DA #2.11 - Dietistaktuellt
ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER r å 20 VOLYM XX • NUMMER 2 • APRIL • 2011 Tema: Obesitas & Diabetes Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition Får vi presentera... Chokladsmak! Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein - i 40% mindre volym! Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar dricka upp Nutricia Nordica AB • Tel: 08-24 15 30 • www.nutricia.se ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB TEMA: Obesitas & Diabetes Ledare: En krigares berättelse 4 Bantningspiller på Internet – inget att lita på 6 Aktuell avhandling – Prevention av barnfetma 8 Recension: Matrevolutionen – LCHF-kost 12 Paulina forskar vidare i kontrasternas USA 16 Var femte barn är överviktigt 19 ÖverviktsCentrum, Karolinska Sjukhuset 20 Dietisten&Jobbet: Anmäld för att inte informera om LCHF-kost 24 Studie: Att förebygga fetma inom skolhälsovården 22 Nutritionsbehandlingsprocessen – ett nytt sätt att tänka 32 Dietistaktuellt jubilerar: Årets Dietister 38 Nutricias utbildningsdagar: Sjukdomsrelaterad undernäring 30 DRF:s informerar 39-40 Kommande nummer Nr. 3/11 4/11 5/11 Manusstopp Utgivning 14 maj 28 maj 26 aug 16 sept 7 okt 28 okt PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 8 13 16 26 20 38 TS-kontrollerad upplaga 2010: 5.900 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 3 ledare Lena Ljungkrona Falk, vice ordförande DRF En krigares berättelse… Jag tror de flesta av oss tycker det varit rätt lugnt och skönt när det inte debatterats i massmedia på ett tag om för och emot LCHF. Detta lugn tog slut (i alla fall för min del) en tisdagkväll den 1 mars i år. När jag (ironiskt nog) stod och bakade kladdkaka till vår dotters 25-årsfest ringde telefonen, det var en journalist från Expressen. Hon ville att jag snabbt skulle uttala mig om två nya studier som visat att det är farligt med LCHF. Anledningen till att hon ringde var den insamling av patientfall som DRF gjorde under 2009 där vi visade på att en del fick allvarliga biverkningar av LCHF-dieten. Jag frågade efter vilka studier det var och bad henne skicka dem till mig eftersom jag inte kände till dem. Inom loppet av fem minuter fick jag två abstract på mailen. Ringde tillbaka och sa att jag inte kan uttala mig utifrån två abstract men hon insisterade – och jag tänkte att ”OK, men tänk på att uttala dig balanserat Lena!” Jag sa att det var intressanta resultat, att vi vet att en del mår bra av LCHF-dieten men att det inte gäller alla, att bilden är mer komplex än vad som framgår och att jag inte tyckte det var rätt att LCHF-förespråkare nu även börjar vända sig till barnfamiljer. Jag fick läsa artikeln innan och göra en del ändringar. Nästa dag står det på förstasidan på Expressen och GT: ”Forskare slår larm om LCHF-metoden – Så farligt är det att fettbanta”. Inne i tidningen har medicinjournalisten Anna Bässén skrivit en väldigt kritisk krönika om de två studierna och jag tänker att det ändå är ganska skönt att även journalisterna börjar bli lite kritiska… Självklart får jag mail både från Annika Dahlqvist och Andreas Eenfeldt men ändå rätt sansade – det är däremot inte deras anhängare. Här är krigföringen betydligt råare. Jag har tidigare fått personliga påhopp eftersom jag själv är överviktig (BMI 28 men inga riskfaktorer i övrigt, känner mig rätt OK nu för tiden). Den här gången tyckte jag dock att det var lite råare eftersom en av dem hoppades att jag skulle tappa åtminstone halva ansiktet om jag började med LCHF… Nåväl kommentarerna på Expressens och GT:s hemsidor var lite mer blandade med både för och emot så jag tänkte att det kanske var bra att artikeln ”rörde om lite”. Den 2 mars blev jag kontaktad igen av en journalist; 4 vol. XX No 2 april 2011 Anna Ritter från tidningen Fokus. Jag uppfattar det som en seriös tidning som skriver lite mer ingående nyhetsreportage (vann Publicistklubbens Stora pris 2007). Hon ville skriva en artikel om ”det uppskruvade tonläget i dietdebatten” vilket kändes OK. Hon skulle intervjua personer från alla sidor och jag fick här mer utrymme så att en nyanserad och balanserad information kom fram. Fick även här möjlighet att läsa mina citat i förväg där jag tonade ner en del kraftuttryck som kommit till i efterhand. Artikeln blev riktigt bra och det kändes som det var någon som för första gången faktiskt mer sakligt försökt beskriva vad som hänt. Gå gärna in och läs på deras hemsida: www.fokus.se/2011/03/fullt-krig-i-fettfragan. Även om LCHF-anhängarna var de som kommenterade mest på Fokus hemsida, fick man äntligen ta del av andra personers åsikter och erfarenheter, som inte var odelat positiva. Jag välkomnar verkligen den dag det kommer vetenskapliga studier som kan förklara varför en del ändå upplever sån förbättring av LCHF. Vad är det som händer – egentligen? Det som slagit mig i efterhand är att som dietist har man faktiskt ”krigat” rätt länge. Det känns som en stor del av yrkeslivet har fått ägnas åt (och fortfarande får ägnas åt) att hela tiden slåss för sin existens. Emellanåt har det känts tröttsamt och till och med hopplöst. Det blev ändå tydligt att detta ”krig” lönat sig när vi för en månad sen avtackade två kollegor som gått i pension efter mer än 30 års yrkesverksamma liv som dietister (och pionjärer). Då fanns i Skaraborg två dietister på ett av sjukhusen – nu är vi 29 stycken. Det är en fantastisk utveckling så visst har det lönat sig att ”kriga”! Vi får ändå hoppas att mer av våra krafter skall kunna ägnas åt att motverka och behandla många kostrelaterade sjukdomar där övervikt och fetma är en av de riktigt stora utmaningarna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kommer vara ett stort stöd för oss. Kvalificerad rådgivning i syfte att förändra människors matvanor lyfts här fram som en mycket viktig åtgärd. Kanske kan det medföra att rådgivning ej kommer ske på bloggar i samma utsträckning? Förhoppningsvis kommer det att efterfrågas individuell och säker rådgivning av specialutbildade personer (dietister) där råden mer och mer bygger på vetenskap än beprövad erfarenhet. Då är väl det värt ett och annat ”fettkrig”!? DietistAktuellt YoCr För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! K NY UNI kt u d o r P Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com YoCreme_del1_2.indd 1 2010-10-07 21:11:22 Bantningspiller på Internet – inget att lita på L ivsmedelsverket har gjort en undersökning av vissa kosttillskott inköpta på Internet och funnit stora brister. Som konsument är det lätt att bli lurad eftersom det är vanligt med felaktig märkning och felaktiga påståenden om effekter som saknar vetenskaplig grund. I vissa fall kan kosttillskotten vara direkt hälsofarliga på grund av innehållet i kombination med felaktig information. – Av det vi sett i vår undersökning verkar det som att Internetförsäljning av kosttillskott i stor utsträckning är oseriös. Antingen struntar försäljarna i att ta sitt ansvar eller så saknar de kompetens att göra det. Som konsument är det nästan omöjligt att veta vad det är man köper och risken att bli lurad eller till och med skadad är stor, säger Inger Andersson, generaldirektör på Livsmedelsverket. Livsmedelsverket har genomfört en studie av 43 kosttillskott inköpta från åtta svenskspråkiga webbsidor, för att se dels hur väl kosttillskotten uppfyller märkningskraven för livsmedel och dels hur vanligt det är att ämnen med kända biverkningar ingår. Undersökningen inriktades på ett urval av kosttillskott med påståenden om viktminskning eller presta- tionshöjande egenskaper samt enstaka produkter med förväntat smärtlindrande eller potenshöjande verkan. •Bara 2 av 43 förpackningstexter uppfyllde de granskade märkningskraven •I 30 av de 43 granskade produkterna ingick växter eller växtextrakt som kan innehålla hälsofarliga substanser •S ubstanser som kan ge biverkningar påvisades i 28 produkter •1 9 av de 43 granskade produkterna saknade svensk märkning •Hälsopåståenden förekom på 18 av de 24 produktförpackningarna med svensk märkning. Många av påståendena saknar vetenskaplig grund •8 av produkterna skulle vid en prövning kunna klassificeras som läkemedel – Från Livsmedelsverkets sida ser vi mycket allvarligt på dessa brister. Vi har kontaktat kommunerna där de aktuella företagen ligger för att kommunerna ska kunna agera med vårt stöd. Läkemedelsverket agerar i de fall där produkter kan klassificeras som läkemedel, säger Inger Andersson. Källa: Livsmedelsverket En störning i cellens kraftverk ökar diabetesrisken I ett nära samarbete har flera forskargrupper kartlagt hela vägen från en vanlig genetisk riskvariant för diabetes till en molekylär förståelse för exakt vad som felar i insulincellens mitokondrie. Denna variant av genen gör att kapaciteten att utsöndra insulin minskar och risken för diabetes ökar. Att bristande kapacitet att utsöndra insulin ligger bakom majoriteten av all typ 2 diabetes är idag en etablerad sanning. Merparten av de riskgener som identifierats pekar mot insulincellen. Varför den sviktar är mindre väl utforskat. – Vi har, och det är första gången någon har kunnat göra det, kartlagt den exakta molekylära mekanismen bakom minskad insulinutsöndring och 6 vol. XX No 2 ökad risk för typ 2 diabetes för en av dessa riskfaktorer, säger Hindrik Mulder, professor i molekylär metabolism och ledare för en av de forskargrupper på Lunds Universitets Diabetescenter som utfört arbetet. Det började med iakttagelsen att en vanlig genetisk variant, ungefär 30 procent i befolkningen har den, kunde kopplas till minskad insulinutsöndring och en tolvprocentig ökning av risken för typ 2 diabetes. Samtidigt hade Charlotte Ling, ledare för en annan forskargrupp som drivit projektet, valt ut cirka hundra gener som deltar i processerna inne i cellernas mitokondrier för närmare granskning. – Jag misstänkte att de ur diabetessynpunkt kunde vara april 2011 DietistAktuellt intressanta och det visade de sig vara, säger Charlotte Ling. Nu beslöt de två forskargrupperna för att tillsammans ta reda på varför denna vanligt förekommande riskvariant ökade risken för diabetes. Riskvarianten leder till att produktionen av adenosintrifosfat (ATP) minskar i mitokondrien, kraftverket i cellens inre. Det är viktigt för att ATP-nivåerna avgör hur mycket insulin som ska utsöndras från insulincellerna. – De lägre halterna gör att cellen förlorar förmågan att fullt ut svara på höga blodsockernivåer i blodbanan, förklarar Charlotte Ling. Riskvariantens effekter har bekräftats i stora undersökningar med tiotusentals deltagare. Den har i detalj studerats i djurförsök med knockout-möss och i laboratoriet i försök med manipulerade insulinceller och med celler från avlidna donatorer. – Ja, vi har gått hela vägen. Att säga ”från ax till limpa” är en underdrift, från molekyl till sjukdomsrisk är mer korrekt. Vår kartläggning pekar ut ett område som en framtida behandling av typ 2 diabetes skulle kunna bygga på genom att stimulera mitokondrien till att producera mer ATP, säger Hindrik Mulder. Fyndet har publicerats i Cell Metabolism, (Cell Metab. 2011 Jan 5;13(1):80-91). Titel: A common variant in TFB1M is associated with reduced insulin secretion and increased future risk of type 2 diabetes. Källa: Lunds universitet Let’s go fruity! NutriniKid Smoothie – en ny näringsdryck med naturlig frukt för friskare smak och bättre compliance Compliance är nyckeln till ett förbättrat näringsintag. Det är därför Nutricia har utvecklat nya NutriniKid Smoothie. NutriniKid Smoothie innehåller 15% naturlig frukt och kommer i en barnvänlig och återförslutningsbar flaska. Den goda fruktsmaken gör att flaskan blir helt urdrucken och barnen får därmed i sig all näring de behöver. Innehåller Nutricias kostfibermix mf6. kr rs e vsm dels Li Fö Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se L MÄR visning an ivs på NutriniKid Smoothie – en nyhet som barnen gillar KT nyhet Obesitas&Diabetes Aktuell avhandling Tallriksmodellen på tre språk Prevention av barnfetma i kontext av socioekonomisk status och migration Mar ia B Mag n usson leg dietist, leg sjuksköterska, Angereds Vårdcentral och Avd för samhällsmedicin och folkhälsa, GU Göteborg B arn från områden med låg socioekonomisk status (ses) och barn i en del etniska subgrupper löper ökad risk att utveckla fetma. Varför – och vad kan man göra åt det? Avhandlingens syfte var att undersöka förutsättningar för att förebygga fetma, med fokus på barn i områden med låg ses. Dels genomfördes kartläggningsstudier, dels analyserades samtal mellan skolsköterskor och elever med övervikt och fetma (se faktaruta för närmare beskrivning av metoderna). Förändringar över tid Resultaten från den första kartläggningsstudien var alarmerande. tretton procent av barnen hade fetma, vilket motsvarade ungefär tre gånger genomsnittet för riket. Bara hälften av barnen brukade äta frukost varje skoldag; ungefär liOpponent Sven Bremberg och Maria B. Magnusson ka många drack läsk minst varannan dag. knappt hälften av dem trodde att deras livsstil kunde påverka deras hälsa. Delvis som en följd av den här studien anslogs medel till ett folkhälsoarbete som så småningom fick benämningen Folkhälsogrupp Jämvikt (1). uppdraget var att utveckla metoder för att förebygga övervikt och fetma. Åtgärderna planerades utifrån vad de lokala verksamheterna – MVC, BVC, förskola, skola, kulturföreningar, vårdcentral, tandvård – tyckte behövdes. Den övergripande inriktningen var att främja goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Arbetet byggde på fördjupat samarbete mellan kommun, primärvård och andra aktörer. ett delmål var att personal inom alla verksamheter skulle använda livsmedelsverkets rekommendationer för kost och motion i sitt arbete gentemot medborgarna, och alltså förmedla vetenskapligt baserade budskap om kost och rörelse. Dessa rekommendationer sammanfattades i en folder som översattes till 12 språk. i foldern presenterades tallriksmodellen med beskrivande ord istället för att illustreras med traditionellt svensk mat (se bild ovan). När studien upprepades år 2008 hade fruktoch grönsakskonsumtionen ökat signifikant, liksom andelen barn som bedömdes ha för lågt intag av järn respektive kalcium. konsumtionen av läsk och godis hade minskat och fler barn ansåg att de kunde påverka sin egen hälsa. BMi z-score1 hade minskat signifikant bland flickorna. Andelen barn med fetma hade halverats; dock var studien för liten för att kunna säkerställa den förändringen statistiskt. BMI z-score räknas ut genom att BMI för varje enskilt barn jämförs med normalpopulationens värde för barn av samma ålder och kön. 1 8 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt Obesitas&Diabetes Vad berodde förändringarna på? Den ursprungliga tanken var att studera vanorna hos barn på den aktuella skolan år 2003; inte att studera över utvecklingen över tid. Därför utsågs inte någon kontrollgrupp och man kan alltså inte fastslå vilken skillnad det lokala hälsofrämjande arbetet kan ha gjort. Detta är ett klassiskt problem för samhällsbaserade preventiva insatser. Även om man har en kontrollgrupp, dvs mäter utvecklingen också i ett annat område än det där insatsen görs, kan man omöjligt kontrollera helt för vad som händer i detta andra område. internationellt såväl som i sverige finns en tendens till utplaning av ökningen av barnfetma. Denna ljusning kommer olika grupper till del i olika utsträckning (2). Medan risken för barn i områden med högre ses (och för flickor) verkar minska något, kan man för barn i fattigare områden (och för pojkar) tvärtom fortfarande se tecken på en ökning. utvecklingen i vår studie, med förbättrade matvanor, minskad BMi z-score hos flickor och (icke-signifikant) halverad fetma för båda könen i ett område med låg ses avviker alltså från den allmänna bilden. De som lättast tar till sig budskapen i generella hälsofrämjande insatser har samma utbildningsnivå, ekonomi, språk och typ av mediekonsumtion som de som planerar och genomför insatserna. Breda preventiva insatser leder därför ofta till att de socioekonomiska skillnaderna i hälsa faktiskt ökar. eftersom Folkhälsogrupp Jämvikt byggde på inflytande från, och medverkan av lokala aktörer är det sannolikt att den tillhör de interventioner som kunnat bryta det här mönstret. Stora skillnader mellan områden med olika socioekonomi i skolan i området med hög ses hade ett enda barn (0,8 %) fetma. ett stort antal levnadsvanor skiljde sig åt mellan barnen i de båda skolorna, konsekvent till fördel för barnen i det rikare området som också hade en större tilltro till att deras vanor kunde påverka hälsan. Vad har socioekonomi och migration med saken att göra? komplexa fenomen, som att områden med låg ses och många invandrare och flyktingar har en större andel barn med fetma, kräver en uppsättning med förklaringar. Orsakerna kan vara förknippade med attityder och kulturella värderingar såväl som med ekonomiska och praktiska resurser. Historiskt har fetma varit ett tecken på rikedom – att man hade råd att äta ordentligt och slapp slita ont. energität mat har dock blivit allt billigare jämfört med den som innehåller färre kalorier och mer vitaminer och mineraler. Denna Metoder Kartläggningsstudierna genomfördes i januari månad förändring som började i de 2003 respektive 2008. En skola i ett bostadsområde med rika länderna har svept över låg SES och många flyktingar studerades vid båda tillfälstörre delen av världen. kullena medan en skola i ett område med hög SES studeraturella, sociala och psykodes endast 2008. Alla elever i 5:e och 6:e klass (n=342) på logiska värderingar är dock de båda skolorna inbjöds att delta. seglivade. Mat som exemStudierna genomfördes med hjälp av ett frågeforpelvis hamburgare, som av mulär och en intervju om matvanor, fysisk aktivitet och en del benämns ”skräpmat” frågor om tilltron till förmågan att kunna påverka sin betraktas av andra fortfahälsa. Vikt och längd mättes. Jämförelser gjordes mellan rande som ett tecken på välskolorna i områden med hög respektive låg SES samt, för stånd (3), att man har fått skolan i området med låg SES, även mellan resultaten råd med det goda. för 2003 och 2008. För att undersöka vilka metoder skolDen fattige är förhindrad sköterskorna använde för att stödja eleverna analyseraatt låta barnen pröva olika des inspelningar från 22 samtal mellan 8 skolsköterskor idrotter med dyra medlemsoch 20 elever, med hjälp av temaorienterad diskursavgifter och utrustning. Det analys och kvalitativ innehållsanalys. Den kvantitativa blir också allt vanligare att distributionen av samtalsutrymmet analyserades med låglönearbeten innebär stora statistiska metoder. påfrestningar i form av monotoni, stress och bristande inflytande över arbetsprocessen, snarare än energikrävande fysiskt slit. Den urgamla känslan att muskelansträngning tär på kroppens resurser, och att man bör vila kroppen genom att sitta still när man är ledig, förmedlas ändå till nya generationer (4). Det är inte mer än två-tre generationer sedan som tunna och småväxta spädbarn här i sverige löpte större risk att duka under av infektioner än sina större och rundare jämngamla. Om man, som en del flyktingar och invandrare, har egna färska minnen av svält, så betraktar man inte gärna knubbigheten hos sina barn eller barnbarn som en hälsorisk. Vi och våra barn möter dagligen en mängd skickligt komponerad reklam. Mycket av denna reklam försöker förmå oss att köpa mat som innehåller mycket kalorier och litet av annan näring – kex, choklad, glass, godis, läsk… Det är livsmedel som för de flesta av oss symboliserar avkoppling, njutning och kanske lyx. ”Det överflödiga är ett högst nödvändigt ting” skrev redan Voltaire och fick, drygt hundra år senare, medhåll av sigrid undset som uttryckte att ”det är bättre att få för lite av det som är nödvändigt än att aldrig kunna få något av det som är onödigt”. Med andra ord; alla människor behöver en guldkant på tillvaron. en del kan åka till Thailand, andra på spa; och har man inte råd med annat så blir det kanske den söta och feta maten som får utgöra beviset på att man har rätt att unna sig något extra ibland. Migration påverkar matvanorna på många sätt (5, 6). exempelvis så är personer som flyttat hit från sydligare länder oftast vana vid hemifrån att frukt och grönsaker är billigare än här medan kött och mejerivaror (som i de flesta kulturer har högre status än vegetabilier), relativt sett ofta är dy- DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 9 Obesitas & Diabetes rare i hemlandet. Därför är det vanligt att man börjar äta mindre grönsaker och mer köttprodukter efter flytten. Det finns flera andra faktorer som kan länka samman migration med risk för fetma. Många invandrare och flyktingar upplever klimatet här som ett hinder för att leka och promenera utomhus. Otrygghet och diskriminering ökar risken för stress, som dels kan leda till tröstätning, dels ge en ohälsosammare fördelning av fettet på kroppen. Ändrade sociala förhållanden kan få föräldraauktoriteten i gungning. Skolsköterskors samtal med överviktiga elever i de samtal som vi analyserade pratade deltagarna påfallande ofta förbi varandra och missförstod varandra på olika sätt. Vi fann tre huvudorsaker till detta. en var skolsköterskornas uppfattning att de visste från början vilka råd som behövdes. en annan var deras bristande förmåga att ta tag i och belysa frågor som barnen och föräldrarna tog upp. slutligen, i fem av samtalen, så förstod man varandra inte tillräckligt bra rent språkligt. Detta problem kunde ha avhjälpts genom att beställa tolk, vilket hade gjorts vid ett enda av samtalen. skolsköterskorna hade ofta ganska svävande förklaringar till om varför man skulle äta på ett visst sätt, eller varför det var viktigt att röra på sig. Det verkade som om de inte var riktigt säkra i sina ämneskunskaper, särskilt när det gällde maten. Vid dessa tillfällen blev det ofta så att de använde sig av ”pekpinnar” eller allmänna råd istället för att utgå från barnens och familjernas egna förhållanden och frågor. Detta är något som inte tidigare har belysts i forskningen om samtal i vården. Man brukar helt enkelt ta för givet att behandlaren/rådgivaren har de kunskaper som behövs och problematisera frågan om han/hon kan förmedla dem effektivt. Vi tycker alltså däremot att det verkar som om bristande ämneskunskap kan vara ett hinder för personcentrerad rådgivning. De familjer som hade en annan matkultur än den traditionellt svenska verkade ha sämre chanser att få ett bra stöd. i samtalen med invandrade familjer påpekade skolsköterskorna ofta att dessa hade en ”annan” matkultur. Dessa antaganden baserades inte på några undersökningar av hur familjerna egentligen åt 10 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt sig från sin egen förförståelse har föreslagits som en alternativ tillämpning av begreppet ”kulturell kompetens” (8). Slutsatser ”Mat som exempelvis hamburgare, som av en del benämns skräpmat betraktas av andra fortfarande som ett tecken på välstånd (3), att man har fått råd med det goda”. utan på det faktum att de kom från andra länder. Detta är problematiskt för det första när det gäller innehållet i antagandet. Den som migrerar förändrar alltid, eller så gott som alltid, sitt sätt att äta. en anpassning till det nya landets matkultur sker, ofta efter vissa mönster men varje familj har förstås sina egna matvanor som måste diskuteras konkret. Den som skall stödja familjerna i att undersöka och ändra på dem måste känna till olika livsmedel från olika regioner i världen och deras näringsinnehåll. Även skiftande metoder för matlagning och annat som hör till det vida begreppet matkultur behöver belysas. inte för att man kan ta för givet vare sig att, exempelvis, en person från irak äter mycket ris eller att det är tillagat med mer fett än vad som ingår i receptet i ”Vår Kokbok”, men man bör veta att det kan vara så. Den sortens kostkunskaper ingår inte i skolsköterskors kompetensområde (7). De borde få möjligheter att samarbeta med bl a dietister inom skolhälsovården, som de kan remittera till men också att samverka med i team. Det skulle öka möjligheterna för alla medborgare att få individanpassat stöd och därmed kunna bidra till att utjämna olikheterna i hälsa. Det finns också en annan problematik med att uttala att någon äter på ett ”annorlunda” sätt. Genom att i allmänna ordalag understryka den kulturella särarten hos dem som inte tillhör majoritetskulturen riskerar man att främja stigmatisering och utanförskap (8). Man löper också risken att förbise eller negligera de många andra element som utgör en människas identitet (9). som behandlare bör man istället inrikta sig på att bli medveten om och kunna distansera sig från sin egen kultur. Detta gäller i mötet med människor av olika etnicitet såväl som exempelvis kön och samhällsklass. sådan kritisk medvetenhet och förmåga att distansera Det var stora skillnader i både vanor och förekomst av fetma mellan grupper med hög och låg socioekonomisk status. skillnaderna kan delvis bero på att samhället misslyckas med att tillgodose behoven hos en del av sina invånare. Breda hälsofrämjande interventioner som inriktar sig på att främja goda matvanor och fysisk aktivitet kan troligen påverka prevalensen av barnfetma, men det är svårt att bevisa kausalitet. Resultaten tyder på att interventioner bör utvecklas och implementeras i tätt samarbete med de grupper som är föremål för dem. skolsköterskans stöd till elevers förändringsarbete skulle kunna utvecklas genom djupare ämneskunskaper och samarbete med andra professioner. Rådgivning till barn med ett språk och en matkultur som skiljer sig från de traditionellt svenska stöter på särskilda hinder. Handledare: Lauren Lissner, Karin Kjellgren och Anna Winkvist. Övriga medförfattare: Lena Hulthen, Agneta Sjöberg, Enheten för folkhälsoepidemiologi, Institutionen för medicin, GU Länk till avhandlingen: http://gupea.ub.gu.se/handle/2077/23818 Referenser 1. http://primarvardengoteborg.vgregion.se/sv/Primarvarden-Goteborg/Ovrig-primarvard/Folhalsogrupp_ jamvikt/ (nedladdad 28 mars 2011) 2. Lissner l, sohlström A, sundblom e, sjöberg A. trends in overweight and obesity in swedish schoolchildren 1999-2005: has the epidemic reached a plateau? (2010) Obes Rev. 11: 553-559. 3. Mintz s. tasting food, tasting freedom. Boston: Beacon Press 1996. 4. Kumanyika sk. (2008) environmental influences on childhood obesity: ethnic and cultural influences in context. Physiol Behav. 94:61-70. 5. Satia-Abouta J, Patterson Re, Neuhouser Ml, elder J. (2002) Dietary acculturation: applications to nutrition research and dietetics. J Am Diet Assoc. 102:1105-18. 6. Wandel M, Råberg M, kumar B, Holmboe-Ottesen G. (2008) Changes in food habits after migration among south Asians settled in Oslo: the effect of demographic, socioeconomic and integration factors. Appetite, 50: 376-385 7. Callmer e (2005) Hälsoinformation om mat i sverige. i underlag till handlingsplan för mat och fysisk aktivitet. www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_ naring/uppdrag_underlag_05/halsoinformation_om_ mat_i_sverige.pdf (nedladdad 28 mars 2011) Folkhälsoinstitutet, socialstyrelsen, stockholm. 8. Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it. (2006) PLoS 3: 1673-1676 9. Lee s, Farrell M. is cultural competency a backdoor to racism? Anthropology News. in ”Rethinking Race and Human Variation” special editions; Feb, March 2006. Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Obesitas&Diabetes recension Matrevolutionen. Ät dig frisk med riktig mat av Andreas Eenfeldt. (Bonnier Fakta) Dietist Ingrid Larsson har tittat närmare den uppmärksammade boken Matrevolutionen – ät dig frisk med riktig mat av Andreas Eenfeldt. Hon har främst granskat de studier som författaren anför som argument för en LCHF-kost. Ingrid Larsson slutsats är att bl a att Matrevolutionen dels slår in öppna dörrar, dels vilar på en tendetiös läsning av befintlig forskning. B i ng r i d larsson Leg dietist, med dr Obesitasmottagningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Ingrid Larsson ingår i DRF:s vetenskapliga råd och i den referensgrupp som Socialstyrelsen tillsatt med anledning av myndighetens översyn av vägledningen ”Mat vid Diabetes”. Arbetet beräknas vara avslutat i septembet. 12 vol. XX No 2 land slutsatserna i ”Mat vid diabetes – en systematisk litteraturöversikt” (sBu, 2010) finner man att lågkolhydratkost (30-40 e%) och högkolhydratkost (50-60 e%) har liknande effekter på vikt, HbA1c, totalkolesterol, lDl-kolesterol och triglycerider samt att effekten av mer extrem begränsning av kolhydratintaget (10-20 e%) inte kunnat värderas då det vetenskapliga underlaget bedömdes vara otillräckligt (1). Ändå rekommenderas diabetiker och andra äta lCHF- (low carbohydrate high fat) diet enligt boken ”Matrevolutionen. Ät dig frisk med riktig mat” av Andreas Eenfeldt. eenfeldt använder uttrycket lågkolhydratkost genomgående i sin bok men specificerar sällan när han menar en moderat (30-40 e%) eller en mer extrem begränsning av kolhydratintaget (10-20 e%). Det leder till att läsaren inte alltid kan vara säker när det är lågkolhydratkost som diskuteras, och som använts i de flesta av de studier eenfeldt refererar till, eller när han diskuterar lCHF-dieten. enfeldt hänvisar till den stora randomiserade och kontrollerade studien ”Women’s Health initiative” (WHi) när han hävdar att en begränsning av fettintaget inte har någon effekt på kroppsvikt (2). Han diskuterar inte att huvudsyftet för denna gigantiska studie med mer än 48 800, vid studiestart drygt 60-åriga kvinnor, var att med hjälp av koständringar, minska ris- april 2011 DietistAktuellt ken för bröst- och kolorektalcancer och kardiovaskulär sjukdom bland postmenopausala kvinnor, inte specifikt viktminskning. Han diskuterar inte heller det faktum att dessa kvinnor höll sin kroppsvikt över en tidsperiod om 7 år, i en ålder där kvinnor (och män) vanligtvis erfar en gradvis viktökning, dvs interventionen med fettrestriktion ledde till viktstabilitet som följdes under 7 år. eenfeldt kommenterar inte heller, vilket tydligt presenteras, att man fann ett dos–responsförhållande mellan fettintag och viktändring, ju mer kvinnor i både interventions- och kontrollgrupper minskade sitt fettintag, desto större viktminskning (2). Dessutom, ju större intag av fiber (interventionsgrupp) och grönsaker och frukt (interventions- och kontrollgrupp), desto större viktminskning (2). i marsnumret av American Journal of Clinical Nutrition (AJCN) 2011 publicerades en studie som visade att interventionsgruppens kvinnor i WHi också hade minskat i fettvikt (mätt med DXA, dual-energy x-ray absorptiometry), dvs viktminskningen hade lett till en mer gynnsam kroppssammansättning, framför allt efter 1 och 3 år men även efter 6 år (3). Artikeln diskuterades i en s k ”editorial” i samma nummer av AJCN, där George Bray lyfte upp följsamhet till en fettbegränsad kost som en långsiktig strategi för att hålla vikten. (4). Denna studie och editorial hade eenfeldt inte tillgång till Obesitas&Diabetes när han skrev sin bok, men det visar att tolkning av forskningsresultat måste innehålla en öppenhet för att ytterligare forskning kan fördjupa kunskapen kring samband mellan koständringar och hälsa som inte kan klarläggs vid första resultatpresentation. sammantaget visade WHi att en kostintervention som byggde på en energireduktion genom begränsning av fettintaget och ökat intag av grönsaker, frukt och fiber ledde till viktstabilitet för genomsnittet av kvinnorna samt till viktminskning för de kvinnor som var följsamma koständringarna (2) samt lägre procent kroppsfett för interventionskvinnorna jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen efter 1, 3 och 6 år (3). Följsamhetsproblem i tabellen på sidan 127 i eenfeldts bok listas ett stort antal vetenskapliga rapporter samt en värdering av resultaten med hänsyn till vikt, HBA1c, HDl-kolesterol, triglycerider och blodtryck. i studien av Shai och medarbetare (5), som eenfeldt refererar till på flera ställen i boken beskriver författarna de tre olika dieter man jämför mer i detalj i ett appendix som man kan ladda ned från tidskriftens hemsida. shai och medarbetare ger i den Atkinsliknande kosten råd om att deltagarna ska äta 20g kolhydrat under de första 2 månaderna samt därefter öka intaget av kolhydrater upp till 120g per dag. Deltagarna fick råd om att välja vegetabiliska källor för fett och protein samt undvika transfett. De uppmätta effekterna på vikt och de metabola riskmarkörer i den israeliska studien kommer från graden av energireduktion samt de kvalitativa och kvantitativa kostförändringar de gjorde som åt den Atkinsliknande kosten, och inte enbart från minskat kolhydratintag (5). Dessutom fanns det i studien av shai och medarbetare förutom en lågkolhydratgrupp och lågfettgrupp också en grupp i vilken deltagarna fick råd om att äta Medelhavskost (5). När man läser beskrivningen av sammansättningen av den varianten på Medelhavskosten liknar den i stora drag livsmedelsverkets rekommendationer för en hälsosam kost. Gruppen som åt Medelhavskosten skulle också reducera energiintaget. Det var bland deltagarna i Medelhavskostgruppen man kunde påvisa den största diabetes- och kardiovaskulära riskreduktionen jämfört med de andra två kostgrupperna, framför allt bland diabetikerna i studien. kvinnor som åt Medelhavskost gick signifikant ner mer i vikt än andra (5). studiegruppen som fick råd om Medelhavskost och resultaten från denna tar eenfeldt inte upp i tabellen på sidan 127 eller till diskussion i sin bok. Vidare från tabellen på sidan 127; i artikeln av Foster och medarbetare (6) skriver författarna i diskussionen: ”These data suggest that longterm adherence to the low-carbohydrate Atkins diet may be difficult” och vidare ”When the energy content of an energy-deficit diet is stable, macronutrient composition does not influence weight loss”. Dansinger och medarbetare (7) skriver liknande i sin studie i vilken man testade fyra olika dieter samt även följsamheten till dessa: ”Despite a substantial percentage of participants who could sustain meaningful adherence levels, no single diet produced satisfactory adherence rates and the progressively decreasing mean adherence score as were practically identical among the 4 diets. The higher discontinuation rates for the Atkins and Ornish diet groups suggest that many individuals found these diets to be too extreme” (7). eenfeldt kommer till korta i sin bok när han inte tar upp denna kärnfråga om följsamhet till koständringar till diskussion. ett resonemang kring denna komplexa fråga skulle kunna öka förståelsen hos den enskilda läsaren om hur många faktorer som är involverade och hur de kan interagera med varandra när en person vill ändra matvanor och framför allt behålla dem. Vissa näringsexperter menar att WHI:s Diet Trial egentligen inte skjuter hypotesen om fettsnål kost i sank, eftersom kvinnorna i studien endast måttligt sänkte sitt fettintag, från 38% till 29%. Först vid en nivå om 20%, så skulle eventuella fördelar med en fettsnål kost bli tydliga. Mörkade uppgifter i tabellen på sidan 127 inkluderas även den 2-åriga studien av sacks och medarbetare (8) där den huvudsakliga slutsatsen var att det är graden av energireduktion, inte proportioner- DietistAktuellt april 2011 No 2 Gra vol.XX 13 Du va #6.10 qvist dietis Tante ”En systematisk översiktartikel har funnit liknande samband mellan rött kött och koronar hjärtsjukdom…De senare studierna… handlar om andra folksjukdomar än cancer där man funnit positivt samband mellan intag av rött kött och sjukdom.” 14 vol. XX No 2 na mellan fett och kolhydrat som ger effekt på minskning av kroppsvikten. Vidare kunde man, viktigt ur ett kliniskt perspektiv, visa att de deltagare som kommit till de flesta av studiens planerade återbesök, var de som minskat mest i vikt, oberoende om man åt mycket eller lite av kolhydrat eller fett (8). i en av kolumnerna i tabellen på sidan 127 anger eenfeldt hur stor e% kolhydrat man gett råd om i de enskilda studierna. Det ser i förstone ut som om sju av studierna i tabellen gett råd om cirka 4 e% kolhydrat för den kolhydratrestriktiva interventionskosten. Med ett plustecken indikerar eenfeldt en ökning av kolhydratintaget under studiens gång. Det beskrivs i studierna att deltagarna gavs råd om en extrem kolhydratrestriktion under den första initiala tiden för att därefter gradvis öka kolhydratintaget. i studierna med denna design, kom de flesta att få råd om att äta en moderat lågkolhydratkost och inte en extrem lågkolhydratkost under majoriteten av studietiden. Detta hade kunnat tydliggöras om eenfeldt skrivit ut i siffror e% kolhydrat för studiens initiala del och resterande studietid i tabellen på sidan 127. Cancer av rött kött i boken diskuterar eenfeldt de positiva effekterna av ketogen kost till personer med epilepsi utan att närmare beskriva under vilka omständigheter man gett råd om ketogen kost till särskilt utvalda epileptiker, samt med vilken rigorös nutritionell och annan medicinsk övervakning av den enskildes hälsa som görs i samband med detta. i kapitel 11, ”Frågor, svar och myter” ställer eenfeldt bland annat frågan ”Kan man äta lågkolhydratkost om man är gravid eller ammar?” efter en inledande beskrivning som börjar med ”Det finns mig veterligen inga medicinska skäl att behöva äta den nya maten, socker eller ren stärkelse vid något tillfälle i livet”, avslutar eenfeldt det fiktiva svaret med ”Anekdotiskt verkar det gå bra och inga fallrapporter om biverkningar finns publicerade”. Det är anmärkningsvärt att eenfeldt tror att kostråd till gravida och ammande kan baseras på anekdoter och frånvaron av publicerade fallstudier. april 2011 DietistAktuellt en annan fråga som eenfeldt ställer i samma kapitel är ”Kan man få tarmcancer av rött kött?” eenfeldt inleder svaret med ”Rimligen inte”. Här bortser han helt och hållet från World Cancer Research Fund rapport vars systematiska genomgång av litteraturen bland annat tydligt visar att högt intag av rött och processat kött är relaterat till ökad förekomst av tarmcancer (9). Det fanns så tydliga samband att en av cancerrapportens huvudrekommendationer är en mängdbegränsning av kött till mindre än 500 g per vecka och endast lite om något av detta som processat kött (9). Vidare har två meta-analyser (10, 11), en observationsstudie med män (12) och med kvinnor (13) funnit positiva samband mellan köttintag och risk för typ 2-diabetes. en systematisk översiktartikel har funnit liknande samband mellan rött kött och koronar hjärtsjukdom (11, 14). De senare studierna (10-14) handlar om andra folksjukdomar än cancer där man funnit positivt samband mellan intag av rött kött och sjukdom. Viktminskning oavsett metod sammantaget visar de referenser eenfeldt tagit fram som underlag till sina teser om lCHF-dieten att energireduktion ger viktminskning oavsett vilken diet man följer, avgörande för hur väl den lägre vikten kan behållas över tid är hur väl man följer dieten. en låg energidensitet har visat sig öka mättnad och reglering av matintag (15). i det sammanhanget kommer lCHF-dieten till korta. i flera av eenfeldts referenser har kostrekommendationerna kring lågkolhydratkost, förutom en energireduktion också innehållit råd om kvalitativa förändringar med hänsyn till kolhydrater (sammansatta på bekostnad av enkla), protein (vegetabiliskt framför animaliskt) samt fett (omättade framför mättade fetter) så att de uppmätta ändringarna av riskfaktorer är effekter av samtliga koständringar studiedeltagarna gjort och kunnat behålla. Öppna dörrar slutligen visar eenfeldt att han, när han läser vetenskapliga artiklar, inte tar i beaktande artikelförfattarnas övergripande slutsatser samt deras diskussioner kring begränsningar med studierna. Han gör egna tolkningar av studierna så de passar den egna personliga övertygelsen om att lCHFdieten är bäst för de flesta. När det enligt eenfeldt saknas litteratur, hänvisar han till egna erfarenheter, anekdoter och fallstudier (eller avsaknad av dito) för att stödja lCHF-dieten. De praktiska råd som ges, visar antingen att eenfeldt sparkar in sedan länge öppna dörrar såsom: att man bör begränsa intaget av sockerrik mat, vitt mjöl och sockersötade drycker eller ger råd som i bästa fall är misstolkningar av slutsatser från litteraturen inklusive rådande systematiskt vetenskapliga litteratursammanställningar, vilka eenfeldt rimligen bör ha haft tillgång till när han skrev sin bok. På sidan 33 i boken skriver Andreas eenfeldt: ”Att bara handplocka statistik som passar med ens teori är en vetenskaplig dödssynd”. Det borde även gälla när man vill göra vetenskapliga resultat om sambanden mellan kost, hälsa och sjukdom mer lättillgängliga för en allmän publik. Referenser 1. Mat vid diabetes. en systematisk litteraturöversikt. statens beredning av medicinsk utvärdering, sBu, 2010. 2. Howard BV, Manson le, stefanick Ml, Beresford sA, Frank G, Jones B, Rodabough RJ, snetselaar l, Thomson C, tinker l, Vitolins M, Prentice R. low-fat dietary pattern and Weight change over 7 years: the Womens Health initiative dietary modification trail JAMA 2006; 295:39-49. 3. Carty Cl, kooperberg C, Neuhouser Ml, tinker l, Howard B, Wactawski-Wende J, Beresford sAA, snetselaar l, Vitolins, M, Allison M, Budrys N, Prentice R, Peters u. low-fat pattern and change in body composition traits in the Women’s Health initiative dietary modification trail. Am J Clin Nutr 2011;93:516-524. 4. Bray GA. is dietary fat important? Am J Clin Nutr 2011;93:481482. 5. Shai i, schwarzfuchs D, Henkin Y, shahar DR, Witkow s, Greenberg i, Golan R, Fraser D, Bolotin A, VArdi H, tangi-Rozental O, Zuk-RAmot R, sArusi B, Brickner D, schwartz Z, sheiner e, Marko R, katorza e, Thiery J, Martin Fiedler G, Blüher M, stumvoll M, stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean or low-fat. N Engl J Med 2008;359:229-241. 6. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed Bs, szaparpy PO, Rader DJ, edman Js, klein s. A randomized trail of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-2090. 7. Dansinger Ml, Gleason JA, GRifith Jl, selker HP, schaefer eJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Wather, and the Zone Diets for weight loss and heart disease risk reduction. JAMA 2005;293:43-53. 8. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, smith sR, Ryan DH, Anton sD, McManus k, Champagne CM, Bishop lM, laranjo N, leboff Ms, Rood JC, deJonge l, Greenway Fl, loria CM, Orbazanek e, Wiliamson DA. Comparison of weight loss diets with different composition of fat, proteins and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859-873. 9. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. World Cancer Research Fund. American insitute for cancer research, 2007. 10. Aune D, ursin G, Veierod MB. Meat Consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia. 2009;52:2277-2287. 11. Micha R, Wallace sk, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disases, stroke and diabetesmellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2010;121:2271-2283. 12. Van Dam RM, Willet WC, Rimm eB, stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002;25:417-424. 13. Fung tt, schulze M, Manson Je, Willet WC, Hu FB. Dietary patterns, meat intake, and the risk of type 2 diabetes in women. Arch Intern Med 2004;164:2235-2240. 14. Mente A, de koning l, shanon sH, Anand ss. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-669. 15. Rolls B. The role of energy density in the overconsumption of fat. J Nutr 2000;130:368s-271s. VINN Matrevolutionen! www.dietistaktuellt.com NY FRÅGETÄVLING Kraft att njuta Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär, Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple. För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon 020-78 00 20. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 15 Obesitas&Diabetes Reportaget Paulina forskar vidare i kontrasternas USA Efter disputationen i Sverige gav sig Paulina Nowicka iväg till USA för att göra sin Post doc-utbildning. Under de två år som gått har hon hunnit se och göra mycket. DietistAktuellt träffade Paulina när hon mellanlandade i Stockholm på väg mellan möten i Stockholm, Lyon och universitetet i Oregon, USA. P Av k a j sa Asp Dietistaktuellt kajsa.asp@gmail.com 16 vol. XX No 2 april 2011 aulina Nowickas forskning handlar om övervikt och fetma hos barn. Hon har tillbringat ett år på Yale universitys medicinska fakultet och ett år på psykologiska fakulteten vid university of Oregon. Hon har på så sätt kunnat betrakta övervikt och fetma ur två av de mest betydelsefulla forskningsperspektiven, och bland annat tittat på kostnader och diabetesprevention, men hon brinner fortfarande för att få jobba nära patienterna, hos familjer med särskilda behov. Forskargruppen Paulina ingår i har nyligen tagit fram siffror på hur mycket man sparar i ett längre perspektiv när man gör satsningar för att förebygga fetma tidigt i livet. Hälsoekonomer har beräknat kostnader för komplikationer, till exempel i form av insulinresistens och andra metabola rubbningar, belastningsskador och hjärtkärlsjukdomar. – socioekonomisk bakgrund har stor betydelse och för första gången har man kartlagt att det finns minoriteter som är särskilt utsatta, det fick stort genomslag i amerikansk media, berättar Paulina Nowicka. Paulina har under sin forskning gjort studier med hela familjer. Det svåraste har varit att rekrytera deltagare. Många föräldrar ser inte att DietistAktuellt deras barn har behov av hjälp, referensramarna för hur normalviktiga barn ser ut har ändrats. Det är svårt att motivera till livsstilsförändringar om man inte ser att det finns något problem. – Vi verkar ha glömt att barn, speciellt i förskoleåldern, kan och ska vara spinkiga – man ska se revbenen, poängterar Paulina. Det viktigaste när det gäller behandling och förebyggande av barnfetma är att involvera föräldrarna, de är barnens bästa lärare och förebilder, och behöver bli mer upplysta som konsumenter. – Vi har sett att insatser som görs tidigt i barnets liv ger de bästa resultaten. Ju tidigare man sätter in åtgärder desto bättre. Redan när mamman är gravid kan man göra förebyggande insatser som får effekter tio, tjugo eller femtio år senare. tidig intervention kan vara det tuffaste sättet, men har bäst effekt och påverkar hela familjens hälsa, menar Paulina. Paulina berättar vidare om vilket enormt problem övervikt och fetma hos barn är i usA. Vart fjärde barn har insulinresistens och många utvecklar typ 2-diabetes, även barn med lägre grad av fetma. Om det beror på kosten, genetiken eller att man rör sig minimalt, återstår att utreda, men det verkar som att risken ökar om man går upp väldigt fort i vikt. Obesitas&Diabetes – Barnen får inte gå ut själva, berättar Paulina, föräldrarna är rädda att de ska bli kidnappade eller skjutna. Att gå till skolan istället för att åka buss, och liknande projekt för att röra sig mer i vardagen fungerar inte i många områden i usA. Redskap för livsstilsförändringar i stället måste vi ge föräldrar redskap och kunskap för att förhålla sig till mat och livsstil, och veta var man hittar information, precis som skolan uppmuntrar till att tänka själv. – Även i sverige är övervikt och fetma ett socioekonomiskt problem. svenskar i allmänhet är mer upplysta konsumenter, men i lågstatusområden fortsätter fetmaproblematiken att öka. Det kan vara svårt att nå rätt personer med information och andra insatser. individualiserad kostbehandling är viktig, men samtidigt visar undersökningar att majoriteten av amerikanerna föredrar att få information om kost och hälsa via tV och internet. i tredje hand vill man ha informationen via skola eller barnläkare, alltså hellre mer allmänt hållen information än individanpassad behandling. undersökningar visar att föräldrarna vill ha strikta listor, barnen är mer intresserade av mjukare kostråd som man själv får lära sig att förhålla sig till, att själv ha möjlighet att välja och anpassa efter vad man gillar. i ett av de forskningsprojekt, Bright Bodies, som Paulina är involverad i får föräldrar och barn stöd och träffas i grupp tillsammans med andra familjer, i skolans lokaler efter skoltid. Det saknas ekonomiska resurser i projektet, verksamheten bedrivs ideellt. initiativtagaren Mary Savoye från Yale universitet har fått en privat donation som täcker kostnaderna. Projektet omfattas inte heller av försäkringssystemet vilket borde vara självklart när man så tydligt ser att intensivbehandling tidigt sparar kostnader senare i livet. – kanske är försäkringsbolagen rädda att det blir för många förmånstagare, tror Paulina. i sverige är vi så vana vid att staten betalar, det är svårt att förstå ett system som bygger på sponsorer och välgörenhet. Sent uppvaknande Amerikaner i allmänhet har tidigare inte varit speciellt bekymrade över utvecklingen av fetma i landet. Presidentfrun Michelle Obama har satt övervikt, framför allt hos barn och ungdomar, på agendan. Huvudsakligen går kampanjerna ut på att äta tillsammans med familjen och att välja bra råvaror och hälsosamma ingredienser, men tyvärr är det långt ifrån den amerikanska verkligenheten och svårt att genomföra i praktiken. Många äter allt fler måltider ensamma, framför tV:n eller på språng. utbudet av livsmedel är stort men när det kommer till hälsosamma prisvärda produkter är det mycket begränsat. Dessutom har frukostätandet minskat i usA; numera äter endast 60 procent av barnen frukost, jämfört med 80-90 procent i europa. Frukostens betydelse betonas i de nya amerikanska kostriktlinjerna som presenterades i början av året. ett annat intressant inslag är att barn uppmanas dricka mjölk och vatten och i stället för juice och läskedrycker. Paulina har träffat Kelly Brownell som är professor vid Yale Rudd Center for Food Policy & Obesity, och Michelle Obamas rådgivare i arbetet. Han har varit drivande i beslutet att införa sockerskatt på drycker som nu är på gång i flera delstater. Han uppmanar amerikanerna att bli mer aktiva Några betydelsefulla skillnader Sverige vs. USA • Frågan om portionsstorlekar verkar ha försvunnit i debatten. Många saknar en referensram, man vet inte vad som är normalt. • Frukost ingår inte i matkulturen på samma sätt som i Sverige; hotellfrukost ingår normalt sett inte i priset och det är svårt att hitta bra (=hälsosam) frukost på stan. • Det är svårt att tyda innehållsförteckningar och näringsvärdesdeklarationer. Näringsvärden på förpackningar anges enbart per portion, det är upp till tillverkaren att bestämma hur stor en portion är. • Bra mat är väldigt dyrt i förhållande till snabbmat och pizza som levereras till dörren. Paulina Nowicka i Oregon DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 17 Obesitas&Diabetes ”Matvanorna är förfärliga! berättar Paulina. Det ska vara enkelt, snabbt och framför allt billigt. Och så får man chips till allting!” Paulina tipsar! European Congress of Obesity i Lyon, den 9-12 maj 2012. http:// www.easo.org/eco2012/ New Dietary Guidelines for Americans http://www.cnpp.usda.gov/ DGAs2010-PolicyDocument.htm 18 vol. XX No 2 konsumenter, och menar att mycket kan hända när man ställer krav. Det finns stora möjligheter, bland annat vad gäller att utveckla bra produkter på livsmedelssidan. – Matvanorna är förfärliga! berättar Paulina. Det ska vara enkelt, snabbt och framför allt billigt. Och så får man chips till allting! utbudet är enormt, men ingen pratar om kvalitet. Jag har tillbringat timmar i affärer för att hitta ett bra bröd. Det finns inte! utbudet i hyllorna och informationen på produkter skiljer sig från den svenska, och mätsystemet med once och cup istället för matsked och decilitermått har varit förvillande – inte minst när man ska tyda en kostregistrering. Men patienterna har varit hjälpsamma. Heta ämnen på kostagendan Paulina menar att de amerikanska näringsrekommendationerna allt mer närmar sig de nordiska. Man pratar mycket om energibalans och ”nutrient dense products”, alltså näringstäta livsmedel. Det finns fler begränsningar som gör det svårare att följa råden i usA; man kan inte röra sig i vardagen på samma sätt, och utbudet av bra och prisvärd mat är betydligt sämre. Man får mycket mer för pengarna om man köper snabbmat än om man väljer grönsaker och frukt. ett annat ämne som Paulina förutspår som kommande ”snackis” är beroendelivsmedel, det vill säga mat med högt innehåll av fett, salt och socker. – Man har hittat genetiska kopplingar mellan alkoholism och beroende av den här typen av mat, menar Paulina. Dietistyrket har hög status och dietister har en framstående roll. Det finns stora möjligheter och för den som vill synas finns det många tillfällen. kostbehandling ingår inte i försäkringssystemet, att patienterna själva får betala för behandlingen är ett stort problem. april 2011 DietistAktuellt Universitetet – tuff t men trevligt Paulina uppfattar den amerikanska universitetsmiljön som en mycket positiv och stimulerande arbetsmiljö. Det är hög nivå på både studenter och personal. Man är van att ta eget ansvar, argumentera för sin sak och fatta egna beslut. Man är bra på att samarbeta i stora grupper. Personerna hon träffat är generösa och hjälpsamma, och noga med att visa varandra uppskattning. Paulina berättar vidare att många jobbar väldigt hårt – man vet att det är upp till en själv att lyckas. Arbetstiderna är flytande, många jobbar hela tiden. Man tar ingen lunch och inga andra pauser under dagen. Det är vanligt med två semesterveckor per år – och många tar inte ens ut den. Hela familjens sjukförsäkring är kopplad till anställningen och jobbet är en mycket större del av livet. Man måste ha fullt fokus för att göra akademisk karriär. Det är svårt att kombinera med att bilda familj och ha andra intressen. Det är många kvinnor som forskar, men få som blir professorer. De ekonomiska resurserna för forskning är betydligt större. National insitute of Health, NiH, finansierar det mesta. Det minsta möjliga forskningsanslaget är full finansiering (500.000 dollar/år) i fem år. utrustning och lokaler är i toppklass. För att få ta del av anslagen måste man finnas med i de stora och välrenommerade tidskrifterna. Det påverkar vilka ämnen det bedrivs forskning inom och många väljer ämnesområde efter möjligheten att få artiklar publicerade framför frågor de verkligen brinner för. Next stop: Huddinge Ämnet barnfetma är väldigt komplicerat och multifaktoriellt, och samtidigt jättespännande och intressant. Paulina drömmer om att i framtiden forska mer på hela livsstilens betydelse för hälsan, till exempel hur stress och sömnmönster påverkar. – Man vet till exempel att låg socioekonomisk status tidigt i livet påverkar hälsan även senare i livet när man fått det bättre. i sommar byter Paulina Nowicka arbetsplats, och påbörjar sin forskning på karolinska institutet i Huddinge med Claude Marcus. Hon medverkar också i den vetenskapliga arbetsgrupp som planerar den europeiska fetmakongressen i Frankrike 2012. under de två åren i usA hittade Paulina till slut ett bra bröd. På ikeA. Obesitas&Diabetes Svårt att ändra överviktiga barns aktivitetsvanor D rygt femtio familjer med överviktiga 8–12-åringar fick delta i ett livsstilsprogram för att ändra barnens matoch motionsvanor. Men stödet var inte tillräckligt, efter två års tid hade barnen istället blivit mindre aktiva. – Fler studier krävs för att utröna vad som kan motverka utvecklingen, menar Catharina Bäcklund vid Umeå universitet. Mer än vart femte svenskt barn är överviktigt eller lider av fetma. Catharina Bäcklund, Institutionen för kostvetenskap, har i sin avhandling undersökt om det går att förbättra en grupp barns matoch aktivitetsvanor genom att ge stöd i form av ett livsstilsprogram. Resultaten visar att det behövs ytterligare insatser för att stimulera barnen att röra på sig mer. I studien deltog 105 familjer med överviktiga barn i åldern 8–12 år. Hälften av familjerna erbjöds stöd under två års tid för att förbättra barnens vanor, resten utgjorde en kontrollgrupp. Det första året bestod livsstilsprogrammet av regelbundna gruppträffar och kontakter via en webbplattform, och under år två gavs fortsatt stöd via webben. Resultaten visar ingen skillnad i fysisk aktivitet, kroppssammansättning eller blodfetter mellan de två grupperna. Båda grupperna hade istället blivit mindre aktiva under försöksperioden. Från bör- jan var barnen aktiva i snitt fem timmar per dag, efter två år bara fyra timmar. Trots minskningen uppnådde lika många barn i livsstilsprogrammet den svenska rekommendationen att vara fysiskt aktiv minst en timme varje dag. De satt heller inte längre tid framför dataskärmen jämfört med två år tidigare. Inom kontrollgruppen syntes däremot en förändring, i slutet av försöksperioden uppnådde en mindre andel barn rekommendationen. De hade också ökat sin skärmtid från fyra till 4,5 timmar per dag. Enligt Catharina Bäcklund följer utvecklingen samma spår som i tidigare studier, ju äldre barnen blir desto mindre rör de på sig. Hon efterlyser fler studier för att undersöka vilket stöd som krävs för att barn med övervikt och fetma ska behålla sin aktivitetsnivå under uppväxtåren, och för att de ska kunna uppnå en hälsosam kroppssammansättning. – En idé är att fokusera mer på minskad skärmtid och att ge mer stöd på individnivå, menar Catharina Bäcklund. Catharina Bäcklund är sjukgymnast med specialistkompetens i pediatrik, och har under flera år arbetat mot barnkliniken på Östersunds sjukhus. Läs hela eller delar av avhandlingen: http://urn.kb.se/resolve?u rn=urn:nbn:se:umu:diva-37511 Källa: Umeå Universitet Vart femte barn i Sverige har övervikt F orskare från Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet har gjort den första nationella studien om förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn. Den visar att vart femte barn i Sverige har övervikt och ett samband mellan låg utbildningsnivå i området och övervikt hos barnet. Studien publiceras i nätversionen av tidskriften Obesity Reviews och genomfördes som en del i ett europeiskt samarbete; The WHO European Child Obesity Surveillance Initiative där 14 länder i Europa ingår. – Det har tidigare saknats nationella data om förekomst av övervikt och fetma hos barn i Sverige men även internationellt. Detta är den första nationella kartläggningen av förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn som genomförts i Sverige, säger Agneta Sjöberg, forskare på enheten för folkhälsoepidemiologi vid Sahlgrenska akademin. Data samlades in i 94 slumpvist utvalda skolor från norr till söder i Sverige. I studien ingick 4.600 barn i åldern 7-9 år. – Vi har nu fått ett nationellt mått på förekomst av övervikt och fetma hos skolbarn i första och andra klass i Sverige. Det var 17% av barnen som hade övervikt inklusive fetma och 3% som hade fetma, konstaterar Agneta Sjöberg. Forskarna har också studerat skillnader i förekomst av övervikt och fetma mellan barn som bor i storstadsområden och barn som bor i mindre orter samt på landet. Det är tidigare känt att övervikt och fetma är vanligare hos barn i områden med låg socioekonomi jämfört med områden där stor del av befolkningen har hög socioekonomi. – Det förklaras av att det bor fler högutbildade i storstadsområdena än i mindre orter och på landet. Vi fann att den skillnad som finns med högre förekomst av övervikt och fetma till stor del hänger samman med utbildningsnivån generellt i området där barnen bor, säger Agneta Sjöberg. Tidigare studier har pekat på ett behov av hälsofrämjande arbete framförallt i storstadsområden där många har låg socioekonomisk status. – Utifrån vårt resultat skulle det vara meningsfullt att arbeta hälsofrämjande och preventivt även i mindre kommuner och glesare befolkade områden. DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 19 Obesitas&Diabetes Mottagningen vuxna medmed fetma Mottagningenförförunga unga vuxna fetma ÖverviktsCentrum ÖverviktsCentrumKarolinska KarolinskaSjukhuset Sjukhuset F ör exakt 10 år sedan slog Övervikts- Ylva lindhol m leg dietist, ÖverviktsCentrum Norrtull, Karolinska Universitetssjukhuset sig ny Re y ni s d o t t i r Överläkare och sektionschef, ÖverviktsCentrum Norrtull, Karolinska Universitetssjukhuset 20 vol. XX No 2 april 2011 Centrum upp portarna i lokaler i centrala stockholm. uppdraget var medicinsk specialistbehandling av vuxenfetma samt metodutveckling med sikte på att ta fram vårdprogram för behandling i primärvård och hos andra specialister. Vid den tiden var väntetiden till fetmabehandling inom stockholms läns landsting närmare två år för både barn och vuxna. i praktiken innebar detta att merparten av unga vuxna mellan 16-20 år inte erbjöds behandling eftersom de inte hann komma in i behandling på barnklinik innan de ställdes på väntelista till vuxenkliniken. För att möta det behovet fick ÖverviktsCentrum våren 2007 uppdraget att även erbjuda behandling till 16-25 åringar med grav fetma. en genomgång av litteraturen visade snabbt att det fanns en hel del vetenskaplig dokumentation av behandling av yngre tonåringar, 12-16 år, men mycket sparsamt om unga vuxna. Rikscentrum Barnfetma på karolinska och stockholms skolors ungdomsmottagning hade en del erfarenheter av åldersgruppen: behovet av insatser är stort, men svårigheter att få följsamhet till behandling är en stor utmaning. Detta kan ha flera förklaringar varav en kan vara en fråga om mognad, något som uppmärksammas alltmer och utgör grunden för att mynta begreppet ungdomsmedicin. Frågan om när en person bör övergå från behandling på barnmottagning till behandling på vuxenklinik är ett viktigt exempel. Flera regioner och landsting kräver att ungdomar överförs på 18-årsdagen. Detta trots att man vet att omstruk- DietistAktuellt turering av hjärnan kan pågå ända fram till 25-årsåldern då förmågan till abstrakt tänkande, planerande och konsekvenstänkande hos de flesta är fullt utvecklad. i vissa fall är det först då som patienten klarar av det ökade ansvar som vuxensjukvården kräver. Detta stämmer väl överens med statistiken för de yngsta patienterna som kom till vår mottagning innan projektstart: endast 10 % fullföljde 2 års behandling i det program som kräver ett stort eget ansvar för att bibehålla kontakten. På barnmottagningar har en utebliven kontakt ofta följts upp av mottagningen. kontakten har dessutom involverat patientens familj, vilket inte blir fallet när patienten fyllt 18 år. För föräldrarna till våra patienter är situationen också komplex. samtidigt som ungdomen är i en period där de kräver mer självständighet, har de ofta inte ännu skiljt sig helt från föräldern och behöver stöd hemifrån, även efter 18-årsdagen. innehållet i behandlingen skiljer sig inte i sak mellan ungdomar och vuxna: Att åstadkomma negativ energibalans med så sunda vanor som möjligt. Det som skiljer sig är att personalen får lägga mycket kraft på att motivera ungdomen till att komma till mottagningen. Inskrivning till ÖverviktsCentrum får vi remisser främst från skolläkare, barnläkare och vårdcentraler, men även från andra specialister. Patienterna ska ha minst BMi >35 eller >30 med komplicerande tillstånd (t.ex rörelsehinder eller begynnande komplikationer). Först kallas ungdomen till ett informations- yosa.se Får vi föreslå något som är bra för alla magar? Yosa är ett fräscht, fiberrikt och välsmakande frukost- och mellanmål som tillverkas av den bästa finska fullkornshavren tillsammans med bär och frukter. Alla produkterna är naturligt fria från laktos, gluten, soja och kolesterol. Dessutom är de fettsnåla. Mjölksyrebakterier och bifidobakterier tillförs och bildar en unik och mycket hälsosam probiotisk syrakultur som främjar magens och tarmarnas funktion, balanserar blodsockerhalten och ger en lång mättnadskänsla. Yosa hittar du i mejerikylen på välsorterade livsmedelsbutiker. Balanserar magen och tarmarna! Helt vegetariska produkter! Ger mättnadskänsla! Laktos-, soja- och mjölkfria! Obesitas&Diabetes möte om hur behandlingen på mottagningen går till. Ofta har de med sig en anhörig till mötet. Nästa steg är en så kallad inskrivningsdag då ungdomen under en halv dag får träffa läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och dietist. till den dagen ska ungdomen ha tagit blodprover, fyllt i en enkät med frågor om familjeförhållanden, sjukdomsbild, vikthistoria, etc, samt kostregistrerat i fyra dagar. tillsammans med dietisten går patienten igenom kostregistreringen och diskuterar sina mat- och dryckesvanor. Hos sjukgymnasten får patienten göra ett konditionstest och diskutera sina motionsvanor. Patienten formulerar sedan en första plan över Behandlingen bygger på ett kognitivt förhållningssätt och utformas individuellt efter varje patients behov och förutsättningar. tillsammans med sin kontaktperson som stöd ska ungdomen hitta strategier för att i framtiden på egen hand kunna hantera sina mat- och motionsvanor på ett sunt sätt, oavsett vilka situationer de ställs inför. Patienten uppmuntras till att göra förändringar utifrån hur dennes nuvarande matsituation ser ut, för att sträva mot så goda vanor som möjligt. Patienten får ett arbetsmaterial med hemuppgifter som kan handla om målsättning, kostregistrering, motivationsfaktorer eller risker i vardagen som indicerat görs en ordentlig plan upp för hur behandlingen ska se ut. ungdomen följs noggrant upp under behandlingen. Vissa patienter vill framför allt satsa på att öka sin fysiska aktivitet och kan då erbjudas träning i mottagningens gym. sms-påminnelser, telefonsamtal och e-postkontakt använder vi för att försöka motivera ungdomarna till att komma till behandlingen, något som inte alltid är en prioritering framför skola eller arbete. ungdomar som inte känner sig redo för att prioritera viktreduktionsarbete kan göra ett uppehåll i behandlingen. Dessa får då årligen en förfrågan om huruvida de är intresserade av att återuppta behandlingen eller inte. ungefär en femtedel av ungdomarna har valt att avsluta behandlingen på ÖverviktsCentrum för att istället gå vidare till obesitaskirugi. Erfarenheter Dietisterna på mottagningen: fr.v Anna Hägg, Gunilla Häll och Ylva Lindholm förändringar som hon/han kan tänka sig att genomföra i sin kost och fysiska aktivitet. under den här halvdagen erbjuder vi de anhöriga som är på plats att i grupp få träffa läkare för mer information om behandlingen. Behandling efter inskrivningsdagen får varje ungdom en kontaktperson, som fungerar som handledare/coach under hela behandlingen. kontaktpersonen kan vara en sjuksköterska, dietist eller sjukgymnast. Hur ofta patienten träffar sin kontaktperson är individuellt och beror på patientens behov och möjligheter. täta besök med en till maximalt tre veckors mellanrum är en målsättning i början av behandlingen. 22 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt kan påverka ursprungsplanen för matintag eller motion. Hemuppgifterna bidrar till att ge struktur till livsstilsförändringsarbetet. ibland näringsberäknar dietisten patientens kostregistrering. Detta är främst efter kraftig viktnedgång eller om personen i fråga äter mycket ensidig kost. som kunskapsbas används kontaktpersonens kunskap och mottagningens informationsmaterial. ungdomen kan även gå på föreläsningar som hålls på mottagningen och vissa personer träffar en dietist, sjukgymnast och läkare igen vid behov. Regelbunden avstämning av behandlingen sker med hela teamet vid teamkonferenser. som komplement till den coachande behandlingen finns Xenical och lågkaloriprodukter: lCD och måltidsersättningar. i de fall där detta är Den första kartläggningen som vi har gjort över hälsan hos de ungdomar som behandlas på mottagningen presenterade vi på läkarstämman 2010. kartläggningen visar att överraskande få hade utvecklat behandlingskrävande metabola komplikationer, medan andelen med olika former av psykosocial belastning och psykiatriska diagnoser var hög. Detta kan bidra till de svårigheter ungdomarna har i att fullfölja behandlingen. Dock fullföljer en större andel behandlingen nu när vi har ett särskilt behandlingsflöde för ungdomarna, än tidigare när ungdomar och vuxna fick gå igenom samma behandlingsflöde. som väntat är det de personer som aktivt tar del av behandlingsprogrammet som uppnår bäst resultat. Av de ungdomar som går under behandling på ÖverviktsCentrum uppnår ungefär 46 % en viktnedgång på 5-10 % av ursprungsvikten. Många återtar dock vikten redan under pågående behandling och en stor del av dessa väljer att gå vidare till kirurgisk behandling. Det finns många viktiga utmaningar i vårat fortsatta arbete. Vi behöver bli bättre på att förstå och möta ungdomarnas förväntningar och behov. Nya sätt att öka tillgänglighet och följsamhet behöver utvecklas. i vissa fall kan en rimlig målsättning vara att förhindra ytterligare viktuppgång och planera för en ny satsning på viktreduktion i ett senare skede, när ungdomen är mer mottaglig och intresserad. 110325 allmän 1-2 sida 11-03-16 10.43 Sida 1 Sök senast 1ap5ril Marknadsledaren på glutenfritt bröd Har du god smak? ...då rekommenderar du Fria – lika gott som vanligt bröd. Nu kan du bli vän med Fria på Facebook. info@fria.se • www.fria.se • 031-734 13 30 DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 23 Obesitas&Diabetes Att jobba som dietist i kostdebatten ”Jag blev anmäld för att jag inte informerat om LCHF” Den krigsrubricerande kolhydratsdebatten rasar vidare. Ståndpunkter polariseras och haltande forskningsresultat adlas till apodiktisk vishet. Samtidigt försöker en tapper yrkeskår – hukande i ställningskriget – göra sitt jobb. Vi träffar dietist Ylva Gefvert som här berättar sin historia. Y lva Gefvert har en lång erfarenhet M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 24 vol. XX No 2 buterad typ-2 diabetiker. Högt blodsocker och som dietist. tog examen 1990 och arblodtryck. 25 kg övervikt och en midje-/höftbetade under flera år på töreboda Vårdkvot om 1.16. central och Mössebergs kurort. under den här – Jag minns inte så mycket från tillfället, men tiden skaffade hon en bred jag uppfattade honom som erfarenhet, och kom i kontakt lite ”vag” kring hur han ville med de flesta tänkbara diagtackla detta. Annat kan man Ylva Gefverts egen undersökning: noser – eller som hon säger – heller inte begära av någon Diagnoser på patienter hos dietist ”från njursjukdom, till anosom just fått en kronisk disenaste tre månaderna, 2009 rexia”. agnos. 1. diabetes (NIDDM, IDDM) – 27 % För snart 15 år sedan börYlva anlade därför en för2. förhöjd fasteglukosnivå – 20 % jade Ylva arbeta inom prisiktig hållning. Hon undvek 3. fetma, övervikt – 20 % märvården i skövde, och har alltför många råd och för4. förhöjd kolesterolnivå – 15 % under den här tiden kunnat slag om större förändringar. 5. ”magbesvär” – 7 % notera en stadig ökning av Nytt besök bestämdes i maj, 6. benskörhet – 4 % den diagnosgrupp som ommen patienten avbokar det7. undervikt, viktnedgång – 2 % fattar diabetes och förhöjt ta i ett mail med motivering8. glutenintolerans – 2 % fasteblodsocker. en att han gått ned i vikt med 9. laktosintolerans – 2 % – Jag gjorde en kartläggkolhydratfattig kost. Patien10. hembesök, autism – 2 % ning av mina patienter 2009, ten menar samtidigt att Ylberättar Ylva Gefvert. Omva inte informerat honom om kring 50% tillhörde då denden bästa diabetesdieten – na grupp. idag bedömer jag att siffran har ökat lCHF-kost. med närmare ytterligare 10 procentenheter. – Jag kommenterade inte detta utan önskade honom lycka till, och av ren omtanke bifogade jag i mailet en länk till Diabeteshandboken. Jag Försiktig hållning tänkte att ”nu ser jag inte honom mer, men på Den 3 mars 2008 fick Ylva besök av en nyde- april 2011 DietistAktuellt Obesitas&Diabetes hemsidan hittar han i alla fall mycket information om diabetes”. Patienten skickade ett svar där han bl a kritiserade kostråden i Diabeteshandboken. komponerade matsedlar för flera olika kostregimer – fettsnålt, lCHF, Gi och medelhavskost, som hon kan presentera efter patientens preferenser – ”välj själv”. Vilken kost som skulle HSAN-anmälan vara mest effektiv när det en kort tid därefter fick gäller diabetes eller metaYlva besök av en lätt sam- Dietist Ylva Gefvert: Att ge patienten ett rakt bola syndromet kan hon manbiten chef som lät svar? Jo, det kan jag göra: ”I dag vet vi inte vad inte svara på utifrån sina meddela att hon och besom är optimal kost vid diabetes” egna erfarenheter. handlande läkare hade bli– Några av mina diabevit anmälda av patientes- och pre-diabetespatienter har sänkt blodten till HsAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarssockernivån genom att minska på intaget av nämnd). kolhydrater. Men bilden är långt ifrån entydig. – Den omedelbara reaktionen var naturligtvis Några har också drabbats av bakslag och fått att jag blev något chockad, förklarar Ylva. Obeförsämrade blodvärden. efterfrågan har också hagskänslan satt också i en tid, trots att min chef minskat. Min uppfattning är att kulmen för inmenade att detta inte skulle leda någonstans. tresset av lCHF-kost har passerats. Ylva upplevde också anmälan som lite orätt– Vad vi däremot kan vara säkra på, säger vis. inte minst för att hon är flexibel i sin rådgivYlva avslutningsvis, är att vi behöver entydining och var (åtminstone innan ulsAM-stuga forskningsresultat med hög evidens som kan dien) öppen för kolhydratreducerad kost. Men översättas till rekommendationer. Rekommenockså för att hon är angelägen om att försöka dationer som är raka och lätta att följa. lyssna på patienterna, upptäcka i vilket motivationsstadium de befinner sig och anpassa samta* * * let efter det: Vad kan lämpa sig för de mål han eller hon vill uppnå? Vad tror patienten att hon/han Hur gick det då för den anmälande patienten? skulle kunna ändra på i livsföringen? Handlar det Patienten fortsatte att gå till diabetessköterom att sänka sitt blodsocker för att skjuta upp ett inskan som fortsatt tagit prover. Med lCHF och sjuknande eller bara att gå ned i vikt ändå? Är det en långsiktig, helhetsstrategi för en god hälsa patien- utan behandling gick han ned från 107 kg, till 89 kg. långtidssockret har jusetrats från 91 till ten vill fokusera på? 47 mmol/mol, utan någon behandling. Och kolesterolet har gått från 4,9 till 4,4 mmol/l. BlodEtt batteri av dieter trycket går dock inte ned utan behöver behandAnmälan lämnas utan åtgärd efter beslut 25 julas med medicin. li med en tydlig motivering att utredningen inte gav stöd för annat än att Ylva och läkaren ”fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen”. Hon hade endast följt myndigheternas rekommendationer. Även om händelsen i sig var obehaglig, tycker Ylva ändå att hon har fått något med sig. – idag är jag än mer noggrann med att ta reda på patientens mål med sin behandling. Vidare försöker jag att bekräfta patienternas ofta goda förslag och förstärker på så vis även deras självkänsla. Min uppgift är som sagt att stärka och hjälpa patienten att göra sin nödvändiga men önskade kost- och livsstilförändring. ett exempel är att Ylva har beräknat färdigFör mer information: www.thematicnetworkdietetics.eu DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 25 Obesitas&Diabetes Uppmärksammad studie av behandlingsmetod Att förebygga fetma inom skolhälsovården Dietist Maria Magnussons färska avhandling (se sid 8) visar att för att kunna genomföra personcentrerad rådgivning, bör skolsköterskor få fortlöpande möjlighet både att konsultera och samarbeta med andra professioner och att utveckla sin evidensbaserade kunskap (Magnusson, 2011). Maria initierade införlivandet av skolhälsovårdsmodellen i Göteborgs Verktygspärm för arbetet med barn med övervikt och fetma under år 2007-2008. Ett flertal möten och revidering av metoden gällande ungdomar utfördes med en arbetsgrupp som bestod av skolsköterskor, skolläkare, Maria Magnusson och mig som delaktiga. Kontakt togs även med den sjukgymnast som från början författat motionsdelen (Åsa Hedin, Halmstads länssjukhus, Region Halland). S kolsköterskor arbetar förebyggande och träffar alla man bromsa en viktökning i tid, genom att fokusera på barn- och ungdomar i åldrarna 6-19 år via hälso- dessa iakttagelser? Det var också syftet från början med samtal. Skolans arena behöver därför enkla genom- forskningsprojektet på skolnivå som finansierades av FoU förbara program för att förebygga barnfetma (Veugelers, Fitzgerald 2005, Story et al 2002). Att engagera skolskö- vid Halmstads Länssjukhus. Magisteruppsatsen bearbetades tillsammans med terskor i arbetet med överviktiga barn borde också vara en handledare vid Göteborgs Universitet och publicerades år metod med god potential och kostnadseffektivitet (Cole, 2009 (Melin A, Lenner R 2009). Waldrup, Dáuria & Garner 2006, Veugelers & Fitzgerald A n n a Mel in A n de rsen Vårdutvecklare,leg dietist Centrala Barnhälsovården, Primärvården Södra Bohuslän Västra Götalandsregionen anna.melin@vgregion.se 2005). För att engagera skolsköterskor i ämnet barnfetma, Bakgrund: Beskrivning av interventionen i Halmstad ska det finnas en enkel metod för att screena en osund Under 2001 utfördes en screening av vikt och längd på livsstil. Man kan nå goda resultat med ganska små insat- samtliga 7-åringar i 32 skolor i Halmstads kommun, n = ser rörande matvanor och livsstil bland överviktiga yngre 1043. Vi använde svenska BMI kurvor (Karlberg, Luo &, barn; enkla kost- och motionsråd och regelbunden upp- Albertsson-Wikland 2001, Karlberg, Luo & Albertsson- följning. Flera skolsköterskor arbetar idag med preven- Wikland 2002) och resultaten blev att vi upptäckte 66 tion, men hinder finns såsom bristande stöd från rektorer överviktiga 7-åringar (6,3 %)och 39 st 7-åringar med fetma (skolstyrelser), föräldra- engagemang, brist på motivation (3,7 %) med fetma. De familjer med barn som hade över- från elever och övrigt resursstöd (extra gymnastik på vikt fick en inbjudan (undertecknad av läkare och dietist) skoltid, psykolog- eller sjukgymnastkontakt). som beskrev att interventionen skulle innehålla inledande råd av en dietist med uppföljning av skolsköterskan under Historik Vi höll också ett informationsmöte så att föräldrarna jag att arbeta intensivt med de mest obesa barn- och skulle få mer klarhet i vad interventionen innebar. Sam- ungdomarna i Region Halland Barn- och ungdomsmot- manlagt deltog 35 familjer (varav 13 barn) i de inledande tagningen, avd 62 Halmstads Länssjukhus. informationsmötena. Dietisten presenterade bakgrunds- Många barn och ungdomar passerade mottagningen un- information om hur fetma hos barn börjar och konsekven- der de cirka 3 års tid som barnmottagningen hade medel serna senare i livet om man negligerar problemet. Den för detta. Parallellt var jag ute i skolorna och arbetade planerade 1 åriga interventionens upplägg presenterades med intervention bland överviktiga 8-åringar tillsammans för familjerna. En anmälningsblankett delades ut till med skolsköterskorna i Halmstads kommun. Samtidigt föräldrarna där de bekräftade sitt deltagande under året. gjorde jag min magisteruppsats med utvärdering av Tjugo familjer accepterade och skrev under för att delta i skolprojektet projektet som startade år 2002 och pågick till 2003. Totalt Vår behandlingsmetod tog form då jag tillsammans 26 vol. XX No 2 ett års tid. När jag examinerades till dietist för tio år sedan kom omfattade interventionen 20 barn från 13 grundskolor. med sjukgymnast vid gemensam mottagning såg, att Senare valdes 19 obehandlade överviktiga barn ut bland de problemen familjerna hade ofta var återkommande. skolor som var delaktiga och utsågs som ”referensgrupp”. Kunde man behandla barnövervikt i skolmiljö och kunde Dessa hade tidigare tackat nej till att delta. april 2011 DietistAktuellt Obesitas&Diabetes Utbildning av skolsköterskor före interventionsstart ytterligare en kostanamnes. Förändringar i BMI diskutera- Totalt gick 15 sjuksköterskor en kort utbildning, som hölls des och föräldrarna ombads ange vilka råd som var enklast av obesitasteamet, barn- och ungdomsmottagningen, att följa. Intervjuer för utvärdering gjordes med föräldrar avd 62 vid Halmstads Länssjukhus. och därefter enskilt med skolsköterskan. Skolsköterskorna Läkaren (endokrinolog) föreläste om de medicin- arbetade självständigt och kontinuerligt med familjer och ska riskerna med fetma (90 minuter). Sjukgymnasten barn i hela projektet. Dietist träffade familjerna enbart vid föreläste (30 minuter) om barns behov av fysisk aktivitet baseline och vid uppföljning ett år senare. och exemplifierade med genomförbara aktiviteter för att minska en stillasittande livsstil och presenterade ett av Beräkningar och statistik henne utformat frågeformulär. BMI beräknades från uppmätt vikt och längd. BMI z-poäng Dietisten presenterade (90 minuter) presenterade sin beräknades (Karlberg, Luo & Albertsson-Wikland 2001, del av frågeformuläret och betonade att få och enkla Karlberg, Luo & Albertsson-Wikland 2002). Individuella kostråd bör ges (C-E Flodmark, personlig kommunikation förändringar i z-poäng för intervenerade och referens barn 2000). beräknades. En gräns på ± 0,1 valdes som indikator på Psykolog och dietist höll ett gemensamt gruppmöte med samtliga skolsköterskor, i syfte att möjliggöra diskus- Ladda ned Den aktuella behandlingsmetoden finns numera för både barn och ungdomar med separata kosoch motionsråd: www.vgregion. se/upload/Folkh%C3%A4lsa/ Handlingspgm%20mot%20 %C3%B6vervikt_fetma/ Skolh%C3%A4lsov%C3%A5rd/ Arbetsverktyg%20 skolsk%C3%B6terskor%20 VGR%202010.pdf. oförändrade Z-score. Inom och mellan skillnader mellan testades med parade och o-parade t-test. sion om hur man skapar en bra mötesmiljö med barn och familjer(30 minuter). Sjuksköterskorna fick instruktioner RESULTAT om: hur man handskas med viktkontrollerna i skolan, Studien ägde rum i 13 skolor och omfattade 14 flickor och idéer och tips om kost och fysisk aktivitet. 6 pojkar med deras familjer. Alla barn var födda 1994. Tre flickor besvarade inte enkäten på den ettåriga uppfölj- Interventionen ningen (på grund av att av mödrarna valde att inte medta Vid baseline arbetade sjuksköterska och dietist tillsam- sina döttrar vid uppföljningen). mans, båda var närvarande under hela samtalet med barn och förälder. Vikt (kg) och längd (cm) på barnet togs utan Förändringar i kost och aktivitet efter ett års intervention skor och med lätta kläder. BMI beräknades och vi visade Enligt enkäten hade den genomsnittliga konsumtionen BMI kurvan för föräldern och dokumenterade aktuell av juice minskat med 40 % efter 1 år. Fjorton barn drack status. energilåg läsk istället för energihög läsk jämfört med 6 Dietisten intervjuade därefter barn och förälder/rar barn vid baseline. Tio barn hade minskade antal/storlek genom ett strukturerat frågeformulär. Enkäten bestod av på matportionerna i skolan, hemma hade 4 barn gjort två delar: Del 1. Kostvanor och del 2. Fysisk aktivitet. Dietist liknande förändringar. Vid baseline var konsumtionen av screenade val av livsmedel, samt antal portioner mjölk- mjölk hög, mellan 1-1,5 liter mjölkprodukter per dag (mjölk, produkter (fil, yoghurt, mjölk, o’boy), söta drycker (saft, fil, yoghurt inkluderat), och hade minskat till 4-6 dl per läsk, mm) antal middagsportioner per måltid, och mål dag vid uppföljningen. Fetthalten på mjölkprodukter låg mellan måltiderna. Intervjuerna gjordes genom 18 frågor mellan 0,5-1,5 % fett. (formulär baserat på Holm & Samuelson 1981). För att be- Innan interventionen tog 6 barn sig till skolan via bil el- skriva storleken på portioner barnen ätit, användes teck- ler buss, 12 promenerade och 2 cyklade. Vid uppföljningen nade bilder av portionsstorlekar (Livsmedelsverket, 1997). var det 4 som åkte bil/buss, 10 som promenerade och 6 Barnet ombads att beskriva den vanliga mängden mat i som cyklade. Alla barn deltog i fysisk träning i skolan. Anta- hans eller hennes ”normala” portion i skolan och hemma let gymnastiktimmar var mer än två gånger i veckan för 4 samt även antalet tagna portioner. Intervjuformuläret av barnen före intervention, och istället 10 vid uppföljning. för fysisk aktivitet (del II) skapades av sjukgymnasten i Antal timmar TV-tittandet hade minskat från 2,9 till 2,2 obesitas-teamet, och hade 12 strukturerade frågor om timmar/dag, och de barn de som spelade videospel eller livsstil, till exempel hur barnet kom till skolan, hur många använde sig av dator (9 barn) ökade från 1,2 till 1,4 timmar timmar per dag det tillbringade framför TV och dator. per dag. Vid uppföljningen hade 7 barn fysisk träning i Vid det första mötet med familjen, gavs individanpassade råd (baserad på en kostanamnes), där de viktigaste idrottsföreningar, jämfört med 3 barn före interventionsstart. principerna var begränsningar av särskilda livsmedel och förändringar i barnets måltidsmönster. Förslag gavs Vilka kostråd var enklast att följa under året? på hur man kan öka vardagliga aktiviteter (gå, cykla till I de flesta fall gavs få individuella kostråd (1-4 st per familj). skolan), minska stillasittande (tid framför tv, dator eller Efter intervjun med föräldrarna, ansåg dessa att följande video) och öka den organiserade och den ostrukturerade var enklast att förändra i kosten: Minska konsumtionen av fysiska aktiviteten (gymnastik i skolan, aktivitet fritiden). socker såsom marmelad, kräm och liknande, och att mins- Den rekommenderade uppföljningen tillsammans med ka på antal portioner mjölkprodukter samt att äta bara en föräldrar genom viktkontroll av barnet, utfördes en gång portion per måltid i hemmet. Det var svårare att begränsa i månaden under ett års tid. Detta var även ett tillfälle för antalet portioner i skolmatsalen (barnens ansvar), att frågor och diskussion mellan föräldrar, barn och skolskö- använda lättdryck och lightsaft i stället för sockrad sådan, terska. Vid 1-års-uppföljningen upprepades frågeformu- och att undvika att ha tillgång till kakor, godis och choklad läret, vikt och längd mättes, alla av samma person som hemma (tabell 1). gjort mätningarna vid baseline. Dessutom utförde dietist DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 27 Obesitas&Diabetes Tabell 1. Individuella kostråd och följsamhet hos familjerna skor önskade mer tid för frågor och effekter av insatsen i skolorna: (4/4) 100% reflektioner. Elva av skolsköterskor- De reflekterade mer nu när de na var nöjda med det gemensamma handlade mat, de ansåg det positivt (7/9) 87% 78% grupparbetet med psykolog och att ”någon annan” vuxen kunde 67% 64% dietist, medan två skolsköterskor berätta för barnen hur man bör inte deltog och två andra som velat äta. ”Det har varit positivt att delta ha mer konkreta diskussioner om i projektet och att få stöd från en kost och fysisk aktivitet. dietist” (7 personer). ”Jag gillade Kostråd Givna kostråd Följda kostråd % 3 portioner mjölkprodukter per dag (4-6 dl) 15 (13/15) Minska marmelad, sylt, kräm, nyponsoppa Äta en portion mat hemma Äta en portion mat i skolan Dricka osötad saft (max 10 kcal/dl) 4 9 15 (10/15) 11 (7/11) Undvika handla hem livsmedel som barnet kan småäta av 9 (5/9) 63 Totalt antal givna kostråd 56% (46/63) 73% rad Z-score gjorde 7,1 (SD 2,4) besök, Mellan screening och baseline i 84 % tillsammans med föräldrar. nen visade att alla skolsköterskor detta faktiskt kan påverka vikten. Ett ökade alla barn i längd och vikt. Barn som minskade i Z-score kän- hade flera positiva kommentarer långsiktigt arbete!” ”Det var bra med Trots att genomsnittlig Z-score netecknas en god följsamhet av de om projektet. ”Det har varit lättare besök hos skolsköterskan” inte förändrades, var det en stor kostråd som gavs (tabell 3). att få föräldrarna att komma och 2 personer). ”Jag tyckte det var besöka i skolan”. ”Jag har lärt mig viktigt att gå på mötena med variation av Z-score: fem barn hade Intervjuerna efter interventio- att se BMI-kurvan, man såg ju att Tillväxt och BMI minskat (fortfarande överviktiga), Utvärdering av skolsköterskans från dietist hur man arbetar konkret dietisten ” (2 personer). ”Min dotter hade 9 ökat (5 av dem hade nu utbildning och erfarenheter och praktiskt med kostråd”. Sjukskö- är gladare, nu vill hon äntligen delta fetma), och 6 hade bibehållt sin Z- Tre av femton sjuksköterskor terskorna hade blivit mer självsäkra i gymnastiklektionerna på skolan”. score (± 0,1 Z-score). Inga data fanns besvarade inte frågorna om i sin roll som ”hälsoupplysare” och ”Jag har sagt till mina barn att vi lär tillgängliga för referensgruppen. utbildningen. Åtta skolsköterskor var övertygade om behovet att oss äta på rätt sätt - i själva verket Efter den ettåriga interventionen var nöjda med informationen tala klartext i motsats till tidigare borde alla delta i projekt som detta. hade genomsnittlig Z-score minskat medan fyra skolsköterskor ansåg att då de oftast ”ryggade tillbaka” Vi fick verkligen något att tänka på med 0,16 (p = 0,03). På individnivå, informationen var otillräcklig. Dessa inför denna problematik. ”Tidigare efter informationsmötet i skolan. Vi hade 12 barn minskat (en till normal fyra sjuksköterskor ville ha haft överlämnade vi problemen till skol- har förändrats mycket sedan detta BMI och 2 från fetma till övervikt), ytterligare instruktioner om kosten, läkaren” eller ”Jag nu har mer mod möte, minskat på saften exempelvis, ett barn hade blivit överviktig, och 7 samt tydligare riktlinjer i hur man nu, tidigare var jag rädd för att säga min dotter äter numera frukost. I var hade bibehållt sin Z-score (± 0,1 arbetar med familjen för att kunna något till föräldrarna om övervikten” själva verket är 3-5 extra kg mycket Z-score) (tabell 2). motivera barnet. Fyra sjuksköter- var två andra kommentarer. på ett litet barn!”. Sju sjuksköterskor hade negativa Tabell 2. Individuella skillnader i BMI Z-score hos intervention (grå) och referens (svart) efter 2 års observation (2001-2003) Tretton familjer hade negativa åsikter, tre av dem uppfattade erfarenheter. Enligt fem föräldrar projektet som betungande. En hade deras barn stigmatiserats av sjuksköterska nämnde att det var projektet på olika sätt. ”Min son blev bra med ett så pass litet antal fa- viktfixerad”, ”Min dotter ville inte miljer att behandla, med ett större äta sin födelsedagstårta, kände sig antal, till exempel 10 barn skulle det fet och äckligt och sa att ingen ville dock ha blivit tungrott. Ett annat leka med henne”, ”Ibland sa min son problem var att föräldrar ofta mis- sa att han måste minska sin vikt, och sade att komma på avtalade möten att han blir retad för att han inte kan i skolan. De lät istället barnet träffa springa lika snabbt som andra barn, skolsköterskan ensam. de kallar honom fet”(2 personer), ”Det har varit jobbigt för min dotter Föräldrars upplevelse av interventionen med besök hos skolsköterskan. De Alla familjer nämnde några positiva andra barnen frågade henne vart BMI Z-score i relation till antal givna och följda kostråd samt antal besök hos skolsköterskan Antalet givna kostråd skilde sig inte mellan barn med reducerad BMI Z-score (n = 12) och barn med oförändrad Z-score (n = 7). Under intervention hade barnen median 5 (intervall 1-12) besök hos skolsköterskan, vid 4 av 5 besök var föräldrarna också närvarande. Två barn åtföljdes aldrig av föräldrarna Tabell 3. BMI Z-score (SD) i relation till livsstil och antal besök hos skolsköterska. Förändring BMI Z-score Antal barn Förändring Antal BMI givna Z-score kostråd Antal Adherence Antal besök Antal besök % besök tillföljda % hos tillsammans sammans med kostråd skolsköterska med föräldrar föräldrar Minskning 12 (>-0.1) Oförändrad 7 (≤-0.1-+0.1) -0.33a 4.2 3.5 b 91c 5.3 3.1c 65 (0.18) (1.9) (1.1) 20.2) (3.1) (2.2) (-42) 0.02 a 4.3 2.0 b 54c 7.1 5.7c 84 (0.04) (1.3) (1.5) (42.3) (2.4) (1.9) (-22) 0.67 4.0 2.0 50 8 .0 6.0 75 vid besök hos sköterskan. De 12 barn som minskade i Z-score gjorde 5,3 (SD 3,1) besök hos skolsköterskan, vid 65 % av besöken åtföljdes de av föräldrar. De 7 barnen med oföränd- 28 vol. XX No 2 Ökning >0.1 1 a p< 0.0001; b p=0.02; c p<0.02 april 2011 DietistAktuellt Obesitas&Diabetes hon skulle.” Fyra föräldrar tyckte det var svårt, eftersom barnet reagerade starkt när storleken på mat och godis skulle begränsas. När det gällde uppföljningen hos skolsköterskan: Två mammor sade under intervjun ”Jag ansåg det inte nödvändigt att vara närvarande vid varje besök hos skolsköterskan, hon bara vägde mitt barn och gav inga nya tips eller annat” och ”Jag bad om en remiss för att träffa en dietist, men fick aldrig detta”. Diskussion Flera studier (Summerbell et al 2005, SBU-rapporten 2002) har diskuterat för- och nackdelar med skolbaserade program, i kampen mot övervikt och fetma bland barn psykolog och dietist skulle ha varit betstid utanför hemmet, barnet fick mellanmål på eftermiddagen. De och ungdomar. Vårt interventions- bra och också nödvändig. Tillräcklig nu cykla ensam till skolan. Barnet kunde heller inte avgöra hur mycket program avsåg att bromsa en vikt- tid för frågor och diskussioner skulle kunde också läsa och gjorde detta tid barnet tillbringade framför TV:n. ökning och dessutom uppmuntra bättre stödja skolsköterskorna att mer ofta. Vid uppföljningen var Vi tog aldrig någon information en hälsosam kost och en ökad fysisk bli mer säkra i sin roll att förebygga också fler barn ensamma hemma en om barnets hereditet, till exempel aktivitet i tidig skolålder. Resultatet övervikt/fetma. Vi kunde dock inte större del av dagen, och uppenbar- förekomst av övervikt, eller vanor av liknar dem som uppnåtts i stora vara säkra på att alla skolsköterskor ligen hade föräldrarna liten eller fysisk aktivitet. Visst hade barnen interventionsstudier som syftar fick samma kunskap vid baseline, ingen kontroll över barnets intag av till att förebygga övervikt hos barn men många skolsköterskor verkade (Summerbell et al 2005). intresserade av att fortsätta arbeta I denna studie testades en modell där skolsköterskor och dietist arbe- med övervikt i skolorna. I allmänhet var föräldrarna ivriga tade tillsammans. I studien ingick att handla ”naturliga” livsmedel utbildning riktad till skolsköterskor till sina barn. De förklarade ofta för av ett obesitasteam, för att förbere- dietist och skolsköterska: ”Det ska da dem för uppgiften att förebygga vara riktigt smör och mjölk, inga övervikt/fetma. Innan projektet, konstgjorda lättprodukter”. Ingen av vågade ett par av skolsköterskorna föräldrarna köpte heller energilåga inte arbeta med överviktiga barn i drycker till sina barn, främst därför skolan. Detta kan delvis förklaras att de trodde att sötningsmedlen med bristande kunskap om hur man i dryckerna kan orsaka cancer. kan arbeta med samtal runt övervikt Vissa föräldrar förklarade att alla bland barn och dess familjer (Story familjemedlemmar hade försökt att et al 2002). ändra sina matvanor på ett positivt För skolsköterskan var dessa sätt. En av mödrarna hade dessutom individuella möten med familj minskat sin egen vikt med 12 kg och barn tillsammans med dietist, under interventionsperioden. Det ett bra tillfälle att studera hur en fanns dock problem med att minska dietist arbetar med överviktiga barn. mängderna mat, hitta alternativ Samtidigt gav mötena möjlighet för till mellanmål och att begränsa skolsköterskorna att lära sig mer om portioner och godis vid fest och mat och kost-rådgivning. De kom- andra högtider. Kommentarer från mentarer som gavs av skolsköter- några föräldrar under uppföljningen skorna efter interventionen visade visade att en direkt kontakt med en att detta var ett uppskattat projekt. dietist ändå skulle ha uppskattats. Det visade sig svårt för alla Ett antal förändringar som kon- skolsköterskor att delta i erbjudna staterats vid uppföljningen kunde informationsmöten och utbild- ha berott på att barnen blivit äldre ningar. Mer tid för lagarbete och och mer ansvarsfulla än ett år tidi- en uppföljande diskussion med gare, föräldrarna hade ökat sin ar- DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 29 Obesitas&Diabetes och familjerna olika behov av hjälp acceptera diagnosen (Lindsay, Suss- ringar i matvanor och livsstil. Att 1792-8 och stöd från skolsköterska och die- ner, Gortmaker 2006). I den aktuella ge skolsköterskor kunskap för att Holm AK, Samuelson G: Kostrådgiv- tist, kanske beroende på förekomst studien nämnde några skolsköter- kunna lösa problemet och starta ning inom hälso- och tandhälsovård av fetma i familjen. Antal besök hos skor att vissa föräldrar blev mycket ett samarbete med dietister och ett för barn – förslag till kostanamnes- skolsköterskan kan återspegla varie- irriterade när de ringde och frågade obesitasteam kan vara ett effektivt formulär. Läkartidningen. 1981, 78: rande skillnad i behovet av hjälp och om intresse av ett deltagande i sätt att förhindra ytterligare viktök- 151-2. råd från skolsköterskan. Erfarenhe- projektet. Dessutom kan en ökad ning hos redan överviktiga barn i Karlberg J, Luo ZC Albertsson-Wik- ter från andra program indikerar att medvetenhet eller rädsla för risk skolåldern. land, K. BMI reference values (mean för vuxna är deltagande och upp- för utveckling av en ätstörning, till muntran viktig för framgång vid en exempel anorexi, vara en anledning den i större skala torde vara nödvän- Paediatrics. 2001; 90: 1427-1434 viktminskning (Heshka S et al 2003) att undvika att delta - eller ”vänta digt då flertalet skolsköterskor idag Karlberg J, Luo ZC Albertsson-Wik- - om detsamma gäller för barn är och se”-attityd (Spear 2006). använder metoden. I studien som land, K. BMI reference values (mean En möjlighet att utvärdera meto- and SD) for Swedish children. Acta oklart. Många av föräldrarna tyckte En annan anledning kan vara utfördes i Halmstad (Melin & Len- and SD) for Swedish children. Acta det var svårt att begränsa sitt barns en rädsla för stigmatisering, med ner 2009) var dietist delaktig både Paediatrics. 2002, 91: 362 ätande, var rädda att ”göra en affär” tanke på att barnet skulle besöka vid baseline och vid uppföljning Lindsay AC, Sussner KM, Kim J, Gort- efter 1 år. Så arbetar man dock inte inom skolhälsovården idag. I ursprungsstudien gav dietist maker S. parents’ role to prevent child obesity. Future children. 2006, 16: 169-186 även individuella kostråd till varje Livsmedelsverket, Matmallen. barn/familj i studien utöver det att Gummessons Tryckeri, Falköping enkäten ifylldes gemensamt av die- 1997. tist/skolsköterska med familj/barn. Magnusson M. Childhood obesity Vissa skolor har höga barntal och prevention – in the context of socio- skolsköterskornas tjänster är för- economic status and migration. lagda vid flera skolor, vilket gör att Department of Public Health and arbetsmiljön och tiden till att arbeta Community Medicine Public Health förebyggande görs omöjlig för den and Epidemiology Unit. Institute of enskilda skolsköterskan. Elevhälsan Medicine at Sahlgrenska Academy. är oftast organiserad under rektorer University of Gothenburg, 2011. som chefer som inte har medicinsk Melin A, Lenner R. Prevention of kompetens och därmed kanske further weight gain in overweight otillräcklig förståelse för skolsköter- schoolchildren, a pilot studie. Scan- skornas verksamhet. dinavian Journal of Caring Sciences 2009; 23; 498-505 Referenser Andersen RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, av detta och ville undvika konflik- skolsköterskan under lektionstid. ter. De ansåg det mer positivt att En annan svaghet är avsaknaden the risk of obesity and eating Cheskin LJ, Pratt M, the relationship disorders? J Am Diet Assoc. 2006; between physical activity and televi- 106: 523-525 Story MT, Neumark-Stzainer DR, en annan vuxen kunde berätta för av en kontrollgrupp. Vår ”referens- sion viewership with body weight barnet hur man ska äta. För vissa grupp” bestod av överviktiga barn and the degree of obesity among barn och föräldrar räckte de första som deltog i screeningen och erbju- children. JAMA 1998; 12, 938-942 Trowbridge FL, Barlow SE. Manage- träffarna i skolan, och några enkla dits intervention, men avböjt. Efter- SBU Report from the Swedish ment of children and Youth Obesity: och individualiserade kost- och livs- som det har varit intensiv diskus- Council on Technology Assessment attitudes, barriers, skills and train- stilsråd var tillräcklig för att sporra sion om riskerna med övervikt och in Health Care. Obesity – problems ing needs among medical staff. till en förändring. fetma i samhället under de senaste and interventions. A systematic Paediatrics 2002; 110: 210-214 åren, kan även referensgruppen ha review. Report No. 160. 2002. ISBN studien, varav ett är lågt deltagande påverkats att göra förändringar i 91-87890-78-X. Stockholm: SBU. Summerbell CD, Ashton V, bland föräldrar och barn (endast levnadsvanor därigenom. I själva Cole Waldrup J, K, Dáuria J, Garner W, Interventions for the treat- 30 % av överviktiga 7-åringar som verket hade två tredjedelar av refe- h. An integrative review: effective ment of obesity among children. man fann vid screeningen deltog). rensbarnen bibehållt eller minskat schoolbased obesity interventions. Cochrane Database syst Rev. 2005, Orsakerna till detta kan man bara sina Z-score till viss del. J Paediatric Nurs Spec 2006; 11 (3): (3): CD001872 166-177. Veugelers PJ, Fitzgerald AL. Effec- Det finns flera svagheter med spekulera i. Möjligen ansåg inte 30 Spear B.A. Have slimming increases Sherwood NE, Holt k., Sofka D, Campbell KJ, Edmunds L, Kelly’s familjerna att övervikt var ett Fortsatt metodutveckling för Heshka S et al. Weight loss with problem alls. Övervikt hos barn är skolhälsovården self-help compared with a struc- prevent child obesity: a multilevel svårt att diagnostisera, och först när Övervikt hos yngre barn är möjlig tured commercial program: a comparison. Am J Public Health. in barnet ”ser tjock ut” kan föräldrarna att modifiera genom små föränd- randomised study. JAMA. 2003; 289: 2005, 95 (3): 432-435 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt tiveness of school programmes to NY MJÖ LKF R I KU L TU R ! ...HÄRLIGT GOD! Nyheten Oatly Havregurt är helt vegetabilisk och fri från mjölkprotein, laktos och soja. Den innehåller bara naturliga ingredienser, t ex finaste, svensk havre med alla dess nyttigheter. Dessutom är den berikad med kalcium och vitaminer. Havregurt finns i smakerna Jordgubb och Naturell och används precis som vanlig yogurt. Alltså perfekt till frukost eller mellan dagens alla äventyr. ÄR HAVRE MAT SMART Konsumentkontakt: 020-842843 | www.oatly.se DietistAktuellt Nutritionsbehandlingsprocessen Nutricias utbildningsdag för dietister, 9 december, Göteborg (del II) Nutritionsbehandlingsprocessen – ett helt nytt sätt att tänka Vi fortsätter här med ett referat av en andra föreläsare från Nutricias utbildningsdag den 9 december i Göteborg. I förra numret sammanfattades Rebecca Strattons föredrag,nu skall vi lyssna till dietist Lotta Copland som bland annat talade under rubriken Nutritionsvårdsprocessen vid sjukdomsrelaterad undernäring. L otta Copland inleder sitt föredrag med en historisk tillbakablick. Malnutrion på sjukhus utgör ett tydligt exempel på hur utvecklingen av ett strukturerat nutritionellt omhändertagande står i en direkt relation till möjligheten att förebygga och behandla. På 70-talet kom Butterworth ”The Skeleton M ag n u s For s l i n in the Hospital Closet”, som pekade på att undernäring var ett förbisett, och Dietistaktuellt i stora delar oupptäckt forslin@dietistaktuellt.com problem. 1982 kom Björn Isaksson med ”How to avoid malnutrition durings hospitalization” där han lyfte fram samma problem ur ett svenskt perspektiv; oklar ansvarsfördelning, kunskapsbrist hos vårdpersonalen, få förebyggande insatser, obefintlig registrering av matintag, liksom bristande dokumentation av vikt och längd. Året därpå publicerade Isaksson ”Riktlinjer för nutritionsutredning och terapi i den kliniska rutinen” och pekade på en rad uppgifter som bör ingå i den reguljära ”Jag hade svårt i början att tänka om och överge vår tidigare nutritionsdiagnostik som var baserad på en medicinsk diagnos, säger Lotta Copland. Den medicinska diagnosen finns givetvis kvar och har indirekt påverkan på vilken behandling som sedan ges. Men vi dietister skall fokusera på den nutritionsdiagnos som omfattas av IDNT. 32 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt anamnesen, bl a kroppsvikt (och eventuell förändring av denna), samt en beskrivning av allmäntillståndet. Föreligger risk för malnutrition skall man gå vidare med antropometriska och biokemiska mätningar, samt fastställa kostintaget i förhållande till behovet, även kostanamnes bör utföras. Denna samlade information skall sedan resultera i en bedömning som omfattar nutritionstillstånd och klinisk riskvärdering. Bedömningen ligger också till grund för val av nutritionsbehandling. Tyvärr så har – inte minst senare års studier – visat att många av ovan åtgärder inte har beaktats. Detta trots att Europarådet 2002 gjorde en mycket storskalig studie som visade att malnutrition var omfattande på de europeiska sjukhusen. Rapporten ledde till en resolution som fastställde att ”tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, och ett välfungerande kostsystem och nutritionsomhändertagande på sjukhus inverkar positivt på återhämtning och livskvalitet hos patienterna. Undernäring leder till förlängd sjukhusvistelse, försämrad rehabilitering, sänkt livskvalitet och onödiga kostnader”. Trots den breda uppslutningen bakom resolutionen är problemen – i synnerhet rörande kunskapsbrist inom nutrition och oförmåga att identifiera undernärda Nutritionsbehandlingsprocessen ”Man kan inte ställa diagnos utan att titta på definitiopatienter – framgent mycket stora. Lotta Copland beskriver sedan nutritionsvårdsnerna. Om det är så att ett Det kan påpekas att en ny uppmärksammad processen mer i detalj och övergår sedan till att tillstånd kan tillskrivas två dansk studie visar att de sjukvårdsavdelningar jämföra den med årets heta begrepp: Nutritionsdiagnoser så skall man välja som anlitar dietist fann det lättare att identifiera behandlingsprocessen också kallad NCP (the intagsdiagnosen som är mest undernärda patienter och på dessa finns också Nutrition Care Process and Model). En svensk dietistspecifik. Du sätter en större engagemang och ökad medvetenhet om förkortning har ännu inte fastställts. diagnos men patienten kan nutritionen betydelse. NCP är specifik för dietisten, och idag är det i ha flera diagnoser för att det Lotta Copland menar därför att det är med stor huvudsak dietisterna på Karolinska universitetsfinns flera problem.” tillförsikt som hon nu ser att tydligare och fastare sjukhuset som använder modellen i sin vardag, riktlinjer och regelverk är på väg att omfattas samtidigt som de arbetar med att anpassa den av den svenska sjukvården. Sveriges Kommuner efter svenska förhållanden. och Landsting (SKL) har presenterat ett nutritionspaket och SociNCP brukar sammanfattas som ”en systematisk och strukturerad alstyrelsen nutritionsprojekt inför nya nutritionsföreskrifter. I sin problemlösande metod för dietistens nutritionsbehandling”. Precis SoS-rapport Näringsproblem i vård och omsorg skriver man bl a att som nutritionsvårdsprocessen består den av nutritionsutredning, ”den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som nutritionsåtgärd, nutritionsdiagnos och uppföljning/utvärdering. En annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav stor skillnad däremot är att NCP skall förstås som cyklisk, inte som en på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokulinjär process, dvs då man som behandlande dietist har kommit till mentation”. uppföljning och utvärdering, kan det vara så att den nya informatioHon nämner också att det nationella nätverket HFS (Hälsofrämnen leder till att man behöver förnya diagnos, åtgärd, etc. Och på så jande sjukhus) valt att fokusera på två frågor varav den ena är just vis går dietisten igenom processen igen – kanske flera gånger innan undernäring. patienten är färdigbehandlad. Nutritionsbehandlingsprocessen Citatet ovan från SoS-rapporten sammanfattar även nutritionsvårdsprocessen med vilken man avser behandlingskedjan: Screening för att identifiera riskpatient – nutritionsutredning&bedömning – problemformulering/diagnostisering – utarbetande och genomförande av vårdplan – uppföljning och utvärdering – informationsöverföring till nästa vårdgivare. NCP:s fördelar NCP-modellen består utav en kärna där de olika stegen i processen behandlas, men den omges även av två omslutande ringar. Den yttre handlar om de externa faktorer som styr den verksamhet dietisten verkar inom, som t ex ekonomi, sjukvårdssystem, samhällssystem, etc. Dessa ligger till grund för de möjligheter dietisten har för att utöva sitt yrke och ge sin behandling. Nutritionsbehandlingsprocessen översatt av dietisterna Ylva Orrevall, Lena Martin och Susanne Nilsson, Dietistkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset ©2011 American Dietetic Association (Nutrition care process and model part 1: the 2008 update. J Am Diet Assoc. Jul 2008; 108(7):1113-1117) DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 33 Den inre ringen behandlar det dietistspecipå föda, men avsikten är att detta koncept fika som kompetens, kunskap i dietetik, etisk skall få en global spridning och därför skall kodex, praktiska färdigheter, etc. Här spelar alla tänkbara nutritionsdiagnoser omfattas även aspekter rörande kommunikation med av IDNT. patienter och kolleger in, samt det faktum Lotta Copland förtydligar med ett par att dietisten arbetar utifrån evidens och exempel på nutritionsdiagnoser: beprövad erfarenhet. Det är med andra ord En intagsdiagnos hos en undernärd alla de bitar som formar dietistens yrkesutövpatient skulle kunna vara ett otillräckligt ning, och ger förutsättningarna för att lyckas energiintag. Tittar man på en klinisk diagnos med att sluta denna cykel. så skulle det kunna vara ofrivillig viktförlust. Man brukar säga att NCP beskriver och Beteende/miljödiagnos kan då vidare vara strukturerar dietistens yrkesutövande, svårigheter att äta själv. samtidigt som den tydliggör betydelsen av Motsvarande hos någon med kraftig ”Du kan inte ställa din nutritionsdiagnos innan du nutritionsbehandlingen i den gemensamma har gjort din utredning. Diagnosen grundar sig på de övervikt. Intagsdiagnos: För stort intag av vårdprocessen och sätter ord på vad dietister fakta du får fram under utredning en.” mat. Klinisk diagnos: obesitas, och beteendeverkligen gör. diagnos: fysisk inaktivitet. En viktig del är att standardisera och etablera nutritionsterminoNutritionsdiagnosen vilar på data som samlas in under utredlogin. DRF har redan gjort en stor insats när det gäller detta, men ningsfasen. Informationen sammanställs och bedöms. Utifrån mycket återstår och det handlar nu till stor del om att översätta och bedömningen går man till referensbladen som finns i nutritionsdiaganpassa IDNT (International Dietetics and Nutrition Terminology) till noserna, och så väljer man ut den referensdiagnos som överensstämsvenska förhållanden. mer med bedömningen från utredningsfasen. Varje diagnos har ett referensblad som omfattar definition, möjlig etiologi, symptom och Nutritionsdiagnostik tecken. Lotta Copland menar att den här processen gör att dietisten IDNT innehåller också nutritionsdiagnostik. Enligt ADA (American blir betydligt mer fokuserad på korrekt behandlingslösning då man Dietetic Association) innebär det att ett specifikt nutritionsproblem går in i en utredning. Irrelevant data sållas tidigt bort. beskrivs och identifieras. Dietisten har sedan ansvaret för att det behandlas och botas, eller lindras. Problem – Etiologi - Symptom Dietisten gör ett s k diagnostiskt uttalande, som är baserat på Nästa steg i processen är att formulera ett s k PES-uttalande. Akrodietistens utredning och diagnostik. Utifrån det diagnostiska utnymen står för PROBLEM (nutritionsdiagnos) ETIOLOGI (orsak eller talandet görs en åtgärd och en uppföljning som är direkt relaterad till bidragande riskfaktor för att ett problem har uppstått) och S står för nutritionsdiagnosen. SYMPTOM och TECKEN. Symptom är den subjektiva upplevelse som Lotta Copland menar att denna diagnostik bygger på andra princien patient har och tecken är det som objektivt går att mäta, som t ex per än den man som svensk dietist är van vid när gäller nutritionsdivikt. agnoser Ett PES-uttalande har alltid samma formella struktur: NutritionsdiagIDNT omfattar idag 70 nutritionsdiagnoser, de är indelade i tre nosen (X) är relaterad till (Y), vilket yttrar sig som symptom/tecken (Z). olika grupper: Uttalandet gör det tydligt för dietisten vilken åtgärd hon skall vidta. Efter åtgärd måste resultatet mätas och värderas för att åtgär• Intake - too much or too little of a food or nutrient comdens effekt skall kunna bedömas. pared to actual or estimated needs Lotta Copland berättar att man tidigare har haft undernäring som • Clinical - Nutrition problems that relate to medical or en nutritionsdiagnos, och då har ett batteri av åtgärder satts in och physical conditions därmed tacklat problemet. Men det går inte att utvärdera insatsen • Behavioral-Environmental - Knowledge, attitudes, beliefs, från de enskilda åtgärderna. Man vet inte vad som var framgångsrikt: physical environment, access to food, or food safety mellanmål, kosttillägg, sittställning? Under NCP sätts en specifik nutritionsdiagnos, t ex otillräckligt Innan dietisten gör sin diagnos är det viktigt att man kontrollerar energiintag. Åtgärden är att se till att patienten får tillräckligt med att definitionen av den överensstämmer med det man fått fram i energi varefter man återigen studerar symptom och tecken. Har de sin utredning. Om det är så att man kan sätta fler mätbara variablerna justerats? nutritionsdiagnoser, inom de tre olika grupperna Många gånger kan det vara så att flera olika ”Man tvingas tänka till. Vad är så skall man alltid företrädesvis välja intake, nutritionsdiagnoser är tillämpliga. Man skall då det jag egentligen skall ägna en intagsdiagnos, eftersom den i regel är mest välja den som vid det aktuella tillfället bedöms dietistspecifik. som mest angelägen att behandla. När detta är mig åt. NCP tydliggör vad som Då diagnoserna initialt är utformade efter gjort och cykeln har slutits kan man gå vidare till skall göras, och det blir däramerikanska förhållanden, förekommer diagnoser nästa nutritionsdiagnos och påbörja en ny cykel som sällan eller aldrig används i Sverige, t ex brist tills patienten anses färdigbehandlad. med lättare att följa upp om åtgärd verkligen har effekt.” 34 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt Annons helsida PROIBS April v7.pdf 1 2011-03-29 08:59:52 Vinn 1 övernattning för 2 med frukost på något av Winns hotell runt om i Sverige. Besök www.proibs.se/dietist PROIBS® är ett nytt livsmedel för speciella medicinska ändamål - kostbehandling av IBS/Colon irritabile. Ett portionsförpackat pulver som löses i vatten och ger en dryck med citrussmak som dricks en till två gånger per dag. www.proibs.se info@proibs.se PROIBS® finns att köpa på PROIBS® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) - kostbehandling av IBS/Colon irritabile (SLVFS 200:15 1999/21/EG) och bör vid kostbehandling användas i samråd med läkare eller dietist. PROIBS® är ett komplement till övrig kost och kan drickas av alla för en god mag-tarmfunktion. Är näringsmässigt inte ett komplett livsmedel och är därför ej heller lämplig att använda som enda näringskälla. Sahlgrenska Science Park, 413 46 Göteborg www.proibs.se info@proibs.se 031 - 40 72 50 Hall of Fame: Årets Dietister 1991 -2010 Årets Dietist är förmodligen den mest värderade hedersbetygelsen en dietist kan få, vilket kanske inte är så konstigt eftersom utmärkelsen bottnar i kollegers och arbetskamraters uppskattning och initiativ. Det var 1990 som DRF:s dåvarande styrelseledamot Britt Wheeler – tidgare verksam i USA – lånade idén från the American Dietetic Association. Sedan dess har Årets Dietist delats ut under två decennier med undantag för 2004. (Observera att årtalen under varje dietist anger det år utmärkelsen delades ut). Som synes har vi en lucka. Den minnesgode får gärna höra av sig: redaktionen@dietistaktuellt.com, så kan vi förhoppningsvis presentera den saknade i nästa nummer av Dietistaktuellt. 36 1991: Ylva Orrevall 1992: NN 1993: Margit Eliasson 1993: Solweig Eriksson 1994: Marie Backman 1995: Ingalill Hall 1996: Ingalill Sandström 1997: Marie Åhs 1998: Brita Karlström 1999: Carla Sandhal 2000: Ingela Melin 2001: Margit Eliasson (2:a gången) vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuellt Nutritionsdagen 2011 Torsdagen den 19 maj kl. 10-16 Lokal: Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro 2002: Anja Saletti 2003: Gunilla Lindeberg Välkommen till den nionde Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Tema: På väg mot en säk(e)r(are) nutritionsvård? 9.00-10.00 10.00-10.10 10.10-10.20 10.20-11.00 2004: Ingen utmärkelse delades ut 2005: Gerd Irving Faxén 11.00-11.10 11.10-12.15 12.15-13.30 13.30-15.00 2006: Anna Karin Nilsson 2007: Maria B. Magnusson 15.00-15.30 15.30-16.10 16.10 2008: Eva Trotzig Persson Registrering – kaffe – utställning Välkommen. Professor Tommy Cederholm, Uppsala Universitet, ordförande SWESPEN Nutrition – nytt fokus för Örebro Universitet Professor Robert Brummer, Örebro Universitet Erik Vinnars-föreläsningen: The Nutrition-Gut-Brain axis - Facts and Fantasy Professor Robert Brummer, Örebro Universitet Bensträckare Vetenskapliga abstrakt . Moderator: Docent Anders Thorell, Karolinska Institutet Lunch – bekostas av deltagarna själva – utställning På väg mot en säker nutritionsvård i Sverige? Moderatorer: Tommy Cederholm, Uppsala Universitet Med dr Elisabet Rothenberg, Sahlgrenska Akademin, Göteborg God nutritionsvård - vägledning från Socialstyrelsen Medicinalråd Torsten Mossberg, Socialstyrelsen Kvalitetssäkrad nutritionsvård – vilket ansvar har huvudmännen? Direktör Göran Stiernstedt, Sveriges Kommuner och Landsting Bra mat i äldreomsorgen – Livsmedelsverkets roll Avd chef Annette Jansson, Livsmedelsverket Senior Alert – betydelsen av ett nationellt kvalitetsregister för äldres nutritionsvård Med dr Elisabet Rothenberg, Sahlgrenska Akademin. Säker nutritionsvård – vad kan Sverige lära av Europa? Professor Olle Ljungqvist, Örebro Universitet Kaffe – utställning Diskussion Moderatorer: Professor Ingvar Bosaeus, Sahlgrenska Akademin, och med dr Ann Ödlund Olin, Karolinska Institutet Avslutning – Tommy Cederholm 2009: Stefan Pettersson Anmälan som är bindande sänds till Hannah Jakobsson, Örebro Universitet, e-post kirklin.kursadm@orebroll.se, senast 9/5. Använd anmälningsformuläret. Det går att fylla i direkt på hemsidan. Abstrakt anmäls med titel till Ann Ödlund Olin, e-post ann.odlund. olin@ki.se, senast 29/4. Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva. Varmt välkomna! SWESPEN 2010: Vera Westin och Margaretha Rasmusson DietistAktuellt april 2011 No 2 vol.XX 37 DRF informerar kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica@drf.nu Ledamot Pia Nevala Westman Dalsjöfors pia@drf.nu Ledamot Peter Stenberg Lund peter@drf.nu Studeranderepresentant Evelina Dahl evelina@drf.nu Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad lena@drf.nu Sekreterare Åsa Ottoson Göteborg asa@drf.nu Välkommen att bli medlem i INDANA - ett internationellt nätverk för dietister och nutritionister inom födoämnesallergi Det internationella nätverket för dietister inom allergi grundades 2009 av tre framstående allergi dietister Dr.Carina Venter, Dr Isabel Skypala och Dr Berber Vlieg-Boerstra. Syftet med denna organisation är att samla människor med kvalifikationer inom forskning och klinik, som arbetar inom området födoämnesallergi INDANA är anslutet till European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) och verkar för ett samarbete mellan olika yrkesgrupper och aktiviteter inom utbildning och forskning. INDANA syftar också till att förena arbetsmetoder och utveckla evidensbaserade riktlinjer och protokoll för utredning, diagnos och behandling av patienter i alla åldrar som har födoämnesöverkänslighet. Välkommen in på hemsidan för att läsa mer och för att ansöka om att bli medlem. Jenny van Odijk Ledamot i styrgruppen för INDANA Grattis Gunnar Hallbäck! Vinnare av förra numrets boktävling. Visst var det Gunilla Lindeberg som blev vald till Årets Dietist 2002, själva priset överlämnades på Årsmötet 2003. Boken ”Nu är det mat” kommer på posten. Ny boktävling hittar du på vår hemsida: www. dietistaktuellt.com. Sista svarsdag den 13 maj. DRF:s referensgrupp i enteral och parenteral nutrition informerar: • ”Parenteral nutritionsbehandling för vuxna” – en sammanställning om parenteral nutritionsbehandling finns nu på vår hemsida. • Du vet väl att du kan ställa frågor till oss, ha åsikter och önskemål till vår e-mail: enpn@drf.nu • Vi söker 2 nya medlemmar som i vardagen arbetar som dietist med nutritionsfrågor inom enteral/parenteral nutrition. Välkommen med din intresseanmälan till enpn@drf.nu. Skriv kortfattat om din yrkeserfarenhet, verksamhetsområde och varför du tycker att det skulle vara intressant att arbeta i referensgruppen. Referensgruppen i Enteral och parenteral nutrition. Från vänster: Marie Backman, Anki Book, Inger Nygårds, Mia Sundberg Hjelm 38 vol. XX No 2 april 2011 DietistAktuel Kurs i höst Kroppssammansättning och sjukdomstillstånd vid Karolinska institutet Kursen anordnas eftersom det är mycket fokus idag på kroppssammansättning, hur den förändras vid åldrande och hur den påverkas vid olika sjukdomstillstånd. I kursen ingår även energiomsättningsmetodik och sarkopeni - som är högaktuellt. Gerd Irving Faxén är kursansvarig tillsammans med en sjukgymnast. • Sista anmälningsdag 15 april. • Tre obligatoriska kurstillfällen à 2 dagar planeras. Dessemellan eget arbete. Mer fakta om kursen finns på www.studera.nu DIG (Dietister i Geriatrik) anordnar fortbildningsdagar i Geriatrisk Nutrition v. 43 24-25 oktober, Huddinge, Stockholm. Stockholms Obesitasdagar Stockholm City Conference Centre, Norra Latin 12-13 maj 2011 För sjätte gången arrangeras Stockholms Obesitasdagar som är ett årligt återkommande symposium. Huvudtemat för symposiet är i år: Terapisvikt efter kirurgi: ett multidisciplinärt problem? • Vadgöranärkirurgiskbehandlingger otillräckligeffekt? • Åldersaspekterpåobesitasbehandling(finns övregräns?) • Pulverellerpiller? För mer information och anmälan besök: www.obesitasdagar.se Goda nyheter för patienter För med övervikt eller fetma arbe kun Självklart är sunda mat- och motionsvanor grundpelarna i kam- Denna och andra studier gör att LCD (Low Calorie Diet) allt pen mot övervikt. Det kan inga produkter i världen ändra på. oftare blir en standardrekommendation inför obesitaskirurgi. Men att balansera sitt energiintag är inte alltid så lätt. För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens baseras Modi- Därför finns Modifast. Genom att ersätta vanlig mat med fasts kostersättningar på mjölkprotein istället för sojaprotein. näringsmässigt fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från De senaste goda nyheterna för Modifast LCD är en dryck med Modifast, skapas ett säkert energiunderskott som leder till jordgubbssmak samt choklad- respektive vaniljpuddingar. De viktminskning. Att komponera vanliga måltider med fullvärdigt unika puddingarnas fastare konsistens kan bidra till bättre upplevd näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt taget omöjligt. mättnadskänsla. bidr S mot bala D av g kon G ene Modifast LCD1 kostersättning kan bl a användas för att ersätta all Totalt finns Modifast LCD kostersättning nu i tio goda smaker vanlig mat, t ex som första delen i en långsiktig fetmabehandling och sorter, vilket ger oöverträffade variationsmöjligheter som alternativt inför obesitaskirurgi. En studie som nyligen genom- underlättar följsamheten. fördes vid Uppsala Universitetssjukhus visade att patienten efter Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även beställas 4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast hade mins- via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se, där sortimentet kat leverförfettningen med 40 % och levervolymen med 12 %, är bredast och priserna är anpassade för patienter som går längre vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk kurer. På hemsidan finns massor av information och där kan du även gastric bypass. 2 beställa kostnadsfritt material. Välkommen att höra av dig! 1 Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30). 2 Obesity Surgery, Online First™, 22 December 2010. vill du veta mer om behandling med lCd vid övervikt och fetma? Kontakta våra dietister Linda och Helena, som gärna informerar och svarar på frågor. Leg. dietist Helena Hallin (Göteborg), helena.hallin@impolin.com eller 0730-29 99 28 man Leg. dietist Linda Haglund (Stockholm), linda.haglund@impolin.com eller 0738-83 24 24 På god väg mot ett lättare liv Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post modifast@impolin.com. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21. van POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV Det bästa SKYDDET Det fortsatta SKYDDET efter amning Med den aktiva kulturen Bifidus BL - Stärker immunförsvaret Regelbundet intag av tillskottsnäring med Bifidus BL kan stimulera IgA produktionen i tarmen som i sin tur spelar en viktig roll för att eliminera patogena bakterier.1 6 mg/g feces Total IgA 4 2 0 Före intag 3 8 20 Efter intag Dagar under intag Nya NAN Pro med aktiv bakteriekultur • Utvecklad med bröstmjölk som förebild • Bidrar till en skyddande tarmflora som förebygger tarminfektioner hos alla barn oavsett förlossningssätt • Även anpassad för barn födda med kejsarsnitt när amning inte är möjlig Vetenskapligt bevisat skydd Viktig information: Bröstmjölk är den bästa maten för det lilla barnet under de första levnadsmånaderna och bör alltid vara det första valet när det är möjligt. 1) Fukushima Y et al. Int J Food Microbiol. 1998;42:39-44. 2937 HCP_ad_SE_210x270_K1.indd 1 3/11/11 11:42 AM
© Copyright 2024