligaste formerna av CLA förkortas som cis9, trans-11 CLA, ofta ytterligare förkortat som c9,t11. Den andra vanligt förekommande formen förkortas som trans-10, cis-12 CLA, eller kortare t10,c12 CLA. Så bildas CLA Hos idisslande djur kommer mikroorganismer i magtarmkanalen att omvandla linolsyra till olika varianter (isomerer) av CLA genom påkoppling av väteatomer (biohydrogenering). Detta ändrar på läget och utseendet av dubbelbindningarna, något som resulterar i en enkelbindning mellan den ena eller de bägge dubbelbindningarna i linolsyra. Resultatet blir cis-9, trans-11 eller trans-10,cis-12. Kommersiella preparat med CLA tillverkas från linolsyra i tistelolja (safflowerolja) och solrosolja under alkaliska förhållanden. En sådan process ger en CLA-blandning som innehåller cirka 40% av 9,11-isomeren och 44% av 10,12-isomeren. Dessutom innehåller de 4-10% trans-9, Trans-11 och trans-10, trans-12 CLA samt spår av andra isomerer. CLA i preparatet Bio-T är tillverkat från tistelolja. CLA och viktminskning De första djurstudierna med CLA visade på positiva effekter av CLA vid cancer. Snart visades att CLA hos djur också påverkade uppkomst av hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes. Det finns en rad studier på försöksdjur som visar att CLA leder till viktminskning. Antalet studier på människa är färre och de har ibland visat på motstridiga resultat. Detta kan bero på artskillnader, typen av CLA, dosen och behandlingslängden. I de flesta studier på djur har betydligt högre doser av CLA använts, jämfört med studier på människa. De flesta positiva studier som gjorts på människa har varit korttidsstudier. I en dubbelblind, placebokontrollerad långtidsstudie under ett år deltog 180 män och kvinnor med ett medel-BMI på 25-20 (6). Deltagarna var indelade i tre grupper och fick antingen CLA i form av fria fettsyror, CLA som triglycerider eller placebo i form av olivolja. Man registrerade i första hand förändringar i kroppsfett mätt med dexa-metod. Sekundära effekter som registrerades var effekten av CLA på fettfri kroppsmassa (lean body mass; LBM), biverkningar och säkerhetsaspekter. Effekten av CLA-fria fettsyror och CLA som triglycerider var respektive 6.9+9.1 och 8.7+- 9.1, lägre än i placebogruppen (p<0.001). Personer som fick CLA som fria fettsyror hade 1.8+- 4.3 större fettfri kroppsmassa än placebogruppen. Studiens slutsats var att tillförsel av CLA som fria fettsyror och CLA som triglycerider ökade mängden fettfri massa hos friska överviktiga personer. Det var ingen skillnad av biverkningar i de olika grupperna. Säkerhetsprofilen var mycket god. I en studie från samma forskargrupp (7) studerades i en dubbelblint och placebokontrollerat under 6 månader den regionala effekten av CLA. Man såg en statistiskt säkerställd minskning av kroppsfett- Figur 1. Den biologiska betydelsen av kontraktionsutlöst IL-6-bildning. (Bente K Pedersen med tillstånd) DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 21 Kosttillskott massan med en minskning av kvoten bukomfång och höftomfång (WHR) jämfört med placebo (p<0.043). Den fettfria kroppsmassan ökade jämfört med placebo (p<0.049). Behandlingen tolererades mycket väl. En svensk forskargrupp (8) fann i en slumpmässigt utförd, placebokontrollerad studie att CLA minskade bukfettet hos feta, medelålders män med tecken på metabolt syndrom. I en systematisk analys av bra studier, s.k. meta-analys, undersöktes effekten av CLA på viktminskning (9). Man gick igenom 18 olika studier. Man fann att effekten ökade linjärt upp till 6 månader med utplaning efter 2 år. Intag av CLA visade jämfört med placebo en viktminskning på 0.09+-0.08 kg per vecka (p<0.001). Slutsatsen var att CLA medförde en måttlig minskning av fettmassan i kroppen. I en aktuell översiktsartikel gick man igenom de troliga mekanismerna bakom CLA:s viktminskningseffekt (10). Potentiella mekanismer bakom CLA:s positiva effekt på kroppsvikten: • Minskat energiintag genom hämmad aptit • Ökad energiförbrukning i vit fettvävnad, muskler och lever • Minskad bildning av fett och fettväv • Ökad nedbrytning av fett • Leder till programmerad celldöd (apoptos) via fettvävsstress, inflammation och/eller insulinmotstånd God säkerhetsprofil med CLA FIGUR 2. Biologisk roll av kontraktionsutlöst bildning av BDNF. (Bente K Pedersen med tillstånd) Biverkningarna av CLA är få och i de flesta kontrollerade studier inte vanligare än för placebo. Vissa varianter (isomerer) av CLA har visat på en tendens till insulinmotstånd. I en placebokontrollerad studie över 12 månader (11) tillfördes antingen 6 g CLA eller placebo dagligen. Man såg ingen skillnad i de båda grupperna med avseende på glukosomsättning och insulin. Extrakt av grönt te har intressanta effekter Våra dagars te härstammar från växten Camellia sinensis (för kinesiskt te). Av teproduktionen i världen utgör svart te 78%, grönt te 20% och oolongte 2%. 22 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt De skiljs främst genom tillverkningsmetoden. Vid framställningen av svart te utnyttjar man tebladens naturliga egenskap att upplösas efter plockningen, en process som kallas fermentation. När man framställer grönt te hämmar man medvetet fermentationsprocessen eller avbryter den i förtid. Fermentationen behåller den höga halten av garvämnen. Detta får flera konsekvenser. Koffeinämnena förblir mer bundna med långsammare stimulerande effekt. Garvämnenas hälsosamma effekter kommer mer till sin rätt. Halten av vitamin C blir väsentligt högre. Grönt te har också högre halt av fluor och B-vitaminer än svart. Aktiva beståndsdelar i grönt te De mest aktiva ämnena i grönt te är polyfenoler, även kallade katekiner. Bland dessa märks EGCG (epigallokatekin-3-gallat), EGC, ECG och EC. Den förstnämnda är den vanligaste och mest aktiva substansen, och den som främst undersökts. Polyfenolerna utgör 30-42% av det gröna teets torrvikt. Cirka hälften av de totala polyfenolerna är EGCG. Hälsoeffekter av grönt te Grönt te har sedan urminnes tider använts mot allehanda tillstånd. I modern tid har grönt te tillskrivits en rad positiva effekter. Det vetenskapliga stödet för detta saknades dock länge och det amerikanska läkemedelsverket, FDA, var fram till 2005 mycket avvaktande i sin bedömning. De senaste åren har det dock kommit en hel del starka vetenskapliga studier. I en aktuell artikel gick man igenom mer än 100 studier om hälsoeffekter av grönt te. Man sammanfattade att högt intag av särskilt grönt te kunde skydda mot hjärtkärlsjukdom på många sätt som t ex sänkning av skadligt kolesterol, förhindrande av oxidering av de skadliga LDL-partiklarna och förhindrande av sammanklumpning av blodplättarena. Skyddande effekter mot flera typer av cancer har också visats. Extrakt av grönt te och viktminskning En studie från 2005 i en ledande näringstidskrift (12) rapporterar att intag av grönt te med högt innehåll av katekiner, särskilt EGCG, under 12 veckor minskade kroppsfettet med minskad risk för övervikt och fetma. En annan studie (13) visade att grönt te kan minska kroppsvikten genom aktivering av värmebildningen och ökad fettförbränning. En genomgång av bra studier (meta-analys) (14) visade att katekiner från grönt te och en EGCG-koffein-blandning hade en positiv effekt på viktminskning och behållande av minskningen. I en annan systematisk Kosttillskott genomgång av välgjorda studier (15) i en av de ledande näringstidskrifterna, fann man att katekiner från grönt te och koffein var kopplade till en statistiskt säkerställd minskning av BMI, kroppsvikt och bukomfång. I en mycket aktuell översiktsartikel (16) drar man slutsatsen att grönt te men också koffein ökar möjligheten att minska kroppsvikten behålla den genom ökad värmebildning, fettoxidering och behållande av den fettfria kroppsmassan. Några av de mekanismer som föreslagits bakom viktminskning och grönt teextrakt är: •Ökad värmebildning i kroppsfettet •Ökad fettoxidering •Hämmad fettansamling i kroppsfett och lever •Ökad motionsstimulerad fettminskning i kroppsfett •Hämning av catechol O-metyltrasnferas (COMT) med ökad sympatisk aktivering av fettväven ledande till energiförlust och fettoxidering Kombination av CLA och extrakt av grönt te Det finns som framgått ovan en hel del forskning som visar att CLA och extrakt av grönt te var för sig leder till viktminskning. Verkningsmekanismerna är delvis olika. Det finns skäl att tro att kombinationen har en bättre effekt än endera komponenten. Potentiellt skulle man också kunna få en förstärkning, en potentiering. Någon placebokontrollerad studie som visar detta har ännu inte utförts, men vore intressant att göra. Regelbunden motion förstärker effekten Sedan länge är det välkänt att regelbunden fysisk aktivitet har många positiva effekter i kroppen. En av dessa är ökad fettförbränning med viktnedgång. Den närmare bakomliggande mekanismen har dock inte varit närmare känd. Danska forskare med professor Bente K Pedersen i spetsen har nyligen visat att belastning av musklerna, både konditionsmässig och styrkemässig, leder till bildning av speciella ämnen i musklerna, kallade myokiner (17). Några av de viktigaste av dessa är Interleukin-6 (IL-6) och Brain-derived neurotrophic factor (BDNF). IL-6 ökar fettförbränningen och glukosupptaget i muskeln på ett sätt som framgår av figur 1, något som bidrar till viktnedgång. Dessutom motverkar IL-6 den inflammation i kroppen som utlöses av övervikt och fetma (18). Vid muskelarbete bildas också i muskeln Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) som inte avges till blodet utan har en lokal effekt i muskeln där ämnet genom att stimulera pAMPK och pACC ökar fettförbränningen i muskulaturen. Även detta bidrar till viktminskning (19). (Se figur 2) Sammanfattning CLA tillverkat från tistelolja i kombination med extrakt från grönt te leder var för sig, och säkerligen ännu mer i kombination, till viktminskning. Kombinationen är ett mycket intressant och lovande sätt att gå ner i vikt med minskad risk för sjukdomar kopplat till övervikt och fetma. Kombinerat med regelbunden fysik aktivitet ökas effekten med minskad risk för ny viktökning (s k jojo-bantning). Referenser 1. Bays HE et al. Pathogenic potential of adipose tissue and metabolic consequences of adipocyte hypertrophy and increased visceral adiposity. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008;6:343-368. 2. Piscon T et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. New Engl J Med 2008;359:21052120. 3. Chaptini L et al. Neuroendocrine regulation of food intake. Curr Opin Gastroenteroll 200824:223-229. 4. Maljars PWJ et al. Ileal brake: a sensible food target for appetite control. A review. Physiol Behav 2008;95:271281. 5. Petrovic N et al. Chronic peroxisome proliferatoractivated receptor γ (PPARγ) activaton of epididymally derived white adipocyte cultures reveals a population of thermogenically competent, UCP1-containing adipocytes molecularly distinct from classic brown adipocytes. J Biol Chem 2010;285:7153-7164. 6. Gaullier J-M et al. Conjugated linoleic acid supplementation for 1 year reduces body fat mass in healthy overweight humans. Am J Clin Nutr 2004;79;1118-1125. 7. Gaullier J-M et al. Six months supplementation with conjugated linoleic acid induces regional-specific fat mass decreases in overweight and obese. Br J Nutr 2007;97:550-560. 8. Risérus U et al. Conjugated linoleic acid (CLA) reduced abdominal adipose tissue in obese middle-aged men with signs of the metabolic syndrome: a randomized controlled trial. Int J Obes 2001;25:243-251. 9. Whigham LD et al. Efficacy of conjugated linoleic acid for reducing fat mass: a meta-analysis in humans. Am J Clin Nutr 2007;85:1203-1211. 10. Kennedy A et al. Antiobesity mechanisms of action of conjugated linoleic acid. J Nutrit Biochem 2010;21:171-179. 11. Whigham LD et al. Safety profile of conjugated linoleic acid in a 12-months trial in obese humans. Food Chem Toxicol 2004;42:1701-1709. 12. Nagao T et al. Ingestion of a tea rich in catechins leads to a reduction in body fat and malondialdehydemodified LDL in men. Am J Clin Nutr 2005;81:122-129. 13. Dulloo AG et al. Efficacy of green tea extract rich in catechin polyphenols and caffeine in increasing 24-h energy expenditure and fat oxidation in humans. Am J Clin Nutr 1999;70:1040-1045. 14. Hursel R et al. The effects of green tea on weight loss and weight maintenance: a meta-analysis. Int J Obes 2009;33:956-961. 15. Phung OJ et al. Effect of green tea catechins with or without caffeine on anthropometric measures: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;91:73-81. 16. Westerterp-Plantenga MS. Green tea catechins, caffeine and body-weight regulation. Physiol & Behavior E-published in advance 2010. 17. Pedersen BK. The diseasome of physical inactivity – and the role of myokines in muscle-fat cross talk. J Physiol 2009;587:5559-5568. 18. Haglund O. Muskeln – ett mycket viktigt hormonellt organ. Medicinsk Access 2010;nr.1:34-38. 19. Haglund O. De viktiga musklerna! Medicinsk Access 2010;nr.2:27-31. DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 23 Kosttillskott Blåbär kan motverka tarmsjukdom A tt blåbär innehåller rikligt med antioxidanter och vitaminer är känt sedan tidigare. Nu visar ny forskning vid Lunds Tekniska Högskola att även blåbärens fibrer är viktiga och kan lindra och skydda mot tarminflammationer, t ex Ulcerös kolit. Ännu bättre blir den skyddande effekten om blåbären äts tillsammans med probiotika. Upprinnelsen till projektet var att se om olika typer av kostfibrer och hälsofrämjande bakterier, så kallade probiotiska bakterier såsom laktobaciller och bifidobakterier, kan hjälpa till att lindra och förebygga risken för Ulcerös kolit och tjocktarmscancer. – Men ny kunskap om detta område är även intressant för dem som inte tror sig löpa risk för att drabbas av några tarmsjukdomar. På senare år har forskarvärlden nämligen fått upp ögonen för att vår hälsa i hög grad styrs av vad som händer i vår tarm, förklarar Camilla Bränning, doktor i industriell näringslära och Åsa Håkansson, doktorand i livsmedelshygien vid avdelningen för industriell näringslära. Forskarna testade olika slags dieter av blåbärsskal, rågkli och havrekli med eller utan en blandning av probiotiska bakterier. Resultaten visar att blåbärens skyddande effekt förstärktes om de åts tillsammans med probiotika. – Probiotikan visade sig ha skyddande effekt på levern, ett organ som ofta påverkas negativt av tarminflammationer, förklarar Åsa Håkansson. Blåbär innehåller rikligt med polyfenoler som har en antimikrobiell och antioxidativ effekt. Kombinationen blåbär och probiotika minskade inflammationsdrivande bakterier i tarmen medan mängden hälsofrämjande laktobaciller ökade. Åsa Håkansson och Camilla Bränning noterade även att om blåbären åts tillsammans med probiotikan ökade halten av smörsyra och propionsyra i blodet, två ämnen som bildas när fibrer bryts ner och som sedan tidigare är kända för att vara viktig energi för tarmcellerna. På senare tid har de även kunna visats påverka immunförsvaret positivt. Det verkade helt enkelt som om absorptionen av dessa komponenter underlättades i närvaro av probiotika. – Det som överraskade oss var att en så stor andel av smörsyran inte bara togs upp av tarmcellerna utan också transporterades vidare till blodet. Tidigare trodde man att tarmcellerna utnyttjade all smörsyra, men så är alltså inte fallet, konstaterar Camilla Bränning, som nyligen la fram en avhandling i ämnet. – En ytterligare förklaring till blåbärens extremt positiva effekt kan vara att bärens fibrer inte bryts ner i så stor grad i grovtarmen utan bildar en stor bulk i grovtarmen. Det innebär att inflammationsframkallande ämnen inte kommer i kontakt med tarmslemhinnan utan bäddas in i fibrerna istället. Därefter åker dessa ämnen ut med avföringen, förklarar Camilla Bränning. Forskarna såg även att rågkli bröts ner längre ner i grovtarmen, på samma ställe där Ulcerös kolit och tjocktarmscancer ofta uppkommer, och att rågkliet där gav rikligt med smörsyra och propionsyra. Fibrerna i havrekliet bröts däremot ner tidigare i tarmen. Det mest slående resultatet var dock att blåbären i sig gav så bra effekt jämfört med såväl rågkli som havrekli. 15-20 procent av alla svenskar lider av magsmärtor, diarré eller hård mage, besvär till följd av tarmsjukdomar och mer odefinierbara tarmproblem. Sjukdomen Ulcerös kolit är en av de inflammatoriska tarmsjukdomarna som går under samlingsnamnet IBD, inflammatory bowel diseases. Den kan leda till tarmcancer och drabbar cirka 1000 personer per år. En sammanfattning av Camilla Brännings avhandling finns på www.lu.se/o.o.i.s?id=125 88&postid=1520883 . Källa: Lunds universitet Kalcium tidigt i livet kan förhindra fetma D et är knappast särskilt kontroversiellt att påstå att kalcium ger starka och friska ben. Men ny forskning från North Carolina State University visar att om vi inte får tillräckligt med kalcium under den första spädbarntiden, så kan det leda till långtgående effekter på benhälsan. Bristen kanske till och med kan leda till en ökad benägenhet att utveckla fetma. Under en 18-dagar lång studie med 24 nyfödda grisar, kunde forskarna observera betydligt sämre bentätheten och styrka hos de 12 griskultingar som utfodrats med foder utan kalcium (grupp A), jämfört med gruppen om 12 kultingar som fick mer kalcium(grupp B). När forskarna sedan tittade på vissa stamceller i benmärgen, fann de att många av dessa celler hos grupp A, 24 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt redan hade programmerats för att bli fettceller, istället för benbildande celler. Eftersom dessa programmerade mesenchymala stamceller kopierar sig själva för att förse alla benbildande celler hos en individ under ett helt liv, skulle det kunna få till följd att tidig kalciumbrist leder till en predisposition att få ben som innehåller mer fett och mindre mineral, vilket skulle kunna göra griskultingarna mer benägna att utveckla benskörhet och fetma senare i livet I en mer omfattande kohortstudie som dr Tchad Stahl, docent i husdjursvetenskap, just påbörjat kommer man att försöka bekräfta resultaten från den genomförda pilotstudien. Bland annat skall man se om förändringarna kvarstår efter grisarnas könsmognad. Ett av de mest överraskande resultaten från studien var att medan kalciumunderskottet medförde påtaglig försämring rörande bentäthet och benstyrka, kunde man inte i blodprover påvisa några förändringar beträffande hormonella nivåer av vitamin D, vilket skulle kunna antyda att reglering av kalcium hos nyfödda barn inte är beroende av vitaminet. – För mig, säger Stahl i en kommentar, kan våra resultat peka på att kalcium, eller snarare hela mineralpaletten, måste vara en prioritet från dag ett. Den näring vi då får i oss kan påverka oss fysiologiskt för resten av livet. Osteoporos är kanske inte längre så mycket en geriatrisk angelägenhet, utan snarare en pediatrisk sjukdom med en sen debut. Källa: North Carolina State University M ö ter du patiente r M e d ö v e rv i k t e l l e r f e tM a ? Att vägen till en normalvikt handlar om att hitta en balans mellan intag och utgifter är vetenskapligt belagt sedan länge. Ändå är det ofta problematiskt att få gehör och följsamhet när det gäller kost- och motionsråd till överviktiga. Det tar tid för patienterna att nå viktnedgång och positiva hälsoeffekter, vilket gör att många ger upp. Då är Modifast LCD1 kostersättning ett bra verktyg. Modifast LCD är näringsmässigt fullvärdigt. Produkterna kan ersätta all vanlig mat under en period, för att skapa ett säkert och kontrollerat energiunderskott som leder till snabb viktminskning. Det begränsade energiintagets tydliga resultat gör dessutom att patienten blir sporrad till ett fortsatt förändringsarbete mot en hälsosam livsstil. Modifast LCD ger drygt 800 kcal per dag. Produkterna rekommenderas och används av dietister och överviktsenheter över hela landet, även preoperativt vid obesitaskirurgi. Modifast kan också användas i kombination med vanlig mat, för att minska eller kontrollera vikten. Modifast finns i många goda smaker. Till skillnad från andra produkter i samma kategori baseras de på mjölkprotein. Det gör dem fylliga i smaken och extra goda, vilket också är viktigt för en lyckad viktminskning. Modifast säljs på välsorterade apotek men kan även beställas via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se, där priserna är anpassade till patienter som går längre kurer. På hemsidan kan du som arbetar inom vården även beställa vår nya Snabbguide samt patientbroschyrer, faktablad och rekommendationsblock. 1 Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30) Vill du veta mer om behandling med LCD vid övervikt och fetma? Kontakta vår leg. dietist Helena Hallin som gärna informerar och svarar på frågor. Du når henne via dietist@impolin.com eller på telefon 0730-29 99 28, måndagar, onsdagar och torsdagar. Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-755 23 68 eller e-post modifast@impolin.com. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21. På god väg mot ett lättare liv SÄRNÄR och apoteket Vad innebär apotekets omreglering för dietisten? Del 2. Omstruktureringsbolaget & SÄRNÄR M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com ”Livsmedelsfrågor? Inte vårt bord!”, säger Apotekets Omstruktureringsbolag 26 vol. XIX No 3 juni 2010 V i fortsätter här med en andra del i vår serie om särnär-livsmedel, regelverk och apotek (se DA#2.10). Den 1 juli 2009 trädde lagstiftningen för den omreglerade apoteksmarknaden i kraft. Den innebär att Apoteket AB inte längre har ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel, utan försäljningen till konsument får även skötas av andra aktörer som fått tillstånd av Läkemedelsverket. Ett särskilt omstruktureringsbolag (Apoteket Omstrukturering AB – OAB) inrättades för att se till att övergången från monopol till konkurrensutsatt marknad går smidigt och geschwint. OAB är moderbolag till Apoteket AB. Vi ställer oss frågan: Var har särnär/FSMPlivsmedlen tagit vägen i den här övergången? Har ett tidigare bristfälligt system nu blivit ännu mer kaotiskt? Och framför allt hur påverkar omregleringen utbudet av särskilda livsmedel? I tidigare avtal mellan Apoteket AB och staten är det reglerat att prisnedsatta livsmedel skall tillhandahållas av Apoteket (SFS 2008:129). I rådande avtal (SFS 2009:905) nämns överhuvudtaget inte ordet ”livsmedel”. Det närmaste vi kommer är en diffus skrivning som säger att: ”Bolaget ansvarar för att de åtaganden för läkemedelsförsörjning, m.m. som Bolaget har enligt detta verksamhetsavtal och gällande författningar fullgörs.”[sic]. Vad ”m.m.” syftar till är oklart. Däremot råder inget större tvivel om att Förordning (2002:687) om läkemedelsförmåner och att §20 i Lag (2002:160) om läkmedelsförmåner(dock justerad 8 juni 2006 i SFS 2002:829) fortfarande gäller, vilket med lite god vilja skulle kunna peka på att man åtminstone bör kunna tillhandahålla de produkter som här åsyftas. Eller? Vi frågar Jan Berg, projektansvarig för över- DietistAktuellt gångslösningen på Apoteket AB. – När det gäller livsmedel finns ingen tvingande lag angående tillhandahållandeskyldighet, säger Jan Berg till Dietistaktuellt. När vi nu får en omreglerad marknad kommer efterfrågan att styra. Finns det då inte risk att viktiga produkter om inte har ett omedelbart kommersiellt värde, försvinner, om dessa inte får ett särskilt skydd? – Vi har fått vårt uppdrag av regering och riksdag, och handlar i enlighet med de riktlinjer som formulerats, menar Jan Berg vidare. De apoteksaktörer som nu kommer ut på marknaden har en tillhandahållandeskyldighet men denna skyldighet gäller endast läkemedel. I övrigt kommer, som sagt, sortimentet att styras av efterfrågan. Jan Berg berättar att han inför omregleringen träffat olika aktörer och intressenter också vad gäller livsmedelssidan, och menar att han insåg att här förelåg vissa problem, men att dessa inte hade något med omregleringen att skaffa. Kan det då inte vara en lämplig tidpunkt att nu försöka komma åt en del av de problem som idag förknippas med just livsmedel för speciell medicinska ändamål? Exempelvis skulle en samlad och konsekvent förteckning över alla aktuella produkter och priser vara välkommet. – Det är inget som ligger inom vårt uppdrag. Däremot kan man rent generellt säga att det är viktigt att alla aktörer på leverantörssidan aktivt går ut och marknadsför sina produkter både till förskrivarna och de olika apoteken. Apoteket Omstrukturering AB tvår alltså sina händer och är inte särskilt angeläget att ta ifrågan, trots att de nya aktörerna på apoteksmarknaden är skyldiga att tillhandahålla åtminstone SÄRNÄRprodukter till barn under 16 år till ett reducerat pris. Fortsättning följer. Egenskaper hos insulin minskar inflammation orsakad av fetma P å senare tid har det skett en stor ökning av typ-2 diabetes och hjärt-/ kärlsjukdomar. Anledningen är att människor rör sig mindre och äter fetare kost. Det kan leda till fetma som kan orsaka typ 2 diabetes. I en avhandling från Sahlgrenska akademin, Regulation of IL-6-signaling and inflammatory response-role of insulin, FOXO1 and PKCdelta, har forskare upptäckt egenskaper hos insulin som minskar inflammation orsakad av fetma och kan därmed förhindra risken för typ 2 diabetes. Vid en viktökning sker en tillväxt av fettväven som börjar producera en mängd inflammatoriska molekyler. Ökningen av de inflammatoriska molekylerna leder till ett kroniskt inflammerat tillstånd av fettväven. Det spelar en viktig roll för utvecklingen av insulinresistens, som är ett förstadie till typ-2 diabetes, vilket innebär att kroppen inte kan sänka blodsockret med hjälp av dess eget insulin. – Det är fortfarande inte helt klart varför fetma orsakar insulinresistens. Inflammation skulle kunna vara en del av förklaringen till varför fetma leder till typ-2 diabetes, säger Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, kommer antalet patienter i världen med diagnosen diabetes att mer än fördubblas från 171 miljoner år 2000 till 366 miljoner år 2030. Under samma tid i Sverige beräknas antalet stiga från 292 000 till 404 000 patienter, motsvarande en ökning på nära 40 procent. forskaren Emelie Wallerstedt på institutionen för medicin vid Sahlgrenska akademinForskning som i sin avhandling har visat att både fetma och insulinresistens påverkas av inflammatoriska tillstånd i kroppen. Tidigare trodde man att fettvävnaden enbart fungerade som en lagringsdepå för fett men nu vet forskarna att den även är ett viktigt organ för utsöndringen av en mängd olika ämnen, bland annat inflammatoriska molekyler. I avhandlingen har forskarna lyckats identifiera egenskaperna hos den inflammatoriska molekylen IL-6. – IL-6 motverkar insulinsignaleringen men även insulinsignaleringen kan hämma och ”stänga av” IL-6-signalen och inflammationen. Även proteinet PKCdelta spelar en viktig roll för regleringen av IL-6-signalen och vi har visat att om vi slår ut funktionen av denna molekyl så minskar inflammationen, säger Emelie Wallerstedt. Genom en ökad förståelse av signaleringsmekanismerna så skulle det finnas en möjlighet i framtiden att kunna utveckla läkemedel som kan ”stänga av” inflammationen och på så vis minska risken för insulinresistens och andra sjukdomar förknippade med fetma. Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Pepticate – Ett nytt verktyg för behandling av komjölksallergi Pepticate är ett extensivt hydrolysat med vassle, prebiotika och LCP (Långkedjiga fettsyror), som smakar gott. kr rs Fö Läs mer om vårt breda sortiment av allergiprodukter på www.nutricia.se e vsm dels Li L MÄR visning an Pepticate – när smak, trygghet och magkänsla spelar roll! ivs på Pepticate har en smak som tolereras väl av de små barnen och ger en dokumenterat effektiv och säker behandling av barn under 1 år med komjölksallergi.1 KT Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30 Ekelund & Wik, 2010 Ref: 1. Giampietro, P. G., Kjellman, N. I., Oldaeus, G., et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 83-86. Kosttillskott Kongressrapport International Congress of Nutrition (ICN) den 4-9 oktober i Bangkok, Thailand Den 19:de ”International Congress of Nutrition” (ICN) avhölls den 4-9 oktober i Bangkok, Thailand. Årets tema var ”Nutrition Security for all”. Cirka 4000 deltagare från 106 länder samlades för att lyssna på föreläsningar, delta i diskussioner och studera posterutställningarna om detta aktuella ämne. U nder temat ”Nutrition Security for A n n a S t ubbe nd or f f leg dietist astubbendorff@hotmail.com all” rymdes förläsningar om välbefinnande för alla genom tillgång till säker mat och ett adekvat intag av näringsämnen för att kunna möta näringsrekommendationerna. Temat riktar uppmärksamheten mot de dubbla hot som vi står inför. Fluktuationerna i livsmedelspriserna, från början initierades av förändringar i oljepriserna, påverkas nu också av den globala ekonomiska krisen. De mest utsatta är de fattiga, som fått det svårare under krisen. Andelen hungrande har ökat till att nästan omfatta 1 miljard människor. Det är en ungefär en sjättedel av jordens befolkning! Ett av FN:s milleniemål är att halvera världshungern innan 2015, det är nu tveksamt om detta kan nås. Samtidigt ökar välfärdssjukdomarna i världen. Den största ökningen sker i LMIC (Low and midle income countries), och ett framtida problem är att det kommer finnas både överviktiga och undernärda i samma familjer. I kölvattnet av den globala krisen möttes alltså representanter från HIC:s (High income countries) och LMIC för att diskutera möjligheter att motverka att livsmedelskriser av denna storlek uppstår igen. Världshunger År 2000 enades världens länder om att halvera fattigdomen fram till år 2015. Genom att identifiera faktorer som bidrar till fattigdom skapades de åtta millnniemålen (se www.millenniemalen.nu). Ett av målen är att halvera världens 28 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt hunger. Alan Alwan från WHO höll en intressant föreläsning om hur progressen ser ut. Undernäring står för ca 30% av all död hos barn 0-5 år. Brist på vitamin A, zink, jod och järn är ansvariga en stor del av detta. Brist på livsmedelshygien och livsmedelsburna sjukdomar orsakar 4 miljarder tillfällen av diarréer varje år. Den globala livsmedelskrisen som pågått under de senaste åren har lett till en reduktion av näringstäthet, antal måltider och portionsstorlekar. WHO arbetar aktivt med att minska följderna av den globala krisen. Samtidigt finns stora förhoppningar på att den privata sektorn ska minska sin marknadsföring och delta i arbetet med att skydda amningen av barn. Enligt Juan Rivera, Instituto Nacional de Salud Pública, dör 3,6 miljoner mödrar och barn varje år av undernäring. Det svarar för 35% av all barndödlighet, och 11% av all dödlighet. Ungefär 20% av mödradödligheten kan härledas till järnbrist. Patrick Webb från Tufts University, Boston, berättar att de första tecknen på krisen sägs ha varit 2007 med oljepriserna i Mexico, följt av en prisstegring på ris i Indien, exportstopp, och senare brist i länder som är beroende av import. Det är alltså viktigt att minska protektionismen för att förhindra att kriser förvärras. Niels Christiansen från Nestlé berättar i ett föredrag att Millenniemålen med stor sannolikhet inte kommer uppnås. Han menar att anledningen är just protektionism (som när Indien stoppar risexporten för att säkra tillgången i den Kosttillskott egna nationen) och bidragen inom jordbruken i EU och OECD-länderna. En annan viktig orsak är livsmedelsbaserat biobränsle, som upptar stora resurser, samt en köttbaserad diet som är mindre energieffektiv än en diet baserad på vegetabilier. Ökningen av andelen överviktiga har bromsats i väst. Samtidigt som obesitas, hjärt-/kärlsjukdomar och typ-2 diabetes ökar i LMICs berättade Srinath Reddy från Global partnerships for combating obesity & Chronic diseases. Orsaken är urbanisering, industrialisering, globalisering, och allt starkare marknadskrafter. Konsumtionen av olja, fett och socker, har ökat stort i många länder. Oljekonsumtionen har fördubblats i Indien under de senaste åren. Den globala köttproduktionen kommer att öka från 229 miljoner 2009 till 465 miljoner ton 2050. Något som man sällan pratar om är att även tobak använder åkrar och tar plats från livsmedelsproduktion. Alexander Müller från FAO berättade att populationen i världen har fördubblats sedan andra världskriget och samtidigt har matproduktionen tredubblats. Det finns idag 642 miljoner undernärda, 265 miljoner av dessa finns i subsaharaafrika. FAO:s respons på matkrisen är ett ökat fokus på basmatvaror som majs, ris, vete. En del initiativ har tillfälligt lagts på is som främjande av frukt och grönsaksproduktion. Sue Horton, från University of Waterloo, berättar att investeringar i nutrition anses vara topp-prioriteringar för ekonomisk utveckling, vilket bla har diskuterats under Copenhagen consensus 2008. Det har visats att nutritionsinvesteringar är effektiva. Även ekonomiskt ses stora vinster i nutritionsinvesteringar. Förhållandet mellan nytta och kostnad är 30:1 för saltjodering, för järnberikning av basmatvaror är förhållandet 8:1, och för avmaskning av barn i förskolor är det 6:1. Tadataka Yamada, från Bill & Melinda Gates foundation, ingav hopp genom att tala om att det går att förändra tillståndet i världen. Andelen underviktiga har t ex minskat under senare år. Men antalet är fortfarande högt och varje år dör 3 miljoner barn pga detta. För att öka ekonomisk stabilitet är nutrition viktigt – särskilt vitamin A och zink. 1,4 miljoner barn kan räddas varje år genom exklusiv amning. Mänskliga rättigheter Urban Jonsson, från Human rights and development, berättade om de paradigm som förekommit i kampen mot världshungern. Fram till 1950 rådde det s k Vitaminparadigmet med fokus på att tillföra vitaminer för att minska malnutrition 1950-74 rådde proteinparadigmet. Länderna i Väst ansåg att det rådde en proteinkris och synen präglades av att Väst hade något att ge Syd (behovsorienterat, välgörenhetsinriktiat). Filosofin förkastades då man insåg att både energi och protein behövdes. Man insåg också att infektioner hade stor påverkan. Det ansågs att man lämnat paradigmet när det publicerades en artikel i Lancet – ”The great protein fiasko”. 1974-80 Multi-sektorell nutrition, ett brett perspektiv som föll pga. brist på data. 1980-90 Koordinering av nationella politska insatser mot malnutrition. Föll då insatserna aldrig blev integrerade. 1985-95 ”Community based nutrition”. Den rådande synen var att människor själva var aktörer i sin egen utveckling. Nyckelord var förebyggande, nutritionsstrategier, hälsa. Föll för att det aldrig användes. 1995-2005 Mikronutritent paradigmet. Fokus på enskilda mikronäringsämnen som jod, A-vitamin och järn. Världsbanken ansåg detta mest effektivt kostnadsmässigt. Politiskt innebar det en låg risk att arbeta inom detta paradigm, det var lätt att förstå och förespråka, och bidrog till ett stort engagemang av offentlig sektor. Föll därför att man ansåg att malnutrition borde bearbetas i ett bredare perspektiv. 2005- idag. Just nu råder en paradigmkris. Det finns inte ett paradigm utan flera. Idag finns det många nya privata aktörer som är med och sätter dagordningen. Två av de stora paradigm som råder idag kan komma att bli mainstream: Det första är ”the investment in nutrition para- Det inte går att få ett tillräckligt intag av D-vitamin från kosten, och vi måste använda solljuset mer. När detta inte är möjligt bör tillskott ges. Hälften av alla nyfödda i Europa har D-vitaminbrist. Bröstmjölk innehåller ingen D-vitamin. Särskilt angeläget för äldre är att D-vitaminet påverkar inte bara bentätheten utan även muskelstyrkan som båda kan påverka sannolikheten att falla. DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 29 Kosttillskott digm”. Det bidrar med paketlösningar och undviker att bli politiskt eller socialt ställningstagande. Det är resultatorienterat och arbetar mot de mätbara millenniemålen. Stöttar privatisering men ifrågasätter inte maktstrukturer. Välgörenhetsfokus genom att fattigdomen adresseras men inte ojämlighet och icke jämställda förhållanden. Nyckelord är resultat, optimering. Det andra perspektivet är det s k ”Human rights to nutrition paradigm”. Människor ses här som innehavare av rättigheter. Arbetet ska därför riktas mot att stärka innehavarna av dessa rättigheter för att de ska kunna kräva dem. Man ska också stärka de som har skyldigheter (politiker, staten etc) att leverera medborgarnas rättigheter. Man bygger därför kapacitet i båda grupperna. Jämlikhet, ickediskriminering, deltagande, kapacitetsbyggande och inkludering är nyckelord. Istället för välgörenhet (där givaren är aktiv och mottagaren passiv) fokuserar man på rättigheter och att mottagaren är aktiv. Paradigmet är normativt, men innebär inte enbart löften. Privata aktörer Steve Collins, från Gain berättar om hur de privata aktörerna kan vara med att bekämpa undernäringen i världen. Han menar att om man ser undernärda som konsumenter, och arbetar med varumärkning av livsmedlen, så kan man öka kvaliteten. Även om man inte gör reklam för produkterna, så finns det ingen anledning att distribuera generiska produkter (utan ett varumärke), och dessa produkter är också mer intressanta för företag och myndigheter. Gain arbetar med att ge lån till affärsrörelser i låg-inkomstländer, och ger inte bidrag. Detta för att priserna på produkterna i affärsrörelsen ska ligga lika med andra butiker. Det är inte alltid låntagaren har möjlighet att betala tillbaka, då efterskänks pengarna. All vinst i företaget går in i denna fond som ger ut lån. En stor del av den personal som arbetar på Gain är lokalanställd. Välfärdssjukdomar Gordon H Williams, från Harvard medical school, berättade att välfärdssjudomarna ökar i världen. De senaste åren har genomsnittligt BMI ökat med 1015%. Diabetes har ökat med minst 25% . Blodtryck med 5-10%, hypertension med 25-50%. Antalet personer med det metabola syndromet har nästan fördubblats. Han menar att man idag är på väg att dela upp många av dessa sjukdomar eller symptom i mindre grupper. Han jämför med ”anemi” som vi idag vet kan bero på flera olika saker bla brist på järn, folsyra, Vitamin-B12, sicle-cell anemi, perniciös anemi och medelhavsanemi. Idag skulle vi aldrig säga att anemi är en sjukdom. Det är snarare ett symptom på olika sjukdomar. Han 30 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt berättar om att man idag vet attdet hos personer med hypertension endast är 50-60% som påverkas av saltintaget. Av dessa kan man sedan se om reninet är lågt/ normalt eller högt för att ytterliggare gruppera. D-vitamin Michael F. Hollick, Boston University School of Medicine, fick en utmärkelse DSM Nutrition Awards 2009, och höll ett föredrag vid prisöverlämningen. Han menar att det inte går att få ett tillräckligt intag av D-vitamin från kosten, och att vi måste använda solljuset mer. När detta inte är möjligt bör tillskott ges. Hälften av alla nyfödda i Europa har D-vitaminbrist. Bröstmjölk innehåller ingen D-vitamin. 400IU får barn som tillskott i USA, medan det kan vara befogat att ge 5000 IU. En timme sol ger 20 000IU. Överviktiga behöver 2-3 gånger mer D-vitamin. Rekommendationerna borde vara 10 000 eller 20.000 IU. Även Heike A. Bischoff-Ferrarri, Swiss National Science Foundation, mottog priset DSM Nutrition Awards 2009. Hon berättade om sina studier om D-vitamin hos äldre. Eftersom det finns vitamin D-receptorer i hela kroppen borde vitaminet ha flera funktioner än de vi känner till idag. Antalet fall på ett ålderdomshem var korrelerat till D-vitaminnivå. D-vitaminet påverkar inte bara bentätheten utan även muskelstyrka, båda kan påverka risken för fall. Kolhydrater John Cummings, Ninewells Hospital and Medical School, talade om kolhydrater och menade att det måste finnas en kemisk klassifikation. Men då kolhydrater har olika fysiologiska effekt måste det finnas en klassificering också utifrån detta. Man ser stor skillnad i tarmflora mellan personer som äter dieter baserade på oligosackarider eller sackaros. Bacteroiderna är en större andel vid en diet rik på sackaros, och bifilusbakterierna är en större andel vid en diet rik på oligosakcarider. Cummings berättade också om fiberdefinitionen från Codex 2009, som säger att fiber ska innehålla tio eller fler monomeriska enheter. Jim Mann, University of Otago, talade också om kolhydraterna i kosten. Han hade en genomgång av den vetenskapliga backgrunden som visar att fiber är positivt och att det i flera epidemiologiska studier finns bevis för att fiber skyddar. Sammanfattning ICN 2009 var en spännande och bred konferens. I programmet fanns flera intressanta ämne och möjligheter att bredda kunskaper inom nutrition. Jag tar inte ansvar för de eventuella faktafel som kan ha uppkommit i referaten. Inte heller är föredragshållarnas åsikter nödvändigtvis de samma som mina egna. Tack till Abbott som gav mig ekonomiskt stöd för att kunna delta i denna konferens. Ny doktorsavhandling ”Livsmedelsreklam påverkar vilken mat och dryck som barn föredrar och konsumerar” Skolinsatser förändrar ungas matvanor Konkurrens råder om att förändra ungdomars matvanor. En avhandling vid Göteborgs universitet visar hur skolinsatser lyckas påverka de unga men pekar samtidigt på hur livsmedelsreklamen använder sig av hälsoargument för att marknadsföra ohälsosamma produkter. E ra den största produktgruppen med 18 procent n avhandling vid Göteborgs univerav reklamen. sitet visar hur insatser runt skolmålti- En analys av livsmedelsreklamen visar att den ihop med undervisning med fokus livsmedelsreklamen, under de timmar barn tittar på fisk ger resultat. I studien undersöks vad skolmest, domineras av produktgrupperna snabbmåltid samt hem- och konsumentkunskapsunmat, alkohol, choklad, godis och söta drycker, sädervisning kan ha för effekt på elevers fiskkonger Hillevi Prell. sumtion. Personalen vid berörHälsosaspekter användes i stor da skolor fick utbildning i fiskutsträckning vid marknadsfötillagning, där särskild satsning ring av till exempel hamburgergjordes på tillbehör, alternativ måltider, chips och feta mejefiskrätt och på presentation och ripriodukter. I 71 % av de analymarknadsföring av fisken. Elevserade reklamavsnitten anspelaerna fick även vara med och pådes det på antingen fysisk, psyverka vilken fiskrätt som skulle kisk eller social hälsa och tre oliserveras. ka sammanhang urskiljdes: ett Dessutom utökades eleverdär mat artikulerades som benas undervisning om fiskens nähandling eller skydd mot sjukringsmässiga betydelse och elevdom, ett där mat artikulerades erna fick i högre grad laga och som att känslomässigt må bra bekanta sig med fisk. Resultasamt ett där mat artikulerades tet blev en statistiskt säkerställd Hillevi Prell som att bry sig om. ökning av elevers fiskkonsumhillevi.prell@ped.gu.se Hillevi Prell tycker att den tion i skolan. Men skolan är inintensiva livsmedelsreklamen te ensam i sin påverkan av barns bör uppmärksammas: matvanor. - Den understryker hur viktigt och angeläget det är att ämnet lyfts in och problematiseras Livsmedelsreklam påverkar vilken i skolundervisningen. mat och dryck som barn föredrar och Hillevi Prell lade fram sin avhandling ”Prokonsumerar. moting dietary change. Intervening in school and Hillevi Prell har undersökt förekomst och innerecognizing health messages in commercials” den håll av livsmedelsreklam på TV. Närmare 200 7 maj vid Utbildningsvetenskapliga fakulteten, timmars sändning från de mest populära komGöteborgs universitet. mersiella kanalerna bland barn i åldrarna tre till Du kan läsa den i fulltext på: http://gupea. tolv år har analyserats (TV3, TV4 samt Kanal 5). ub.gu.se/handle/2077/22129. I Sverige visar sig just livsmedelsreklam vaDietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 31 Debatt Skriv till Dietistaktuellt ”Debatt” E-post: redaktionen@dietistaktuellt.com Martin Ingvar förklarar kritik M ag n u s For sl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com I Dietistaktuellt 2.10 presenterades den uppmärksammade boken Hjärnkoll på Vikten av professor Martin Ingvar och journalisten Gunilla Eldh. I boken, men framför allt i media har Martin Ingvar uttalat en del svepande påståenden kring både etablerad kostrådgivning i samband med övervikt och dietister, som t ex ”Det är jobbigt att hela dietistsverige har varit Viktväktarfrälsta och nyckehålstokiga” (SvD 10/3 2010) Dietistaktuellt har därför bett Martin Ingvar att förklara varför han vill provocera en hel yrkeskår som med all säkerhet ställer sig positiv till hans grundläggande resonemang kring människans beteende och belöningssystem. mendationer som får människans belöningssystem att sätta klackarna i backen och protestera. I över 25 år har man försökt sprida sådana råd men istället fått en motsatt effekt i en galopperande fetmaepidemi. Det finns därför goda skäl att omvärdera befintlig strategi. Provokation som katalysator Martin Ingvar har tidigare varit aktiv i den offentliga debatten rörande olika samhällsfrågor och vill gärna driva på utvecklingen med ett visst mått av provokation. Han tror knappast att han fått besök av en delegation från livsmedelsverket om han varit alltför mjuk i sin approach. – Om jag inte varit tuff i retoriMartin Ingvar inleder med att ge ken hade jag t ex inte fått igång sin syn på fetmadebatten som han i sig anser ha varit onödigt en diskussion om den genanta högljudd. Men tonläget är ett historien bakom ”6-8 brödskivor uttryck för den frustration som om dagen” och heller inte fått ortodoxt rigida hållningar från mailboxen proppfull av e-post olika parter givit upphov till. Blir från frustrerade dietister som man hörsammad av den som är ”äntligen hittat någon som förtilltalad, behöver man inte höja söker titta lite modernt på frågor rösten. Är fallet det motsatta rörande beteendeförändring”. Det är ovanligt att en svensk fackbok stiger lätt temperaturen. Och där Martin Ingvar medger att med 200 medicinska referenser i bakvagbefinner vi oss idag. dessa reaktioner från dietister nen har lyckats sälja 35.000 ex - hitintills – De senaste 25 åren har det runt om i landet varit både tillkommit mycket ny kunskap glädjande och uppmuntrande, om människans beteende, om och de stöder samtidigt det han vårt belöningssystem och hur dessa hänger ihop, uppmärksammade under sitt researcharbete: menar Martin Ingvar. Dessa insikter är väldigt om– Det är ett stort problem vad gäller undervisning välvande, men rådgivande myndigheter har inte på som hålls av lärare vilka fick sina examina för 20 år något sätt beaktat dem. sedan, och som då läste läroböcker som var ännu Myndigheterna presenterar visserligen korrekta äldre. När det gäller smala nischutbildningar, som påståenden som att ”medborgarna skall äta lagom dietistutbildningen, är en modern undervisningskår mycket för att bli lagom tjocka”, etc. Men problemet med forskande lärare som kritiskt kan granska den uppstår enligt Martin Ingvar då sådana utsagor aktuella litteraturen extremt viktig. kombineras med matrekommendationer. RekomMartin Ingvar menar att det är här hans verbala 32 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt utmaningar kommer in. Det är ett försök att få ut ”ideologerna” på mattan. Samtidigt får kontrahenterna tydligare konturer. – Det är fördelen med den akademiska debatten, som skiljer sig från konsensusdriven dito; vi använder förtydligandet av motsättningar som en del i att driva idéutvecklingen framåt. Svag evidens – Det är fortfarande så att vissa delar av vad som ingår i svenska myndighetsrekommendationer beträffande kost, har en god evidensgrad. Men det varierar, och säkert är att evidensen är mycket stark för att sättet man delat ut kostrekommendationer på inte fungerar; det stöds av såväl epidemiologiska studier, som av interventionsstudier där man använt sig av rekommendationerna som metod för att gå ned i vikt. Martin Ingvar menar att han egentligen inte presenterat några nya data, utan bara tittat på aktuell befintlig forskning. Hans insats består i att tydligt anlägga ett beteendeperspektiv i förhållande till maten: Vad man äter är inte neutralt i relation till beteendet. Mat är inte bara näring och kalorier, utan en känslomässig upplevelse. Och det är vårt känslosystem som reglerar och driver ätandet. – Dietist- och nutritionistprofessionerna är oerhört Grattis Nina Nabb! Du vann Hjärnkoll på Vikten. Intresset för boken har varit enorm. Aldrig tidigare har vi fått så många tävligsbidrag, trots att vår bokfråga var lite klurig den här gången. Vi undrade över vilken signalsubstans som bidrog till mättnadskänslorna. Egentligen är det neuropeptid Y (NPY) som stimulerar aptiten i hypotalamus genom att frisätta dopamin. Dopaminet stimulerar till aktivitet och motivering att äta. Neuropeptiden MSH som motsvarande leder till mättnad och här har serotoninet en stabiliserande och lugnande effekt, vilket dämpar behovet av att fortsätta äta. Rätt svar är alltså Serotonin. Boken kommer med posten. Ny tävling på Dietistaktuellts hemsida! ./Red Information från DRF:s referensgrupp KOL • Nätverket för KOL-dietister har upphört! Vi hänvisar istället till länken ” Frågor och Svar” på vår hemsida, där man kan ställa frågor ngående kost och KOL. • Vi söker en ny kollega till vår referensgrupp, då en av våra kollegor gått i pension! Nyfiken och intresserad ? Kontakta någon i referensgruppen! • Referensgruppen säljer ett utbildningsmaterial för 1200:- . Kommande uppdateringar ingår i priset! Materialet består av PowerPoint presentation för patient- och personalutbildning samt patientbroschyrer. För mer information, se hemsidan! spännande yrken med en viktig framtid. De behandlar frågor som utgör en stor del av livets mening för de flesta. Vidare är många sjukdomsdiagnoser relaterade till kosthållningen. Det jag propagerar för är att dessa professioners yrkesutövning, och inte minst deras utbildningar, måste ha en väsentligt modernare beteendeprofil, och en betydligt mindre dogmatisk myndighetsinriktning. Martin Ingvar menar att de neurobiologiskt grundande beteendemomenten måste bli avgjort större i utbildning och yrkesutövning; man måste förstå begrepp som ångest, glädje och belöningssystem. – Mina uttalanden har lett till en dialog, det är jag glad för och möjligen leder de också till en intern diskussion om hur man skall kunna modernisera och tillämpa de här medicinska beteendebegreppen. *** Har du tankar eller synpunkter på Martin Ingvars inlägg i debatten, är du välkommen att skriva till Dietistaktuellt – redaktionen@dietistaktuellt.com Skriv ”Debatt” i ämnesraden. ”Jag har stor förståelse för den irritation somliga kan uppleva av mina uttalanden. Samtidigt är jag glad om boken kan leda till en vidare diskussion, men också till funderingar över professionens självbild. Under min research fick jag anledning att fundera mycket kring detta, och ofta hamnade jag i just den dogmatiska typ av diskussion som mitt uppgivna språkbruk ger uttryck för.” VÄLKOMMEN TILL EXTRA ÅRSMÖTE I SAMBAND MED HÖSTMÖTE Vi hälsar dig välkommen till DRF:s höstmöte samt extra årsmöte den 19 november på Naturvetarnas kansli Planiavägen 13, Nacka De extrainsatta årsmötesförhandlingarna hålles med anledning av en stadgeändring. Höstmötet äger rum den 19/11 kl. 10.00-16.00 och årsmötet hålls samma dag från kl 16.00. Mingelbuffé serveras efteråt. Ytterligare information om mötet utkommer i slutet av sommaren. Styrelsen ser fram emot att träffa så många medlemmar som möjligt. Anmälan skickas senast 5 november till Åsa Ottosson via e-post: asa@ drf.nu eller vanlig post: Lindholmsallén 39:614, 417 53 Göteborg Hjärtligt välkommen! DRFs styrelse DRF:s referensgrupp för dietister inom kardiologi söker medlemmar Är du intresserad? Kontakta oss Åsa Wiberg asa.wiberg@dll.se eller Kicki Tengblad kicki.tengblad@vgregion.se DietistAktuellt juni 2010 No 3 vol.XIX 33 DRF informerar Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad lena@drf.nu Sekreterare Åsa Ottoson Göteborg asa_ottosson@hotmail.com kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica.eriksson@unilever.com Ledamot Pia Nevala Westman Dalsjöfors pia@drf.nu Ledamot Peter Stenberg Lund dietist@nukon.se Studeranderepresentant Evelina Dahl evelina_dahl@hotmail.com Referensgruppen i Pediatrik inbjuder till fortbildningsdagar 2010 Dietisternas Riksförbund (DRF) När: Onsdag 22 – torsdag 23 september 2010 Var: Sigtunahöjdens Hotell och Konferens, Hertigvägen 7, Sigtuna Telefon: 08-59257700. www.sigtunahojden.se Kursavgift: 2900 kr (medlemmar i DRF) 3500 kr (icke medlem) I kursavgiften ingår helpension, enkelrum, föreläsningar samt dokumentation. Resa betalas av kursdeltagaren själv. Anmälan är bindande och skickas senast 20 juni till Vera Westins epostadress: dievere.westin@gmail.com OBS! Begränsat antal platser. Först till kvarn gäller. Skicka uppgifter om Namn, adress, arbetsplats, telefon, önskemål om specialkost, medlemskap och ev fakturaadress, via e-post. Ange ”Anmälan” som ärende. Du får bekräftelse via e-post. Preliminärt Program Onsdag 22 september 09.30-10.30 Registrering och kaffe 10.30-10.45 Referensgruppen i pediatrik informerar 10.45-12.15 Små barn med uppfödningsproblem, Mette Åkerhielm, Barnsjuksköterska 12.15-13.30 Lunch och utställarbesök 13.30-14.45 Presentation doktorsavhandling Inger Öhlund, leg dietist PD 14.45-15.15 Kaffe och utställarbesök 15.15-18.15 Workshop á 40 minuter * Patientfall Neo Inger Öhlund leg.dietist PD * Patientfall Matvägran Sara Ask leg. dietist * Hur beräknar vi energi och näringsbehov? Agnes Pal leg. dietist * Utställarbesök 19.15 Gemensam middag Torsdag 23 september 8.15-8.30 Information från referensgruppen 8.30-10.00 D-vitamin 2010 - Vad är nytt under solen Thomas Cassvall överläkare Med.dr 10.00-10.30 Kaffe och utställarbesök 10.30-12.00 Mat i olika kulturer Åsa Andersson leg.dietist 12.00-13.15 Lunch och utställarbesök 13.15-15.00 Barnfetma, motivation, familj – en omöjlig ekvation?” Paulina Nowicka leg dietist Med dr, familjeterapeut 15.00-15.15 Avslutning och kaffe för dem som önskar 34 vol. XIX No 3 juni 2010 DietistAktuellt Minnesord över Hans Hagberg 1960 - 2010 Hans avled den 7 maj efter en tids sjukdom. Vår vän, kollega och tillika medlem i referensgrupp Obesitas finns inte längre bland oss. Hans tog sin dietistexamen 1997 i Göteborg. Under de första åren arbetade han med fetmabehandling i XENDOS-studien först i Torsby sedan i Skövde. Efter det fortsatte Hans att arbeta på Viktmottagningen, Kärnsjukhuset i Skövde, samtidigt som han var involverad i forskningssamarbete med Obesitasmottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg samt Medicinkliniken i Helsingborg. Utöver Viktmottagningens patienter har Hans också arbetat som ”traditionell dietist” med patienter på medicinklinikens olika avdelningar och med poliklinikiska patienter samt varit föreläsare i patient- och personalutbildningar. Hans har även arbetat med olika uppdrag inom enteral nutrition och med upphandling. Förutom sin dietistexamen skaffade Hans sig en steg 1 utbildning i kognitiv psykoterapi. Med denna tilläggsutbildning tyckte Hans att han fick fördjupad förståelse för människan och maten och fick en rad användbara verktyg i mötet med människan där mat, vikt och fysisk aktivitet var i fokus. Hans var alltid påläst oavsett om det gällde vetenskapliga artiklar eller nya böcker vilka han gärna ville diskutera och debattera kring. Hans hade en exceptionell nyfikenhet, skarpsinnighet och diskussionslystnad med hänsyn till hur mat och fysisk aktivitet påverkade människokroppen men också hur människan använde och påverkades av mat. Vi hade otaliga diskussioner, där Hans vände och vred på begreppen för att verkligen förstå vad maten står för och varför personer med fetma äter som de gör och allra främst vad är det vi inte förstår. Efter en diskussion med Hans fann man sig alltid berikad med ny kunskap, nya insikter, en rad anekdoter och med många skratt. Hans arbetade aktivt i Referensgruppen Obesitas under många år och blev en kär vän. Vi kommer alltid att minnas Hans med hakan i handen funderande över något ”fetmaproblem” som han kryddade med någon anekdot eller underfundig reflektion från verkligheten. Vi kommer att sakna det kollegiala utbytet, mötena, diskussionerna och skratten. Ett välvässat tangentbord har slagit ned sin sista tangent och tystnat. Ingrid Larsson och Heléne Bertéus Forslund för kollegorna i DRFs referensgrupp Obesitas Vi yrkeskollegor på Kärnsjukhuset, Skaraborgs Sjukhus och i Skaraborg kommer att på olika sätt minnas kontakterna med Hans; allt från de vardagliga mötena över en kopp te tillsammans med de närmaste arbetskamraterna till våra regelbundna yrkesträffar inom Skaraborg. Hans förde, väl påläst, djupa diskussioner i olika ämnen med oss alla och delade välvilligt med sig av kunskaper och erfarenheter. Vi kommer att minnas alla de faktamässiga och kluriga mejl som Hans har skickat genom årens lopp med referat av artiklar och böcker, med bilder och texter med djupare mening. Hans ställde alltid upp med ett ”lyssnande öra”, kollegialt eller privat. Vi kommer att sakna en mycket god vän och en yrkeskollega som förde verksamheten framåt och utvecklade de områden där han var delaktig. Hans var mycket uppskattad, och är nu saknad, på sin arbetsplats. Våra tankar går till Hans nära och kära. Ulla Knoblock Carlsson för kollegorna på Kärnsjukhuset i Skövde, Skaraborgs sjukhus och i Skaraborg POSTTIDNING B Returadress: MUL NGREDIENT t ItI XTR T Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV B ÄT S! F ÖR A Isosource® Mix TRE TOLER AN Isosource® Mix – mer än bara sondnäring Isosource Mix är den enda sondnäringen som är baserad på riktig mat. Den innehåller naturliga ingredienser som kan motverka både diarré och förstoppning.1, 2, 3 20 års erfarenhet av Isosource Mix talar för en mycket god tolerans. Riktig mat har även många näringsmässiga fördelar: •• • Flera proteinkällor – från mjölk, kyckling och grönsaker Flera fiberkällor – frukt, grönsaker, inulin, soja och havre Prebiotisk effekt från inulin 4 • • En bra balans omega-3 och omega-6 som motsvarar kvoten i den svenska kosten5, 6 Näring som tarmen känner igen Isosource Mix ges till patienter med normalt näringsbehov där man vill undvika toleransproblem. Den är därför lika lämplig som startsondnäring som för användning under lång tid. 1. Volkert et al Clin Nutr 2006;25:330-360 2. Meier et al Clin Nutr 2004;1(suppl 2):73-80 3. Lochs et al Clin Nutr 2006;25:180-186 4. Bosscher et al Nutr Reaserch Rew 2006;19:216-226 5. Becker W, Lyhne N, Pedersen AN, Aro A, Fogelholm M, _órsdottír I, Alexander J, Anderssen SA, Meltzer HM, Pedersen JI. Nordic Nutrition Recommendations 2004 – Integrating nutrition and physical activity. Nord 2004:13, Nordic Council of Ministers, Copenhagen 6. Riksmaten 97-98, SLV Nestlé HealthCare Nutrition Kundservice: 020-78 00 20 www.nestlenutrition.se
© Copyright 2024