1. No category

ORGAN för sveriges kliniska dietister
VOLYM XXI • NUMMER 2 • APRIL • 2012
Tema: Diabetes & Obesitas
NY
HE
T!
Omtanke är...
“att hjälpa till att
bygga upp Signes
styrka igen”
Visste du att äldre och sjuka ofta har ett
ökat proteinbehov?1
Det är svårt att varje dag kombinera varierande maträtter som når
upp till den rekommenderade mängden protein 2. Kostbehandling
med hög andel protein och energi har visat sig förbättra resultatet
av nutritionsbehandlingen.3 Genom detta ökar man patienternas
möjlighet att självständigt utföra dagliga aktiviteter och minskar
risken för komplikationer och längden på sjukhusvistelsen.3-15
Nya Fortimel Compact Protein är det mest protein- och energirika
kosttillägget på marknaden och ger mycket protein och energi
(2,4 kcal/ml) på endast 125 ml. Det är hela 40% mindre volym
än ett vanligt kosttillägg på 200 ml.
Om du är orolig att en patient har blivit
svagare på grund av sjukdom, ålderdom
eller efter sjukhusvistelse - stötta dem
med nya Fortimel Compact Protein.
För mer information, gå in på vår hemsida www.nutricia.se
Referenser: 1. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. 2008. Clinical Nutrition 27:675-84. 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011.3. Stratton RJ, Green
CJ, Elia M. Wallingford: CABI Publishing; 2003. 4. McMurdo ME, Price RJ, Shields M, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12):2239-2245. 5. Norman K, Kirchner H,
Freudenreich M, et al. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 6. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Neurology 2008; 71(23):1856-1861. 7. Gariballa S, Forster S. J Am Geriatr
Soc 2007; 55(12):2030-2034. 8. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Clin Nutr 2007; 26(2):216-224. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). Clinical guidelines 32. 2006. 10. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288. 11. Avenell A, Handoll HH. Cochrane
Database Syst Rev 2006;(4):CD001880. 12. Cawood A, Elia M, Freeman R, et al. Clin Nutr 2007; 2(Suppl 2):97. 13. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Ageing Res
Rev 2005; 4(3):422-450. 14. Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. Am J Med 2006; 119(8):693-699. 15. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Am J Clin
Nutr 2009; 89(3):880-889.
Organ för
S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
magnus.forslin@dietistaktuellt.com
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
redaktionen@dietistaktuellt.com
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
linda@adviser.se
Layout & Material
STODAB
info@stodab.se
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
TEMA: Diabetes & Obesitas
Ledare: Energibalans? Energiprocent? Makronutrienter? Mat!
4
4 kostalternativ –valfrihet eller röra?
8
Eva Olausson kommenterar Kost vid Diabetes
10
Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid Diabetes 14
Bra mat vid Diabetes typ I – en kunskapsguide för vuxna
16
Projekt för bättre behandling av ungdommar med diabetes
18
Nya specialistförordningen: Ingrid Larsson
22
Nya specialistförordningen: Anna Larurenius
26
Vetenskap & Kost: Från råtta till rekommendation
30
Momsbefriad förebyggande kostrådgivning i Danmark
36
Kommentarer till: Early versus Late Parenteral Nutrition
38
Nationell informationsstruktur för vårdplaner
40
DRF informerar
43
Kommande nummer
Nr.
3/12
4/12
5/12
Manusstopp Utgivning
11 maj
25 maj
24 aug
14 sept
5 okt
23 okt
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
9
12
14
18
29
39
TS-kontrollerad upplaga 2010:
5.900
Medlem av:
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
3
ledare
Lena Ljungcrona Falk, leg dietist,
avgående vice ordförande i DRF
Energibalans?…Energiprocent?…
Makronutrienter?… Mat!
I
detta nummer av Dietistaktuellt så skriver
Mette Axelsen och jag ett referat om en inspirerande utbildning som vi anordnande i Skövde
i januari i år. Den gav många tankar och funderingar, och några av dem delar jag med mig i den
här ledaren.
Vi är alla mer än väl medvetna om att mat engagerar. LCHF-debatten och allt som följt – och fortfarande följer – är ett väldigt starkt bevis för detta.
Det är egentligen märkligt att mat kan degraderas
till att bara handla om energiprocent och makronutritenter (vilket ord förresten) när det handlar
om energibalans och att hitta sin egen lämpliga
kostmodell – oavsett om det gäller diabetes eller
obesitas. Det blev också väldigt tydligt när Mette
gick igenom ”Kost vid diabetes” och det vetenskapliga underlag som låg till grund för de olika typer
av koster som rekommenderas. Med handen på
hjärtat – vet vi själva exakt vilken energiprocent av
protein, fett eller kolhydrater vi äter varje dag?
Med den gedigna kunskap vi dietister har i näringslära, fysiologi, biokemi och andra relaterade ämnen
så är vi väl medvetna om att man inte behöver
veta vilken energiprocent maten har som man äter
varje dag. Samtidigt ska vi argumentera på ett bra
sätt om detta med dem som hävdar motsatsen,
och också vara pedagogiska gentemot patienterna
och befolkningen. Ingen lätt uppgift!
Glädjande nog har det börjat komma flera artiklar
och temanummer, såväl i dags- och veckopress
som i vetenskapliga tidningar, om att många är
trötta på den här debatten, att den kanske handlar
om andra saker, och att risk finns att den påverkar
folkhälsan negativt. Det finns också en risk att
4
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
allmänheten förlorar förtroendet för vetenskapen
då den kommer fram till så olika slutsatser.
Vår uppgift som dietister är att på ett pedagogiskt
och psykologiskt sätt förmedla kunskap och ge
rätt information och nutritionsbehandling till de
som behöver, och då kan vi inte prata energiprocent eller makronutrienter utan vi måste prata
mat. Det var en av de saker som blev tydliga när vi
gick igenom ”Kost vid diabetes”. Eftersom energiprocenten troligtvis spelar mindre roll än själva
sammansättningen av livsmedel så är det detta vi
måste kommunicera!
Ytterligare en slutsats var att de livsmedel som
vi säkert kan rekommendera ett ökat intag av är
grönsaker, fullkorn, fisk, frukt, nötter och måttligt
med alkohol. Känns rekommendationerna igen?
Pedagogiska budskap, informationsmaterial kombinerat med vackra och inspirerande matbilder och
recept är fortfarande aktuella. Vad de flesta (utom
vi själva) kanske inte förstår, är att bakom dessa
tämligen enkla budskap finns ett gediget vetenskapligt underlag. Det är vår utmaning att få människor att förstå det – och det är en av de aspekter
som utgör innehållet i vår profession.
Jag vill avsluta denna ledare med att passa på att
tacka för dessa fyra fantastiskt stimulerande och
lärorika år i DRF:s styrelse. Tyvärr så tillåter inte
min nuvarande arbetssituation att jag fortsätter
som vice ordförande efter Årsmötet, men jag kommer ha ”en fot” kvar här och där, bland annat med
våra nyhetsbrev och lite andra frågor.
Tack än en gång för förtroendet alla visat mig
som vice ordförande i DRF. Vi ses!
Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.
www.fresenius-kabi.se
kundservice 020-116 68 44
kundservice@fresenius-kabi.com
Noterat
Den viktiga maten – nytt informationsmaterial
I
dagens samhälle fokuseras det mycket på
överviktens negativa effekter på hälsan.
Det är emellertid inte lika känt att även
undervikt är ett stort problem, framförallt
bland äldre.
Under 2011 startade ett gemensamt
stimulansmedels-finansierat projekt mellan
Skånes universitetssjukhus och Malmö stad
med syfte att lyfta fram och sprida kunskap
om matens betydelse för äldre med dålig
aptit och risk för ofrivillig viktnedgång. Genom att ta fram material med inspirerande
information är förhoppningen att situationen kan förbättras och det kliniska arbetet
underlättas. I projektet har nedanstående
material tagits fram:
med nedsatt aptit eller till deras anhöriga.
Informationsbroschyr
Hemsida
”Den viktiga maten – gott som gör gott. För
återhämtning och styrka när aptiten är liten”
Broschyren är lämplig vid behov av skriftlig
information till patienter och vårdtagare
www.denviktigamaten.se.
Här kan man se filmen, läsa broschyren, ta del
av kort näringslära, länkar, recept, inköpsguide, och vanliga missuppfattningar om mat
Informationsfilm
”Den viktiga maten – gott som gör gott när
aptiten är liten”
Filmen har tagits fram med hjälp av ett
professionellt filmteam. Jesper Aspegren,
Tareq Taylor, Stefan Holmström och Sven
Melander medverkar liksom professor Sölve
Elmståhl och pensionären Gullan Berg.
Filmen har tre teman: Hälsosam vikt,
Vad och när ska man äta samt Trivsel kring
måltiden.
Målgrupp för filmen är allmänheten men
den kan också användas i undervisningssyfte
i både öppen och sluten vård.
och äldre.
Gå in på hemsidan om du vill beställa broschyrer, film på DVD-skiva eller vill kontakta
oss för mer information.
Gränsvärden för fetmaoperation vid diabetes
F
örra året tog Internationella Diabetesfedarationen (IDF) ställning när det
gäller BMI-gränser för fetmaoperation vid typ 2-diabetes. Enligt IDF bör BMI
35 vara gränsen för operation hos patienter
med diabetes. Men om blodsockernivåerna
inte kan kontrolleras med medicin och livsstilsförändringar kan operation från BMI 30
övervägas. Operationen bidrar till normaliserade blodsockervärden och minskar behovet
av medicinering.
Enligt det nya ställningstagandet är
patienter med typ 2-diabetes lämpliga för
kirurgi om de har BMI 35 och däröver, eller
BMI 30-35 om blodsockernivåerna inte
kan kontrolleras med medicin eller livsstilsförändringar. Kirurgi är extra viktigt för
patienter som, förutom diabetes, även har
högt blodtryck, höga blodfetter eller tidigare
hjärtinfarkt.
– Kirurgi är den lämpligaste behandlingsmetoden för kraftigt överviktiga personer
som även har andra riskfaktorer som diabetes, säger Göran Lundegårdh, en av Europas
ledande överviktskirurger och grundare av
Bariatric Center Stockholm som specialiserat
6
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
sig på fetmakirurgi.
Utöver att minska risken för diabeteskomplikationer minskar fetmaoperationer också
kostnaderna för hälso- och sjukvården.
– Det viktigaste för oss är att förbättra
våra patienters hälsotillstånd, men det är
också angeläget att hushålla med samhällets resurser. Därför är det värdefullt med
internationella ställningstaganden och
hälsoekonomiska bedömningar, säger Göran
Lundegårdh.
Det nya ställningstagandet stämmer
överens med de riktlinjer som utfärdats av den
amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för
den metod som kallas Gastric Banding. Francesco Rubino, talesperson för IDF, framhåller
att operationsmetoden Gastric Bypass visat
bättre effekt vid diabetes, men att det viktigaste är att göra individuella bedömningar för
varje patient.
Läs hela dokumentet från IDF: www.idf.org/
webdata/Bariatric-Surgery-Press-Briefing.pdf
nyh
et
Säg hej då
till symtomen!
Neocate LCP
– effektiv symtomlindring för
barn med komjölksallergi
Neocate LCP
Nutricia, Januari 2012. Ekelund & Wik
har blivit ännu bättre.
Förbättrad sammansättning och nytt
utseende!
L
Produkt
Nytt
artikelnummer
Förpackningsstorlek
Neocate LCP
90 01 19
1 burk à 400 g
Förskrivningsbar på livsmedelsanvisning
Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate LCP är ett livsmedel
för speciella medicinska ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare
eller dietist och endast efter beaktande av övrig nutritionsbehandling inklusive amning.
Nutricia AB
Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se
Diabetes & Obesitas
Kost vid diabetes
4 kostalternativ –
valfrihet eller röra?
Debatten om vilket kostmönster som är mest hälsosamt för diabetiker har under senare år varit het. I
december 2012 kom Socialstyrelsens vägledning till Kost vid diabetes – ett för många efterlängtat dokument. Många höjde dock ett förvånat ögonbryn när det visade sig att det inte bara fanns en diabeteskost
– utan fyra.
V
Berne i Socialstyrelsens pressmeddelande. Christian Berne är professor och överläkare på Akadeav fyra olika tänkbara kostmönster, och
miska sjukhuset i Uppsala, och en av Socialstyrelär tänkt som ett stöd till personal inom
sens experter.
hälso- och sjukvården som arbetar med kostrådTanken är att man med enkla medel ska anpasgivning till patienter med diabetes. Kostförändsa sin kost till något av de rekommenderade alterringarna syftar till att stabilisera blodsockerninativen;
våerna, sänka vikten för den som
är överviktig, minska risken för
hjärt- och kärlsjukdomar, och seTraditionell diabeteskost
narelägga behovet av läkemedelsTraditionell diabeteskost utgår från
behandling.
de svenska näringsrekommendatioDe fyra alternativen har visats
nerna; 500 gram frukt och grönsaker
ha likvärdigt vetenskapligt stöd,
per dag, fisk två till tre gånger i veckoch grundtanken med vägledningan, flytande margarin eller olja till
en är att man genom att erbjuda
matlagningen, fullkornsvarianter av
olika alternativ kan ge patienten
bröd, flingor, gryn, pasta och ris, messtörre valmöjligheter och i möjlitadels nyckelhålsmärkta livsmedel
gaste mån behålla grunderna i den
och måttlig alkoholkonsumtion. Det
Mette Axelsen, universitetslektor finns ett vetenskapligt stöd för att
livsstil man har. Detta underlätvid Sahlgrenska Akademien i
tar för patienten och ökar chanser- Göteborg, har deltagit i arbetet denna typ av kost ger viktminskning
na att förändringarna blir beståen- med Socialstyrelsens Kost vid
och har gynnsam effekt på blodfetter
Diabetes.
de över tid.
och långtidsblodsocker (HbA1C).
– Det är lättare, både för patienten och för den som ger råd, om man gör
Måttlig lågkolhydratkost
mindre men bestående förändringar och anpasKolhydrater bidrar med 30–40 E%. Fett står för
sar sina befintliga kostvanor, säger Christian
drygt 40 procent av energiintaget, enkel- och flerägledningen innehåller beskrivning
Av K a j s a A sp
Leg dietist,
journalist
Mersmak
kommunikation
kajsa.asp@gmail.com
8
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
Diabetes & Obesitas
omättat fett rekommenderas i första hand. Det finns ett vetenskapligt stöd för att måttlig lågkolhydratkost ger viktreduktion
och påverkar blodfetter och HbA1C positivt. Flera internationella riktlinjer rekommenderar idag en kost som i stort liknar
måttlig lågkolhydratkost, särskilt vid övervikt och insulinresistens.
Persikosmoothie, tiramisu,
muffins, våfflor, kaffemousse
eller krämig sparrissoppa?
Medelhavskost
Rikligt med frukt, baljväxter och grönsaker samt fisk, sparsamt
med rött kött. Totalt 35–40 E% fett, varav en stor andel utgörs
av enkelomättade fetter, främst från olivolja och nötter. Alkohol
konsumeras ofta dagligen. Kosten innehåller bland annat mindre socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost.
Kosten har gynnsam effekt på långtidsblodsockret (HbA1C)
och blodfetter, och senarelägger behovet av läkemedelsbehandling (vid typ 2-diabetes). Kosten har en positiv inverkan på
HbA1C och vikt samt förbättrar blodfetter. I befolkningsstudier
finns stöd för att kosten ökar överlevnaden och minskar risken
för hjärt-kärlsjukdom.
Traditionell diabeteskost med lågt GI
Enligt de svenska näringsrekommendationerna men med betoning på kolhydraternas kvalitet och påverkan på blodsockret;
Långsamma kolhydratkällor som bönor, linser, pasta, klibbfritt
ris, korngryn och bulgur samt bröd med hela korn och lösliga
fibrer. Rikligt med grönsaker och frukt med lågt glykemiskt index (äpple, apelsin och päron).
Det finns stöd för att kost baserad på kolhydratrika livsmedel med lågt GI ger ett gynnsamt HbA1C och förbättrar blodfetterna.
”Hela listan”
Utöver beskrivningen av de fyra kostmönstren finns även en lista över specifika livsmedel som visat sig ha en vetenskapligt bevisad effekt för att minska dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar;
grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk,
nötter, kaffe och alkohol.
– Dietisterna har stor frihet att individualisera behandlingen,
säger Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg, som deltagit i Socialstyrelsens arbete med
vägledningen. Vägledningen tydliggör det som kom fram i 2004
års diabetesriktlinjer. Det
känns som om detta har
varit mycket välkommet bland de dietister
jag träffat. Det är nu viktigt att vi utnyttjar denna
möjlighet att bredda valen och tänka nytt!
Vem har sagt att näringsdrycker måste
drickas som de är? Testa ett av recepten på
fresenius-kabi.se
När du ändå är där, glöm inte att registrera dig för
prenumeration på våra Nyhetsbrev! Då får du
kontinuerlig information om produktnyheter, förändringar och ännu fler recept och tips som gör
det lättare att variera nutritionsbehandlingen!
Tips!
Ladda ner ”Kost vid diabetes – en vägledning till
hälso- och sjukvården” via
www.socialstyrelsen.se
”Nyttan med alkohol måste
dock vägas mot de negativa
effekterna alkohol medför”
DietistAktuellt
Fresenius-kabi.se.indd 1
april 2012
No 2 vol.XXI
9
2012-03-20 14:19:47
Diabetes & Obesitas
Kost vid diabetes – kommentar
Viktigt vetenskapligt underlag saknas ännu
Leg dietist Eva Olausson har minst sagt en lång och gedigen erfarenhet av kost och diabetes. I över 35
år har hon arbetat och engagerat sig i dessa frågor. Idag är hon verksam på Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och vi ber henne att dela med sig av sina kunskaper och synpunkter på
Socialstyrelsens skrift ”Kost vid Diabetes”. Hennes kommentarer har även varit publicerade i Diabetolognytt 1.2/2012.
S
ocialstyrelsen har publicerat en bra väg-
E va O l au s s on
Leg. dietist, doktorand, Diabetescentrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
10
vol. XXI
No 2
april 2012
ledning om maten vid diabetes för vuxna.
Mina personliga kommentarer har jag
skrivit med kursiv stil.
Denna vägledning ska betraktas som ett komplement till både litteraturöversikten från SBU, ”Mat vid diabetes” och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården och
Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Den vänder sig till personal inom hälso- och sjukvården som ger kostråd till personer
med diabetes.
Den evidensbaserade vården
förutsätter ett vetenskapligt underlag för den rekommenderade kosten vid diabetes. Tyvärr finns det inte tillräckligt
många studier. I de flesta studierna är forskningspersonerna patienter med diabetes typ 2. Få studier
är gjorda på patienter med diabetes typ 1. Kraven
på studierna är att de ska vara randomiserade kliniska studier eller prospektiva observationsstudier
med minst 50 personer i varje grupp och att studietiden är minst 6 månader. Uppföljningstiden för
studier som belyser komplikationer ska vara minst
1 år. Detta gör att många studier faller bort då de
inte uppfyller dessa krav. Vetenskapliga underlaget
är därför otillräckligt. Där det saknats vetenskapligt underlag kan beprövad erfarenhet ha vägts in i
bedömningen. Vägledningen avser mat vid diabetes
för vuxna i vardagen.
Syftet med kostbehandlingen har fokus på vikt,
långtidsblodsocker (HbA1c), hypoglykemi respekDietistAktuellt
tive hyperglykemi, blodfetter och blodtryck. Dessa
variabler ska då minska risken för komplikationer i
form av hjärt-kärlsjukdom, nefropati, neuropati och
retinopati. Få åtgärder är så effektiva vid diabetes,
som att anpassa energiintaget och med förbättrade
matvanor. Behovet av läkemedel kan senareläggas.
Kostbehandling är därigenom central i all diabetesbehandling.
I uppdraget fanns också livskvalitet
men det
saknades studier med detta syfte. Det är då viktigt
att inte glömma bort att vid diabetes typ 1 svänger
blodsockret på ett sätt, som det inte gör vid diabetes
typ 2. Många uttalanden från patienter bekräftar
detta. Dessa svängningar ger låg livskvalitet.
I litteraturöversikten ingår studier där man på
vuxna personer med glukosintolerans, förhöjt fasteblodsocker och diabetes typ 2 studerat enskilda
livsmedel och drycker samt kostens energigivande
näringsämnena (protein, fett, kolhydrater) och fibrer).
Kost som kan vara bra vid diabetes
Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index
(GI), Måttlig lågkolhydratkost, Medelhavskost och
Traditionell diabeteskost.
Det finns vetenskapligt
stöd för att traditionell diabeteskost baserad på de
svenska näringsrekommendationerna (SNR) har en
positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C),
främjar viktnedgång samt förbättrar blodfetterna.
Tänk om du kunde
minska risken för
*
allergi hos barn med
50%?
1
NAN H.A. 1 - den enda modersmjölksersättning som
bevisat minskar risken för allergier hos barn upp till 6-års ålder 1,2,3
Smaken av hydrolyserad
modersmjölksersättning uppskattas
inte alltid av de små och kan orsaka
frustration hos föräldrarna. NAN
H.A. 1 är ett välsmakande alternativ
med bevisad effekt. NAN H.A. 1
är den enda delvis hydrolyserade
modersmjölksersättning som i 15
stora kliniska studier har visat sig
effektivt hämma utvecklingen av
allergier* hos upp till 52% av de
barn som inte ammas och som
har allergier i familjen.
Ny förbättrad förpackning
Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör
därför bröstmjölk alltid vara första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av opartiska personer som
har medicinsk, näringsfysiologisk eller farmaceutisk utbildning, eller andra som arbetar med barn- och mödravård.
*Atopisk dermatit
1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic
diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37. 2. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed
infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin
Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis). 3. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100%
whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:422-30.
Diabetes & Obesitas
Extrem lågkolhydratkost
Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma de effekterna av extrem lågkolhydratkost vid
diabetes. Det saknas också studier för att bedöma eventuella risker över längre tid. Ett flertal
studier pågår och kunskapen väntas öka de närmaste åren. dex än när de är kokta. Grönsaker och rotfrukter
innehåller så lite kolhydrater att när de är råa har
de en så långsam magsäckstömning att kolhydraterna inte förmår att höja blodsockret på grund av den
hårda konsistensen (magsäckens uppgift är att knåda
sönder maten till 2 millimeters stora partiklar).
Frukt
Näringsämne
Traditionell
diabeteskost*
Måttlig lågkolhydrat kost
Medelhavskost
Traditionell
diabeteskost
med lågt GI*
Extrem
lågkolhydratkost
Näringsämne
15-20
>20
15-20
15-20
<30
Korta studier på friska frivilliga
25-35
>40
35-40
25-35
>50
Korta studier på patientgrupper
Randomiserade
50-60
30-40
45-50
50-60
10-20
Fig1. Energifördelning mellan
de olika näringsämnena i
respektive kost.
*Fiberintag motsvarande 25–35
gram per dag ingår i kolhydratdelen.
I figur 1 ser vi energifördelningen mellan protein, fett och kolhydrater i fem av de koster som
ofta förespråkas vid diabetes. Energiprocenten,
E%, anger hur många procent av kostens totala energimängd (MJ) som kommer från protein,
fett och kolhydrater.
Kommentar: I Sverige finns framträdande förespråkare för LCHF-kost, där man rekommenderar 20-30 gram kolhydrater per dag. Det innebär att bara 4-6% av energin kommer från kolhydrater vid ett energiintag
av 2000 kcal, det vill säga
Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med
viktstabilitet. Vid energidiabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag
löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar
reducerad kost bidrar kolän de som inte dricker kaffe i samma utsträckning.
hydraterna med 7% av energin.
enskilda
livsmedel
Grönsaker, rotfrukter och
baljväxter Det finns ett vetenskapligt stöd för att mer än
250 gram grönsaker och
baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdomar för den
som har diabetes. Effekten är större ju mer man
äter (upp till 600 gram).
Kommentar: Det kan vara
bra att veta att råa grönsaker och rotfrukter har ett
mycket lägre glykemiskt in-
12
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
Det finns ett vetenskapligt stöd för
att frukt i kombination med grönsaker och baljväxter sänker dödligheten hos den som har diabetes.
Fullkornsprodukter
Det finns ett vetenskapligt stöd för
att fullkornsprodukter minskar total dödlighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdomar hos den som har diabetes.
Fisk
Det finns ett vetenskapligt stöd för att fisk fler
än en gång per vecka sänker dödligheten och
minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. Det finns ett vetenskapligt stöd för att fet fisk som innehåller
mycket n-3-fettsyror (omega 3) sänker dödligheten hos den som har diabetes.
Nötter och jordnötter Det finns ett vetenskapligt stöd i befolkningsstudier för att fem portioner (à 30 gram) nötter
och jordnötter per vecka, sänker LDL- kolesterol och triglycerider i blodet och minskar risken
att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar.
Kommentar: Nötter och mandel är energirika. 30
gram nötter innehåller 180 kcal (samma energimängd som i en stor smörgås).
Alkohol
Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer
med diabetes som dricker alkohol regelbundet
har lägre risk att drabbas av eller dö i en hjärtkärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls.
Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de
negativa effekter som alkohol medför, till exempel risken att utveckla ett missbruk eller andra
sjukdomar. Det kan också vara bra att tänka på
att alkohol har ett högt energiinnehåll
Kommentar: Dessutom måste man ha i åtanke
att vid insulinbehandlad diabetes och alkoholkonsumtion är risken stor för hypoglykemi med utebliven rekyl.
Kaffe
Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer
Diabetes & Obesitas
Mer än 250 gram grönsaker och
baljväxter per dag minskar risken
att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den
som har diabetes.
med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i
samma utsträckning.
de patienter behöver mellanmål. Insulineffekten
varar längre än vad magsäckstömningen av en
måltid tar. Det innebär en hypoglykemirisk.
Om man tar ett mellanmål 1½ tim efter ätstart av frukost och 2 tim efter lunch innebär det
att man lyfter blodsockret innan hypoglykemin
är ett faktum. Då kommer mellanmålet under
måltidsinsulinets duration och patienten får inte ett högt blodsocker inför nästa måltid. Detta
innebär att man minskar risken för hypoglykemi trots låga peakvärden vid mycket god metabol kontroll som t
ex vid graviditet. Detta gör att
blodsockret blir mindre svängande.
Ur pedagogisk synpunkt är det
bättre att mäta det postprandiella peakvärdet, som ligger runt 1
timma från ätstart, då differansen är större i peakvärdet än vid 2 timmar efter
måltid. På detta sätt blir
det tydligare för patienten
hur olika maträtter påverkar blodsockersvaret.
Fem portioner (à 30 gram)
jordnötter per vecka, sänker
LDL- kolesterol och
triglycerider i blodet.
Övriga drycker Det saknas studier som följt långtidseffekten
av te, mjölk, juice och läskedrycker på personer
med diabetes. Det kan vara bra att tänka på att
alla drycker (förutom vatten, kaffe och te) påverkar det totala energiintaget.
Kommentar: Kolhydrater (sockerarter och stärkelse) i vätskeform ger ett svängande blodsocker framför allt vid diabetes typ 1. Observera att det inte är
någon skillnad i spjälkningstid av socker och stärkelse. Socker har glykemiskt index 95 och vitt bröd
100. Glykemiskt index bygger på att postprandiella insulinarean och glukosarean är lika stora, men
vid beräkning av glykemiskt index av olika sorters
mjölk är insulinarean flerfaldigt större än glukosarean. Mjölk kräver därmed mer insulin än de flesta
andra livsmedel gör.
Salt
Rekommendationen för intag av salt till personer med diabetes är densamma som till befolkningen i övrigt (6–7 gram per dag). Ett stort intag av salt ökar risken för högt blodtryck och
hjärt-kärlsjukdom. Det kan vara bra att ha i
minnet att genomsnittskonsumtionen av salt i
Sverige är väsentligen högre (10–12 gram per
dag), och många borde således minska sitt saltintag.
Avslutningsvis, min kliniska erfarenhet har
gjort mig uppmärksam på att insulinbehandla-
Kost vid Diabetes i praktiken – Evas exempel
SNR-kost med lågt glykemiskt index
Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn +
skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+
1 skiva skinka (15 g) + grönsaker
Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt
skinka
Lunch: 1 fläskkotlett + 3 dl kokt pasta + 1p
broccoli + 1 port pizzasallad
Mellanmål: 1 frukt
Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst
spenat + 1 morot + 2½ dl kokt ris
Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost
Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 28 E% fett, 50
E% kolhydrater, 880 mg kalk, 10 mg järn
Måttlig lågkolhydrat-kost
Medelhavskosten
Frukost: 1 skivor vitt bröd + 1 hg keso + 1
äpple+ grönsaker
Mellanmål: 1 frukt + 30 g hasselnötter
Lunch: 60 g kyckling + tomat+ squash+
aubergine + 3 dl kokt pasta
Mellanmål: 1 frukt
Middag: 100 g stekt fisk + 1 portion
fräst spenat + 3 dl pasta + grönsallat
(sallad+gurka+tomat+paprika)
Kvällsmellanmål: se frukost
Energi: 2100 kcal, 19 E% protein, 34 E% fett, 47
E% kolhydrater, 650 mg kalk, 10 mg järn
SNR-kost utan hänsyn till GI
Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn
+ margarin 70% + 3 skivor ost 17% + 1 skiva
skinka (15 g) + grönsaker
Mellanmål: 1 frukt + 1 skiva surdegsbröd
med hela korn + margarin 70 % +15 g skinka
+ grönsak
Lunch: 1½ fläskkotlett + 2 äggstora potatisar+
1½ portion broccoli +1 portion pizza-sallad
Mellanmål: 1 frukt
Middag: 165 g stekt fisk + 2 äggstora potatisar
+ 1 portion fräst spenat + 1 råriven morot
Kvällsfika: 2 smörgåsar se frukost
Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn +
skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+
1 skiva skinka (15 g) + grönsaker
Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt
skinka
Lunch: 1 fläskkotlett + 8 äggstora
potatisar + 1p broccoli + grönsallat
(sallat+gurka+tomat+paparika)
Mellanmål: 1 frukt
Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst
spenat + 8 äggstora potatisar + grönsallat
(sallad+gurka+tomat+paprika)
Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost
Energi: 2000 kcal, 24 E% protein, 41 E% fett,
35E% kolhydrater, 1050 mg kalk, 12 mg järn
Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 26 E% fett, 52
E% kolhydrater, 880 mg kalk, 13 mg järn
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
13
Diabetes & Obesitas
Kost vid diabetes
Skräddarsydd utbildningsdag
om Kost vid diabetes i Skaraborg
I
Skaraborg, som är en del av Västra Göta-
Lena
L j ung k r on a -Fal k
Leg.Dietist
Centrala Mödra- och
Barnhälsovården
samt Tibro VåC
Primärvården Skaraborg
lena.ljungkrona-falk@
vgregion.se
14
vol. XXI
No 2
april 2012
landsregionen (VGR), är dietisterna sedan
1980-talet en etablerad del av vården både
inom primär- och sjukvården. Främsta anledningen till att vi finns på i princip varje (offentlig) vårdcentral är att det under 1980-talet infördes den s k ”Skaraborgsmodellen”, som innebar att varje kommun (även de mindre) skulle ha en egen vårdcentral. Det fanns också en
mycket visionär kostchef vid namn Ingrid Pontén, som förstod vikten av dietisternas kompetens, och som hade förmågan att se till att det
fattades rätt politiska beslut. Tack vare detta är
dietisterna idag en etablerad profession i Skaraborg. Tyvärr så naggas även en del av våra tjänster i kanterna då vi inte finns med i Krav- och
Kvalitetsboken (som är grundet för vårdvalet
i VGR). I de områden som ej har en tradition
med en stark primärvård har tyvärr en del kollegor t o m blivit varslade, exempelvis i Göteborg.
DRF/Na och kollegorna i Göteborg har kämpat mot detta och bedrivit ett intensivt lobbyarbete på många fronter. Detta har bland annat
medfört att en dietistutredning har gjorts, men
vi ännu inte sett resultatet. Vi hoppas att den
kommer medföra att det blir fler tjänster inom
övriga VGR och att man inte minskar på några
av våra tjänster i Skaraborg fortsättning följer…
DietistAktuellt
Utbildningsdag – Kost vid diabetes
Inom primärvården får vi ju alla lämna förslag
på utbildningar, som finansieras av primärvårdens kursråd. På de kurser som gäller vår profession bjuds även kollegorna från sjukvården
och kommunen in. Med tanke på all turbulens
i media om kolhydraternas andel i diabeteskosten, ansökte jag om en utbildningsdag med anledning av SoS efterlängtade vägledning om
”Kost vid diabetes”. Det var med stor förväntan vi såg fram mot att verkligen få lära oss och
diskutera hur vi ska förmedla dessa fyra kostmodeller till våra patienter.
Utbildningsdagen genomfördes den 12 januari 2012. Vi hade förmånen att ha Mette
Axelsen som föreläsare och som varit med i expertgruppen både i SBU:s rapport ”Mat vid diabetes” och nu även i SoS vägledning om ”Kost
vid diabetes”. Under förberedelserna diskuterades lite olika upplägg, men jag föll direkt för
Mettes förslag att jobba med patientfall i workshops och dessutom koppla samman det med
NCP/IDNT, för att därefter diskutera vilken
kostsammansättning man bedömde vara bäst
för respektive patient. Alla deltagare fick utsänt
vägledning och arbetsblad i förväg samt uppmaningen att ta med ett patientfall var.
Mette höll en väldigt inspirerande föreläs-
Diabetes & Obesitas
ning om arbetet med att ta fram vägledningen och problematiserade också kring bristen på
studier för typ1-diabetiker, samt hur man skall
kunna kommunicera olika koster till patienterna.
Ganska snart insåg vi svårigheterna med exempelvis frukost och mellanmål i en ”Medelshavskost” respektive ”Måttlig lågkolhydratkost”. Hur
bör de se ut egentligen? Hur ska vi förmedla det
till patienterna? Kanske är det mer rimligt att
informera patienterna om lämpliga livsmedelsval
såsom mer grönsaker, fullkorn, fisk och att frukt,
nötter, kaffe och måttligt med alkohol är bra för
personer med diabetes? När det gäller fullkorn
diskuterade vi också vikten av definiera vad fullkorn är (tabell finns på SLV) och att informera
patienterna om att det i första hand inte är effekt
på blodsockret man mätt i studierna utan minskad dödlighet.
Alla dessa frågor blev ännu tydligare för var
och en av oss när vi delade upp oss i arbetsgrupperna och utgick ifrån de patientfall vi hade tagit
med oss. När vi sedan återsamlades och gick igenom varje grupps resultat och slutsatser, blev det
många intressanta diskussioner! Framförallt landade vi i att det behövs ett nytt diabetesmaterial med matbilder på hela dagar, inte bara på huvudmåltider som i vägledningen. Vi insåg också
att det behövs bilder på de olika livsmedelsvalen
med konkreta förslag på mängder som är lättförståeliga.
Vi behöver också förtydliga och individualisera informationen till de som har övervikt/fetma eller inte har det. Kanske är det just livsmedelsvalen som ska komma i första rummet eftersom andel protein, fett eller kolhydrater inte är
så viktig? Det vi upplevde som mest välfungerade utifrån vägledningen var livsmedelsråden,
och då främst för patienter som har högt HbA1c
och förhöjda blodfetter. Det vi inte fick tillräckligt bra stöd i var att vi saknade vägledning kring
vad vi skall rekommendera insulinbehandlade
diabetiker som har hypoglykemier, annan matkultur, annan samsjukglighet med t ex celiaki eller inflammatoriska sjukdomar. Vi saknade även
förslag på mängder för personer med övervikt/
fetma.
Sammanfattningsvis efterlyste vi mer frukost- och mellanmålsförslag, förslag på utrymmesmat, information om drycker, hur häva känningar, mängder av fett/olja samt eventuell vägledning i kolhydraträkning.
Vi insåg att det måste vara mycket svårt för
andra yrkesprofessioner som kommer i kontakt
med diabetiker att informera om mat vid diabetes idag när det är flera olika sammansättning-
ar och det dessutom ställs krav på individualisering. Det borde innebära fler dietisttjänster, för
vilken annan yrkesgrupp har den kompetensen?
Med anledning av det tydliga behov av nytt
material och bilder så har vi också kontaktat referensgruppen i diabetes (bl a. Gunilla Willsten och Hannah Helgegren) samt den kollega
(Victoria Schiöler) som tagit fram bilderna till
SoS för att försöka få till stånd ett DRF-material som vi alla kan använda. Så fort som vi vet
mer kring formerna för detta så kommer vi presentera det både i Dietistaktuellt men också på
DRF:s hemsida och i våra nyhetsbrev.
Är det fler som vill pröva vårt upplägg så har
vi och Mette bestämt att det är fritt fram. Kontakta mig om ni har fler frågor kring denna lärorika dag.
Exempel på traditionell diabeteskost med lågt GI. Tonfisk,
grönsaker och pytt på gryn och
champinjoner
Kommentar från Stig Attvall överläkare,
Diabetescentrum, SU
Socialstyrelsens Kost vid Diabetes
speglar dagens ”dynamiska” kunskapsläge
S
ocialstyrelsen har i slutet
av 2011 på ett förtjänstfullt
sätt publicerat en skrift, som
diabetesvården kommer att ha stor
nytta av. Framt till nu har ämnet
varit kontroversiellt – och kanske är
så fortfarande. Myndigheten gick
igenom 17 000 artiklar om diabetes
och kost – och av dessa var det bara
31 som uppfyllde tillräckligt hög
kvalitet för att ingå i Socialstyrelsens
värdering. Kunskapsläget kring kost
vid diabetes är dynamiskt – nya studier framöver kan komma påverka de
aktuella råden. Det är Socialstyrelsens
ödmjukt medveten om och nämner
också detta i sin skrift.
”Kost vid diabetes” är en mycket
kortfattad och pedagogisk vägledning med fina färgbilder för dig som
har annan profession än att vara
dietist. Du får ett praktiskt redskap
för att på ett lättförståeligt sätt diskutera diabeteskost med Din patient
– om dietist saknas på mottagningen.
Du får här en snabb genomgång med
goda råd kring enskilda livsmedel,
drycker och mot slutet också olika
koster. Det finns också en mer omfattande genomgång kring diabeteskost
via ett faktadokument från SBU – och
detta har som målgrupp diabetesdietister.
Stig Attvall överläkare på Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset och ordförande i Diabetesrådet
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
15
Diabetes & Obesitas
Ny kostbroschyr för insulinbehandlade diabetiker
Bra mat vid diabetes
typ 1– en kunskapsguide för vuxna
Nu äntligen är broschyren om mat för personer med insulinbehandlad diabetes klar. ”Vi började
fundera på innehåll för två år sedan och här är nu resultatet”, säger leg dietisterna Hannah Helgegren
och Carina Trägårdh. Tillsammans med referensgruppen för diabetes har de gjort en diger broschyr på
48 sidor som presenterar aktuella råd om mat. Tanken är att ge läsaren redskap för att kunna förstå och
inspireras till matval som passar just honom/henne.
Car i n a Träg år dh
leg dietist
carina.trgrdh@yahoo.se
16
vol. XXI
No 2
april 2012
P
å Avdelningen för Klinisk Nutrition i
Lund jobbar vi på olika sätt för att kvalitetssäkra och utveckla vårt arbete, och bra
skriftligt patientmaterial tycker vi är ett viktigt
sätt att nå patienter med rätt information, menar Carina.
Att få samarbeta med duktiga kollegor inom
olika områden och ta fram material som vi både
använder i Skåne men som även sprids och förankras nationellt är mycket stimulerande och
roligt att jobba med tycker både Hannah och
Carina. Bägge framhåller att utan ledningens
samtycke är det inte möjligt att producera mer
omfattande material, vilket kräver att tid frigörs
för individerna som skall jobba med det.
Just inom området diabetes/kost finns det
inte så mycket lättförståeligt material om sambandet mellan insulinet och olika slags mat. Vi
ville ta fram en broschyr till stöd för patienter
men också för att vårdpersonal av olika slag skall
kunna bli mer pålästa om aktuell kostbehandlingen vid typ 1 diabetes. Jag har träffat ”unga
vuxna” som inte träffat dietist sedan debuten för
mängder av år sedan berättar Hannah. Många
har glömt vad som sagts och man kanske har
fastnat i tankegångarna kring vad man kan göra
för att få bättre koll på sin diabetes. Det finns ju
faktiskt väldigt mycket som man själv kan göra
DietistAktuellt
för att få en bättre blodsockerkontroll men också för att få ett bättre välmående och en minskad
risk för sjukdomar senare i livet.
Vad är då Bra mat vid diabetes?
– Våra råd bygger naturligtvis på gällande europeiska riktlinjer och dietisternas kliniska erfarenheter, några radikala superdieter är det inte frågan om, säger Hannah. Hur olika livsmedel påverkar blodsockerbalansen är självklart ett
central ämne och läsaren får inblick i hur både
tallriksmodellen, kolhydraträkning och GI kunskaper kan användas för bättre blodsocker.
För läsaren blir det väldigt konkret vad som
är bra och mindre bra matval när författarna presenterar två jämförelsedagar med varandra. Samma antal måltider, nästan samma mat men ändå stor skillnad i slutändan på hur blodsockret
kommer reagera och på vilken fettkvalitet och
energimängd måltiderna har innehållit. Lite mer
udda ämnen men ack så viktiga för att vardagen
skall bli så bra som möjligt är mat vid träning,
kärlek och hur man gör på fest.
Med snygga bilder och överskådligt innehåll
med en inbjudande frontsida på all slags nyttiga,
trendiga och goda livsmedel, kan denna broschyr
ge svar på många funderingar. Exempelvis - Vad
skall jag äta ?
NutriniKid
– Mer för barnen
att välja på!
Milkshake – NutriniKid Multi Fibre i smakerna
Banan, Choklad eller Jordgubb.
Smoothie – NutriniKid Smoothie med naturliga
frukter och bär i smakerna Sommarfrukt och
Bär och frukt.
kr
rs
e
vsm dels
Li
L
MÄR
visning
an
ivs på
NutriniKid kosttillägg kan förskrivas
på Livsmedelsanvisning eller
beställas receptfritt
på Apotek.
KT
Fö
Nutricia, Januari 2012. Ekelund & Wik
nyhet
Nutricia AB,
Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se
Diabetes & Obesitas
Stort EU-projekt för bättre behandling av
ungdomar med fetma och typ II-diabetes
I februari var det start för det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in Juvenile Diabetes and
Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har
vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes,
den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av världen
högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ
2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna skall dels leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan
identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes.
P
rofessor Peter Bergsten vid Institutio-
M ag n u s Forsl in
Dietistaktuellt
forslin@dietistaktuellt.com
18
vol. XXI
No 2
april 2012
nen för Medicinsk Cellbiologi, Uppsala
Universitet, som forskat på beta-cellerna
och dess betydelse för utvecklingen av obesitas
och typ 2-diabetes, är samordnare för det EUfinansierade projektet, som därmed kommer att
koordineras från Uppsala universitet.
– Ja, forskningen på området är mycket angelägen, förklarar han för Dietistaktuellt. Dels för
att vi har en i det närmaste epidemisk utveckling
i världen av dessa diagnoser bland unga – bara
i Europa är bortemot var femte ungdom överviktig. För denna ökande grupp individer är behandlingsalternativen få. Man utför t ex inte
gastric bypass på dem.
Peter Bergsten understryker att livsstilsrelaterade faktorer som goda kostvanor och motion är
nyckeln för att i grunden kunna stoppa utvecklingen. Detta kräver ökade informationsinsatser
riktade både till barn och deras föräldrar – över-
DietistAktuellt
vikt är inte sällan ett familjeproblem. Men inom
ramen för Beta-JUDO vill man studera betacellerna, som hos somliga unga uppvisar ett annorlunda beteende.
– Det verkar som att beta-cellerna hos vissa individer har ett sådant beteende att det bidrar, eller kanske t o m är en viktig orsak till att
dessa individer utvecklar övervikt och fetma. Vid
så kallade sockerbelastningstester, då den unga
individen dricker ett glas sockerlösning, varefter blodprov tas i jämna intervall, kan vi se att en
del unga har ett riktigt accentuerat insulinpåslag.
Dessa undersökningar leds av Anders Forslund
vid Överviktsenheten vid Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala. Ungdomarna följs årligen.
Vid uppföljningstesterna har det visat sig att
några av de gravt obesa ungdomarna redan har
en så försämrad förmåga att frisätta insulin att
de inte längre kan normalisera sina sockernivåer
– dvs de har diabetes.
VANLIGA SMAKER
FÖR OVANLIGA MAGAR
Upptäck Sveriges största sorƟment av laktosfria produkter. De fungerar
precis som dina andra favoriter i mejerikylen. Och smakar förstås lika bra.
Enda skillnaden är aƩ er kan njuta av dem.
PS. Du vet väl aƩ all svensk hårdost är naturligt fri från laktos?
CHAI
E
D
Å
B
R
Ö
F
NJUTN I NG
!
L
Ä
J
S
&
P
KROP
NYH
ET!
VISST LÅTER DET HÄRLIGT
MED EN KOPP RYKANDE VARM CHAI?
Speciellt då den är garanterat fri från mjölkprotein, laktos och
soja. Och laddad med havrens nyttigheter, extra vitaminer och
mineraler. Tillskottet av bl.a. järn och folsyra är extra viktigt för
många kvinnor. Havredryck Chai är stor njutning för själen också
med härlig smak av kanel och ljuvliga dofter av kardemumma,
kryddnejlika och ingefära.
Även med våra andra havredrycker kan man göra jättegoda
varma alternativ. Enkla recept på het mexikochoklad, blåbärsdryck och mustig mocca med klös finns på oatly.se
OATLY
HAVREDRYCK
CHAI F I NNS HOS:
Hemköp, Willys och
City Gross.
Följ oss på Oatly I Facebook
Diabetes & Obesitas
Principskiss:
Diabetes typ II
1.Magen omvandlar mat till
glukos
2. Glukos kommer ut i blodet
3. Bukspottskörteln producerar
insulin, men fett- och muskelvävnad har blivit mindre
känsligt för hormonet.
4. Glukosen kan inte tas upp
ordentligt av kroppen, vilket
leder till förhöjda blodsockernivåer i blodet.
nor, mängd motion, etc, ändå ackumulerar över– Vi tror att de sviktande insulinnivåerna är
skottsenergin fettväven i så olika grad? Varför
ett resultat av att deras beta-celler är på väg att
har somliga individer en väldigt accentuerad inutmattas, säger Peter Bergsten. Det gäller alltså
sulinfrisättning? Delar av svaren förväntas finnas
att tidigt identifiera och hejda den höga insui de genetiska studier som skall genomföras.
linaktiviteten.
Med det stora patientmaDet är frågor som hur
terialet om tre tusen ungdoden insulinproducerande bemar kommer man att göra en
ta-cellen fungerar och slugenetisk analys, som sedan
tar fungera hos vissa unga
skall matchas mot en konindivider med övervikt eltroll grupp. Peter Bergsten
ler fetma, som Beta-JUDO
hoppas att man får fram
kommer att studera närmaen genetisk profil som kan
re. Till sin hjälp har Peter
kopplas till en disposition för
Bergsten, utöver Barnkliniatt utveckla fetma. Han talar
ken vid Uppsala Akademiska
också om ”etniska gener”, att
Sjukhus, tre andra pediatrisvi i olika länder, till och med
ka kliniker i Tyskland, Östinom Europa, skulle kunerrike och England. Projekna bära på olika genetiska
tet kommer att löpa fram till
uttryck. Peter Bergsten
2016. Under denna tidsperihar inspirerats av aktuod kommer även en interven”Genom att dämpa insulinpåslaget hos
ell forskning i Mexico,
tionsstudie att genomföras
personer med hög risk att utveckla obedär det är stora skillom cirka 1,5 år. Fram till dess
sitas och typ 2 diabetes, minskas deras
nader mellan indianskall man hitta unga som vill
hungerkänsla och kostintag. Läkemedel
skall givetvis inte ersätta informationser och spansktalande
och är lämpliga att delta. Toarbetet kring kost och motion, men det
vad gäller överviktstalt disponerar Beta-JUDO
kan vara ett komplement för att stävja
frekvens.
cirka tre tusen unga patienter
den snabba utveckling av antalet barn
– Det pågår alltså
varav omkring 300 kommer
och ungdomar som drabbas av dessa
sjukdomar. Arbetet med att utveckla nya
flera projekt på olika niatt inkluderas i studien.
läkemedel för dem är viktigt i synnerhet
våer inom Beta-JUDO sameftersom det idag finns mycket få betidigt, säger Peter Bergsten
Fetma och genetik
handlingsalternativ”, säger Peter Bergsten.
avslutningsvis, och jag är
En fascinerande andra del av
övertygad om att den här
projektet handlar om cellbiokorsbefruktningen kommer att ge oss resultat
logi och genetik.
som hjälper unga som har, eller riskerar att ut– Varför är det så att barn som lever till syveckla fetma och typ 2-diabetes.
nes likadana liv, med i stort sett samma matvaDietistAktuellt
Den blå cirkeln är sedan 2006
den internationella symbolen
för diabetes
april 2012
No 2 vol.XXI
21
Diabetes & Obesitas
De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del II
Leg dietist, med dr Ingrid Larsson
Specialistområde: Obesitas – inriktning vuxen
Vi fortsätter här med presentationen av dietister som fått den nya specialistkompetensen genom att
referera deras specialistprovföreläsningar. I förra numret av Dietistaktuellt återgavs Maria B. Magnussons föreläsning, specialist inom Folkhälsa med inriktning primärvård och skolhälsovård.
L
M ag n u s For s l in
Dietistaktuellt
forslin@dietistaktuellt.com
22
vol. XXI
No 2
april 2012
eg dietist, med dr Ingrids Larsson specialistföreläsning tar sitt avstamp från ett citat
från en av hennes patienter: ”Idag är min
obesitas särskilt svår”. Ett uttalande som kan spegla inte bara ett personligt perspektiv, utan också ett
globalt. Ingrid Larsson ger oss en lägesteckning:
På två decennier har den amerikanska befolkningen gått från en fetmaprevalens om ca 10% i de
flesta delstater till över 30%. Nedbrutet i åldersgrupper ser vi att statistiken gäller generellt (utöver möjligen gruppen äldre kvinnor). Det kanske mest anmärkningsvärda är att gruppen 2- till
5-åringar har en tioprocentig prevalens av fetma.
I Sverige imiterar vi trenden, om än inte riktigt lika alarmerande. Siffror från FHI visar att förekomsten av fetma var 11% nationellt 2004. Idag är
motsvarande uppgift 14%.
– Varför skall vi då bry oss om denna utveckling? frågar sig Ingrid Larsson retoriskt. Jo, ju högre BMI, desto högre mortalitet. Men mortaliteten ökar även vid normalvikt om man har ett rejält midjeomfång. Är man fet och har dessutom ett
stort midjeomfång löper man en ännu högre risk
att drabbas av sjukdom och för tidig död.
En av de främsta orsakerna till denna utveckling är ett dramatiskt ökat energiintag. Siffror från
USA visar att amerikanarna har ökat sitt energiDietistAktuellt
intag med 475 kalorier/dag sedan 1970-talet. Men
även konsumtionen av fett har stigit. Och ju högre
energiandel fett i kosten hos en befolkning, desto
högre överviktsprevalens.
Ingrid Larsson presenterar en metanalys över 37
interventionsstudier som visar att om man förändrar
fettintaget hos individer kan man förändra kroppsvikten; sänker man sitt fettintag med 10E%, så sjunker kroppsvikten med i genomsnitt 3 kg.
Ärftlighetsfaktorn
Vårt mänskliga genetiska genom är ca 99,5% identiskt alla individer emellan. Men det är inom den
0,5-procentiga variationen som skillnaden kan finnas om vi har en ökad benägenhet att utveckla fetma eller inte.
– Vi har ett stort antal ”fetmagener”, fortsätter
Ingrid Larsson, och den mest studerade heter FTO
som i vissa varianter är korrelerade med fetma, och
påverkar mättnad vid olika sorters kost. Genen tycks
också bidra till att känsligheten för fetma förstärks
om man samtidigt äter fet mat (gäller framför allt
mättat fett) och har låg fysisk aktivtet.
Hennes poäng är att även om man har en genetisk disposition att utveckla övervikt och fetma kan
man själv påverka den ärftliga faktorns genomslag
med ett lågt intag av mättat fett och ökad fysisk ak-
Diabetes & Obesitas
tivitet. Vi kan alltså inte acceptera vår fetma genom
att resignera och hänvisa till genetiken.
Data från obesitasmottagningen
Ingrid Larsson redogör för uppgifter från hennes
egen obesitasmottagning där genomsnittspatienten
har ett för högt protein, fett- och energiintag, men
får i sig för lite kolhydrater, fibrer, järn och vitamin
D. Genomsnitts-BMI är 40 och midjeomfånget är
124 cm – 20 cm större än den högsta risknivån hos
männen och 30 cm hos kvinnorna.
När det gäller kvinnorna får de i sig lika mycket
kalorier från godis, snacks och kaffebröd, som av lagad mat. Männen har 15% av sitt energiintag från
utrymmesmaten, och 23% från lagad mat – med andra ord mycket energi med låg näringstäthet.
Kvinnorna säger att övervikten började vid 17 års
ålder, motsvarande siffra hos män är 20 år. 60% av
kvinnorna har minskat 10 kg i vikt eller mer, fler än
tre gånger i livet. De har stått på diet halva sitt liv
och 70% är plågade och olyckliga över sin vikt.
Ju högre energiintag, desto större inlagring av fett i
levern. Förekomsten av leversteatos är 50% hos männen och 30% hos kvinnor. Kan den inte behandlas
bildas ärrvävnad och snart blir den också irreversibel.
– Vi har i en studie kunnat se att energi från
smörgåsar, fett, saft/juice, mjölk och yoghurt, är knutet till ökad inlagring av fett i levern hos män. Dock
ej hos kvinnor. Omvänt har vi upptäck skyddande
effekt vid regelbunden konsumtion av flingor, gröt
och välling.
Ingrid Larsson berättar vidare om en studie kring
fetmadebut hon lett och som presenterades vid Läkarstämman i december 2011. Den visar att om man
får fetma före 18 års ålder, så debuterar den i genomsnitt vid 10 år. Får man fetma efter 18 år, sker
debuten vid 20 år hos kvinnor och 30 år hos män.
Männen väger mer om de fått sin fetma tidigare.
Hur går det för patienterna vid obesitasmottagningen? ”Att ändra vanor är svårt”, som en patient säger. En undersökning visar att efter 12 månaders behandling är bara 50% av patienterna kvar i programmet, efter 18 månader ligger denna siffra på omkring 30-40%.
Något om kolhydratkost
– En av de största problemen när vi talar om kolhydratkost är att vi saknar klar definition på vad det
egentligen är, menar Ingrid Larsson. Jag har hittat några definitioner i litteraturen som talar om 3040 E%, där den mest extrema ligger omkring 15-20
E%.
Vid den extrema varianten är mängden kolhydrater kraftigt reducerade, medan protein och fett inte
är i motsvarande grad förhöjda, varför den totala näringskvaliteten blir lidande.
Den första dokumentationen om denna kost
gjordes av William Banting som 1863 skrev Letter
on Corpulence Addressed to the Public. Dieten gjordes
mer känd 1972 av Robert Atkins i Dr Atkin’s dietary
revolution och New Dietary Revolution från 1998.
Lågkalorikosten består som bekant av kött, feta
mejeriprodukter, lagrad ost, ägg och vattenrika grönsaker. Dieten innehåller mycket protein, mättat fett
och kolesterol, medan den är fattig på fibrer niacin,
folat, kalcium, magnesium, järn och vitaminer.
Det finns flera väl designade högkvalificerade
studier gjorda på lågkalorikost, men få studier visar
en signifikant skillnad i viktminskning mellan olika
dieter, och det är mycket vanligt att man återtar sina
tidigare matvanor medan studierna pågår.
Ingrid Larsson vill däremot betona möjliga risker för kardiovaskulär sjukdom och diabetes vid lågkalorikost.
– Vi har ingen kunskap om lågkolhydratkostens säkerhet efter mer än två års tid. Vi saknar sådana studier. Men vi kan notera en del ganska omedelbara biverkningar. Dessa är i allmänhet ganska
milda: Matthet, dålig andedräkt (pga ketos), illamående, ökad törst, polyuri, förstoppning och förhöjda kolesterolnivåer. För ett par år sedan började kollegor runtom i landet observera att man fick alltfler
mer remisser rörande patienter som stått på LCHFkost. Och att det var ganska ordentliga biverkningar i en del fall.
DRF uppmanade medlemmarna att vidarebefordra information kring detta. Läkarna hade på remisserna identifierat dels mindre allvarliga biverkningar, som nämnts, dels allvarligare symptom, som
leversvikt, begynnande leverencefalopati, akut hjärtsvikt och njurpåverkan, extrem hyperlipidemi, och
även begynnande hetsätningsstörning.
– Kan vi då dra några konkreta slutsatser av detta? Nej, inga kliniska. Men vi kan konstatera att vi
möter patienter som får, och följer råd från media,
sjukvårdspersonal, vänner, hemsidor, bloggar, chattar,
etc, rörande LCHFs föträfflighet. Men var är evidensen?
DietistAktuellt
”Om man får till en
märkbar initial viktminskning, leder detta
till större framgång
på sikt,” menar Ingrid
Larsson. ”Har patienten
satt sina egna viktmål,
är utsikterna också
betydligt bättre. Regelbunden fysisk aktivitet,
regelbundna måltider
inklusive frukost, minskar intaget av energität
mat, och ger kontroll
på överätandet”.
april 2012
No 2 vol.XXI
23
SBUs rapport kom 2010. Man visade att lågkolhydratkost och lågfettkost under ett års tid har liknande effekt på kroppsvikt, HbA1C och kolesterol. Men mycket mer vet vi inte. Slutsats? Jo, vi skall inte ge råd om
LCHF, så länge vi inte vet vad den
har för egentlig effekt på sikt. (Ingrid Larsson är med i SBUs projektgrupp, Mat vid Fetma, som beräknas
vara klara 2013 med att är att klargöra vilken effekt olika koster och enskilda livsmedel har på viktnedgång,
dödlighet, sjuklighet och livskvalitet
för personer med fetma.)
Detta var mycket lägre i jämförelse med
motivation. Men de som hade en relativt sett högre självupplevd förmåga att
kunna påverka sin vikt, var också efter 6
månader mer framgångsrika i sin viktnedgång. Oavsett kön, ålder och vikt
före behandlingsstart. I princip kan vi
alltså identifiera vem som går ned i vikt
efter sex månader.
Amerikanskt framgångskoncept
En hög grad av motivation är avgörande om man
vill vara framgångsrik i sin viktminskning.
Fett och fettsyror
Vad är då det vetenskapliga underlaget om
fett och fettsyror? WHO tillsatte en expertkommitté som blev klar 2008, vilken visade att det finns övertygande bevis
för att om mättat fett ersätts med enkeloch fleromättat fett, så sjunker mängden
LDL-kolesterol och risken för hjärt-/
kärlsjukdom minskar, däremot finns sannolika bevis att ökat intag av mättat fett
ökar kroppsvikten. Vidare gavs övertygande bevis för att omega 3-fettsyror
minskar risk för hjärt-/kärlsjukdom.
Framgångsrik viktminskning: vem och varför?
Desto fetare man är, desto sämre möjlighet har man att gå ned i vikt. I tider av
ekonomisk stramhet gäller det att ge behandling där det verkligen har effekt. Det
är viktigt att kunna identifiera de obesa patienter som har en rimlig chans till
en framgångsrik viktminskning över lång
tid. Det gäller att för patienterna erbjuda
exakt rätt behandlingsform och lägga de
begränsade resurserna på rätt viktminskningsåtgärder.
Genom ett sådant urval undviker man
också att utsätta patienter för onödig
mental påfrestning, då de ännu en gång
går igenom en behandling utan att lyckas. Det är också avgörande att identifiera
faktorer som påverkar weight loss maintenance genom att ge rätt behandling till
rätt patient. Och här kan dietisten vara mycket behjälplig. Vad är det då för
faktorer som är relaterade till longterm
weight loss maintenance?
24
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
– Om man får till en märkbar initial
viktminskning, leder detta till större framgång på sikt, menar Ingrid Larsson. Har
patienten satt sina egna viktmål, är utsikterna också betydligt bättre. Regelbunden
fysisk aktivitet, regelbundna måltider inklusive frukost, minskar intaget av energität mat, och ger kontroll på överätandet.
Men också en rad andra faktorer spelar
stor roll: Inneboende motivation, stödjande omgivning, copingstrategier, förmåga
att hantera stress, s k self effiacy och en insikt om att förändring ytterst handlar om
det egna ansvaret.
– Kan man ta reda på hur en patient
förhåller sig till dessa faktorer? Ja, vilket
vi testade inom ramen för ett magisterarbete förra 2010, berättar Ingrid Larsson.
Under en period fick våra patienter besvara tre stycken de frågor med 10-gradiga basskalor:
1. Hur viktigt känns det för dig att
lyckas med detta program?
2. Hur upplever du att din förmåga är,
att påverka din vikt?
3. Hur bedömer du att dina möjligheter är att klara av det här behandlingsprogrammet, dvs verkligen gå ner i vikt och
stanna kvar på den nya vikten?
– Av 323 patientsvar framgick att både män och kvinnor hade hög motivation
för viktminskning (vilket kanske inte är
så konstigt när man kommer till en specialklinik). Båda könen rapporterade emellertid låg förmåga att påverka sin vikt, och
möjlighet att lyckas med behandlingen.
Avslutningsvis berättar Ingrid Larsson
om ett stort amerikanskt register som
omfattar mer än 10.000 människor,
vilka framgångsrikt behållit sin viktminskning. För att få registrera sig måste man vara 18 år eller äldre. Man skall ha
minskat minst 13,6 kg och behållit denna
vikt längre än 12 månader. Syftet är att visa vilka åtgärder som gör att man minskar,
och behåller sin vikt.
I genomsnitt har dessa personer gått
ned mer än 30 kg, 14% har minskat över
45 kg, och man har behållit sin vikt i 5,5
år. 55% hade anlitat professionell hjälp eller deltagit i viktminskningsprogram, men
det innebär också att 45% med framgång
har gått ned på egen hand. 50% har en
överviktig förälder och 25% har två. Trots
ärftlig belastning har de alltså hittat strategier som gynnar viktminskning.
Vilka är då dessa insatser? Minskat energi- och fettintag, fysisk aktivitet (minst
60 min/dag), frukost, regelbundna måltidsvanor, anteckningar om vad man äter
och dricker samt regelbunden vägning.
Vidare, 88% begränsar intaget av viss
mat, särskilt fet mat, och man dricker i relativt liten utsträckning lågkaloridryck.
Andra framgångsfaktorer som framkommit är att anta realistiska viktmål, insikt om att viktkontroll också kostar på,
ett fortgående engagemang krävs, men
påfrestningarna blir lättare med tiden.
Har man lyckats hålla sin vikt nere i två
till fem år, då är fördelarna större med en
lägre vikt än påfrestningen.
Framgångsfaktorerna är alltså i stort
sett desamma överallt. Dietisten har en
mycket viktig uppgift att fylla när det gäller att ge patienten stöd och kunskap för
en gynnsam och bibehållen viktminskning.
Diabetes & Obesitas
De första dietisterna att erhålla specialistkompetens del III
Leg dietist Anna Laurenius
Specialistkompetens obesitas inriktning bariatrisk kirurgi
Nummer tre i ordningen av de första dietisterna som fått den nya specialistkompetensen är Anna Laurenius. Hennes särskilda kompetens och specialistprovföreläsning gäller bariatrisk kirurgi – ett medicinskt
område som vuxit betydligt under senare år.
D
Mag n u s For s l in
Dietistaktuellt
forslin@dietistaktuellt.com
ietist Anna Laurenius har en gedigen erfarenhet av patienter som opererats med
bariatrisk kirurgi, och hon har själv varit
delaktig i, men också kunnat följa utvecklingen inom området från första parkett. På Sahlgrenska har
man alltid legat i framkant, bl a var Anna Laurenius
handledare, Hans Lönroth, först i Europa med laproskopisk fetmakirurgi. Anna Laurenius är doktorand med inriktning kostintag, ätbeteende och gastrointestinala symptom efter gastric bypass.
Antalet fetmaoperationer har mer än tiodubblats
det senaste decenniet; 2010 gjordes mer än 8.000
operationer i Sverige. För dessa operationer finns
strikta indikationer och kontraindikationer formulerade, vilka vilar på amerikanska riktlinjer framtagna
i början av 90-talet.
– För att överhuvudtaget komma ifråga för en
operation måste man
ha en rejäl fetma, förklarar Anna Laurenius, med ett BMI över
35 om man är sjuk
Gastrisk
till följd av sin fetma.
ficka
Finns ingen relaterad
sjuklighet måste paNy livsmedelstienten ha ett BMI på
passage
40 eller mer.
Exempel på konPylorus
traindikationer är dålig insikt om konsekvenserna av operaExempel på gastric
bypass (Roux-en-Y)
26
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
Duodenum
tion eller om det saknas vilja att ändra ätbeteende.
Tidigare eller pågående missbruk kan också vara skäl
till att inte operera, liksom att patienten inte har försökt gå ned i vikt på egen hand.
I Sverige finns idag ett Obesitaskirurgiskt register (SOReg) som startades för fyra år sedan och som
stöds av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och
Landsting. Till registret rapporterar 41 av 42 opererande enheter, och innehåller 20.000 patienter. Registret följer epidemiologi, typ av operationer, komplikationsutveckling, förändringar av fetmarelaterad
sjuklighet, hälsorelaterad livskvalitet, etc, och är därmed av ovärderlig betydelse för forskning och kunskapsutveckling inom området.
Olika kirurgitekniker
Traditionellt sett brukar man skilja mellan restriktiv
och malabsorptiv bariatrisk kirurgi – men
Bortkopplad
indelningen är på väg
Esophagus
del av magen
att luckras upp.
Restriktiva metoder: Magsäcken delas
av med ett band, vilket minskar dess volym. Det blir omöjligt
att äta för mycket och
mättnadskänsla uppstår snabbt. Det finns
en rad olika typer av
bandkirurgi.
Malabsorptiva metoder: Även om också
Diabetes & Obesitas
denna metod innebär en minskad magsäck, är avsikten att minska energiupptaget med en s k duodenal
switch. Metoden är ovanlig och endast avsedd för
dem med BMI-nivåer över 50 eftersom nackdelarna
är gastrointestinala symtom som gasbildning och diarré samt en stor risk för näringsbrister.
Den operation som numera anses utgöra en golden standard i Sverige är gastric bypass, och utgör
97,5% av all bariatrisk kirurgi.
– Gastric bypass innebär att man gör en liten
magsäcksficka, förklarar Anna Laurenius, inte större än en tumme, därefter görs en tarmkoppling (inte
är alls lika stor som vid duodenal switch) som gör att
man går förbi 1,5-2 meter tunntarm innan energioch näringsupptag kan ske.
Anna Laurenius nämner också en ny typ av operation som man ännu inte har så mycket erfarenhet
av, sleeve-resektion, där en stor del av magsäcken tas
bort så att bara ett ”rör” återstår. Sleeve-resektion är
tilltalande för dietisterna eftersom man inte gör någon tarmomkoppling vilket minskar risken för näringsbrister.
na bakom det kirurgiska ingreppet, fortsätter Anna
Matval och kostmönster påverkas till stor del av
Laurenius. Initialt trodde jag att viktreduktion envilken typ av bariatrisk kirurgi man genomgått. Vid
dast berodde på restriktion och malabsorption. Men
den förträngning av magsäcken som uppstår vid
det visar sig att mättnadshormonerna ändrar sig efgastric banding blir det svårt att äta vanlig mat. Later operation. Patienten upplever en ökad mättgad mat brukar sällan fungera eftersom både kött,
nadskänsla, och studier visar att man känner sig lika
kyckling, ris, pasta och grönsaker är svårsmälta och
mätt på en mindre mängd mat.
har svårigheter att passera bandet med kräkningar
En annan aspekt som det kommer allt fler rapsom följd. Frukt, och mjukt bröd kan också orsaka
porter om är stora förändringar vad gäller smak och
problem.
livsmedelspreferenser.
– Det som återstår är så– När jag som dietist ardant som lätt passerar bandet,
betar med dessa patienter är
som t ex glass, choklad och sösmakförändringar kliniskt välGastric bypassi: Pro et contr
ta drycker. Åt man dåligt inndigt signifikant. PatienterFördelar: Ingreppet ger en effektiv
an operation, lotsas man till att
na kan ofta säga saker som
viktreduktion som varar över tid,
fortsätta, eller ytterligare för”kan du tänka dig på jobbet var
det ger en bättre metabol kontroll,
sämra, samma dåliga kosthålldet igår tårta, men jag var inoch ett mer normalt kostintag och
ning.
te sugen – tycker numera att det
ätbeteende.
Med gastric bypass är det
är godare med äpple”. Man vet
Nackdelar: 10% återtar sin
tvärtom. Patienten har lättare
att smaktröskeln för söt smak
ursprungliga vikt, risk för näringsatt tolerera svårsmält mat, men
sjunker efter gastric bypass och
brist och ett livslångt näringstillundviker gärna fet och kaloriman är inte lika intresserad av
skottsintag.
tät kost eftersom detta kan orfet mat. Däremot har studier
saka dumpingsymptom. Maten
kring fickstorlek visat att dengår rakt ut i tarmen och den lilna inte har någon egentligt bela fickan fungerar endast som en passage.
tydelse för viktreduktion. Fokus har därför flyttats
från ficka till tarm.
När det gäller ökad energiomsättning pågår det
Gastric bypass och behandlingsnytta
för närvarande studier. Och det kan vara så att den
I jämförande studier med andra tekniker visar gastökar något efter operation.
ric bypass på ytterligare fördelar. Trots en viss återAnna Laurenius tror att dumpingsyndromet
hämtning med åren är viktnedgången relativt beståsom uppstår efter gastric bypass, har en stor betyende (25-30%) efter en snabb viktreduktion på sex
delse i och med att maten kommer direkt i tarmen.
månader. En HTA-utredning (Health Technology AsLivsmedelsvalet, men också portionsstorlek och ätsessment) ger vid handen att baritarisk kirurgi är efhastighet, blir då viktigt.
fektiv inte bara vad gäller vikt, utan har även en poMan skiljer på ”tidig” dumping, som uppstår disitiv effekt på mortalitet och följdsjukdomar, som bl
rekt efter att man har ätit och som pågår under ca
a diabetes. Komplikationsriskerna anses därför rim30 min. Patienten får ganska kraftiga symptom som
liga i förhållande till behandlingsnyttan.
illamående, trötthet och hjärtklappning. ”Sen” dum– Som dietist bör man känna till mekanismer-
DietistAktuellt
Anna Laurenius bedriver för
närvarande egen forskning
där hon har följt en grupp
patienter från tiden före
operation till två år efter. De
har kommit till henne på
sjukhuset för att äta (Findus
oxpytt), och hon har samlat
data: mätt portionsstorlekar,
måltidsduration, äthastighet,
etc. Patienterna har också
vid varje tillfälle fått fylla i
kostformulär. Bland annat
visar studien att energiintaget sjunker signifikant efter
operation medan födoämnesvikten inte var signifikant
lägre två år postoperativt.
Detta innebär att kostens
energidensitet minskat,
patienterna väljer mer fettsnålt och äter mer frukt och
grönsaker.
april 2012
No 2 vol.XXI
27
Diabetes & Obesitas
Nätverk för obesitaskirurgi
ping som kommer 1-3 timmar efter måltid, vilket kan orsaka hypoglykemi. Den
sena dumpingen beror på att maten kommer direkt ut i tarmen med en snabb
blodsockerstegring och ett högt insulinpåslag beroende på att insulinproduktionen ökar efter gastric bypass. Patienter som upplever sen dumping måste vara
försiktiga med intag av söta livsmedel.
Trots obehag är patienten oftast glad
över att få dumping, och blir nästan orolig
om den uteblir. Anna Laurenius anser att
dumpingsyndromet ska ses som ett redskap istället för en komplikation.
Dietistens uppgift
Dietisten har en viktig funktion i samband med bariatrisk kirurgi. Dietistens
uppgifter börjar redan preoperativt då utredning behöver göras kring nutritionsstatus, tidigare erfarenheter av viktnedgång, grad av motivation för livsstilsförändring, etc.
Patienten skall också genomföra en
behandling med Low Calorie Diets före
operation för att minska leverns storlek,
och därmed minska komplikationsrisken.
Efter operation hjälper dietisten patienten med upptrappning av kost genom
För åtta år sedan var Anna Laurenius
med om att bilda ett nätverk för
dietister inom obesitaskirurgi. Det
omfattar idag över 70 medlemmar.
Om du är intresserad av att gå med,
kontakta Ingrid Rosengren i Borås,
ingrid.bm.rosengren@vgregion.se
bl a olika konsistenser: Samma dag som
de opererats får patienterna dricka lite.
Dagen efter sätts de på flytande kost, och
efter en vecka äter de mat som är mjuk
och lätt att tugga. Från månad 3 skall de
kunna äta allt, även svårsmält mat som råkost.
– En annan uppgift är att försöka
identifiera vilka patienter som kan behöva
extra stöd. Dietisten behöver engagera sig
mer i patienter som får komplikationer,
svårare gastrointenstinala symptom som
dumping eller sen dumping och patienter
som blir gravida under det första postoperativa året (trots att detta avrådes).
Evidensläge?
Enligt Anna Laurenius är evidensläget
inom kostområdet i samband med bariatrisk kirurgi katastrofal. I princip finns
inget annat än de allmänna råd som ges
vid fetma.
Hon ställer sig t ex tveksam till föreställningen om att det skulle vara bra att
äta lite men ofta. Ständigt småätande har
visat sig vara knutet till en sämre viktförlust. När det gäller dumpningsyndromet
finns det livsmedel som patienten skall
undvika, t ex raffinerat socker, kolhydrater
med högt GI, fettrik mat och laktos.
Däremot är evidensläget bättre när det
gäller behandling med kosttillskott. Eftersom man förbikopplar tunntarmens
övre del samt att operationen leder till en
minskad syrasekretion i kombination med
ett minskat energiintag behövs tillskott
av bl a Vitamin B₁₂, folsyra, järn, kalcium
och vitamin D.
Framtida utmaningar
– Vi behöver intensifiera nutritionsbehandlingen på detta område menar Anna Laurenius avslutningsvis. Vi behöver
vara bättre på att identifiera riskgrupper
och kanske kan vi inom ramen för DRF ta
fram gemensamma riktlinjer. Som dietister
behöver vi också vara aktiva inom forskningen. Området är mycket intressant och
utvecklingen sker just nu mycket snabbt.
Nutritionsdagen 2012
Tid: Onsdagen den 9 maj • kl. 10.00-16.00
Lokal: Nanna Svartz Auditorium, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Välkommen till den tionde Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN
(Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition.
Tema: Implementering av goda nutritionsrutiner
9.00-10.00 Registrering – kaffe – utställning
10.00-10.10 Välkommen
Tommy Cederholm, professor, Uppsala Universitet, ordförande SWESPEN
Johan Bratt, chefläkare, Karolinska Universitetssjukhuset
10.10-11.00 Erik Vinnars-föreläsningen:
Moderator: Ingvar Bosaeus , professor, Sahlgrenska akademien, Göteborg,
Ann Ödlund Olin, med dr, Karolinska Institutet
Implementation of nutritional routines from a Dutch national perspective.
Marian van Bokhorst, PhD, RD, Amsterdam, The Netherlands
11.00-11.10 Bensträckare
11.10-11.40 Implementering – teori och praktisk tillämpning
Siw Carlfjord, med dr, sjukgymnast, IMH, Linköpings Universitet
11.40-12.00 Goda exempel – Implementering av nutritionsriktlinjer i
Hudiksvall. Joel Olsson, läkare, Elisabet Hörnfeldt, sjuksköterska, Hudiksvalls
sjukhus
12.00-13.30 Lunch (bekostas av deltagarna själva) – utställning
13.30-14.10 Vetenskapliga abstrakt
28
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
Moderator: Anders Thorell, docent Ersta sjukhus, Elisabeth Rothenberg, med
dr, Sahlgrenska akademien, Göteborg
14.10-14.30 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder mat. Karin Kauppi, dietist, Akademiska Sjukhuset, Uppsala
14.30-14.50 Nutrition i SKLs patientsäkerhetsarbete. Eva Estling, Sveriges
Kommuner och Landsting
14.50-15.20 Kaffe – utställning
15.20-16.00 Diskussion och avslutning
Moderatorer: Tommy Cederholm
16.00 SWEPENs årsmöte
Anmälan som är bindande sänds till, e-post kontaktaKP@karolinska.se
senast den 27 april, ange namn, arbetsplats och yrke. Abstrakt för presentation sänds senast den 20 april till Ann Ödlund Olin, e-post ann.odlund.
olin@ki.se, tel 08-517 764 74.
Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas
av deltagarna själva.
Varmt välkomna!
Resource® ThickenUp Clear
Den säkra lösningen mot dysfagi är klar!
Tipsa dina dysfagipatienter om vår innovativa
nyhet Resource® ThickenUp Clear!
+!%&(%&%/%-$&!"%*%#&!&$
!" && !%$%!/$%#$&"!
+
$*&.$.&.!$ !$#'($- /$& &$&"!&%&-$%%$&/$&"!!% +/$&"$" $&".$"!%%&!%!
!" %(-!!%#$"%%!
+.($$!&(% %'&%!$% "(&&!/$$$&
%*&1&%"""*!*#"!!!&
"!&()")!$ &$%
"$!
&"!2
)))!%&&%!%
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
Vetenskap & kostrekommendationer 1:3
Från råtta till rekommendation
D
e senaste årens stundtals hätska debatt kring kostrekommendationer och
vad som är mest effektivt för hjärtkärlhälsa och viktminskning har skapat en
viss ”oro i lägren”.
Av K a j s a Asp
Leg dietist,
journalist
Mersmak
kommunikation
kajsa.asp@gmail.com
I ng r i d L ar sson
Leg dietist, med dr
Obesitasmottagningen,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
30
vol. XXI
No 2
april 2012
Lyhördhet, flexibilitet och individualiserad rådgivning som baseras på vetenskaplig
fakta och korrekt information ställer höga krav på flera plan. Som vårdpersonal
behöver man både vara påläst och uppdaterad, lyssnande och öppen för att skräddarsy kostråden utifrån patientens preferenser. För att göra det möjligt – även när
argumenten för andra alternativ är högljudda – behöver vi känna oss trygga i den
vetenskapliga förankringen för de aktuella kostrekommendationerna.
Hur går det egentligen till när man värderar studier och långtidseffekter av livsstilsförändringar? Vilka kriterier gäller och vilka krav är rimliga att ställa för att forskning
ska hålla som vetenskaplig grund för nya rekommendationer?
I detta och kommande två nummer av DietistAktuellt kommer du att få veta mer
om hur det går till när man fastställer rekommendationer för kost vid hälsa och
sjukdom. I den första artikeln beskriver vi olika typer av studier samt vilka slutsatser
man kan dra och inte utifrån respektive studietyp. Vi resonerar också kring vad i en
studiedesign som kan påverka resultaten. I den andra artikeln gräver vi djupare och
visar med några studier som exempel hur man resonerar bland annat kring studiekvalitet, studielängd och relevans vad gäller koststudier.
Den första artikeln kommer att innehålla frågor till dig som läsare, där du får
möjlighet att fundera, reflektera och diskutera med dina kollegor, den påföljande
artikeln ger svar. På så sätt kan artikelserien fungera som en minikurs i vetenskap och
källkritik. Den tredje artikeln blir en sammanfattning som också innehåller argument
mot vanliga påståenden om dieter.
DietistAktuellt
Vetenskap & kostrekommendationer 1:3
I
ngrid Larsson är en av landets mest anlitade kostexperter, och har bland annat medverkat i flera av Socialstyrelsens arbetsgrupper och i granskningen av SBU-rapporten ”Mat
vid diabetes”. Just nu pågår arbetet med rapporten ”Mat vid fetma” som man planerar att publicera under 2013.
Vid genomgång av det vetenskapliga underlaget i ”Mat vid Diabetes” (SBU 2010) för olika kosttyper vid diabetes visade det sig att det
fanns få studier av god kvalitet. De koster som
studerades var traditionell diabeteskost, måttlig lågkolhydratkost, medelhavskost och traditionell diabeteskost med lågt GI. Två av kosterna var vad man i dagligt tal brukar kalla ”koster
med lågt fettinnehåll” (traditionell diabeteskost
och traditionell diabeteskost med lågt GI). Övriga hade ett något högre fettinnehåll (upp till
43 energiprocent, E%) Alla fyra koster var förenade med likartade effekter med hänsyn till
vikt, HbA1c och blodfetter. Däremot saknades
studier av extrem lågkolhydratkost (<30 E%), till
exempel LCHF-kost, vid diabetes.
Man får ofta höra kommentarer som ”jag
tror”, eller ”jag tror inte” på den här kosten.
– Det handlar inte om att tro, poängterar
Ingrid Larsson. Vi behöver resultat från utvärderbara vetenskapliga studier. Vi behöver penetrera studierna – och vi behöver goda fysiologiska grundkunskaper för att stå emot de argument
som pålästa lekmän och vårdpersonal med annan inriktning än kostbehandling kommer med.
För att sätta sig in i studier och diskutera argumenten krävs gedigna grundkunskaper.
Dietister och läkare som ställer höga krav på
vetenskaplig långsiktighet avseende forskning
om kost, sjukdom och hälsa har ofta fått skarp
kritik och beskyllts för att vara bakåtsträvande
och dåliga på att ta till sig nya rön – eller undfallande om man inte vill gå in i striden.
Vanliga missförstånd
När enskilda studier av samband mellan kost
och hjärtkärlsjukdom respektive kost och viktminskning diskuteras i media, på bloggar och
personer sinsemellan finns det ett antal vanliga
missförstånd. Det kan vara svårt att tolka resultaten från en enskild studie och relatera det till
den kunskapsbakgrund som redan finns.
Studiedesign
Hur lång en studie är styr i hög grad vilka slutsatser man kan dra. Vid korta studier som varar från ett par veckor upp till tre månader kan
man ofta undersöka flera saker och testa effekter
av en kost mer noggrant. Då har man ofta flera effektmått som exempelvis vikt, midjeomfång,
glukos- och insulinnivåer, blodfetter och kostin-
tag och följsamhet. Dessa studier har oftast färre deltagare.
Ju fler deltagare en studie har desto mer säkert kan man uttala sig om hur personer kan följa en kost, effekt och eventuella biverkningar.
Man kan också uttala sig om skillnader mellan
kön, kanske ålder och andra variabler som man
vet påverkar följsamhet eller effekt av en koständring. I en studie med många deltagare kan
man justera för förväxlingsfaktorer i de statistiska analyserna. Förväxlingsfaktorer (confounders)
pratar man om när två företeelser samvarierar för att de orsakas av en tredje bakomliggande faktor. Exempelvis är rökning en vanlig förväxlingsfaktor. Om man vill studera sambandet
mellan alkohol och cancer måste man justera för
rökning då rökare som grupp betraktat dricker
mer alkohol än icke-rökare.
I studier som varar sex månader eller längre har man ofta fler deltagare men av kostnadsskäl oftast färre effektmått. Fördelen här är att
följsamheten för en kost kan testas mer långsiktigt. De allra flesta koststudier, och särskilt viktminskningsstudier, mäter deltagarnas lägsta vikt,
faste-glukos, HbA1c och blodlipider under 3-6
månader. Det är oftast under upp till 3-6 månader som deltagare bäst följer kosten, därefter avtar följsamheten och då sker oftast också de flesta avhoppen. Det är således ytterst svårt att basera slutsatser om långtidseffekter av en kost på
studier upp till 6 månader. Då effekterna i korttidsstudier inte nödvändigtvis är kvarstående
GRADE
I
kunskapssammanställningar såsom
SBU-rapporten ”Mat vid diabetes”
och Socialstyrelsens Nationella
Riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder har GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation) modellen använts för
att värdera och gradera evidensen i de
enskilda studierna [22]. GRADE syftar till
att få en mer transparent evidensgradering jämfört med tidigare metoder. I
GRADE värderas olika delar av en studie
såsom typ av studiedesign, urval av
deltagare, överförbarhet, bortfall, och
effektens omfattning. Dessa delar bidrar
till den sammantagna evidensgraden
som en studie får.
Ta chansen och fördjupa dig i ämnet.
Fundera över följande tre frågor (svaren
kommer i nästa nummer av DA):
1. Det finns goda viktminskningsresultat
på tre månader med t ex Atkins eller
”En del förespråkare
för LCHF är
högljudda.
Argumenten är
högljudda men
har i dagsläget,
och bara i bästa
fall, en begränsad
vetenskaplig grund.”
LCHF – varför kan vi då inte rekommendera obesa patienterna detta under en
kort inledande period?
2. En kostinterventionsstudie påvisar
ett resultat att serum-kolesterol, LDLkolesterol och triglycerider sjunkit. Vad
är viktigt att ta reda på om studien för
att kunna värdera den mot det rådande
kunskapsläget om den kosten?
3. En person hänvisar till den stora
Women’s Health Initiative (WHI), en
studie om mer än 48000 kvinnor som
enligt en av artiklarna visar att även om
man äter mindre fett så minskar inte
vikten, utan är i genomsnitt oförändrad
under 7 års tid. Nu vill personen att du
som dietist ska börja rekommendera ett
ökat fettintag då fett, enligt WHI, inte
har någon påverkan på vikten. Kan du
följa personens uppmaning? Motivera
ditt svar.
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
31
Vetenskap & kostrekommendationer 1:3
Olika typer av studier
Karaktärsdrag, för- och nackdelar
Exempel
Djurexperimentella studier
Mekanistiska studier, svarar på frågor om möjliga fysiologiska mekanismer. Hypotesgenererande för
vidare studier på människor.
[1, 2]
Korta studier på friska frivilliga
Mekanistiska studier, svarar på frågor om en intervention är genomförbar på människa så kallade
”feasibility studies”, dokumentering av tidiga biverkningar av interventionen, hypotesgenererande för
studier i patientgrupper.
[3]
Korta studier på patientgrupper
Randomiserade
Vilken/vilka tidiga effekt(er) har intervention i patientgrupper? ”Feasibility studies”, dokumentering av
biverkningar. Dessa studier kan genomföras på metabolt laboratorium där all mat serveras till försökspersonerna. Man kan eventuellt dela ut mat om försökspersonerna bor hemma. Denna studietyp har
oftast hög intern validitet, det vill säga att resultaten har hög giltighet för den situation som interventionen genomförs i.
[4, 5]
Medellånga studier (6-12 månader)
Randomiserade
Testar överförbarheten av resultat från korta studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd ges,
deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet testas
ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer (eng. confounders). Studier som är 6-12 månader brukar
ligga till grund för kostrekommendation. Hög intern validitet.
[6-9]
Långa studier (>12 månader)
Randomiserade
Testar överförbarheten av resultat från medellånga studier. Genomförs på frilevande individer, kostråd
ges, deltagare får köpa sin egen mat och tillaga själv, eventuellt kan produkter delas ut. Följsamhet
testas ibland, man kontrollerar för förväxlingsfaktorer. Studier som är 12 månader eller längre brukar
ligga till grund för rekommendation. Medelhög till hög intern validitet.
[10-12]
Kliniska studier utan kontrollgrupp
I en klinisk studie som saknar kontrollgrupp är det svårt att värdera resultatens validitet då man endast
kan jämföra effektens storlek i förhållande till baslinjevärde. Denna studietyp väger inte lika tungt som
en randomiserad studie som underlag till kostrekommendation.
[13]
Observationsstudier, prospektiva
(kohortstudier)
I prospektiva observationsstudier kan man studera vilka effekter ett visst självvalt kostmönster har på
en riskökning, exempelvis intag av mättat fett på hjärtkärlrisk. I dessa studier kan man studera orsakssamband, exempelvis hur ett visst kostintag relaterar till riskfaktorer, midjeomfång eller vikt, givet att
man tagit hänsyn till relevanta förväxlingsfaktorer. Hög extern validitet det vill säga att de samband
man finner mellan exempelvis kostintag och risk gäller i ”verkligheten”. Kan ligga till grund för kostrekommendationer.
[14, 15]
Observationsstudier, tvärsnittsstudier
Från tvärsnittsstudier kan man inte dra slutsatser om orsakssamband då man endast gör mätningar
vid ett tillfälle på samma individ. Man kan i dessa studier studera hur ett visst kostintag relaterar till
exempelvis riskfaktorer eller midjeomfång eller vikt.
Tvärsnittsstudier ligger inte till grund för kostrekommendationer.
[16]
Meta-analyser
Här har man värderat resultaten från en rad studier i en och samma analys. Det betyder oftast att man
får ett mycket stort deltagarantal. Om studierna som ingår i meta-analysen har sökts fram genom en
systematisk litteraturundersökning kan resultaten ligga till grund för kostrekommendationer.
[17-19]
Tabell 1. Slutsatser från olika typer av studier, studiernas kvaliteter och olika egenskaper, några exempel och referenser.
kan man inte basera rekommendationer
på korta studier där kunskap om effekt och
kostens säkerhet på lång sikt saknas. I vissa
litteraturgenomgångar, till exempel ”Mat
vid Diabetes” utvärderade man inte studier
kortare än sex månader av just dessa anledningar.
Bortfall påverkar generaliserbarhet
Bortfallet i studierna är ofta hög. Det är
jobbigt att delta i studier, att rapportera
om vad man äter och följa råd som innebär en förändring i livet. De vanligaste orsakerna till att deltagare hoppar av en studie är utebliven effekt, att man kanske lottades till kontrollgruppen när man helst
ville ingå i interventionsgruppen, eller att
man fått biverkningar av kosten man äter.
Beräkning av hur många deltagare som
ska ingå i en studie baseras på hur stora
skillnader i det primära effektmåttet ska
vara mellan interventions- och kontrollgrupperna. Denna beräkning kallas ”po-
wer-beräkning”. Till det uträknade antalet lägger man ofta till 25 procent för att
täcka in för avhopp. Om avhoppet blir för
stort under en studies gång blir det svårt
att generalisera resultaten. För att ändå
kunna uttala sig om generaliserbarheten,
gör man ofta en så kallad Intention-totreat (ITT) analys. Man använder då data
från samtliga deltagare eftersom intentionen från början var att behandla alla. Från
de deltagare som hoppat av studien använder man antingen de sista värdena före
avhoppet (last observation carried forward)
eller avhopparnas baslinjevärden (baseline
observation carried forward). På detta sätt
kan även avhopparna ingå i analyserna
och generaliserbarheten blir säkrare.
Studiens längd, antal deltagare och andel avhopp, huruvida man gjort en ITTanalys och därmed generaliserbarhet är
viktiga delar när man skall evidensgradera, det vill säga bestämma hur högt bevisvärde en studie ska få, se faktaruta om
GRADE.
c
32
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
Att mäta kostintag
I studier där man testar en kostsammansättning mot en kontrollkost vill man veta
om deltagarna ändrat sitt kostintag enligt
de råd de fått och i hur stor utsträckning
de har ändrat kostintaget. Detta är ett av
tillfällena man vill mäta kostintag. Det
finns flera olika objektiva sätt att mäta vad
människor äter. Med hjälp av biomarkörer
via blodprover eller fettvävsbiopsier kan
man till exempel mäta halt eller proportioner av olika fettsyror och få en bild av
matens fettkvalitet och därmed få den aspekten av kostmönstret.
Med hjälp av dubbelmärkt vatten kan
man få ett mått på energiförbrukningen
vilket för viktstabila personer blir ett mått
på energiintaget. I serum kan man mäta alkylresorcinoler som är en markör för
intag av vete och råg och därmed spannmålsprodukter. Med analyser av olika karotenoider i serum kan man karaktärisera
intag av grönsaker och frukt, och med folsyraintag av gröna grönsaker.
DRF:s ANVÄNDARKONFERENS
NUTRITIONSBEHANDLINGSPROCESSEN (NCP) OCH IDNT
Måndag 21 maj, Magnus Ladulåsgatan 63A, Stockholm
Sista anmälningsdag den 13/4
Anmälningar tas emot via www.confacta.eu/ncp2012
Workshop 2: Hur kan vi kvalitetsgranska dietistens journaldokumentation utifrån nutritionsbehandlingsprocessen?
Workshopledare: Elin Lövestam, doktorand, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala Universitet
PROGRAM
9.30- 9.40 Elisabet Rothenberg, Ordförande Dietisternas Riksförbund (DRF) hälsar välkommen
9.40-11.15 (kaffepaus 10,45 – 11.00) Nutritionsbehandlingsprocessen (NCP), Internationell Dietetik samt Nutritionsterminologi
(IDNT).
Erfarenheter från olika delar av Sverige:
Lena Martin, Karolinska Universitetssjukhuset
Lotta Copland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Emma-Maria Viklund/Christina Walter, Norrbotten
Kjersti Bruun Börjesson, Habilitering och hälsa Göteborg
Ulrika Bentzer, Landstinget Sörmland
11.15-11.30 Information om IDNT version 4
Ylva Orrevall, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi
11.30-12.15 Vad behöver dietister veta om informatik?
Christina Sollenberg, DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi
12.15- 13.15 Lunch och utställning
13.15-15.30 Workshops:
• Grunderna i NCP och IDNT
•Kvalitetsgranskning av journaldokumentation
• NCP i kombination med ICF
•NCP och IDNT som en strategisk ledningsfråga
Kaffe kommer att serveras under eftermiddagens workshops
15.30-16.30 Avslutningsdiskussion och summering
Workshop 3: Nutritionsbehandlingsprocessen och Internationell klassificering av funktionstillstånd (ICF) Hur går vi
vidare?
Runt om i Sverige finns det dietister som är hänvisade till att
dokumentera enligt ICF men som skulle vilja använda sig av NCP
och IDNT. I denna workshop kommer vi att diskutera erfarenheter
av detta.
Workshopledare: Karolina Snellström,Täby PrimärvårdsRehab,Ylva Orrevall, Karolinska Universitetssjukhuset
Workshop 4: NCP och IDNT som en Strategisk ledningsfråga
Chefsdietister och verksamhetsföreträdare erbjuds en egen workshop kring strategiska ledarskapsfrågor rörande införande och til�lämpning av NCP och IDNT.
Workshopledare: Petra Sixt, Elisabet Rothenberg Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Christina Sollenberg Stockholms Läns Landsting
Vid eventuella frågor gällande konferensen, kontakta Christina Sollenberg via christina.sollenberg@sll.se.
Användarkonferensen arrangeras av
WORKSHOPS
Workshop 1: Grunderna i NCP och IDNT. Workshop för de
som vill komma igång
Workshopledare: Lena Martin och Susanne Nilsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Annons Dietistaktuellt Calmino - Proibs 120410 183x65.pdf
VÄLKOMMEN!
1
2012-03-23
08:54:29
Beställ prover och information!
Nu finns ett nytt informationspaket för PROIBS - ett livsmedel för
kostbehandling av IBS.
Paketet är helt kostnadsfritt för dig som arbetar inom vården och
innehåller bland annat prover och informationsmateral.
Maila dina kontaktuppgifter till info@proibs.se så kommer
paketet inom några dagar!
Observera att vi endast kan skicka paketet till organisationer ej privata adresser.
Calmino group AB -­‐ Sahlgrenska Science Park, 413 46 Göteborg -­‐ www.proibs.se
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
33
Viktigt att skilja på energiandel och mängd
Metoderna ger hög precision men är mycket dyra och
används oftast inte i studier där man har andra syften
än att validera ett kostintag. Kostregistreringsmetoder
är billigare att genomföra och analysera än biomarkörer. Kostdagböcker varierar i längd och metod, till exempel för uppskattning av portionsstorlek och noggrannhet när det gäller beskrivning av livsmedel och maträtter.
Därmed varierar också precisionen i resultaten. Kostdagböcker används ofta som komplettering för att verifiera
andra metoder.
24-timmars recall ger en ögonblicksbild av kostintaget och livsmedelsfrekvensformulär (FFQ) är ofta utarbetade för att täcka in endast delar, även om några ger
mått på hela kosten. Frekvensformulär har den nackdelen att portionsstorlekarna är standardiserade, vilket inte
alltid överensstämmer med den mängd deltagaren äter.
Både under- och överrapportering är problem som
påverkar resultatet. Ofta felrapporteras livsmedel som
ger ett stort avtryck i näringsintaget, både vad gäller till
exempel söta drycker, snacks och godis, kaffebröd och
snabbmat – och frukt och grönt. Det finns metoder som
kan justera för felrapporteringen, men dessa blir ändå
en osäkerhetsfaktor när det gäller att bedöma hur kosten påverkar hälsan, och de statistiska sambanden försvagas. För att underlätta arbetet, spara tid och öka precisionen i resultaten efterfrågas ofta enklare tekniska
Checklista när man läser en studie
lösningar.
• Vilken typ av studie är det (se tabell)?
• Vilken typ av försökspersoner ingår? Sjuka, friska,
män, kvinnor, unga, äldre?
• Hur många är deltagarna i studien?
• Hur lång är studien?
• Vilken är kostinterventionen?
• Vilka råd får kontrollgruppen?
• Har kostintaget mätts? Om ja, med vilken/
vilka metod(er)? Har dessa resultat presenterats i
artikeln?
• Har följsamhet mätts? Med vilken metod?
• Hur många besök kallas försökspersonerna till?
Är antalet besök lika i interventions- och kontrollgrupp?
• Har studien en uppföljning?
• Hur stort är bortfallet under studiens gång? Är
bortfallet lika stort i interventions- respektive
kontrollgrupp?
• Vilka resultat har presenterats?
• Tycker du att resultaten och slutsatserna i studien
är rimliga i förhållande till det du förväntat dig?
R
Kostintervention och
följsamhet
Vad är det man intervenerar på? Är det en kostfaktor eller är det flera, är det näringsämnen
eller livsmedel? Är det
kost i kombination med
fysisk aktivitet? Hur ser
kontrollgruppen ut och
vilka råd har de som ingår i den gruppen fått?
Är intensiteten i rådgivningen lika i interventions- respektive kontrollgruppen?
När man läser om en
studie kan en checklista (se faktaruta) vara en
hjälp för att kolla av viktiga faktorer som kan
påverka resultat och följ-
samhet till kostråden.
Att patienter i en behandling ges möjlighet att fatta
egna beslut och ta eget ansvar för sina matvanor är positivt och påverkar med största sannolikhet följsamheten
till kostförändringarna över tid. Förutsättningarna att
göra förändringar i kostvanorna skiljer sig också mellan
människor. Därför försöker man göra studier så lika den
verkliga behandlingssituationen som möjligt.
34
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
En viktig aspekt som alls inte fått den plats i debatten som den borde när man diskuterar energireducerade
koster är energiandelen kolhydrat, fett och protein. Ofta beskrivs energiandelen kolhydrater i LCHF-kost vara 5-10 E% och andelen fett 55-60 E%. Denna kost kan
se fettrik ut men när kosten är energireducerad är de absoluta gram-mängderna av fett begränsade. Vid låga energiintag (1200-1600 kcal/dag) som är en vanlig nivå för
kvinnor, blir ofta de absoluta mängderna fett lägre än vad
kvinnor i allmänhet äter.
Sammanfattningsvis, energiandel fett respektive kolhydrat och absoluta mängder av fett och kolhydrat i kosten är två helt olika saker och ska värderas därefter. En
hög energiandel fett behöver inte betyda att kosten är
fettrik om energiinnehållet är lågt.
– När personer som säger sig äta mycket fett enligt
LCHF-dieten och samtidigt minskar i vikt är det alls inte tal om någon fettrik diet i absoluta mängder även om
energiandelen fett kan vara betydande, poängterar Ingrid Larsson.
v
Enskilda kostfaktorer respektive hela kosten
Det är ofta svårt att peka på en enskild faktor och vetenskapligt styrka att det är just den livsstilsförändringen
som påverkar hälsan. Det finns det ett antal faktorer som
påverkar utfallet, detta gäller förstås även hos människor
som gör kostförändringar på egen hand.
Det kan vara enklare att se kopplingar mellan kostmönster och sjukdom, än mellan enskilda kostfaktorer
och sjukdom, detta på grund av så kallad co-linearitet.
Co-linearitet är ett statistiskt fenomen som gör att
kopplingen mellan sjukdom och en kostfaktor, där kostfaktorn hänger ihop med en annan kostfaktor, till exempel att en kost som har lågt fettinnehåll även har högt fiberinnehåll, inte blir statistiskt säkerställt när man justerat statistiskt för den andra faktorn. Detta sågs exempelvis i Diabetes Prevention Study [20]. Uttalanden som ”det
saknas evidens för att kost med lågt fettintag förebygger diabetes” och ”det saknas även evidens för att högt fiberintag förebygger diabetes” beror just på co-linearitet.
Lågt fettintag i kombination med högt fiberintag förebygger diabetes [21], men när man justerar för en kostfaktor kan det statistiska sambandet försvinna mellan en
annan kostfaktor och sjukdomen. De som är bokstavstrogna tolkar detta som att det saknas kunskap om huruvida lågt fettintag respektive högt fiberintag förebygger diabetes
Ofta är kosten bara en del i ett större livsstilspaket som man erbjuder i studier. Vi vet också att även om
man ber människor att göra endast en förändring, exempelvis att äta mer grönsaker och frukt, passar många på
att göra fler förändringar exempelvis vara mer fysiskt aktiv, dricka mindre alkohol, sluta röka, sova mer och stressa mindre. Detta kan leda till att effekten av det som var
huvudsyftet i studien (äta mer grönsaker och frukt) späds
ut beroende av vilka ytterligare förändringar man gör.
Hur stor effekt kosten i sig ger, och vilka effekter man får
av andra åtgärder och faktorer som påverkar livskvaliteten, blir då svårt att bedöma.
Ingrids bästa tips för att hålla sig à jour
Referenser
q
1. Axen KV, Axen K: Longitudinal adaptations to very low-carbohydrate
weight-reduction diet in obese rats: body composition and glucose tolerance. Obesity 2010, 18:1538-1544.
2. Jornayvaz FR, Jurczak MJ, Lee HY, Birkenfeld AL, Frederick DW,
Zhang D, Zhang XM, Samuel VT, Shulman GI: A high-fat, ketogenic diet
causes hepatic insulin resistance in mice, despite increasing energy expenditure and preventing weight gain. American journal of physiology Endocrinology and metabolism 2010, 299:E808-815.
3. Ambring A, Johansson M, Axelsen M, Gan L, Strandvik B, Friberg P:
Mediterranean-inspired diet lowers the ratio of serum phospholipid n-6
to n-3 fatty acids, the number of leukocytes and platelets, and vascular endothelial growth factor in healthy subjects. The American journal of clinical
nutrition 2006, 83:575-581.
4. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP: Effect of a lowcarbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in
obese patients with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005, 142:403-411.
5. Leptin and obesity. Indian J Med Sci 2001, 55:273-274.
6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J,
Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003, 348:20742081.
7. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ,
Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low
fat diet. Lipids 2009, 44:297-309.
8. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed
BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a
low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003, 348:2082-2090.
9. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ: Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight
loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005, 293:4353.
10. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, McManus K, Champagne CM, Bishop LM, Laranjo N, et al: Comparison of
weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. The New England journal of medicine 2009, 360:859-873.
11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg
I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al: Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. The New England journal of medicine 2008, 359:229-241.
12. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C,
Stein RI, Mohammed BS, Miller B, Rader DJ, et al: Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Annals of internal medicine 2010, 153:147-157.
13. Siegel RM, Rich W, Joseph EC, Linhardt J, Knight J, Khoury J, Daniels
Ingrid Larsson menar att man kan vinna på att då
och då lägga lite fritid på att läsa vetenskapliga
studier och hänga med i vad som händer i forskningsvärlden. Det man får igen kan lätt upplevas
som mer värdefullt än den tid man behöver lägga
ned.
Utveckla nätverk, håll kontakten med utbildningsorterna och kollegor. Dela med er av nya kunskaper, ta tillvara på de tillfällen man ändå träffas,
låt träffarna också ha ett vetenskapligt innehåll och
diskutera ur olika synvinklar.
Diskutera med kollegor: en till synes ”enkel”
frågeställning kan ge nya insikter och kunskaper
när man tar tillfället i akt för en diskussion.
– Det kanske känns svårt ibland att våga lämna
ut sig – men alla kan inte kunna allt!
SR: A 6-month, office-based, lowcarbohydrate diet intervention in
obese teens. Clinical pediatrics 2009,
48:745-749.
14. Salmeron J, Hu FB, Manson JE,
Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm
EB, Willett WC: Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. The American journal of clinical
nutrition 2001, 73:1019-1026.
15. Carty CL, Kooperberg C, Neuhouser ML, Tinker L, Howard B,
Wactawski-Wende J, Beresford SA,
Snetselaar L, Vitolins M, Allison
M, et al: Low-fat dietary pattern
and change in body-composition
traits in the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. The
American journal of clinical nutrition
2011, 93:516-524.
16. Brandhagen M, Forslund HB,
Lissner L, Winkvist A, Lindroos
AK, Carlsson LM, Sjostrom L, Larsson I: Alcohol and macronutrient intake
patterns are related to general and central adiposity. European journal of clinical nutrition 2012, 66:305-313.
17. Skeaff CM, Miller J: Dietary fat and coronary heart disease: summary of
evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr
Metab 2009, 55:173-201.
18. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A: Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Bmj 2008, 337:a1344.
19. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland
P: Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease
mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004, 109:27052711.
20. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas
M, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001, 344:1343-1350.
21. Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M,
Uusitupa M, Tuomilehto J: High-fibre, low-fat diet predicts long-term
weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia 2006, 49:912-920.
22. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt
GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, et al: Grading quality of evidence
and strength of recommendations. Bmj 2004, 328:1490.
Omega-3-revolutionen
och mycket annat om hälsa och sjukdom
En rykande aktuell och neutral bok om fettsyrornas
stora betydelse vid hälsa och sjukdom med den allra
senaste forskningen uppdaterad fram t.o.m. februari
2012. Inom varje område berörs, förutom fettsyrornas
roll, även förekomst, orsaker, läkemedelsbehandling
och särskilt annan komplementärmedicinsk behandling
vid en rad tillstånd och sjukdomar.
Olle Haglund är medicine doktor och disputerade
1993 med en avhandling om omega-3-fettsyrornas
betydelse vid hjärtkärlsjukdom. Han anses som en av
de främsta experterna i Norden på fettsyror.
Boken utkommer i början av mars 2012. Cirkapris 220:Kan beställas från Medhag AB: olle@medhag.com
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
35
Dietisten&Jobbet
”Skall jag fakturera med eller utan moms?” Del 3
Momsbefriad förebyggande
kostrådgivning – det danska exemplet
De danska dietisterna har under årens lopp vid flera tillfällen visat vägen när det gäller att vinna terräng
för kårens yrkesfrågor, till exempel fick de den 9 april 1996 med klar majoritet igenom proposition L178 i
Folketinget, vilket gav dem legitimation. En framgång som kom att inspirera svenska dietister i sin kamp
att för få legitimation. I Danmark har man också fått till stånd ett föredömligt system vad gäller privat
privatpraktiserande dietister och mervärdeskatt. Ett system som både dietister och myndigheter är nöjda
med, och som dessutom ligger i linje med EU:s momsdirektiv. Ett system som vi i Sverige har all anledning att ta intryck av.
L
M ag n u s For s l in
Dietistaktuellt
forslin@dietistaktuellt.com
iksom i exemplet med ”dietistlegitima-
skattemyndigheten, som först ställde sig ytterst kallsinnig till FaKD:s propåer, men som efterhand skiftade fot.
Danmark har, liksom Sverige, inlemmat EU:s artikel 132.1c i sin lagstiftning (se Da 1.12), dvs moms
undantas ”sjukvårdande behandling som ges av medicinsk eller paramedicinsk yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten”, och den danska skattemyndigheten hade inte från början klart för sig dietistkårens kompetens (Bachelor of Science in Nutrition
and Health (PBES)) och formella auktorisering (legitimation), som tydligt definierar professionen, inte minst i förhållande till ”alternativa kostrådgivare”.
FaKDs pedagogiska insats på myndighetsnivå förändrade läget dramatiskt, och man har nu preciserat och justerat momspraxis för de privatpraktiserande dietisterna:
Kliniska dietister har i Danmark under många år
varit undantagna moms vad gäller kostbehandling,
men med den nya skrivningen blir också förebyg-
Analogin med svenska omständigheter är uppenbar:
Skattemyndigheterna tycks ha en ganska grumlig bild
av dietistens kompetens och profession. Och som en
av det svenska skatteverkets momsexperter uttryckte
det i en parabel:”Som exempel kan nämnas fotvård där
yrkesutövare endast kan undantas från mervärdesskatt
där kunden kommer med remiss från läkare medan de
som kunder som s. a. s. anländer av sig själva må vara
i förebyggande syfte eller med reella problem ändock
förvärvar en tjänst som är mervärdesskattepliktig[sic]”
tionen” är likheterna mellan Danmark och
Sverige ofta påfallande när det gäller dietisternas yrkesvillkor – lagstiftning, omständigheter och inte minst svårigheter kan uppfattats som
karbonkopior av varandra. Men danskarna tenderar att lösa sina problem lite snabbare. För ett
par år sedan vände sig danska privatpraktiserande dietister till FaKD (Foreningen av Kliniske Diætister), den danska fackliga yrkesföreningen. De
var mycket bekymrade över att olika skattekontor
plötsligt hade börjat momsbelägga deras rådgivningstjänster.
Myndigheten hade motiverat detta med att
man ansåg att dietisterna tillhandahöll ”alternativbehandling”, vilket naturligtvis uppfattades som
mycket provocerande för en yrkeskår som i över 15
år omfattats av dansk hälso- och sjukvårdslag1.
FaKD kontaktade flera skattekontor i ärendet
och fick till slut en förhandling med den centrala
1
36
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
gande kostrådgivning undantagen:
”…rådgivningen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede [bota] sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.”
Konkret innebär detta då det gäller kostbehandling att en sjukdom måste vara diagnosticerad. Däremot behöver det inte föreligga någon remiss eller någon form av rekommendation från
läkare, för att behandling skall vara momsbefriad.
När det gäller förebyggande kostrådgivning riktad till friska personer skall det – för att uppfylla kravet om momsbefrielse
– föreligga en förhöjd risk att utveckla en eller flera sjukdomar.
Det innebär i praktiken att personen som erhåller kostrådgivning exempelvis har:
Nu har vi halal- och
koshercertifiering på
våra produkter!
• förhöjt blodtryck
• förhöjt blodsocker
• förhöjt kolesterol
• eller ett BMI på 30≤.
Så loven siger
Kostrådgivning omfattes som udgangspunkt kun af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, når rådgivningen har til
formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt
helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder.
Dette betyder, at kun kostrådgivning i form af diætbehandling og
ernæringsvejledning som udgangspunkt omfattes af momsfritagelsen, mens øvrig kostrådgivning er momspligtig.
Det er endvidere en betingelse for momsfritagelse, at kostrådgivningen foretages som led i udøvelsen af lægegerning eller dertil
knyttede erhverv.
H
Detta är som bekant exempel på faktorer som ökar risken att utveckla typ 2-diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, etc, och utgör därmed
grund för momsbefrielse. (Det är emellertid, föga görvånande,
momsbelagt med kostrådgivning till friska människor som inte
löper någon risk att utveckla sjukdom.)
Den momsbefriade, förebyggande kostrådgivningen ställer
också krav på att den privatpraktiserande dietisten på anmodan
skall kunna presentera någon form av dokumentation som styrker att patienten verkligen har en förhöjd risk, och där det inte
finns någon remiss från läkare, som t ex ett påvisat förhöjt blodsocker.
(I Danmark har man ytterligare en momsrelaterad fördel:
Om man inte tillhandahåller momsbelagda tjänster för mer än
50.000 DKK behöver man inte alls fakturera moms. Men det är
en annan fråga.)
Den danska exemplet är inte unikt i Europa, däremot tycks
den svenska ”snäva tolkningen” av EU:s mervärdesskattedirektiv
sakna motsvarighet inom unionen. Svenska momsexperter hävdar att man valt att anlägga en strikt tolkning när det gäller behandlingsformer som omfattas av sjukvårdbegreppet visavi sjukvårdande behandling, men den bild som växer fram är att det inte är en fråga om tolkning, utan snarare om en missuppfattning
som bl a grundar sig på bristande kunskap om dietistkårens profession och kompetens.
Ta del av den danska momslagstiftningen rörande ”fritagelse
av kostrådgivning”:
www.skat.dk/SKAT aspx?oId=1942261&vId=0
ALAL
D
C
KO
R
ERA
I
F
I
T
ER
SHE
Se hela listan på www.fresenius-kabi.se.
Där kan du också anmäla dig till vårt nyhetsbrev och få kontinuerlig produktinformation
samt tips och nyheter inom nutrition.
Kopia av Certifierad.indd 1
2012-04-02 09:37:39
Referensgruppen för enteral och parenteral nutrition
kommenterar studie om parenteral nutrition:
Early versus Late Parenteral
Nutrition in Critically Ill Adults1
Conclusion: “Late initiation of parenteral nutrition was associated with
faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation.”
S
en insättning av parenteral nutrition
är förknippat med snabbare återhämtning och färre komplikationer än tidig
dito – det är den konklusion som forskargruppen kring dr Greet Van den Berghe gör i en
nyligen publicerad artikel i tidsskriften New
England journal of Medicine.
I DRFs referensgrupp för enteral och parenteral nutrition har vi gått igenom artikeln
och det finns en rad begränsningar i studien
att ta hänsyn till. Avsikten med studien sägs
vara att jämföra de europeiska riktlinjerna för
parental nutrition uppsatta av ESPEN, med
rekommendation om inledande av parenteral nutrition inom 48 timmar till kritiskt
sjuka patienter med de amerikanska och
kanadensiska riktlinjerna som förespråkar
parenteral nutrition efter 8 dagar. Tittar man
sedan närmare på hur studien genomförs så
ser man att ESPEN:s riktlinjer inte har följts i
den grupp som kallas ”Early PN” och som fått
tidigare insatt parenteral nutrition.
Med den här studien som grund ser vi inte
att det finns underlag i dagsläget för att ifrågasätta en tidig insatt parenteral nutrition
enligt ESPEN:s riktlinjer.
4640 patienter inkluderades i denna
multicenterstudie, en imponerande siffra för
att göra en studie på nutritionsbehandling på
Michael P. Casaer, M.D., Dieter Mesotten, M.D., Ph.D.,
Greet Hermans, M.D., Ph.D, et al. N Engl J Med 2011;
365:506-517August 11, 2011
1
38
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
IVA men tittar man närmare ser man att 2818
av dessa, alltså mer än 60 % av patienterna
var hjärtkirurgiska patienter. Dessa patienter
klassificeras, förutsatt att operationen gått
enligt plan, vanligen inte som kritiskt sjuka.
Patientgruppen kan vanligtvis äta normalkost
inom några dagar och är således inte den
huvudsakliga målgruppen för parenteral
nutrition på IVA enligt ESPEN:s riktlinjer. Det
kan vara en anledning till att nästan 40 % av
patienterna i studien hade skrivits ut från IVA
redan på dag 3. Randomiseringen till sen eller
tidig PN-grupp var inte i linje med ESPEN:s
riktlinjer. Studiematerialet var av förklarliga
skäl heller inte blindat.
Alla patienterna i ”Early PN”-gruppen fick
glukosdropp 20 % dag 1 och dag 2 vilket inte
är brukligt och heller inget som står att läsa
i ESPENS riktlinjer. Alla patienter i den tidiga
gruppen, utom kvinnor över 60 år, har fått
för mycket energi i förhållande till sitt behov
under de första dagarna. Ingen patient,
varken i den tidiga eller sena gruppen har
fått glutamin som tillsats till sin parenterala
nutrition vilket är en grad A rekommendation
enligt ESPEN och viktigast av allt, parenteral
nutrition gavs till alla patienter, utan bedömning om de behövde artificiell nutrition eller
kunde tolerera enteral nutrition eller inte.
Den sena PN-gruppen (”Late PN”) hade en
6,3 % större sannolikhet att skrivas ut från
IVA och sjukhus tidigare. Parenteral nutrition
initierades enlig studieprotokollet på dag
3. PN sattes in med de slutliga målnivåerna
redan samma dag ( ESPEN:s riktlinjer rekommenderar en upptrappning på 2-3 dagar.)
Eftersom ett av målen var att noga övervaka
den metaboliska toleransen under minst 24
timmar efter insättning av PN kan detta ha
haft en inverkan på utskrivningen från IVA,
dvs förlängt tiden på IVA och alltså påverkat
studiens resultat felaktigt. Den tidiga gruppen hade också en något högre förekomst av
nya infektioner på IVA (26,2% vs 22,8) vilket
också kan förklara den något längre vårdtiden
på IVA (1 dag). Eventuella senare infektioner
på andra avdelningar rapporterades inte i
studien.
Greet Van Der Berghe publicerade redan
2001 en studie med strikt glukoskontroll som
fick stor uppmärksamhet och stor genomslagskraft. Hyperglykemi var associerat
med ökad mortalitet och många intensivvårdsavdelningar ändrade sina rutiner för
glukoskontroll. Men fristående bekräftade
studier har efter det misslyckats med att
reproducera dessa resultat, vilket har fått till
följd att den senaste litteraturen och praxis
på IVA inte längre rekommenderar en snäv
blodglukoskontroll hos kritiskt sjuka patienter
med påföljande risk för hypoglykemi. Trots
det är det just en strikt glukoskontroll som
har använts i studien med mål på 4,4 till 6,1
mmol/L. Målet uppnåddes i båda grupperna
med högre insulindoser i tidiga PN-gruppen
än i den sena PN-gruppen (median 58 IE vs
31 IE insulin). Denna intervention resulterade
i betydligt fler fall av hypoglykemi (81 vs 45
patienter, P = 0,001) i den sena PN-gruppen.
Den slutsats vi i gruppen har dragit är att:
• Studiepopulationen inte var representativ
för en ”vanlig” IVA-population. Mer än 60
% av patienterna var hjärtkirurgiska patienter och dessa vårdas normalt inte på IVA i
Sverige. Patienterna i studien var inte kritiskt
sjuka så som vi skulle definiera dem.
• Indikation för PN och eller EN var inte ett
inklusionskriterium. Patienter som inte borde
ha fått parenteral nutrition fick det alltså
ändå
• Samtliga i ”Early PN”-gruppen fick 20% glukoslösning dag 1 eller 2, vilket inte på något
sätt är rekommenderat.
• Den parenterala nutrition som gavs över-
ensstämde inte med ESPENS-riktlinjer.
• Intensiv insulinbehandling som tillämpades
är inte state-of-the-art.
• Andelen nutritionsrelaterade komplikationer var jämförbara i grupperna (18,8% mot
18,2 % i tidig vs. sen PN).
• Mortaliteten var jämförbar mellan grupperna oavsett fas (90-dagars mortalitet i båda
grupperna 11,2%).
Med den här studien som grund finns i
dagsläget inget underlag för att ifrågasätta
en tidig och i rekommenderad dos parenteral
nutrition enligt ESPEN:s riktlinjer.
Att notera är att det efter denna publikation kommit en publikation och ett ESPENabstract (ska publiceras i Lancet) som visar
på positiva resultat med tidig PN, förutsatt
att gällande riktilinjer (ESPEN guidelines för
parenteral nutrition) följs:
1. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H,
Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla
M, Frishman S, Madar Z. “The tight calorie
control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional
support in critically ill patients.” Intensive Care
Med 2011; 37:601-609
2. Graf S, Clerc A, Heidegger CP, Thibault
R, Berger M, Pichard C. ”What is the energy
deficit level associated to higher risk of infection in intensive care unit (ICU) patients?”
Abstract Clinical Nutrition Supplements Vol 6
Suppl 1 2011 (ESPEN congress 2011): PP030MON. In press: Lancet D-11-05219
Professor Jan Wernerman vid Karolinska
sjukhuset har också skrivit en medicinsk
kommentar I läkartidningen nr 11 2012 volym
109 “Att ge parenteral nutrition initialt på
IVA är inte självklart”. I kommentaren ställer
Wernerman bland annat frågan om glukostillförseln har någon betydelse.
Uppskattat Christina Persson-seminarium
arrangerat den 8 februari 2012, Akademiska sjukhuset, Uppsala
D
en 8 februari hölls ett eftermiddagsse-
minarium i Robergsalen på Akademiska sjukhuset till dietist Christina Perssons
ära. Anledningen till seminariet var dels att Christina nyligen har gått i pension efter lång tjänstgöring på sjukhuset, dels var det på dagen tio år sedan Christina försvarade sin doktorsavhandling
”Improved Nutritional Support in Cancer Patients” i
samma lokal.
Eftermiddagen inleddes med ett föredrag av
Christina själv där hon berättade om sin uppväxt och karriär. Därefter tog ett antal kollegor och
medarbetare från Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet vid och beskrev i olika kortare anföranden upp ämnen som berörde Christinas kliniska tjänstgöring, hennes forskningsområden samt
gedigna undervisningserfarenhet. Under sin karriär har Christina Persson medverkat i ett 20-tal olika forsknings- och kvalitetsutvecklingsprojekt inom nutrition och cancervård, vilket hittills har genereratat 15 vetenskapliga publikationer och flera presentationer vid internationella, vetenskapliga
kongresser. Hon har undervisat i kurser inom ämnena klinisk nutrition och cancer vid Dietistprogrammet, Specialistsjuksköterskeprogrammet och
Läkarprogrammet och har även varit aktiv som
handledare för uppsatsstudenter på C- och D-nivå. Christina Persson har under många år varit engagerad i Dietisternas riksförbunds Vetenskapli-
Christina persson
Anna
Pe t t ersson
Leg dietist
Klinisk Nutrition
Akademiska
sjukhuset,Uppsala
anna.e.pettersson@
akademiska.se
ga råd såväl som i referensgruppen Dietister inom
Onkologi.
Eftermiddagen avslutades med gemensamt
mingel och lättare tilltugg. Seminariet besöktes av
ett 50-tal åhörare.
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
39
Nationell informationsstruktur
för standardiserade vårdplaner
A
C h r i st i n a
S ol l e n be r g
Leg dietist
MSc in Health
informatics
Enhetschef
Branschinfrastruktur - eHälsa och
Strategisk IT
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Stockholms Läns
Landsting
christina.sollenberg@sll.se
40
vol. XXI
No 2
rbetet med att förverkliga en gemensam
I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om
informationsstruktur och ett nationellt fack- ledningssystem (1) bör hälso- och sjukvårdens klinisspråk fortgår i nära samarbete mellan Social- ka processer styras systematiskt utifrån mål och krav
styrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
på kvalitet. Ett sätt att styra vården utifrån bästa tilloch Center för eHälsa i samverkan (CeHis). Företrä- gängliga kunskap och evidens är att tillämpa standardelsevis syftar arbetet till att skapa regler och modeldiserade vårdplaner. Standardiserade vårdplaner med
ler för informationsutbyte samt
nationell informationsstruktur bidrar
”En standardiserad
tillämpning av existerande kodverk
till God Vård (2) genom att skapa ett
som är praktiskt användningsbavårdplan ska vara uppbyggd jämförbart underlag för att styra, utra i hälso- och sjukvården. Projekvärdera och utveckla verksamheter
efter den nationella
tet kring informationsstruktur för
och processer samt möjliggöra jäminformationsstrukturen, förelser mellan vårdgivare och prostandardiserade vårdplaner utgår
från arbetet inom Nationell inforfessioner vilket i sin tur bidrar till en
använda det nationella
mationsstruktur (NI), Tillämpad
fackspråket som terminologi ökad samsyn på verksamhet och proinformationsstruktur (TIS) samt
cesser. Detta främjar samverkan över
och grundas på ett
Nationellt fackspråk inom vård
organisatoriska gränser och mellan
och omsorg (NF). NI fokuserar
kunskapsunderlag och som professioner, vilket torde ge ett effekpå vård och omsorgens kärnprobeskriver alla kompetensers tivt resurs- och kompetensutnyttjancess, i vilken patienten möter prode. Därtill skapas förutsättningar för
fessionella aktörer runt sitt hälsoä- aktiviteter som utförs i den vård på lika villkor genom att tillhanrende. Ett hälsoärende håller ihop
dahålla en nationellt beslutad nivå på
kliniska processen”
vård- och omsorgsprocessen i ett
vården oavsett var och av vilken vårdhelhetsperspektiv och är den administrativa beteckgivare vården ges. Professionen kan också stödjas i sin
ningen på en sammanhållen process oavsett organisa- planering och uppföljning i processen samt i valet av
toriska gränser. Den del av kärnprocessen som utförs
kunskapsbaserade aktiviteter. Genom tydligt definieinom hälso- och sjukvården kallas klinisk process. En rade begrepp, termval som är samordnade och en doklinisk process omfattar samtliga aktiviteter i en kedja kumentation som är strukturerad, entydig och komsett ur patientens perspektiv, oavsett organisatoriska
municerbar underlättas en patientfokuserad vård.
gränser, inblandade professioner eller vårdnivåer. InBehovet av att använda standardiserade vårdplaformation från kliniska processer ska kunna användas ner har funnits sedan länge och tillämpas i varieranför flera syften så som; kunskapsstyrning, dokumenta- de grad inom hälso- och sjukvården. Merparten av de
tion, uppföljning och resurshantering.
vårdplaner som finns har skapats lokalt och inom den
april 2012
DietistAktuellt
Fakta: VÅRDPLAN
egna professionen, samt omfattar normalförloppet. Det saknas också en nationell
samordning kring vårdplaners innehåll,
struktur eller terminologi. Syftet med
projektet ”Nationell informationsstruktur
för standardiserade vårdplaner” har varit att
ta fram en referensmodell som beskriver
informationsstrukturen för alla typer av
standardiserade vårdplaner som kan användas inom hälso- och sjukvårdens kliniska processer. Vårdplaner som tas fram
enligt denna referensmodell ska kunna
användas som beslutsstöd och möjliggöra koppling till kunskapsunderlag. De ska
även kunna fungera som mallar för dokumentation av vårdens kärnprocesser samt
utgöra underlag för uppföljning och inrapportering till nationella kvalitetsregister. Därtill ska de kunna ge stöd för aktivitets- och resursplanering.
Projektet har pågått mellan februari
2010 – maj 2011 och har under den perioden gjort en verksamhetsanalys enligt
RIV-metoden (v. 2.0) och därefter arbetat
fram en referensmodell för informationsstruktur för standardiserade vårdplaner.
RIV står för Regelverk för Interoperabilitet (informationsutbyte) inom Vård och
omsorg, vilket syftar till att information
ska kunna hanteras och förstås på samma
sätt i alla system. RIV-metoden omfattar fyra delar som brukar förkortas VITS
(Verksamhet, Informatik, Teknik samt
Säkerhet). Verksamhetsperspektivet omfattar arbetsflöden och processer, informatik handlar om informationens innehåll och struktur, teknik inbegriper teknik
och kommunikation, och säkerhet hanterar krav ur både patient och utförarperspektivet.
Process: En process är: ”ett nätverk av sammanhängande aktiviteter som upprepas i tiden och
vars syfte är att skapa värde åt någon/något”.
Det handlar om att koordinera arbetsuppgifter
mellan människor och få ett lag/team som
jobbar för ett gemensamt mål med insikt och
förståelse för allas bidrag till resultatet. Vad
som åstadkoms och för vem detta görs och
huruvida det är värdeskapande för individens
hälsoförhållande. Vilka aktivitetstyper används
för att skapa detta värde
Vårdprocess: Följd av aktiviteter eller åtgärder
som utförs för en patient, avseende ett visst
hälsoproblem, mellan inkommen vårdbegäran och avslag av vårdbegäran eller avslut av
vårdåtagande
Arbetsflöde: I kartläggningen av ett arbetsflöde synliggörs vem som gör vad och utifrån
vilken roll. I vilken ordning saker görs samt när
och vem som uppfattar, bedömer och gör olika
ställningstaganden
Vårdplan: En vård- och omsorgsplan beskriver
hälso- och sjukvård för en enskild patient.
Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas
anhörig/närstående och tas i regel fram med
den enskildes samtycke. Den ska innehålla
mål för planerade insatser/åtgärder utifrån
den enskildes behov. Vårdplanen kan beskriva
insatser/åtgärder inom ett verksamhetsområde
eller samordnade insatser/åtgärder mellan flera
verksamhetsområden. Vårdplanen används
i samband med pågående insatser/åtgärder
samt vid uppföljning och utvärdering.
Nästa steg
Det är viktigt att dietister känner till att
informationsmodellen finns och påtalar att denna bör användas vid uppbyggnad av olika standardiserade vårdplaner.
Detta utgör ett utmärkt tillfälle att belysa var i processen olika nutritionsrelaterade aktiviteter behöver utföras och att die-
®
tisten har ett unikt kunskapsområde som
ska utnyttjas på ett optimalt sätt. Det ger
också möjlighet att strukturerat följa utfallet av de aktiviteter dietisten ordinerat
och ge en återkoppling som kan användas
för att utveckla nutritionsbehandlingen.
Strukturen underlättar också att kunna
upptäcka risker och avvikelser, vilket är en
viktig faktor i patientsäkerhetsarbetet.
Genom informationsmodellens kombination av struktur och teknik ges dietisten möjligheter att skräddarsy individuella lösningar för varje patients unika
behov, kopplat till den aktuella vårdplanen men med ett minimerat behov av dokumentation. Nutrition är också ett viktigt område som mycket väl platsar inom
utvecklingen av de olika kvalitetsregistren som idag existerar. Det finns ett stort
behov av effektiv kunskapsstyrning inom
hälso- och sjukvården och att tillgängliggöra evidensbaserad kunskap ute i vårdproduktionen är en utmaning, men ack så
nödvändigt.
Läsa mer
www.cehis.se/vardtjanster/standardiserade_vardplaner/nationell_informationsstruktur/
www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/
nationellinformationsstruktur
http://drf.nu/filer/terminologi.pdf
http://app.socialstyrelsen.se/termbank/
Referenser
1. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se/ledningssystem
2. Socialstyrelsen Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se/publikationer 2006/2006101-2
Druvsocker
®
- i praktisk portionsförpackning
• Enskilt förpackade tabletter
• Hygieniskt och praktiskt
• Runda tabletter som smälter
snabbt i munnen
• Kontakta oss för mer information och prover
Finns i Hälsobutik, ICA och Vårdapoteket • Lindroos Hälsoagenturer • www.lindroos.net • 019-331510
DietistAktuellt
april 2012
No 2 vol.XXI
41
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
veronica@drf.nu
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
elisabet@drf.nu
Vice ordförande
Lena Ljungkrona-Falk
Mariestad
lena@drf.nu
Ledamot
Peter Stenberg
Lund
peter@drf.nu
Informations- &
kommunikationsansvarig
Åsa Ottoson
Göteborg
asa@drf.nu
Studeranderepresentant
Amanda Löfberg
amanda@drf.nu
Sekreterare
Evelina Dahl
evelina@drf.nu
Efterlysning!
D
RF:s referensgrupp i enteral och parenteral nutrition söker
två nya medlemmar som i vardagen arbetar som dietist med
nutritionsfrågor inom enteral och parenteral nutrition. Välkommen
med din intresseanmälan till enpn@drf.nu. Skriv kortfattat om din
yrkeserfarenhet, verksamhetsområde och varför du tycker att det
skulle vara intressant att arbeta i referensgruppen. Om du har frågor kontakta någon av oss i gruppen och besök gärna vår hemsida
www.drf.nu/ENPN/
Referensgruppen arbetar bl a med att sammanfatta studier och
guidelines för parenteral och enteral nutrition. Dessutom svarar
medlemmarna på frågor som ställs till referensgruppens mailbox.
Välkommen med din intresseanmälan!
Region Skåne söker
Dietist
Barn- och ungdomskliniken
Centralsjukhuset Kristianstad
Alla jobb hittar du på www.skane.se/jobb
Information från DIG
D
ietister i geriatrik (DIG) tog beslut på Årsmötet 2011 att ombilda referensgruppen i geriatrik till sektionen för geriatrik och
gerontologi. På årsmötet i mars 2012 har vi nu gjort en tidsplan för hur
ombildning ska ske. Vi hoppas att ombildning till sektion möjliggör
engagemang av flera kollegor och att fler specifika områden inom
geriatrisk nutrition kan utvecklas. Det kan tex ske genom att arbetsgrupper bildas som arbetar med specifika frågeställningar.
DIG kommer att upplösas och en ny styrelse för sektionen för geriatrik och gerontologi kommer att utses. För att detta ska ske i en demokratisk anda är första steget att nominera och välja en valberedning.
Vi önskar därför få förslag på lämpliga personer till en valberedning.
Du kan nominera någon du känner eller dig själv. Du får nominera
flera personer, kravet är att personerna är medlemmar i DRF. Denna
uppmaning skickas ut via nyhetsbrev, DietistAktuellt och kommundietisternas nätverk för att nå alla DRF:s medlemmar.
För att utse valberedningen kommer en omröstning av nominerade
personer att ske under våren via en webb-enkät från Naturvetarna. De
tre personer som erhållit flest röster bildar valberedning. Dess arbete
blir att föreslå DRF anslutna personer till en styrelse via en öppen
demokratisk process. Förslaget presenteras för DRF:s styrelse för godkännande. Valberedningen presenterar därefter ett förslag på styrelse
i samband med DIG:s nätverksdagar i Stockholm 12-13 november.
Detta för att val av styrelsen skall kunna ske på plats. Har du förslag
på personer som är lämpliga att ingå i valberedningen mailar du dessa
namn till Brita Karlström (brita.karlstrom@ikv.uu.se) senast den sista
april 2012. Ange namn, arbetsplats och gärna e-postadress på den
person du nominerar.
DIG åtar sig att ta fram ett förslag på stadgar till den nybildade sektionen för geriatrik och gerontologi. Stadgeförslaget kommer att utgå
från gällande riktlinjer för referensgrupper och sektioner samt DRFs
stadgar. Dessa stadgar skall överensstämma med DRF:s stadgar med
avseende på styrelsens storlek det vill säga 1 ordförande och 4-6 ledamöter. Förslag på stadgar skickas till DRF:s styrelse för godkännande.
De av DRF:s styrelse godkända stadgarna läggs fram vid ovannämnda
möte i november där stadgarna ska godkännas och styrelse för den
nya ”Sektionen för Geriatrik och Gerontologi” ska väljas. DIG tar fram
en dagordning för novembermötet och ansvarar för valet.
I enlighet med stadgarna för DRF:s referensgrupper upplöses därefter DIG av DRF:s styrelse.
Dietister i geriatrik: Brita Karlström, Gerd Faxén Irving, Sara Vigebo, Ingrid
Jacobsson, Anja Saletti, Elisabet Rothenberg och Kerstin Österberg
Vill du vara med att påverka?
I
nför Naturvetarnas kongress 2012 efterlyser valberedningen
kandidater till förbundsstyrelsen. Känner du dig kallad eller känner du någon som du tror skulle vara lämplig? Viss erfarenhet av
fackligt arbete är en fördel, men inte nödvändigt. Hör av dig till så
berättar vi mer!
För Valberedningen: Anki Book
Tel: 070-5570617. E-post: flingan_178@msn.com
www.naturvetarna.se
Rättelse
1. I förra numret presenterades debattör Erika Forsells arbetsplats
felaktigt. Hon arbetar sedan ett år tillbaka på heltid med medfödda
metabola sjukdomar, Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge/Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.
2. Gustaf Josefsson som presenterade Kostupplysningen i förra numret är ännu inte legitimerad dietist, utan studerar fortfarande. Korrekt
mailadress är info@kostupplysningen.se
42
vol. XXI
No 2
april 2012
DietistAktuellt
På Facebook delar
Modifastanvändare
erfarenheter och tips.
G o da o c h e f f ektiva produkter för
pat i e n t e r m e d övervikt eller fetma
Genom att ersätta vanlig mat med näringsmässigt
fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från Modifast,
skapas ett säkert energiunderskott som leder till viktminskning. Att komponera vanliga måltider med fullvärdigt näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt
taget omöjligt.
Modifast LCD1 kostersättning har en bred vårdrekommendation och används ofta för att ersätta all
vanlig mat, som första delen i en långsiktig fetmabehandling. Detta tillvägagångssätt blir också alltmer en
standardbehandling inför obesitaskirurgi, för att minska
leverstorlek och leverförfettning2. Varje påse av Modifast LCD uppfyller också kraven för fullvärdig måltids-
ersättning och kan användas i kombination med vanlig
mat, exempelvis under återintroduktionen av matmåltider.
För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens baseras
Modifasts kostersättningar på mjölkprotein istället för
sojaprotein. För att ytterligare främja följsamhet till
dieten finns de också i hela 10 goda smakvarianter, med
6 drycker, 2 soppor och 2 puddingar. De unika puddingarna,
med fastare konsistens, upplevs av många användare som
mer mättande än dryckerna.
Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även
enkelt och smidigt beställas på www.modifast.se eller via
Modifast Kundservice, där sortimentet är bredast och
priserna är anpassade för patienter som går längre kurer.
1)
Low Calorie Diet. Uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och (SLVFS 1997:30).
Edholm et al. Obes Surg, 2011;21(3): 345 -50. 4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast resulterade i 40 % minskning av
leverförfettningen och 12 % minskning av levervolymen, vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk gastric bypass.
2)
På god väg mot ett lättare liv
impolin aB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post modifast@impolin.com. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21.
POSTTIDNING B
Returadress:
Dietistaktuellt
Box 48
267 21 BJUV
För att hjälpa dina patienter
att bli starkare efter fall eller
frakturer, tänk nutrition, tänk
Skräddarsydd näringsdryck för äldre patienter
utvecklad för hjälp att återfå styrkan efter fall
eller frakturer.
• Rik på protein, vitamin D och kalcium- för att bidra till
starkt skelett och förbättrad muskelstyrka
• Rik på näringsämnen som äldre patienter ofta
har svårt att få i sig i tillräcklig mängd
• Finns i tre goda smaker
Resource. Näringsdrycker som kan bidra till
återhämtning och förbättrad livskvalitét.
www.nestlehealthscience.se
Nestlé Kundservice: 020-78 00 20
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H