Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA ASH 2011 ASH 2011 The American Society of Hematology ASH 2011 -kongressiraportti Julkaisija: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo. www.novartis.fi Puhelin 09-6133 200 Päätoimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka, Biomedicum Helsinki ja HYKS hematologian klinikka ja kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi, Turun yliopisto | Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, TarjaTerttu Pelliniemi, Meri Kekäle ja Terhi Taipale-Lepola. | Toimitus ja ulkoasu: Miltton Oy | Paino: Lönnberg Painot Oy Valokuvat: Mikael Lindén, Shutterstock: kansi (Star of India, San Diego) FI1202024479 1 sisällys: Kimmo Porkka & Tarja-Terttu Pelliniemi// Pääkirjoitus.............................................. s.2 Pekka Anttila// Multippeli myelooma – hoitovaihtoehdot tarkentuvat ja lisääntyvät........................... s.4 Kimmo Porkka// KML – Parantava hoito näköpiirissä........... s.12 Minna Lehto// Myelofibroosi – parantavaa lääkehoitoa saadaan vielä odottaa hetkinen. ................ s.18 Veli Kairisto// Molekyyligenetiikan uusilla työkaluilla tehoa täsmädiagnostiikkaan ja jäännöstaudin monitorointiin................... s.24 Mika Kontro// AML:n kohdennetut hoidot tulossa............ s.34 Tero Pirttinen// Myelodysplastiset oireyhtymät – uutta tietoa perimän muutoksista ja hoitovaihtoehdoista............................. s.38 Ulla Pihkala// Virustorjuntaohjelma kantasolujensiirtopotilaille...................... s.42 Vesa Lindström// Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) – vihdoinkin pintaa syvemmälle?................. s.48 ASH 2011 Kimmo Porkka & Tarja-Terttu Pelliniemi: pääkirjoitus Amerikan hematologiyhdistyksen (ASH) järjestyksessään 53. vuosikokous järjestettiin San Diegossa, Kalifornian auringon alla. Osallistujia lämmitti myös kokouksen sähköinen ja innostunut ilmapiiri alan uusimpien aikaansaannosten ääreltä. Perinteen mukaan esityksiä oli potilasvuoteelta perustutkimuslaboratorioon, veritautien koko kirjo kattaen. Dr. Johnsonia mukaillen ”When a man is tired of ASH, he is tired of hematology”. Väsyttävää taasen oli Atlantin yli reissaaminen, ja pian kokouksen jälkeen julkaistavat webcastit (hematology.org, maksullisia) keskeisimmistä luennoista vain lisäävät tulevina vuosina houkutusta jäädä viettämään joulunalusaikaa koti-Suomeen, netin kautta ASH-annista nauttien. Kuten olettaa sopi, oli genomiikka uuden polven sekvensointiteknologian myötä vahvasti esillä, kuten myös sen mukanaan tuomat uudet työvälineet niin diagnostiikkaan, hoitovasteen arviointiin kuin hoitojen kehitykseenkin. Verisyöpien lisäksi koko genomin tai eksomin sekvensointia hyödynnettiin muun muassa tukosalttiuden selvittämiseen ja allogeenisen verenkantasolujen luovuttajan ja saajan perimien vertailuun. Tämä genomiikan esiinmarssi hematologisten tautien diagnostiikkaan ja hoitoon näkyy hyvin myös tämän raportin kirjoituksista. Sama kehitys tulee jatkumaan ja jopa korostumaan myös seuraavissa ASH-kokouksissa. Onkin aivan kutkuttavaa seurata kuinka monen yleisen veritaudin patogeneesi alkaa pikkuhiljaa avautua, tässä kokouksessa esimerkkeinä olivat AML, MDS ja KLL. Tämän vuoden aikana olemme lisäksi saaneet tietoa myös plasmasolutautien ja lymfoomien geneettisestä patogeneesista. Hieman yllättävä löydös on ollut somaattisten geenimuutosten suhteellisen pieni lukumäärä, useimmiten alle 10 mutaatiota/potilas, joista taudin syntyyn osallistuvien poikkeavuuksien (driver mutations) seulonta kuulostaa hyvinkin mahdolliselta lähivuosien aikana. Haasteena on yhä klonaalisen diversiteetin ja evoluution ymmärtäminen, johon kuitenkin kehittynyt sekvensointiteknologia antaa aivan uusia mahdollisuuksia. Syövän patogeneesin kannalta ei näytä olevan suurta väliä sillä, missä kudoksessa tai solutyypissä geenipoikkeamat todetaan. Esimerkiksi taudin aiheuttava BRAF-mutaatio voi yhtä hyvin olla melanooma- kuin karvasoluleukemiasolussa, ALK-mutaatio keuhkosyövässä ja lymfoomissa, tai KIT-mutaatio gliomiissa, AML:ssa tai GIST-kasvaimessa. Lisäksi on löydetty uusia tähän saakka lähes tuntemattomia syntymekanismeja, kuten kokouksessa esitellyt RNA:n silmukointiin liittyvät SF3B1-mutaatiot niinkin erilaisissa taudeissa kuin MDS:ssa (N Engl J Med 2011;364:2496–506) ja KLL:ssa (painossa, 12.12.2011 NEJM.org). Varsinaiset mekanismit ovat vasta avautumassa ja opittavaa on paljon. Vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä, että lähivuosien aikana leukemioiden ja muidenkin syöpien luokitus tulee (jälleen) muuttu- 3 maan ja perustana käytetään yksilökohtaista avainmutaatioprofiilia kasvaimen sijainnista riippumatta. Ehkäpä tämä tulee näkymään jopa sairaalatasolla; 2021 meillä saattaa olla vaikkapa hypermetylaatiotautien klinikka, jossa hoidetaan samoin perussäännöin laajaa ryhmää ulkoasultaan aivan erilaisia syöpätauteja. Tässäpä haastetta niin lääkärikouluttajille kuin hallintonikkareillekin. Entistä tärkeämpää on potilasnäytteiden systemaattinen varastointi biopankkiin niin tutkimuksellista kuin kliinistäkin käyttöä varten. On aivan selvää, että tarve palata potilaan tautihistorian aikana kerättyihin näytteisiin on suuri tiedon ja hoitojen kehittyessä. SHY:n ryhdyttyä ennakkoluulottomasti verisolupankkiiriksi on meillä tähän kansainvälisestikin poikkeuksellisen hyvät edellytykset käynnistyneen FHRB-hankkeen myötä (hematology.fi/fhrb). ASH-kokouksen kerma oli koottu plenary-sessioon, joka tänä vuonna oli poikkeuksellisen tasokas. Siinä esiteltiin yksi harvoista satunnaistetuista allogeeniseen kantasolujensiirtoon liittyvistä tutkimuksista (USA), jossa tutkittiin siirteen lähteen (veri vs. luuydin) vaikutusta ja todettiin, että eroa potilaiden elossaolossa ei ollut, mutta käänteishyljintää veren siirrettä käytettäessä oli hieman enemmän. Lienee hyvä jäädä odottamaan julkaisua paperimuodossa ennen sen kummempia johtopäätelmiä. Japanilaiset tutkijat esittelivät iPS-peräistä immortalisoitua megakaryosyyttisolulinjaa, jota voitaisiin mahdollisesti hyödyntää lähitulevaisuudessa verihiutaleiden tuottamisessa in vitro. Hemofilian geenihoito otti myös merkittävän askeleen eteenpäin, ainakin jos kysytään plenary-luennon innostuneen esittäjän mielipidettä. George Daley (Boston) piti E. Donnel Thomas -palkintoluennon, joka oli kokouksen yksi hienoimmista esityksistä. Oli koskettavaa kuulla yhden henkilön kehitystarina alkaen varhaisista lääketieteen opinnoista – johtaen hauskojen sattumien kautta – uraa uurtaviin löydöksiin niin leukemogeneesin (Ph-positiiviset taudit) kuin kantasolujenkin aloilla. Esityksessä huomioitiin nöyrästi ohjaajien ja mentoreiden keskeinen osuus kuten myös suuren yhteistyöverkoston, jota ilman mitään ei voi saada aikaan. Eräs merkittävä kokouksessa esitetty julkistus oli Bob Löwenbergin (Erasmusyliopisto, Rotterdam) nimitys Blood-lehden ensimmäiseksi ei-amerikkalaiseksi päätoi- mittajaksi. Ehkäpä tämäkin on yksi osoitus kasvavasta kilpailusta ja eurooppalaisen hematologian aseman vahvistumisesta. Toki EHA-kokouksella on vielä matkaa etenkin tutkimuspuolen tarjonnan osalta ASH-kokoukseen, eikä italialaisvetoinen Haematology vielä vedä vertoja Blood-lehden kattavuudelle, mutta erot ovat koko ajan pienenemässä ja ala kansainvälistymässä. On selvää, että seuraava laajentumiskohde on Aasia, jossa jo nyt tehdään merkittävä osa hematologisesta perustutkimuksesta (esimerkkinä vaikkapa Pekingin valtaisat koko genomin sekvensointifirmat). Suomalaista väriä nähtiin jälleen niin puhujapöntöissä kuin posterimeren laineillakin. Petri Bono esitteli hienosti ASH/ ASCO-symposiumissa imatinibiylläpitohoidon eduista GIST-kasvainten hoidossa, ja muun muassa Sirpa Lepän ja Esa Jantusen työt olivat hyvin esillä. Ei nyt aivan pienellä ilolla ja ylpeydellä mainitsisin myös oman ryhmämme kaksi suullista ja neljä posterimuodossa ollutta esitystä, jotka ovat vuosien työn ja osaavien tutkijaystäviemme yhteistyön aikaansaannoksia. Tässä ASH 2011 -julkaisussa esitellään aiempaan tapaan kirjoittajien omakohtaisia näkemyksiä kokouksen huippukohdista. Olemme koonneet raporttiin myelooman, KLL:n, MDS:n, myelofibroosin ja KML:n ympärillä olleita esityksiä. Lisäksi voitte lukea pediatrian ja laboratoriolääketieteen ASH-helmistä kirjoittajien oman näkemyksen höystäminä. Kirjoituksissa viitteet on merkitty abstraktinumerolla, joita vastaavat tekstit löytyvät osoitteesta bloodjournal.org. Sähköinen versio tästä ja aiemmista ASH-raporteista on SHY-ohjesivuilla (hematology.fi/ ash), linkki iPad-versioon on lähetetty sähköpostitse tai sitä voi tiedustella osoitteesta kysymys.palaute@novartis.com. Suurkiitos Tarja-Ter ttu Pelliniemelle ar tikkeleiden taitavasta editoinnista ja Novartisille ASH-raportin tukemisesta. Antoisia lukuhetkiä! Kimmo Porkka Professori, ylilääkäri HYKS:n hematologian klinikka ja Hematologinen tutkimusyksikkö ASH 2011 Pekka Anttila, HYKS: Multippeli myelooma – hoitovaihtoehdot tarkentuvat ja lisääntyvät 5 Myelooma on viime vuosina ollut yksi ASH-kokouksen keskeisistä teemoista. San Diegossa asiaa käsiteltiin yhdessä koulutusohjelmassa ja myeloomalle oli varattu suullisia esityksiä varten melkoinen määrä istuntoja. Myelooma-hakusanalla löytyy viittaus 773 tutkimukseen. Voitaneen todeta, että tänä vuonna ei ollut tarjolla yhtään läpimurtoluontoista suuren satunnaistetun tutkimuksen ensiesittelyä. Tämän vuoden tärkeimpänä antina pitäisin jo pidempään käynnissä olleiden tutkimuksien päivityksiä, selvästi lisääntymässä olevien ylläpitohoitoa koskevien tutkimuksien tuloksia sekä uusia lääkeaineita koskevia tutkimuksia hoidolle refraktaarissa ja uusiutuneessa myeloomassa. Sytogenetiikka hoitopäätösten tukena Leif Bergsagel (Mayo Clinic) piti koulutusohjelmassa erinomaisen luennon myelooman sytogenetiikasta otsikolla ”Many multiple myelomas: making more of the molecular mayhem”. Tavattoman selkeään ja kantaa ottavaan esitykseen kannattaa tutustua myös Hematolog y-julkaisun sivuilla (http://asheducationbook.hematologylibrary.org/). Erityisenä kiinnostuksen kohteena on ollut t(4;14) (p16;q32) -translokaatio, joka aikaansaa fuusiogeenin MMSET-FGFR3. Tämän fuusion osuutta myeloomageneesissa ei vielä täysin tunneta. MMSET-fuusiopartneri ilmentyy kaikissa t(4;14)-tuumoreissa, kun taas FGFR3:n ilmentymä voi puuttua (25 %). Villityyppi-FGFR3 osallistunee myös taudin syntyyn etenkin sen varhaisvaiheessa ja siksi FGFR3 sopii kohteeksi kohdennetulle lääkehoidolle. FGFR3-proteiinin ilmentymä voidaan osoittaa virtaussytometrilla. Kliinikon mielenkiinto kohdistuu sytomolekyyligenetiikan tutkimustulosten merkitykseen hoitovalinnoissa. Bergsagel esitteli tässä yhteydessä päivitetyn version Mayoklinikan riskiryhmän mukaisesta mSMARThoitokaaviosta (kuva 1). Siinä suuren riskin ryhmään kuuluvat ne potilaat, joilla todetaan del17p, t(14;16), t(14;20) tai mikrosirututkimuksessa havaitaan suuren riskin geeni-ilmentymäprofiili. Keskiriskiin luetaan t(4;14), G-raitatutki- muksessa nähty del13, hypodiploidi karyotyyppi tai jos PLI (plasmasolujen jakaantumisindeksi) on suurempi kuin 3 %. Tavanomaiseen riskiin kuuluvat t(11;14), t(6;14), hyperdiploidi kromosomisto ja kaikki muut muutokset. FISH-tutkimukset tulisi tehdä selekoiduista plasmasoluista. Erityisesti t(4;14) -keskiriskin muutoksen tunnistaminen diagnoosivaiheessa on tärkeää, koska tämä ryhmä hyötyy erityisesti riittävän pitkästä bortetsomibi-hoidosta (vähintään vuoden ajan). Suuren riskin ryhmässä mikään yksittäinen lääkeaine ei paranna ennustetta. Kliinisten tutkimusten ulkopuolella suuren riskin potilaille suositellaan VRD-hoitoja (bortetsomibi-lenalidomidi-deksametasoni) vähintään vuoden ajan (+ autologisella kantasolusiirteellä tuettu intensiivihoito neljän hoidon jälkeen). Tavanomaisen riskin ryhmässä on suosituksena neljä bortetsomibipohjaista hoitoa ja intensiivihoito (autologinen kantasolujensiirto). Uutta tietoa satunnaistetuista hoitotutkimuksista Jesus San Miquel (Salamanca) esitteli päivityksen VISTA-tutkimuksesta (#476). Tutkimuksessa verrattiin kokeellista melfalaaniprednisoni-bortetsomibihoitoa (VMP) melfalaani-prednisoni -hoitoon (MP). Lääkehoito kesti molemmissa haaroissa 54 viikkoa. Tutkimukseen satunnaistettiin 682 potilasta (344 VMP-haaraan ja 338 MP-haaraan). ASH 2011 6 Kuva 1. Mayo-klinikan riskiryhmän mukainen mSMART-hoitokaavio fish Muut Matala riski Keskiriski Korkea riski t(11;14) t(6;14) Hyperdiploidi t(4;14) del17p t(14;16) t(14,20) Muut Sytogeneettinen deleetio 13 tai hyperdiploidi tai.... GEP korkea riski 4 sykliä CyBorD 4 sykliä VRd Autologinen kantasolujen siirto Autologinen kantasolujen siirto, erityisesti jos ei täydellisessä remissiossa Bortezomibi pohjainen hoito vähintään vuoden ajan VRd vähintään yhden vuoden ajan Siirtokelpoiset 4 sykliä Rd tai CyBorD Autologinen kantasolujen siirto Siirtoon kelpaamattomat Kerää kantasolut Jatka RD Rd tai MPT Seuranta MP + viikottainen Bortezomibi tai viikottain CyBorD Bortezomibi ylläpito ASH 2011 VRd 7 Mediaaniseuranta-aika oli 60,1 kuukautta. Vain 5 % potilaista on hävinnyt seurannasta. Tässäkin analyysissä jo aiemmin osoitettu elinaikaetu kokeellisen hoidon hyväksi säilyi. Mediaanielinaika oli 56,4 kuukautta VMP-haarassa ja 43,1 kuukautta MP-haarassa. Elinaikaetu nähtiin useimmissa alaryhmissä. Tutkimuksessa oli vain 46 potilasta, joilla oli todettu epäsuotuisa sytogeneettinen profiili. Tässä ryhmässä ei elinaikaetua havaittu. Sekundaarimaligniteeteissa ei havaittu lisääntymistä syöpätautien taustaesiintymiseen verrattuna. Gareth Morgan (Royal Marsden) esitteli suuresta MRC IX -tutkimuksesta tällä kerralla talidomidiylläpitohoitoa koskevia tuloksia (#993). Tutkimukseen oli satunnaistettu kaikkiaan 1970 potilasta. Mukana olivat erikseen omina ryhminään intensiivihoidon saaneet potilaat ja tavanomaisen lääkehoidon saaneet potilaat. Jo aikaisemmin tästä tutkimuksesta on julkaistu tulokset tsoledronihapon vaikutuksesta elinaikaennusteeseen. Tutkimuksen mukaan tsoledronihappo lisää odotettavissa olevaa elinaikaa 5,5 kuukaudella. Nyt esiteltiin tuloksia talidomidiylläpitohoidosta. Oleellinen uusi tieto tässä tutkimuksessa on potilaan sytogeneettisen löydöksen merkitys ennusteeseen. Huonon ennusteen sytogeneettisiksi löydöksiksi valittiin t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q+, ja 17p–, (sekä 1p32 - vain intensiivihoitoryhmässä). Nyt esitettiin tulokset kuuden vuoden seurannasta. Uusiutumista edeltävä elinaika piteni merkitsevästi talidomidiylläpitohoitoa saaneilla potilailla (mediaani 22 vs.16 kuukautta). Hyöty rajoittui kuitenkin suotuisan sytogeneettisen profiilin omaavien potilaiden ryhmään. Talidomidiylläpitohoito ei parantanut koko potilasjoukon elinaikaennustetta ja heikensi sitä epäsuotuisan sytogenetiikan ryhmässä. Näyttää siltä, että uusien lääkkeiden käytön optimointi puoltaa sytomolekyyligeneettisten tutkimusten tekemistä nykyistä laajemmin myeloomaa sairastavilla potilailla. A n t o n i o Pa l u m b o ( To r i n o ) e s i t t e li satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta vanhemmilla myeloomapotilailla, jossa vertailtiin kolmea ryhmää niin, että kaikki ryhmät saivat yhdeksän sykliä melfalaanipohjaista hoitoa. Yksi ryhmä sai vain melfalaani-prednisoni -hoidot (MP), toinen ryhmä vastaavasti melfalaani-prednisoni-lenalidomidi -hoidot (MP-R) ja kolmas ryhmä melfalaani-prednisoni-lenalidomidi- hoitojen lisäksi vielä lenalidomidi-ylläpitohoidon (MPR-R) (#475). Potilaita oli yhteensä 459 ja he olivat vähintään 65-vuotiaita. Lenali- ”Näyttää siltä, että uusien lääkkeiden käytön optimointi puoltaa sytomolekyyligeneettisten tutkimusten tekemistä nykyistä laajemmin myeloomaa sairastavilla potilailla.” domidihoidossa ylläpitohoitolääkkeenä oli lenalidomidi 10 mg 21 päivän ajan 28 päivän sykleissä. Mediaaniseuranta-aika oli 30 kuukautta. MPR-R -hoito vähentää merkittävästi taudin etenemisen todennäköisyyttä muihin hoitovaihtoehtoihin verrattuna 65–75-vuotiailla potilailla. Tällä hetkellä mediaaniselviäminen taudin etenemiseen on 31 kuukautta, mikä on huomattavan pitkä. Hematologisia sekundaarimaligniteettea nähtiin MPR-R -ryhmässä 3, MPR-ryhmässä 1 ja MP-ryhmässä ei yhtään. Kaikissa ryhmissä ASH 2011 8 nähtiin kaksi kiinteää kasvainta. Kirjoittajat arvioivat, että hoidosta saatavat hyödyt ylittävät sekundaarisyöpien tuottaman haitan. Kolmen vuoden kohdalla MPR-R -ryhmässä elossa oli 73 % potilaista ja MP-ryhmässä 65 %. Ero ei ole ainakaan vielä merkitsevä (p = 0,254). Maria-Victoria Mateos (Salamanca) esitti espanjalaisen ryhmän työn, jossa vertailtiin iäkkäillä potilailla induktiohoidossa bortetsomibi-melfalaani-prednisonihoitoa bortetsomibi-melfalaani-talidomidihoitoon (#477). Potilaita oli yhteensä 260. Kumpaakin hoitoa potilaat saivat yhden kuuden viikon syklin ja viisi viiden viikon sykliä. Induktiohoidoissa hoitotulokset olivat yhteneväiset. Hoitovasteen (ORR) saavutti 80 ja 81 % potilaista. Tässä vaiheessa potilaat (n=178) satunnaistettiin kummassakin ryhmässä uudelleen saamaan bortetsomibi-prednisoni tai bortetsomibi-talidomidi -ylläpitohoitoa Ylläpitohoidossa potilaat saivat yhden kolmen viikon syklin bortetsomibia (1,3 mg/m2 päivinä 1, 4, 8 ja 11) kolmen kuukauden välein ja lisäksi joko prednisonia 50 mg joka toinen päivä tai talidomidia 50 mg/pv kolmen vuoden ajan. Ylläpitohoidon aikana hoitovaste syveni ja virtaussytometrilla mitattu jäännöstaudin määrä pieneni. Jäännöstautivapaiden potilaiden osuus suureni ylläpitohoidon aikana 24–42 %. Hoidon alusta laskettuna mediaaniaika ilman taudin uusiutumista oli 35 kuukautta ja kokonaiselinajan mediaani oli 60 kuukautta. Ylläpitohoidon satunnaistamisesta alkaen VT-hoidossa olevat potilaat selvisivät 30 kuukautta ilman taudin uusiutumista (hoitojen alusta lukien 39 kuukautta) ja VP-potilaat 24 kuukautta. VT-ryhmässä nähtiin kuitenkin merkittävää toksisuutta. 7 %:lla sydäntapahtumia, 11 %:lla gastrointestinaalista toksisuutta ja 9 %:lla gradus 3–4 neuropatiaa. (VP-ryhmässä vastaavasti 1 %, 3 % ja 3 %). Tutkijat ehdottivat, että bortetsomibia tulisi jatkossa tutkia myös ylläpitohoidossa lenalidomidiin kombinoituna. Ylläpitohoidon asema myelooman hoidossa Ylläpitohoitoa koskevia tutkimuksia oli esillä useita. Koulutusohjelmassa Donna Reece (Toronto) kävi läpi ylläpitohoitotutkimuksia, joita oli tehty käyttäen talidomidiä, lenalidomidiä ja bortetsomibia. Talidomidiylläpitohoidosta on juuri julkaistu meta-analyysi, jonka mukaan talidomidiylläpito tuottaa elinaikaetua. Lääkkeen käyttö on ylläpitohoidossa jäänyt kuitenkin vähäiseksi lähinnä haittavaikutuksien takia. Lenalidomidiylläpitohoitoa on tutkittu sekä Euroopassa että Yhdysvalloissa. Tässä kokouksessa esiteltiin tuloksia näistä tutkimuksista. Bortetsomibin käytöstä ylläpitohoidossa esitettiin elinaikaetua näyttävä tutkimus vuoden 2010 ASH:ssa. (ASH 2010 #40). Asia oli esillä myös tänä vuonna. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Guide Line on listannut nämä lääkkeet ylläpitohoidossa näyttöön perustuvaksi hoidoksi. Muissa Käypä Hoito -ohjeissa ei juurikaan vielä ole kirjauksia ylläpitohoidosta vakiintuneena hoitona. Näillä lääkkeillä ei ole myöskään myyntilupaa ylläpitohoitoindikaatiolla. Relapsoituneen myelooman hoito – valoa tunnelin päässä Relapsien hoito on oleellinen osa myelooman hoitoa. Eliniän ennusteen paraneminen edellyttää, että relapsit hoidetaan mahdollisimman tehokkaasti. Koska nykylääkkein saavutettavat hoitotulokset ovat riittämättömiä, kohdistui suuri mielenkiinto ASH:n vuosikokouksessa uusilla lääkkeillä tehtyihin tutkimuksiin uusiutuneessa ja refraktaarissa myeloomassa. Vahvan perustan teemalle rakensi professori Kenneth Anderson kokouksen koulutusohjelmassa luennoimalla aiheesta ”New Insights into Therapeutic Targets in Myeloma”. Koko uusi lääkekehitys on perustunut yhä parempaan solunsisäisten viestinvälitysketjujen ymmärtämiseen. Uusia molekyyleja on luo- ASH 2011 9 tu kertyneen perustiedon pohjalta. Proteosomin estoon on tulossa uusia molekyylejä. Immunomoduloivien lääkkeiden ryhmään saadaan uutta. Histonideasetylaasiestäjät voivat olla jatkossa tärkeä uusi ryhmä, samoin mTOR-estäjät. Lisäksi näkyvissä on myeloomasoluun kohdistuvia monoklonaalisia vasta-aineita. On hyvin mahdollista, että ainakin pomalidomidi, karfiltsomibi ja elotutsumabi tulevat saamaan myyntiluvan lähimpien kahden vuoden kuluessa. Tulevaisuudessa sopiva lääkehoito voidaan todennäköisesti valita yksilölllisesti potilaan myeloomasolujen biologisten ominaisuuksien perusteella. Toistaiseksi joudutaan vielä hakemaan mahdollisimman tehokasta hoitoa ilman potilaskohtaista spesifiä kohdetta. Näyttää siltä, että useimmat nyt tutkittavat uudet lääkkeet eivät tule olemaan riittävän tehokkaita yksinään käytettyinä. Käytännössä uudet tutkimukset on tehty kombinoimalla uusi lääke bor tetsomibiin tai lenalidomidiin. Jo aiemmin on julkaistu erinomaisia tuloksia lenalidomidi-bortetsomibi-deksametasonikombinaatiossa uusiutuneen ja refraktaarin taudin hoidossa. Pomalidomidi on uusi talidomidijohdannainen immunomodulatoristen lääkeaineiden ryhmässä. Xavier Leleu esitti ranskalaisia tuloksia pomalidomidista refraktäärisen myelooman hoidossa (#812). Pomlidomidia annosteltiin joko 21/28 pv (ryhmä 1; 43 potilasta) tai 28/28 pv (ryhmä 2; 41 potilasta). Sekä lenalidomidille että bortetsomibille refraktaareja potilaita oli 74 % ryhmässä 1 ja 78 % ryhmässä 2. Yli kuusi hoitolinjaa saaneita potilaita oli vastaavasti 42 % ja 46 %. Vähintään PR-vasteen saavutti 35 % ja 34 % potilaista. Mediaani tautivapaa elossaoloaika oli 6,3 kuukautta kummassakin ryhmässä ja vasteen kesto 11,4 kuukautta ryhmässä 1 ja 7,9 kuukautta ryhmässä 2, mikä puoltaisi annostelua, jossa pomalidomidia oli 4 mg 21 vuorokautta ja deksametasonia 40 mg kerran viikossa 28 vuorokauden sykleissä. Pomalidomidista esitettiin myös useita mielenkiintoisia postereita. Joseph R. Mikhaelin työssä (#2942) hoidettiin pomalidomidilla 60 relapsoitunutta potilasta. Mediaani seuranta-aika oli 30,1 kuukautta. Hoitovasteen saavutti 65 % potilaista. Vasteen kesto hoitovasteen saaneilla oli 21,3 kuukautta. Mediaani selviäminen ilman taudin etenemistä oli 13 kuukautta ja kahden vuoden kohdalla elossa oli 76 % potilaista. Martha Lacyn työssä oli mukana 225 relapsoitunutta potilasta (#3963). Mediaaniseuranta-aika oli 12,6 kuukautta. 69 % potilaista oli elossa ja 30 %:lla tauti ei ollut edennyt. Uudesta proteosomiestäjästä karfiltsomibista esitettiin useita tuloksia. Ravi Vij esitti tulokset faasin II tutkimuksesta (#813), jossa karfiltsomibia oli annettu relapsoituneille ja/tai refraktaareille myeloomapotilaille. Nyt näytettiin tulokset vain siitä ryhmästä (67 potilasta), joka ei aikaisemmin ollut saanut bor tetsomibia. Karfiltsomibia annosteltiin 20 mg/mE2 lyhyinä infuusioina pävinä 1, 2, 8, 9, 15, ja 16 28 päivän sykleissä. Jatkossa annos suurennettiin ad 27 mg/m2. Kaikkiaan 35 potilasta saavutti vähintään PR-vasteen (52 %). Tutkimuksen seuranta on toistaiseksi niin lyhyt, että vasteiden mediaanikestoa ei ole saavutettu. Lääke oli hyvin siedetty ja siihen liittyi vain vähän neuropatiaa. Elotutsumabi on humanisoitu monoklonaalinen IgG1 vasta-aine, joka kohdistuu solun pinnan glykoproteiiniin CS1:een. CS1:tä on runsaasti yli 95 %:lla myeloomapotilaista kasvainsolujen pinnassa. Sagar Lonial esitti faasin II tutkimuksen (#303), jossa elotutsumabia oli annettu yhdessä lenalidomidin ja deksametasonin kanssa relapsoitunutta/refraktaaria multippelia myeloomaa sairastaville potilaille. Mukana oli 73 potilasta, jotka olivat saaneet 1–3 aiempaa hoitoa. 55 potilasta oli saanut aiemmin vähintään kaksi hoitolinjaa. Potilaat saivat elotutsumabia 28 päivän sykleis- ASH 2011 10 sä 10 tai 20 mg i.v. päivinä 1, 8, 15, ja 22 sykleissä 1 ja 2 ja siitä eteenpäin päivinä 1 ja 15. Faasin III tutkimuksen annokseksi valittiin 10 mg. Lenalidomidiannos oli 25 mg päivinä 1–21 ja deksametasonia kerran viikossa 40 mg p.o. paitsi elotutsumabipäivinä 28 mg p.o. ja 8 mg i.v. Elotutsumabin yhteydessä potilaat saivat esilääkkeinä deksametasonia 8 mg i.v., difenhydramiinia 25–50 mg i.v. tai p.o., ranitidiinia tai vastaavaa 50 mg i.v. sekä parasetamolia 500–1000 mg p.o. 92 % potilaista saavutti hoitovasteen. 22 potilaal- ”Koko uusi lääkekehitys on perustunut yhä parempaan solunsisäisten viestinvälitysketjujen ymmärtämiseen.” la tauti oli edennyt, kun mediaaniseurantaaika oli 11,4 kuukautta. Elotutsumabi-infuusioihin liittyi reaktioita, mutta nämä oli hallittavissa esilääkityksen avulla. Bortetsomibiä pidetään yleisesti sopivana myelooman peruslääkkeenä, johon voidaan lisätä erilaisia tutkittavia lääkemolekyylejä. Paul Richardson esitti tuloksia faasin II tutkimuksesta, jossa bor tetsomibideksametasoni-kombinaatioon oli liitetty histonideasetylaasi-inhibiittori panobinostaatti (#814). Kysymyksessä oli relapsoitunutta/refraktaaria myeloomaa sairastavat potilaat. Kahdeksan kolmen viikon syklissä bortetsomibiannos oli 1,3 mg/m 2 päivinä 1, 4, 8 ja 11, deksametasoni 20 mg bortetsomibipäivinä ja sitä seuranneina päivinä sekä panobinostaatti /lume p.o. päivinä 1, 3, 5, 8, 10 ja 12. Näitä syklejä seurasi neljä kuuden viikon sykliä, joissa bortetsomibia ja deksametasonia annosteltiin päivinä 1, 8, 22 ja 29,Panobinostaatti jatkui kolmen viikon syklien ohjelman mukaan. Potilaat olivat saaneet keskimäärin neljä aiempaa hoitolinjaa (2–14). Tutkimuksessa oli mukana 53 potilasta. 44 potilaan tietojen perusteella oli mahdollista arvioida vastetta. Näistä yhdeksän saavutti vähintään PR-vasteen. Gradus 3–4 haittavaikutuksia oli varsin runsaasti: trombosytopenia 38 %:lla, uupumus 10 %:lla ja pneumonia 10 %:lla. Perifeerisen neuropatian määrä oli vain 17 % ja nämä kaikki olivat grade 1–2. Paul Richardson esitteli myös tuloksia faasi I/II -tutkimuksesta, jossa bortetsomibialustalle liitettiin perifosiini /lume (#815). Bortetsomibin annokset olivat tavanomaiset. Kolmen viikon sykleissä bortetsomibi 1,3 mg/m2 päivinä 1, 4, 8 ja 11, Deksametasoni 20 mg p.o. bortetsomibipäivinä ja lisäksi seuraavana päivänä etenevässä taudissa. Perifosiiniannos oli 50 mg kerran päivässä. Tutkimuksessa oli mukana 84 potilasta. Potilaat olivat saaneet keskimäärin viisi aiempaa hoitolinjaa. 73 potilaasta 22 % saavutti vähintään PR-vasteen. Bortetsomibirefraktääreillä potilailla kokonaiselinaika oli keskimäärin 22,5 kuukautta ja bortetsomibin jälkeen relapsoituneilla vastaavasti 30,4 kuukautta. Faasin III tutkimus on meneillään. Bendamustiini on jo vanhempi molekyyli, jonka on osoitettu olevan tehokas myeloomassa. Suzanne Lentzsch esitti faasin I/ II tutkimuksen bendamustiini-lenalidomidi-deksametasonikombinaatiosta refraktaarissä tai relapsoituneessa myeloomassa (#304). Tutkimuksessa haettiin suurinta siedettyä annosta. Tutkimuksessa päädyttiin annokseen bendamustiini 75 mg/m2 i.v. päivinä 1–2, Lenalidomidi 10 mg p.o. päivinä 1–21 sekä deksametasoni päivinä 1, 8, 15 ja 22. Potilaat olivat saaneet aiemmin keski- ASH 2011 11 määrin kolme hoitoa. Potilaiden mediaaniikä oli 63 vuotta (38–80). Vähintään PR-vasteen saavutti 52 % (13) potilasta. Mediaaniaika ilman taudin etenemistä oli 4,4 kuukautta. Kokonaiselinajan mediaania ei vielä ollut saavutettu. Esittäjä totesi, että hoito on hyvin siedettyä, mutta suositteli filgrastiimin käyttöä. Hyviä vasteita saavutettiin myös lenalidomidille refraktääreillä potilailla. James Berenson esitti posterin, jossa selvitettiin faasi I/II -tutkimuksessa bendamustiini-bortetsomibi -kombinaation tehoa relapsoituneessa/refraktäärissä myeloomassa (#1857). Faasin I perusteella annosteluksi tuli bortetsomibi 1,0 mg/m 2 i.v. päivät 1, 4, 8 ja 11 sekä bendamustiini 90 mg/ m2 i.v. päivät 1 ja 4, 21 päivän sykleissä. 39 potilaasta 11 saavutti vähintään PR-vasteen. ORR oli 48,7 % (n=19). 70 %:lla potilaista oli gradus 3–4 haittavaikutuksia, neutropeniaa, trombosytopeniaa ja anemiaa. Kolme 40:stä potilaasta kuoli. Selvää on, että jo aivan lähitulevaisuudessa uusiutuneen multippelin myelooman hoitoon tullaan saamaan useita tehokkaita lääkkeitä. Näiden avulla potilaiden elinaikaa voidaan edelleen pidentää. Potilaiden hoidon valinta tulee muuttumaan aikaisempaakin monimutkaisemmaksi. Kovasti kaivattaisiin myeloomasolujen entistä parempaa tuntemusta niin, että potilaskohtaisten biologisten ominaisuuksien perusteella voitaisiin valita tehokas hoito. Uusia lääkkeitä on tarjolla ennen kuin tällaisia menetelmiä on käytettävissä. Uudet hoidot tulevat myös aiheuttamaan merkittäviä lisäkustannuksia. Nykyisen tiedon kehittymisen valossa suh- taudun hyvin optimistisesti myeloomapotilaiden hoidon kehitykseen. Töitä tulee riittämään, koska pidentyneen eliniän myötä hoidettavien potilaiden määrä kasvaa merkittävästi, ja potilaat tulevat nykytiedon valossa tarvitsemaan erilaisia hoitoja koko sairauden ajalle. Loppuhuipennus Waldentrömin taudista Lopuksi esittelen vielä tutkimuksen, joka oli mukana myös kongressin päättäneen Best of ASH -ohjelmassa. Steven Treonin ryhmä oli tehnyt kokogenomin sekvensoinnin 30 Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavan potilaan lymfoplasmosytoideista soluista (#300). Parittaisena verrokkina oli tervettä kudosta kymmeneltä potilaalta. Patologisten solujen kromosomikohdasta 3p22.2 löytyi yhden nukleotidin muutos geenissä MYD88 (L265P) 27/30 potilaalta. Mutaatiota ei löytynyt potilaiden terveistä kudoksista, kahdeksan myeloomapotilaan CD138-selekoiduista soluista eikä 12/12 terveeltä verrokilta ja vain 1/8 IgM MGUS potilaalta (jolla tila eteni nopeasti Waldenströmin makroglobulinemiaksi). Johtopäätöksenä todettiin, että suurelta osalta Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavista potilaista löytyy MYD88 L265P -variantti, jolla funktionaalisten tutkimusten perusteella oli onkogeenistä aktiviteettia. Mutaation avulla voidaan erottaa Waldenströmin makroglobulinemia multippelista myeloomasta ja IgM MGUS-tilanteesta. Aika näyttää, voidaanko tämän löydöksen avulla löytää jatkossa myös kohdennettuja hoitoja Waldenströmin makroglobulinemiaan. ASH 2011 Kimmo Porkka, HYKS: KML – parantava hoito näköpiirissä 13 Krooninen myelooinen leukemia (KML) on ollut syöväntutkimuksen mallitauti vuosikymmeniä. Se on ensimmäinen pahanlaatuinen tauti, johon liitettiin toistuva geneettinen poikkeavuus (poikkeava kromosomi 22 eli Philadephia-kromosomi). Tämän geenipoikkeavuuden vuosikymmenten saatossa kertynyt molekyylitason ymmärrys johti ensimmäiseen tehokkaaseen täsmähoitoon –BCR-ABL1-tyrosiinikinaasiestäjä (TKE) –joka on syrjäyttänyt kaikki aiemmat KML-hoidot. Sama malli on tänä päivänäkin syöpälääkkeiden kehityksen kivijalka: pahanlaatuiseen solukkoon liittyvien genomin rakennemuutosten kautta päästään nykyisin melko nopeasti funktionaaliseen tietoon ja sitä kautta voidaan systemaattisesti etsiä täsmätyökaluja syövän kasvun estämiseen. Teknologian huiman kehityksen ansiosta ei mene enää kuin muutama vuosi, niin tiedämme kaikki yleisimmät geenimuutokset, jotka ovat pahanlaatuisten veritautien aiheuttajina. Onkin lupa odottaa jatkoa KML-tyyppisille tuhkimotarinoille, ainakin alkuun koskien kroonisia, patogeneesiltaan yksinkertaisempia tauteja. KML oli ASH 2011 -kokouksessa näkyvästi esillä myös siksi, että Ernest Beutler -juhlaluennon ja -palkinnon jakoivat Janet Rowley, Ph-translokaation karakterisoija, ja Brian Druker, TKE-hoidon pioneeri. Etenkin 86-vuotiaan professori Rowleyn huumoria, tiedettä ja elämänviisautta sisältänyt esitys oli todella sykähdyttävä. Voisi ajatella, että KML on tänä päivänä ainakin lääkäritutkijoiden mielestä melko ikävystyttävä sairaus: valtaosa potilaista saa erinomaisen vasteen suun kautta otettavalle lääkitykselle, johon liittyy melko vähän haittavaikutuksia. Vielä kuitenkin riittää pähkinöitä pureksittavaksi myös tässä taudissa ja etenkin parantavan lääkehoidon kehityksessä KML:n toivotaan pystyvän näyttävän esimerkkiä pitkälle tulevaisuuteen. Ovatko uudet lääkkeet parempia? Imatinibi (Glivec) on tuttu, tehokas ja turvallinen lääke, joka on erinomainen ensilinjan hoito KML-taudissa. Jos jotain voisi toivoa, niin lisätehoa tarvittaisiin niille, onneksi melko harvoille, potilaille (5–10 %), joilla tauti etenee ensimmäisten hoitovuosien aikana. Vaik- ka imatinibi onkin hyvin siedetty, on vuosikausien jatkuvan hoidon aikana myös lievemmillä haittavaikutuksilla merkitystä (turvotukset, lihaskrampit). Joskus kaipaisi myös hieman ripeämmin tulevaa hoitovastetta. Näihin haasteisiin pyritään vastaamaan 2. polven TKE-lääkkeillä, joista dasatinibi ja nilotinibi ovat jo saaneet myyntiluvan ensilinjan hoitoaiheella, bosutinibi lienee pian tulossa perässä. Ainoastaan nilotinibilla on tällä hetkellä erityiskorvattavuus Suomessa. ASH 2011 -kokouksessa esitettiin kolmen vuoden seuranta-ajan sisältävä päivitys ENESTnd-tutkimuksesta, jossa verrattiin nilotinibia (kaksi annostasoa, 600 ja 800 mg/vrk) imatinibihoitoon (#452, kuva 1). Esitys vahvisti käsitystä siitä, että nilotinibilla saavutetaan hoitovaste nopeammin kuin imatinibilla ja näyttäisi siltä, että saavutettu etu tautitaakan pienenemisessä (mm. merkittävä molekylaarinen vaste – MMR) pysyy myös pidemmän seuranta-ajan jälkeen, vaikka ero hieman pienenikin. KML-potilaille ja heitä hoitaville lääkäreille esityksen tärkein sanoma oli se, että myös kolmen vuoden seurannan jälkeen ASH 2011 14 Kuva 1. ENESTnd-tutkimuksen rakenne RAndomointi Nilotinibi 300 mg x 2 (n = 282) • N = 846 • 217 Keskusta • 35 maata Nilotinibi 400 mg x 2 (n = 281) Imatinibi 400 mg x 1 (n = 283) * stratifioitu Sokal-riskiryhmän mukaisesti Seuranta-aika 5 vuotta Kuva 2. Taudin eteneminen akseleraatiovaiheeseen/blastikriisiin ENESTnd-tutkimuksessa 36 kk aikana p = 0,0003 p = 0,0085 potilaiden lkm 20 17 p = 0,0059 p = 0,0185 15 12 10 5 5 2 3 2 0 Sisältää klonaalisen evoluution nilotinibi 300 mg x2 nilotinibi 400 mg x2 ASH 2011 imatinibi 400 mg x1 15 nilotinibilla hoidetuilla potilailla on pienempi riski taudin etenemiseen kuin imatinibihoidetuilla ja ero oli sekä tilastollisesti merkitsevä että kliinisesti merkittävä(kuva 2). Samansuuntainen tulos on saatu vastaavanlaisessa DASISION-tutkimuksen (dasatinibi vs. imatinibi, EHA2011) päivityksessä, kuten myös BELA-tutkimuksen (bosutinibi vs. imatinibi) tilannekatsauksessa (#455). Tulisiko täten kaikille vastatodetuille KML-potilaille aloittaa 2. polven TKE-hoito, koska vaste tulee nopeammin ja progressioita on vähemmän imatinibiin verrattuna? Näin saattaa ajan kanssa käydäkin, mutta vielä kaipaisi muutaman vuoden lisäseurantaa siedettävyyden ja turvallisuuden suhteen, vaikka oletusarvona onkin, että suurta eroa ei tule olemaan. Koska suurimmalle osalle potilaista imatinibi on riittävän tehokas, olisi kovin hyödyllistä löytää taudin progressiota ennustavia tekijöitä. Joseph Sokalin vuonna 1984 (Blood 1984; 63: 789–799) laskema riskipisteytys ensilinjan solunsalpaajahoitoa saaneilla KML-potilailla pitää melko hyvin kutinsa myös TKE-aikakaudella, joskin tarvetta on täsmällisemmille, paremmin taudin biologiaan perustuville riskitekijöille (ks. alla). KML:n päivitetyt hoito-ohjeet löytyvät osoitteessa http://www.hematology.fi/cml, joissa suositellaan harkitsemaan 2. polven TKE-hoitoa etenkin niille vastatodetuille KML-potilaille, joilla on suuren Sokal-riskin tauti. Lisäksi hoidon vaihtamista tulisi herkästi harkita niillä potilailla, joilla on merkittävä jäännöstauti kolmen kuukauden imatinibihoidon jälkeen (B-BCR-QR >10 % ISasteikolla)(ks. #783, #785). Kohdennus KML-kantasoluihin Lääkehoidon kohdennus pahanlaatuisiin kantasoluihin on ollut aiheena suosittu vuosien ajan ja ajatuksena on se, että syövän parantaminen vaatii taudin itujen hävittämistä tai hallintaa. Kantasoluihin spesifisti kohdentuvia lääkkeitä ei ole monia ja yksi hieman lupausta herättävä ryhmä on ns. Hedgehog-signaalitiehen vaikuttavat lääkkeet, kuten Smoothened-estäjät (#424). Aiheeseen tar ttui myös pohjoismainen KML-ryhmä (NCMLSG) perustuen in vitro tehtyyn havaintoon siitä, että 2. polven TKE-lääkityksellä voisi olla tehoa myös kantasolutasolla, mitä ominaisuutta imatinibilla ei tunnetusti ole. Metodologisesti kunniahimoinen NORDCML006-tutkimus pyrki arvioimaan saadaanko 2. polven TKE:lla (dasatinibi) syvempi vaste KML-kantasoluihin (Ph+CD34+CD38+/-) kuin imatinibilla ja lopulliset tulokset esiteltiin suullisessa esityksessä (#784). Tutkimukseen osallistui 46 vastatodettua KML-potilasta, joilta kantasoluvasteen arvioimiseksi kerättiin melko suuri määrä luuydintä (n. 30 mL), joista keskitetysti ja standardoidusti laskettiin leukemiakantasolujen määrä 1 kk, 3 kk ja 6 kk hoidon aloituksesta. Yllättävin ja aiempaan tietoon nähden ristiriitaisin tulos oli se, että Ph-positiiviset kantasolut hävisivät luuytimestä nopeasti hoidon aloituksen jälkeen, jopa nopeammin kuin kypsemmät mononukleaariset solut. Eli toisin kuin in vitro, TKE-lääkkeillä on selvä vaikutus KML-kantasoluihin in vivo. Tämä selittänee sen, että osa potilaista voi lopettaa TKE-lääkityksen, mikäli hoitovaste on ollut poikkeuksellisen hyvä (stabiili täysi molekylaarinen vaste, CMR; #603, #604). NORDCML006-tutkimus osoitti, että l e u ke m i a k a n t a s o l u t a a k k a ( P h + C D 3 4 + CD38neg-solujen osuus) diagnoosihetkellä on potilaasta toiseen hyvin vaihteleva (1–99 %; kuva 3). Leukemiakantasolujen määrä oli myös vahva ennusteellinen tekijä koskien niin TKE-hoitovastetta kuin hoidon aiheuttamia hematologisia haittavaikutuksia: mitä suurempi oli diagnoosivaiheen leukemiakantasolutaakka, sitä huonompi oli hoitovaste ja sitä suurempi todennäköisyys TKE-hoitoon liittyville sytopenioille. Onkin mahdollista, että KML-kantasolutaakka kuvaa taudin ikää eli aikaa siitä, jolloin ensimmäinen Ph-posi- ASH 2011 16 Kuva 3. Luuytimessä olevien eri KML-leukemiakantasolujen osuus (%) diagnoosivaiheessa N= 43 N= 43 N= 42 Uusiutumisvapaa elossaolo (%) 100 80 60 p < 0,0001 40 20 0 s po 38 D +C 34 CD Mediaani % 95,82 neg 38 CD + 34 CD 78,79 ASH 2011 on mat i o akt fr in yd luu 95,51 17 tiivinen solu syntyi. Vaikka tarkentavia tutkimuksia tarvitaan, vaikuttaa ilmeiseltä, että KML-kantasolujen osuus diagnoosivaiheessa on uusi taudin perusbiologiaan liittyvä vahva ennustetekijä. Mikäli menetelmä saadaan yksinkertaisemmaksi esimerkiksi uusien virtaussytometrisesti määritettävien KML-kantasolumerkkiaineiden avulla (mm. IL1rap, PNAS. 2010;107(37):16280-5), voisi siitä tulla käyttökelpoinen valittaessa suuren progressioriskin potilaita tehokkaampaan lääkehoitoon (2.–3. polven TKE, allogeeninen siirto). Uusia lääkkeitä Pienelle osalle (<10 %) KML-potilaista kehittyy hankittu resistenssi 1. tai 2. polven TKEhoidoille, joka useimmin johtuu valikoituneesta leukemiasolukloonista, jossa lääkkeen vaikutuskohdassa on tilaa vievä aminohappomutaatio fyysisesti estäen lääkkeen sitoutumisen. Erityisen haasteellinen on T315I-portinvartijamutaatio, joka aikaansaa resistenssin kaikille tällä hetkellä käytössä oleville TKE-lääkkeille. Apuun rientää melko pienen lääketehtaan (Ariad) kehittämä ponatinibi, joka tehoaa häkellyttävän hyvin potilailla, joiden leukemiasoluissa on T315I-mutaatio (#602). Jostain kumman syystä vasteen Ph+ALL-taudissa olivat melko vaatimatto- mia, mikä on harmillista sillä kliininen tarve T315I-estäjille ko. taudissa on erityisen suuri. Ponatinibi on ripeästi siirtymässä ensilinjan hoitokokeisiin ja koska lääkkeen siedettävyys vaikuttaa hyvältä saanee nilotinibi-dasatinibiduo varteenotettavan kilpailijan lähivuosina. Kokouksessa esiteltiin myös täysin toisen ryhmän lääke, OPB-31121, joka on ensimmäinen suun kautta otettava spesifi STAT3estäjä ja teoreettisesti hyvin mielenkiintoinen, koska STAT3 on usean signaalitien loppupään efektorimolekyyli (#577). Vaikka lääkkeen pääkohde lienee AML-tauti, esti se tehokkaasti myös T315I-solulinjan kasvua viljelmässä. Lopuksi On ihmeellistä kuinka lyhyessä ajassa vääjäämättä kuolemaan johtavasta taudista on tullut krooninen sairaus, jonka kanssa voi elää hyvän lääkehoidon ansiosta lähes normaalia elämää niin laadullisesti kuin elinajallisesti. Parantava KML-lääkehoitokin lienee nurkan takana, siihen toivoa antavat niin uudemmat lääkkeet kuin paremmat menetelmät löytää suuren riskin potilasjoukko, jotka vaativat aggressiivisempaa hoitoa alusta alkaen. Sopii vain toivoa, että sama kehityskaari voidaan pian saavuttaa myös muiden verisyöpien kohdalla. ASH 2011 18 Minna Lehto, HYKS: MYELOFIBROOSI – PARANTAVAA LÄÄKEHOITOA SAADAAN VIELÄ ODOTTAA HETKINEN ASH 2011 19 Myeloproliferatiivisten tautien diagnostiikka ja luokittelu on tarkentunut JAK2-mutaation löytymisen ja uusimpien WHO2008-kriteerien myötä, mutta arkiset ongelmat potilaiden hoidossa säilyvät. Ketä hoitaa ja miten? Myelofibroosi (MF) monimuotoisuudessaan on erityisen haasteellinen tauti. Ainoa parantava hoitokeino on allogeeninen kantasolujensiirto, mutta se on käytännössä vain pienelle osalle potilaista realistinen hoitovaihtoehto. Hoitopäätöksiä on ohjannut pyrkimys pienentää tautiin liittyvää riskiä tromboembolisiin komplikaatiohin sekä transformoitumista akuutiksi leukemiaksi. Lääkkeelliset vaihtoehdot ovat olleet kovin vähäisiä, joten toiveena on ollut saada kliiniseen käyttöön paitsi hyviä riskiarviointikeinoja myös uusia lääkevalmisteita. Useammalla lääkeyrityksellä on kliinisissä tutkimuksissa JAK2-estäjiä, joista ensimmäinen sai myyntiluvan USA:ssa ASH 2011 -kokousta edeltävästi. Mutta onko uusista lääkkeistä lupa odottaa ratkaisua myelofibroosipotilaille? KOULUTUSOSION ANTIA Vastauksen etsintä oli hyvä aloittaa myeloproliferatiivisten tautien koulutusosiosta, jonka viimeisenä ollut Alessandro Vannucchin luento myelofibroosin hoidosta oli todella hyvä, tiivis ja mielenkiintoinen kertaus tämän haasteellisen taudin heterogeenisuudesta. Luokittelujen (IPSS/DIPSS/ DIPPS plus) avulla potilaat jaetaan riskiryhmiin, joiden elinaikaennuste vaihtelee pienen riskin 185 kuukaudesta suuren riskin 16 kuukauteen. Luennoitsija kävi läpi käytössä olevat lääkehoidot sekä splenektomian ja totesi parhaimmillaankin näiden perinteisten hoitojen tavoitteeksi elinajan pidentämisen, mutta mahdollisuuksien mukaan ainakin tautiin liittyvien oireiden lieventämisen ja elämänlaadun parantamisen. Uusista lääkkeistä eniten on odotettu JAK2-estäjiltä, joista viiden (ruksolitinibi = INCB018424, lestaurtinibi= CEP701, CYT387, pakritinibi =SB-1518 ja TG101348=SAR302503) tuloksia luento lyhyesti sivusi. Vannucchin mukaan on liian varhaista tehdä johtopäätöksiä JAK2inhibiittoreiden asemasta MF:n hoidossa. Yksikään näistä lääkkeistä ei ole spesifinen JAK2-estäjä vaan vaikuttaa myös muihin JAK-perheen kinaaseihin (JAK1, JAK3, Tyk2). Ryhmän lääkkeet eroavat toisistaan niin vaikutuksen kuin haittavaikutusprofiilinsakin osalta. Alustavasti lupaavia tuloksia MF-potilaiden hoidossa on saatu myös immunomoduloiviin lääkkeisiin kuuluvalla pomalidomidilla, jolla on parhaillaan menossa faasi III -satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus verensiir toriippuvaisten myelofibroosipotilaiden hoidossa. Mielenkiintoiselta vaikuttaa lisäksi mTORestäjä everolimuusi, jonka on in vitro osoitettu estävän JAK2-mutatoituneiden solujen proliferaatioita. Nyt odotetaan vahvistuksia faasi I/II -tutkimustuloksiin, joiden mukaan everolimuusi vaikutti niin pernan kokoon kuin taudin oireisiin ja korjasi anemiaa. Tutkimuksissa epigeneettisistä lääkkeistä (HDAC) atsasytidiini ja desitabini olivat pettymyksiä samoin givinostaatin vaikutus vain minimaalinen. Vannucchin luennolta oli tämän kertauksen jälkeen hyvä jatkaa tiedon hakua kuunnellen oraalisessioiden antia ja lukien posteririvistöjä. ASH 2011 20 JAK2-ESTÄJÄT TUOVAT HELPOTUSTA OIREISIIN, MUTTA EIVÄT PARANNA TAUTIA Eniten kokemusta JAK2-inhibiittoreista on ruksolitinibista, joka sai myyntiluvan USA:ssa juuri kokousta edeltävästi. Sen on jo aiemmin tiedetty pienentävän MF-potilaiden kookasta pernaa ja lieventävän oireita. Kokouksen aikana sekä COMFORT-I että COMFORT-II -tutkimusryhmät julkaisivat lähinnä alaryhmäanalyysejä. Muista JAK2inbiittoreista esillä oli pakritinibi (SB1518) ja faasi I:n osalta mm. LY2784544 (# 2814) ja SAR302503. Oraalisessiossa MD Anderson Cancer Centerin Srdan Verstovsek kertoi jo aiemmin julkaistun COMFORT-I -tutkimuksen alaryhmäanalyysistä (# 278). Tutkimuksen 309 MF-potilaasta 155:llä hoidettiin ruksolitinibilla 15mg x 2 (trombosyytit 100 -200) tai 20 mg x 2 (trombosyytit >200) ja 154 potilasta lumelääkkeellä. Hoidon vastetta arvioitiin pernan MRI-kuvauksella (alussa ja tutkimuksen päättyessä 24 viikon kuluttua ) ja lisäksi seurattiin vastetta oireisiin potilaiden päivittäin täyttämän oirepäiväkirjan (TSS total symptom score) avulla. Tutkijat olivat nyt tehneet alaryhmäanalyysin, jonka mukaan ruksolitinibi oli lumelääkettä tehokkaampi pienentämään pernaa ja lieventämään oireita kaikissa alaryhmissä (MF, ikä yli /alle 65, IPSS-riskiryhmä, JAK2mutaatio, Hb-taso (yli tai alle 100), palpoituvan pernan koko tai TSS-pisteet). Esityksensä lopulla Verstovsek kertoi 13 potilaan ruksolitinibiryhmästä ja 24 lumeryhmästä kuolleen ensimmäisen hoitovuoden aikana (seuranta-aikojen mediaani 52 viikkoa ja 51 viikkoa), mistä tutkijat olivat laskeneet todennäköisen >48 viikon elossaolon (95 % CI) 0.98 ruksolitinibiryhmäläisille ja vastaavasti lumelääkettä saaneilla 0.90, jos Hb hoidon alkaessa oli ollut yli 100 g/l. Vastaavat luvut niille, joiden Hb oli alle 100 olivat 0.84 ja 0.77. Verstovsekin jälkeen Claire Harrison puhui tutun COMFORT-II -tutkimuksen alaryhmäanalyysistä. Tämän faasi III monikansallisen tutkimuksen MF-potilaista 146 hoidettiin ruksolitinibilla ja 73 hoitavan lääkärin valinnan mukaan muulla, parhaalla mahdollisella hoidolla (BAT, best available therapy) 48 viikon ajan. Tulokset pernan pienenemiseen ja oireiden lievenemiseen on jo aiemmin julkaistu. Nyt uutta tietoa oli se, että ruksolitinibi oli BAT:ia tehokkaampi kuin vastetta arvioitiin pernan pienenemisenä kaikissa alaryhmissä (ikä, sukupuoli, mutaatiostatus, IPSS riskipisteet, pernan koko hoidon alkaessa). Varsinaisen tutkimuksen jälkeen 91 (62 %) ruksolitinibiryhmän ja 31 (42 %) lumeryhmän potilaista jatkaa hoitoaan. Seuraavassa MPN-oraalisessiossa Vertovsek ( #793) kertoi 107 faasi I/II -tutkimuksissa ruksolitinibilla hoidetun MF-potilaan hoitotuloksista verrattuna historialliseen aineistoon, joka käsitti 310 MDACC, Pavian ja Milanon sairaaloissa hoidettua MF-potilasta. Ruksolitinibiryhmän potilaista 33 (30,8 %) ja vastaavasti 189 (60,9 %) vertailuaineiston potilaista kuoli seuranta-ajan ollessa 32 kuukautta ja 22 kuukautta. Monimuuttujaanalyysissa IPSS-keskiriski 2-luokka, vähäisempi ikä, korkeampi trombosyyttilukema ja ruksolitinibihoito osoittautuivat itsenäiseksi tekijöiksi arvioitaessa pidempää elinaikaennustetta. Ayalew Tefferin työryhmän kokemukset MF-potilaiden hoidosta ruksolitinibilla saivat tilaa lauantain posteriseinältä, mutta eivät yltäneet oraalisessioon. Posteri 1752 kertoi Mayo-klinikan 51 MF-potilaasta, jotka osallistuivat faasi I/II -tutkimukseen ruksolitinibilla lokakuun 2007 ja helmikuun 2009 välisenä aikana. Samaisessa tutkimuksessa oli potilaita myös MD Anderson Cancer Centerista, joiden tuloksia tämä posteri ei esitellyt. (MD Andersonin potilaskokemukset, Verstovsek # 793 ja # 3851). Tulosten keruun aikana mediaani hoidon aloitukses- ASH 2011 21 ta oli 3,5 vuotta. Ruksolitinibihoidolla perna pieneni 29 %:lla potilaista, oireet lievenivät 68 %:lla ja ihon kutina vastaavasti 92 %:lla. Hoitoa jatkaa neljä potilasta, kun 47:n (92 %) hoito oli keskeytynyt. Vuoden kohdalla hoito oli keskeytynyt 51 %:lla potilaista, kahden vuoden kuluttua 72 %:lla ja kolmen vuoden vastaavasti 89 %:lla potilaista. Tavallisin syy hoidon lopettamiseen oli vasteen puute tai taudin eteneminen (40 %). Hoitoon liittyvät haittavaikutukset aiheuttivat noin kolmasosan hoidonkeskeytyksistä. 18 potilasta (36 %) oli kuollut ja viidellä (10 %) tauti oli leukemisoitunut. Vakavia haittavaikutuksia oli kuudella potilaalla lääkkeen lopettamisen yhteydessä. Näille tyypillistä oli oireiden nopea palaaminen, pernan äkillinen ja kivulias suureneminen, johon liittyi jopa pernainfarkti sekä akuutti hemodynamiikan romahtaminen. Lääkkeen lopettamisen yhteydessä nähtiin myös septisen shokin kaltaisia taudinkuvia. Em. syystä lääkkeen lopettaminen tulisi tehdä asteittain. Kun potilaita verrattiin kymmenen vuoden aikana Mayo-klinikassa hoidettuihin 110-MF -potilaaseen, ei eroa elossaolossa todettu. Verstovsek työryhmineen esitti posterissa (# 3851) faasi I/II -tutkimukseen osallistuneiden MD Anderssonissa seurattujen MF-potilaiden seurantatuloksia. Mediaani seuranta-ajan ollessa 32 kuukautta, 58/107 (54 %) potilaista oli edelleen hoidossa, 33 oli kuollut (yhdenkään kuolema ei liittynyt lääkitykseen), josta tutkijat olivat laskeneet OS 69 %. He myös esittivät, että kahden vuoden elossaolon todennäköisyys oli 3–4 kertainen niillä, jotka jatkoivat ruksolitinibihoidossa. Rami S. Komrokji (#282) esitteli uuden JAK2-inhibiittorin, pakritinibin (SB1518) faasi II -tutkimuksen tuloksia. Ruksolitinibista poiketen pakritinibi estää tehokkaasti sekä wild-type JAK2 että JAK2V617F. Tutkimukseen otettiin 43 MF-potilasta. Lääkkeen annokseksi valikoitui faasi I -tutkimuksesta 400mg/vrk. Hoidon alkaessa mediaa- ni Hb 102 g/l ja tromb 119 x 10E9/l. Potilaista 15:lla (44 %) trombosyytit olivat alle 100, mukaan lukien seitsemän, joilla luku oli <50. Pernan koko arvioitiin palpoiden (mediaani 14 cm vasemman kylkikaaren alapuolella, range 4–30cm) ja MRI-kuvauksella. Hoitoajan mediaani oli 8,2 kuukautta (range 0,5–12,1 kk). 17 (50 %) potilaalla hoito ” Verstovsek työryhmineen esitti, että kahden vuoden elossaolon todennäköisyys oli 3–4 kertainen niillä, jotka jatkoivat ruksolitinibihoidossa.” keskeytettiin: kahdeksan haittavaikutusten, viisi taudin etenemisen ja kaksi vasteettomuuden vuoksi. Näistä lopettamiseen johtaneista haittavaikutuksista tutkijat yhdistivät bilirubiinin nousun, allergisen reaktion ja pahoinvoinnin lääkitykseen. Tavallisimmat haittavaikutukset olivat mahasuolikanavaan kohdistuvia, usein lieviä ja helposti hoidettavissa. 32 % potilaista saatiin MRI-kuvauksella arvioituna perna pienenemään yli 35 %. Pardananin posteri (#3838) oli vaikeasti luettavissa, koska sen edessä oli jatkuvasti paljon asiasta kiinnostuneita hematologeja vilkkaassa keskustelussa kirjoittajan kanssa. SAR302503 (aiemmin TG101348) on JAK2 selektiivinen inhibiittori, jonka faasi I/II -tutkimukset julkaistiin huhtikuussa 2010. Nyt esitettiin 59 potilaan päivitetyt tulokset hoidon turvallisuuden ja tehon osalta. 43/59 potilaasta sai suunnitellut kuusi hoitosykliä ASH 2011 22 ja kaikki näistä potilaista jatkoivat lääkkeen käyttöä. 22 (37 %) potilasta on edelleen lääkehoidossa, hoitosyklien määrän mediaani 28,5 (range 24–41), kun yksi hoitojakso on 28 vuorokautta. Pernan pienenemisen ja oireiden lieventymisen lisäksi lääkkeen on osoitettu vähentävän JAK2V617F-mutatoituneiden solujen määrää. Pardanani oli mukana myös tutkimusryhmässä, joka posterissaan (#3849) esitteli faasi I/II -tuloksia JAK1/2-inhibiittorilla CYT387:lla. 163 potilasta kuudesta keskuksesta on osallistunut tutkimukseen. Lääkkeen on osoitettu pienentävän pernaa, lieventävän oireita ja myös korjaavan anemiaa. Lääke on ollut kohtuullisen hyvin siedetty. Valtaosa haittavaikutuksista on ollut lieviä. Tavallisin gr 3–4 haittavaikutus oli trombosytopenia (16 %). VAI KÄÄNNYMMEKÖ TÄSSÄKIN DACi (pan-acetylase inhibitor) JA IMMUNOMODULOIVIEN LÄÄKKEIDEN PUOLEEN? Panobinostaatin (LBH589) faasi I -tutkimuksen lopullisista tuloksista työryhmän puolesta oli kertomassa John Mascarenhas (# 794). 18 MF-potilaasta kaikkien oireet lievenivät. Perna pienentyi ≥ 30 % kymmenellä potilaalla niistä 11:sta, joilla splenomegalia oli todettavissa. Viisi potilaista jatkoi lääkitystä yli 6 kuukautta. Heistä yksi saavutti 16 kuukauden aikana lähes CR-tasoisen vasteen eli palpoituva perna pieneni, veren leukoerytroblastinen verenkuva korjaantui, Hb nousi 40g/l, minkä lisäksi luuytimessä nähtiin korjaantumista myös retikuliini/kollageenisäikeiden vähenemisenä (gradus 4:stä gradus 1:een 26 hoitosyklin jälkeen). Yksi potilaista tarvitsi viikoittaisia punasolujensiirtoja Hb-tason pitämiseksi yli 65g/l:n ennen hoidon aloitusta. Puolen vuoden kuluttua potilaan punasolujensiirtotarve oli vähentynyt puoleen ja niiden avulla Hbtaso pysyi 90:ssä. Lauantain postereissa oli mukana mm. Begnan, Pardananin, Mesan ja Tefferin (#1759) yhteenveto pomalidomidilla tehdyistä faasi I ja II -tutkimuksista. Pomalidomidi kuuluu immunomoduloiviin lääkkeisiin ja sen annos eri tutkimuksissa oli 0,5 mg tai 2 mg joko ilman tai yhdistettynä kortisoniin. 63/82 (77 %) potilaista tarvitsi tutkimuksen alkaessa punasolujensiirtoja. Tulokset kerättiin heinäkuussa 2011 82 potilaasta, jotka olivat aloittaneet em. tutkimuksissa toukokuun 2007 ja tammikuun 2010 välisenä aikana. Pomalidomidilla hoidetuista 27 % (22/82) anemia koheni. Tämä oli tavallisesti nähtävissä ensimmäisen kuuden hoitokuukauden aikana (96 % niistä, joiden anemia reagoi suotuisasti), mediaani 3,2 kuukautta (range 1–10 kk). Saavutetun vasteen keston mediaani oli 16,5 kuukautta (2–40). Vaste lääkkeelle oli todennäköisempi, jos perna ei ollut massiivinen (jos perna <10 cm palpoiden kylkikaaren alapuolelle vasteita 44 % ja 10 % niillä, joilla perna em. kookkaampi). Pitkäaikaiskäytön tavallisin haittavaikutus oli perifeerinen, sensorinen neuropatia. PARANTAVASSA HOIDOSSA MYÖS PARANNETTAVAA Tiistaiaamuna olimme jo kotimatkalla, kun oli Alchalbyn (#1019) vuoro ker toa prospektiivisen EMBT-monikeskustutkimuksen tuloksia MF- potilaiden RIC-esihoitoisesta allogeenisesta kantasolujensiirrosta. Valtaosa keskuksista oli Saksasta, minkä lisäksi tutkimukseen osallistuivat Hollanti ja Israel. Vuosina 2002–2007 siirron sai 103 potilasta, joista 63:lla oli PMF ja 40 PPV/PETMF. Potilaiden iän mediaani oli 55 vuotta (32–68), IPSS-pisteiden pohjalta 17 % kuului matalan, 53 keski- ja 30 % korkean riskin ryhmään. Valtaosa oli verestä kerättyjä siirteitä (100/103). Esihoitona annettiin busulfaania ja fludarabiinia sekä rekisterisiirroissa lisäksi ATG. Seurannan mediaani oli 60 kuukautta (9–109 kk). Potilaista 41:llä ASH 2011 23 oli GHVD. EOS (estimated overall survival) oli viiden vuoden kohdalla 68 % ja kahdeksan vuoden 65 %. Kolmen vuoden kohdalla kumulatiivinen relapsi tai taudin eteneminen oli 22 %:lla. Monimuuttuja-analyysissa yli 55 vuoden ikä, mismatch-luovuttaja ja JAK2-mutaation puuttuminen olivat itsenäisen huonomman ennusteen muuttujia. LOPUKSI Myelofibroosi on edelleen vaikea vastus. JAK2-inhibiittoreista ensimmäinen on jo saanut USA:ssa myyntiluvan. Ruksolitinibi lieventää useiden potilaiden oireita ja pienentää pernaa, joten eräs ASH-kongressissa esiintyneistä ehdotti lääkettä erityisesti MFpotilaille, joilla on kookas perna ja voimakkaat tautiin liittyvät oireet. Se, miten ruksolitinibin käyttö kohdentuu, tulee nähtäväksi, kun se myyntiluvan myötä on useampien saavutettavissa. Jokaisen MF-potilaan lääk- keeksi siitä ei varmastikaan ole eikä JAK2inhibiittoreilla ole odotettavissa yhtä hienoa ja mullistavaa muutosta potilaiden ennusteeseen kuin aikanaan oli tyrosiinikinaasinestäjien tullessa KML-potilaiden hoitoon. Tutkimuksissa olevat muut JAK2-inhibiittorit ovat mahdollisesti hematologisilta haittavaikutuksiltaan vähäisempiä ja joidenkin on osoitettu vähentävän myös tautitaakkaa. Mielenkiinnolla jäämme odottamaan myös pomalidomidin ja panobinostaatin jatkotuloksia. Väläytettiinpä hiirimalleissa jo näiden uusien lääkeryhmien yhdistelmähoitoakin. Näihin on kuitenkin vielä matkaa ja toistaiseksi käytännön lääkärin on jatkettava entisin eväin. Vain pieni osa myelofibroosipotilaista soveltuu allogeeniseen hoitoon, joten suurin osa jää edelleen hoidettavaksi nykyisten melko vähäisten lääkevaihtoehtojen, tukihoitojen ja ison empatian turvin. ASH 2011 Veli Kairisto, TYKSLAB: Molekyyligenetiikan uusilla työkaluilla tehoa täsmädiagnostiikkaan ja jäännöstaudin monitorointiin 25 Molekyyligenetiikan uusi menetelmä syväsekvenssointi (käytettyjä nimityksiä: ”massively parallel sequencing”, ”next generation sequencing”, ”deep sequencing”) on lyhyessä ajassa mullistanut perustutkimuksen. Tekniikoiden kehittyminen on ollut nopeaa, laitteistoja on saatavilla jo useilta valmistajilta ja analyysikustannukset ovat laskeneet nopeasti. On odotettavissa, että lähitulevaisuudessa tekniikkaa voidaan soveltaa myös kliinisessä diagnostiikassa. Alan huima kehitys oli nähtävissä ASH 2011 -kongressissa. Syväsekvenssointitekniikkaa oli hyödynnetty useassa sadassa abstraktissa. Uuden tekniikan ansiosta syöpäsoluihin liittyvät spesifiset ja toistuvat mutaatiot tullaan kuvaamaan tarkasti jo muutaman lähivuoden aikana ja on ennakoitavissa, että syöpäsolun genotyyppi tulee olemaan tärkeä tekijä taudin luokittelussa ja hoitovalinnassa. Eri syöpätyyppien yhteydessä toistuvasti esiintyvien mutaatioiden tarkka tunnistaminen luo toivoa myös sille, että tulevaisuudessa löytyy lisää mutatoituneen geenin toimintaan kohdistuvia täsmälääkkeitä. Prospektiivista tietoa mutaatioiden kliinisestä ennusteellisesta merkityksestä kertyy hitaasti, tosin työssä auttaa se, että monilla tutkimuskeskuksilla on käytettävissään asianmukaisesti tutkimusprojektien puitteissa kerättyä retrospektiivistä näytemateriaalia (biopankki), jota analysoimalla voidaan saada nopeasti tietoa eri mutaatioiden kliinisistä korrelaatioista. Tällaista lähestymistapaa käyttäneitä tutkimuksia julkaistiin ASH 2011 -kokouksessa useita. Syväsekvenssoinnin soveltaminen pahanlaatuisten veritautien jäännöstautianalytiikkaan Useimmissa kongressissa esitellyissä tutkimuksissa, missä syväsekvenssointia oli käytetty jäännöstautianalytiikkaan , lukusyvyys (alun perin mutatoituneelle geenialueelle tuotettujen sekvenssien lukumäärä) oli noin 1000–10 000 päällekkäistä sekvenssiä. Tällä lukusyvyydellä jäännöstautianalyysin herkkyys ei vielä kilpaile mutaatiospesifisen kvantitatiivisen PCR:n kanssa, jossa saavutetaan 10 –5–10 –6:n herkkyystaso. Kuitenkin muutaman ASH-kongressissa esitellyn tut- kimuksen perusteella syväsekvenssoinnilla olisi teknisesti mahdollista saavuttaa kvantitatiiviseen PCR:ään rinnastettavissa oleva tai jopa parempi herkkyystaso (#2540, #2542, #4104). Sekvenssointilukusyvyyden on teknisesti mahdollista olla jopa useita miljoonia, mutta samalla on välttämätöntä, että sekvenssoinnin lukutarkkuus pysyy erittäin hyvänä, sillä muutamakin virheellisesti luettu emäs miljoonan oikein luetun joukossa johtaa epäspesifiseen taustaan, mikä heikentää merkittävästi jäännöstautianalyysissä saavutettavissa olevaa herkkyystasoa. Pyrittäessä jäännöstautianalyytikassa huippuherkkyyteen muodostuu tutkittavan näytteen määrä rajoittavaksi tekijäksi. Esimerkiksi kvantitatiivisessa ASO-PCR:ssä käytetään lähtömateriaalina yleensä 1,5 ug DNA:ta, mikä vastaa noin 240 000 solun DNA:n määrää. Tällöin teoreettisesti saavutettavissa oleva maksimiherkkyystaso on 1/240 000 eli 4 x 10–6. Pyrittäessä tätä parempaan herkkyyteen on jäännöstautianalyysiin otettavan näytteen määrää kasvatettava. Yhden ASH-esityksen perusteella syväsekvenssoinnilla olisi jäännöstautianalytii- ASH 2011 26 kassa saavutettavissa jopa kvantitatiivista PCR:ää parempi herkkyystaso. Kyseinen työ koski kroonisen lymfaattisen leukemian jäännöstautianalytiikkaa allogeenisen kantasolujensiirron jälkeen. Jäännöstautianalyysin kohteena käytettiin klonaalista immunoglobuliinin raskaan ketjun geenin uudelleenjärjestymää. Syväsekvenssointi tehtiin Illumina HiSeq -laitteistolla ja kloonien tunnistamisessa ja kvantifioinnissa käytettiin Sequenta Inc. -yhtiön tarkoitusta varten kehittämää bioinformatiikkaohjelmistoa. Jäännöstautianalyysissä veren mononukleaaristen solujen DNA:ta eristettiin mediaani 2,4 miljoonasta solusta (vaihteluväli 1,1–23,7 milj. solua). Jäännöstautianalyysi tehtiin samanaikaisesti sekä kvantitatiivisella ASO-PCR:llä että syväsekvenssoinnilla (#2542). Merkittävältä osin nämä kaksi metodia antoivat samansuuntaisia tuloksia. Syväsekvenssoinnilla mahdollisesti saavutettavissa olevaan parempaan herkkyyteen viittasi kuitenkin se, että 14 potilaan allogeenisen kantasolusiirron jälkeen otetuista seurantanäytteistä peräti 43 % (16/37) oli negatiivisia ASO-PCR:llä, mutta vielä positiivisia herkkyysrajan (10–6) tuntumassa syväsekvenssoinnilla tutkittuna. Kahdelle näistä potilaista kehittyi kliininen relapsi, toiselle jo 38 päivää ja toiselle 644 päivää näytteenottopäivän jälkeen. Nähtäväksi jää, onko tällainen tulos toistettavissa myös muiden tutkijoiden toimesta ja joutuuko kvantitatiivinen PCR luovuttamaan paikkansa syväsekvenssoinnille herkimpänä mahdollisena spesifisen nukleiinihapposekvenssin kvantitatiivisena mittausmenetelmänä. AML:n molekyyligenetiikka DNMT3A-geenin mutaatiot ovat yksi esimerkki akuuttiin myeloiseen leukemiaan assosioituvista mutaatioista, joita ei tunnettu ennen syväsekvenssoinnin käyttöönottoa. DNMT3A-mutaatio löytyy n. 15 %:lta kaikista AML-potilaista, mutta normaalikaryotyypin potilailta yli 20 %:lta. Lisäksi mutaatiota löytyy merkitsevästi useammin nukleofosmiinigeenin (NPM1) suhteen mutatoituneilta kuin mutatoitumattomilta. DNMT3-mutaatio saattaa olla se tekijä, jonka avulla NPM1mutatoituneiden AML-potilaiden joukosta on tunnistettavissa huonompiennusteinen alaryhmä (#3519). DNMT3-mutaatiot vaikut- taisivat olevan hyvin stabiileja tautisolukloonissa. Toisessa tutkimuksessa seurattiin 70 potilasta, joilla oli diagnoosivaiheessa tunnistettu DNMT3-geenin mutaatio. 13 potilasta relapsoitui, ja kaikilla heillä mutaatio säilyi myös relapsin aiheuttaneessa kloonissa. Sen sijaan 103 muulle relapsipotilaalle, joilla tauti oli alun perin DNMT3-mutatoitumaton, mutaatiota ei ilmaantunut yhdenkään potilaan relapsiklooniin, vaikka karyotyypin muutoksia oli todettavissa 39 %:lla relapsipotilaista. Edellä olevan perusteella DNMT3-mutaatio soveltuisi erinomaisesti jäännöstautimarkkeriksi (#409). NUP98-NSD1 on toinen AML:aan assosioituva mutaatio, joka on tunnettu vasta lyhyen aikaa. Kyseessä on kryptinen fuusiogeeni, joka ei ole tunnistettavissa kromosomitutkimuksella. Se assosioituu voimakkaasti huonoon ennusteeseen ja löytyy hyvin harvoin, n. 2–3 %:lla aikuis-AML-potilaista, mutta huomattavasti useammin, n. 15 %:lla, pediatrisista AML-potilaista. Fuusiogeeniä ei tavata samanaikaisesti NPM1tai CEBPA-mutaatioiden kanssa, joten sitä kannattaisi seuloa PCR:llä näiltä potilailta. NUP98-NSD1 -fuusiogeenin tutkiminen kvantitatiivisella PCR:llä seurantanäytteistä soveltuu hyvin herkäksi jäännöstautianalyysiksi (#2531). RUNX1-geenin mutaatiot ovat osoittautuneet hyvin yleisiksi AML-potilailla. Niitä tavataan noin neljänneksellä kaikista potilaista. RUNX1-mutaatiot näyttäisivät assosioituvan saksalaisen tutkimuksen perusteella resistentimpään tautiin. Hyvin erityyppisiä RUNX1-geenissä sijaitsevia mutaatioita on kuvattu, mikä vaikeuttaa mutaatioiden tunnistamista perinteisillä menetelmillä. Syväsekvenssointi tarjoaa mahdollisuuden kattavaan RUNX1-geenin mutaatioiden tunnistamiseen ja mahdollistaa lisäksi mutaatiospesifisen herkän jäännöstautianalytiikan (#747). CEBPA-geenin mutaatioiden osoittamista on jo usean vuoden ajan pidetty keskeisenä pienen, n. 10 %:n suuruisen, erittäin hyväennusteisen AML:n alar yhmän osoittamiseksi. CEBPA-mutaatioilla on kliinistä merkitystä vain, mikäli potilaalla on kaksi mutaatiota. CEBPA-kaksoismutatoituneet potilaat näyttävät löytyvän pääsääntöisesti niiden potilaiden joukosta, joilla ei ole samanaikaista NPM1-geenin mutaatiota. ASH 2011 27 Siksi kliinisessä diagnostiikassa saattaa olla tarkoituksenmukaista rajata CEBPA-mutaatioanalyysi tähän potilasryhmään. Hyvästä ennusteesta huolimatta osa CEBPA-kaksoismutatoituneista potilaista relapsoituu, joten tämän ennakoimiseksi jäännöstautianalytiikka on tarpeellista myös näiltä potilailta. CEBPA-mutaatio itsessään on osoittautunut hyväksi ja stabiiliksi jäännöstautimarkkeriksi. Valitettavasti CEBPA-mutaatioiden vaihtelevan luonteen ja koon vuoksi jäännöstautianalyysi ASO-PCR:llä ei aina ole mahdollista, mutta syväsekvenssointi näyttäisi tarjoavan yleisesti käyttökelpoisen ratkaisun CEBPA-geeniin kohdistuvaan jäännöstautianalytiikkaan (#2517). FLT3 ja NPM1-mutaatioiden käytöstä herkkinä AML:n jäännöstautimarkkereina on jo useiden vuosien kokemus myös suomalaisilla potilailla. NPM1-mutaatiota on pidetty jäännöstautianalytiikkaan käyttökelpoisempana, sillä lähes kaikissa tapauksissa diagnoosivaiheessa todettu NPM1-mutaatio säilyy myös mahdollisessa relapsikloonissa. Sen sijaan FLT3-pituusmutaation suhteen tiedetään, että diagnoosivaiheen mutaatio säilyy vain noin 70–80 %:ssa tapauksista mahdollisessa relapsissa. NPM ja FLT3mutaatioiden käyttökelpoisuudelle jäännöstautimarkkereina saatiin tukea useista ASH 2011 -kongressissa esitellyistä tutkimustuloksista. Hematologisessa remissiossa mitattu NPM1-mutatoituneiden solujen osuuteen perustuvan jäännöstaudin määrän osoitettiin saksalaisessa isoon potilasaineistoon perustuvassa tutkimuksessa hyvin vahvaksi tautivapaaseen ja kokonaiselinaikaan korreloivaksi ennustekijäksi (#1445). NPMmutaation avulla mitattu jäännöstauti allogeenisen siirron jälkeen osoittautui toisessa tutkimuksessa käyttökelpoiseksi immunoterapeuttisen hoidon ohjaajaksi. (#3061). Vaikka FLT3-mutatoitunutta kloonia voidaan erittäin herkästi monitoroida kvantitatiivisen ASO-PCR:n avulla, diagnoosivaiheessa tutkimuksen käyttökelpoisuutta rajoittaa se, että vähäisempiä subklooneja ei pystytä toteamaan ja mutatoituneen valtakloonin osuus ei ole suoraan mitattavissa. Valtakloonin osuudella diagnoosivaiheessa on osoitettu olevan ennusteellista merkitystä suuremman alleelisen osuuden ja mahdollisen homotsygotisoitumisen korreloituessa huonompaan hoitovasteeseen. Syväsekvenssoinnin avulla on periaatteessa mahdollista tunnistaa diagnoosivaiheessa kaikki mutatoituneet subkloonit ja jäännöstautiseurannan kuluessa on mahdollista tunnistaa mahdollinen alkuperäisen valtakloonin korvautuminen jollain toisella FLT3-geenin mutaatiolla (#3548). Syväsekvenssoinnistakaan ei kuitenkaan ole apua siihen, että 20–30 %:n todennäköisyydellä mahdollinen relapsiklooni on FLT3-mutaatioiden suhteen kokonaan negatiivinen. Yhdessä abstraktissa tästä jopa vedettiin johtopäätös, että FLT3pituusmutaatiota ei tulisi käyttää jäännöstautimarkkerina (#3557). Useimmissa tapa- ”Syväsekvenssointi tarjoaa mahdollisuuden kattavaan RUNX1-geenin mutaatioiden tunnistamiseen ja mahdollistaa lisäksi mutaatiospesifisen herkän jäännöstautianalytiikan.” uksissa alkuperäinen mutaatio kuitenkin säilyy myös relapsivaiheessa ja näissä tapauksissa mutaatiopositiivisuus edeltää ad 10 kk:lla kliinistä relapsia (#3530). Johtopäätöksenä edellä mainitusta voitaneen pitää, että FLT3-mutaatiolla voidaan mitata hoitovastetta hoidon alussa. Myöhemmin mitattuna vain positiivisella FLT3-löydöksellä on merkitystä ja negatiivisen löydöksen avulla ei varmuudella voida poissulkea relapsikloonin kehittymistä. Mikäli FLT3-mutatoituneelta potilaalta löytyy diagnoosivaiheessa jokin toinen stabiilimmaksi tiedetty mutaatio, kuten NPM1-geenin mutaatio, tulisi sitä käyttää jäännöstautimarkkerina FLT3mutaation sijaan. FLT3-pituusmutaatioon liittyvä mielenkiintoinen löydös on, että mutatoituneen alleelin osuuden lisäksi myös mutaatiossa ASH 2011 28 duplikoituneen alueen pituudella näyttäisi olevan ennusteellista merkitystä. Mutaation pituus tulee aina selvitettyä, kun FLT3mutaatiota tutkitaan. Toistaiseksi tätä yksityiskohtaista tietoa ei kuitenkaan ole sisällytetty mutaatiolöydöksestä annettuun lausuntoon. Duplikoituneen alueen pituus voi vaihdella muutamasta emäksestä aina yli sataan emäkseen mediaanipituuden ollessa noin 45 emästä. Jaettaessa potilaat kahteen ryhmään mediaanin kohdalta on lyhyemmän mutaation omaavien potilaiden eloonjäämisaika merkitsevästi pidempi kuin lyhyemmän mutaation omaavilla. (#3530) (kuva1). Näyttäisi siltä, että varsinaisen FLT3mutaatiolöydösen ohella olisi tarkoituksenmukaista sisällyttää laboratorioraporttiin tieto sekä mutatoituneen kloonin osuudesta näytteessä että duplikoituneen geenialueen pituudesta. AML:n molekyyligeneettinen luokittelu tulee varmasti uudistumaan ja täydentymään aivan lähitulevaisuudessa. Syväsekvenssointitekniikan käyttöönotto kliinisessä diagnostiikassa voi lähitulevaisuudessa mahdollistaa myös sen, että yksittäisten mutaatioiden analyysitarvetta ei tarvitse erikseen miettiä, vaan kaikki mahdollisesti relevantit mutaatiot voidaan pyytää laboratoriosta AML-tutkimuspakettina. Mutta toistaiseksi vielä mutaatiotutkimukset pyydetään yksittäisinä tutkimuksina. Pitämässään koulutuksellisessa luennossa Prof. H. Döhner (Ulm) otti kantaa julkaistujen tutkimustulosten perusteella siihen, miltä osin tiettyjä mutaatiotutkimuksia voidaan jo pitää hyvään kliiniseen hoitokäytäntöön kuuluvina ja taas miltä osin mutaatioanalyysejä tulisi vielä tehdä vain kliinisen tutkimuksen puitteissa. Hyväennusteiseen AML:aan liittyvien fuusiogeenien (PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1 ja CBFB-MYH11) suhteen negatiivisiksi jääviltä potilailta voidaan rutiiniluontoisesti suositella FLT3-pituusmutaation ja NPM1-mutaation, sekä ainakin edellisten jäädessä negatiivisiksi, CEBPA-geenin mutaatioiden tutkimista. Kaikkien näiden mutaatioiden tiedetään vaikuttavan oleellisesti potilaan prognoosiin ja jo tällä hetkellä on käytettävissä niin paljon tietoa, että näiden mutaatiolöydösten pitäisi vaikuttaa myös hoitovalintoihin. IDH1-, IDH2-, WT1-, RUNX1-, TET2- ja DNMT3A-mutaatiot ovat tulossa kliiniseen diagnostiikkaan, mutta vielä toistaiseksi ei ole olemassa riittävästi tutkimustuloksia siihen, että nämä mutaatiot (mahdollista jäännöstautianalyysinä käyttöä lukuunottamatta) vaikuttaisivat hoitovalintoihin. Mutaatioiden merkityksestä on olemassa eniten tietoa normaalikaryotyypin potilailla, sillä useat laajat tutkimukset ovat rajoittuneet nimenomaan normaalikaryotyypin AML-potilaisiin. FLT3 ja NPM1-mutaatioilla on osoitettu olevan prognostista merkitystä myös poikkeavan karyotyypin potilailla, joten perusteita tutkimusten rajaamisella vain normaalin karyotyypin yhteyteen ei ole. AML:n molekulaarinen diagnoosi nopeutuu huomattavasti, mikäli NPM1- ja FLT3-mutaatiotutkimukset voidaan tehdä diagnoosivaiheen näytteestä heti odottamatta karyotyypityksen valmistumista. Tämän seurauksena myös tulokset mahdollisista molekulaarisista jatkotutkimuksista (CEBPA, cKIT, NUP98-NSD1) saadaan varhaisemmassa vaiheessa ja mahdollisimman suuri osa potilaista saadaan molekulaarisen jäännöstautianalytiikan piiriin. ALL:n molekyyligenetiikka ALL:n kliiniseen käyttöön vakiintunut molekyyligenetiikka eroaa AML:n molekyyligenetiikasta sikäli, että kattavasta molekulaarisesta jäännöstautianalytiikasta on ALL:ssa jo vuosikymmenen kokemus. ALL:ssa lähes kaikissa tapauksissa esiintyvien antigeenireseptorigeenien uudelleenjärjestymiin kohdentuva PCR-jäännöstautianalytiikka on tarjonnut mahdollisuuden kattavaan jäännöstautianalytiikkaan. Eurooppalaisen EuroMRD-konsortion kymmenen vuotta jatkuneen työn tuloksena klonaalisiin Ig- tai TCR-geenien uudelleenjärjestymiin kohdistuva PCR-jäännöstautianalytiikka on erittäin hyvin standardoitua ja eurooppalaiset keskukset pystyvät tuottamaan eri tutkimusten välillä vertailukelpoista jäännöstautidataa. Suomesta TYKSLAB on ollut EuroMRD-konsortion jäsen viiden vuoden ajan. Molekulaarisen jäännöstautianalytiikan standardoinnissa eurooppalaiset laboratoriot ovat selkeästi edellä vastaavia amerikkalaisia laboratorioita, joilla edelleen jatkuva ongelma näyttää olevan, että jäännöstautianalytiikalla tuotetut tulokset eivät ole riittävän vertailukelpoisia, jotta niitä voitaisiin käyttää hoito-ohjelmien pohjana. ASH 2011 29 Kuva 1. Kokonaiseloonjääminen ja tautivapaa eloonjääminen AML-potilailla, joilla FLT3-pituusmutaation duplikoituneen alueen pituus on (A) <45 emästä (B) ≥ 45 emästä (#3530) Kokonaiselossaolo (%) 100 p=0,03 90 80 FLT3-duplikaatin pituus < 45 emästä, n=19 70 60 50 FLT3-duplikaatin pituus ≥ 45 emästä, n=20 40 30 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 Uusiutumisvapaa elossaolo (%) Aika diagnoosista (päiviä) 100 p=0,03 90 FLT3-duplikaatin pituus<45, n=15 80 70 60 FLT3-duplikaatin pituus ≥ 45, n=14 50 40 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 Aika täydellisestä hematologisesta remissiosta (päiviä) ASH 2011 30 Eurooppalaisten ALL:n hoitokeskusten tulosten perusteella lähes kaikki perinteiset tunnetut ALL:n riskitekijät korreloivat niin voimakkaasti ASO-PCR:llä tietyissä hoidon alkuvaiheen aikapisteissä mitattuun jäännöstautiin, että aika näyttäisi olevan kypsä sille, että perinteisten riskimittareiden käytöstä voidaan luopua ja korvata ne molekulaarisen jäännöstaudin mittaamisella. Valitettavasti kuitenkaan edes molekulaarinen remissio ei ole täysin varma tae pysyvän remission saavuttamisesta, siksi tutkimustyö on kohdistunut voimakkaasti sellaisten ennustetekijöiden löytämiseen, jotka eivät korreloituisi molekulaariseen jäännöstautiin ja joiden avulla saataisiin jäännöstaudin määrästä riippumatonta ennakkotietoa relapsiriskistä. Useiden toisistaan riippumattomien tutkimusten perusteella näyttää siltä, että B-ALL:ssa Ikaros-geenin (IKZF1) mikrodeleetiot liittyvät huonoon ennusteeseen (#409, #427, #566, #572, #741, #912, #1455, #3518). Lisääntynyt relapsiriski ei ole kaikissa tapauksissa nähtävissä jäännöstaudin mittaamisella, sillä IKZF1mikrodeleetiopotilaat voivat hoidon alkuvaiheessa saada hyvän hoitovasteen, mutta myöhempi relapsiriski säilyy siitä huolimatta korkeana. T-ALL:n tunnetuista mutaatioista NOTCH/FBWX7-geenin mutaatiot liittyvät parempaan pitkän ajan hoitovasteeseen riippumatta siitä, vaikka hoidon alkuvaiheissa mitattu jäännöstauti ASO-PCR:llä mitattuna säilyisi korkealla tasolla. NOTCH/FBWX7geenin mutaatioita esiintyy yli puolella T-ALL -potilaista (#3551). Edellä olevan perusteella ranskalaisessa GRAALL-hoitotutkimuksessa on päädytty siihen, että kaikki Ph-negatiivisen ALL:n perinteiset riskiluokittelijat voidaan korvata KZF1/NOTCH/FBWX7-mutaatiotutkimuksilla sekä kolmen kuukauden kohdalla hoidon alusta tehtävällä herkällä EuroMRD-suositusten mukaisella ASO-PCR -jäännöstautitutkimuksella (#572). Tämän uuden riskiluokittelun perusteella noin puolet ALL-potilaista on sijoitettavissa hyväennusteiseen ryhmään, missä relapsiriski on tasoa 10–15 %. BCR-ABL1-fuusiogeenipositiivisuutta on pidetty merkittävänä huonoennusteisen ALL:n indikaattorina. Näillä Ph-positiivisilla ALL-potilailla IKZF1-mikrodeleetioita esiintyy suuremmalla frekvenssillä kuin Ph-nega- tiivisessa ALL:ssa. Kuitenkin myös Ph-positiivisilla ALL-potilailla IKZF1-deleetion avulla on mahdollista määritellä huonoennusteisempi alaryhmä. Aikuisiän ALL:ssa IKZF1mikrodeleetioita esiintyy lähes kolmanneksella potilaista, mutta pediatrisessa ALL:ssa esiintymisfrekvenssi jää alle 10 %:n tasolle liittyen ilmeisesti osaltaan Ph-positiivisen ALL:n harvinaisuuteen lapsilla. Italialaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että noin puolet pediatriseen Ph-negatiiviseen ALL:aan liittyvistä IKZF1-deleetioista on koko geenin deleetioita toisen puolen ollessa intrageenisiä mikrodeleetioita. Mielenkiintoinen löydös oli, että huono ennuste näytti liittyvän yksinomaan intrageenisiin mikrodeleetioihin. Mikäli koko IKZF1-geeni oli deletoitunut, relapsiriski oli kutakuinkin samalla tasolla kuin koko potilasaineistossa (#3518). Hollantilaisessa tutkimuksessa selvitettiin IKZF1-deleetioiden esiintyvyyttä Phpositiivisessa pediatrisessa ALL:ssa. 26 potilaasta IKZF1-deleetio esiintyi 16:lla. IKZF1-posiitiivisilla potilailla relapsiriski oli lähes 60 %, kun se IKZF1-deleetionegatiivisilla potilailla oli 10 %. Perinteisistä riskitekijöistä IKZF1-deleetiopositiivisuus korreloi voimakkaasti diagnoosivaiheen veren leukosyyttitasoon (#3528). T-ALL -potilailla kokonaan oma diagnostinen ja vasta äskettäin määritelty alaryhmänsä näyttäisi olevan ETP- (early thymic progenitor) ALL, mikä immunofenotyypiltään on CD1a-, CD8-, CD5 heikko ja ilmentää lisäksi kantasolu- ja/tai myeloisia antigeenejä. T-solureseptorigeenit ovat yli puolessa tapauksista uudelleenjärjestäytymättömässä tilassa, minkä vuoksi yritykset ASO-PCR-jäännöstautianalyysin laatimiseksi voivat epäonnistua. NOTCH1-geeni on mutatoitunut vain noin 10–20 %:ssa tapauksista, mutta FLT3-geenissä on pituusmutaatio noin kolmanneksella ETP-ALL -potilaista, kun muuten FLT3-mutaatio on hyvin harvinainen (n. 1 %) T-ALL:ssa. Potilaiden ennuste on hyvin huono, mikäli hoito toteutetaan tavanomaisen T-ALL -hoidon mukaisesti (#3551). Käytettäessä jäännöstautianalyysejä hoidon myöhäisemmässä vaiheessa Igja TCR-uudelleenjärjestymiin kohdistuvat ASO-PCR -tutkimukset eivät ole täysin luotettavia kehittyvää relapsia poissulkevia tut- ASH 2011 31 kimuksia, sillä relapsikloonista em. markkerit voivat puuttua. Tilannetta voidaan korjata käyttämällä PCR-kohteena samanaikaisesti kahta tai useampaa diagnoosivaiheessa tunnistettua uudelleenjärjestymää, jolloin todennäköisyys väärälle negatiiviselle löydökselle pienenee. Tyypillistä ALL:lle on, että samaankin geeniin kohdistuvia uudelleenjärjestymiä voi diagnoosivaiheessa löytyä useita. Konsensus-PCR:n avulla klooneja voidaan yleensä tunnistaa noin 1–5 %:n herkkyystasolle saakka, mutta syväsekvenssoissa detektioraja alenee käytännössä lähes samalle tasolle saakka kuin mikä on ollut käytetty sekvenssointisyvyys. Syväsekvenssointi onkin paljastanut, että ALL:n diagnoosivaiheessa erilaisia subklooneja voi löytyä satoja, ja myös näiden subkloonien immunofenotyypit voivat erota toisistaan. Näin on ymmärrettävissä, että jonkin yksittäisen uudelleenjärjestymän tai immunofenotyypin käyttö syöpäsolun tunnisteena ei riitä tilanteeseen, jossa relapsi kehittyykin jostain muusta kloo- nista, kuin diagnoosivaiheen valtakloonista. Mikäli subkloonin määritelmänä käytetään sitä, että sama uudelleenjärjestymä on tunnistettavissa vähintään 5 %:sta soluja, vähenee subkloonien määrä oleellisesti ja vastaa sitä tietämystä, mikä aiemmin on saatu konsensus-PCR:ää käyttämällä (#1436). ASO-PCR:ään verrattuna syväsekvenssointi tarjoaa sen edun, että jäännöstaudin seurannan ei tarvitse rajoittua vain yhteen tai muutamaan subklooniin, vaan periaatteessa kaikkia, vähäisiäkin diagnoosivaiheen klooneja voidaan sisällyttää jäännöstautiseurantaan. Myös mahdollisten uusien kehittyvien kloonien diagnostiikka tulee mahdolliseksi ja alun perin vähäisen subkloonin aiheuttama relapsi ei tule yllätyksenä. Useiden subkloonien aiheuttamat ongelmat ASO-PCR -jäännöstautianalytiikalle näyttäisivät koskevan vain akuuttia lymfoblastileukemiaa. Muissa lymfoproliferatiivisissa taudeissa (lymfoomat, KLL, multippeli myelooma) diagnoosivaiheen uudelleenjärjestymä on varsin stabiili ja siihen kohdistuva Kuva 2. Tautikloonin määritelmä: >5% kaikista soluista ja vähintään 1000 molekyyliä Näytteiden lukumäärä IgH-geenin suhteen uudelleenjärjestyneiden kloonien lukumäärä akuutissa lymfoblastileukemiassa. (#1436). 20 15 10 5 0 1 2 3 4 Kloonien lukumäärä / näyte ASH 2011 5 32 ASO-PCR soveltuu hyvin käytettäväksi myös relapsia ennakoivana tutkimuksena (#1436) (kuva 2). Multippelin myelooman molekulaarinen jäännöstautianalytiikka Immunoglobuliinigeenin raskaan ketjun klonaaliseen uudelleenjärjestymään kohdentuvaa ASO-PCR -jäänöstautianalyysiä käytetään maailmalla edelleen suhteellisen harvoin multippelin myelooman yhteydessä, vaikka Suomessa analytiikalla on pitkä perinne. TYKS:n laboratoriossa kvantitatiivisen ASO-PCR:n kliininen soveltaminen alkoi 15 vuotta sitten nimenomaan tarpeesta jäännöstaudin mittaamiseen autologisen siirron saaneilla myeloomapotilailla. Myös uusimmat kansalliset myeloomatutkimuksemme soveltavat ASO-PCR:ää parhaimman hoitovasteen saaneilla potilailla. Italialaisessa tutkimuksessa sovellettiin EuroMRD-suositusten mukaista ASO-PCR:ää autologisen siirron ja bortetsomibi/talido- midi/deksametasoni konsolidaatiohoidon saaneilla myeloomapotilailla. Alle 0,01 %:n jäännöstautitason saavuttaneilla potilailla ensimmäiset tautiprogressiot todettiin vasta viiden vuoden seurannan jälkeen, kun heikomman molekulaarisen vasteen saaneista potilaista tauti oli progredioitunut vastaavan ajan kuluttua jo noin puolella (#827). Saksalaisessa tutkimuksessa EuroMRD-kriteerein standardoitua ASO-PCR:ää käytettiin monitorointianalyysinä 73:lle myeloomapotilaalle, jotka olivat saaneet autologisen-allogeenisen tandemsiirron. Tulosten perusteella tällaisessa hoitostrategiassa selkeäksi hoitotavoitteeksi on otettava molekulaarisen remission saavuttaminen. Vähäinenkin jäännöstauti analyysin herkkyysrajan tuntumassa (MRD mixed, vaihtelua eri seurantanäytteissä positiivisen ja negatiivisen välillä) riitti pudottamaan progressiovapaan eloonjäämisen lähelle MRD-positiivista ryhmää (#148) (kuva3). Japanilaisessa tutkimuksessa ASOPCR -analytiikkaa oli sovellettu myelooma- Kuva 3. Autologisella-allogeenisella tandemsiirrolla hoidettujen myeloomapotilaiden progressiovapaa eloonjääminen (n=73) (#148) Etenemisvapaa elossaolo 1,0 Jäännöstauti negatiivinen 0,8 0,6 0,4 MRD mixed 0,2 0,0 p<0,001 0,0 20,0 Jäännöstauti positiivinen 40,0 60,0 80,0 100,0 aika kantasolujen siirrosta (kuukausia) ASH 2011 120,0 33 potilaille siten, että klonaalinen uudelleenjärjestymä oli analysoitu muun diagnoosivaiheen materiaalin puutteessa aluslaseille tehdystä sivelyvalmisteesta raaputetusta näytemateriaalista (#1879). Klonaalinen uudelleenjärjestymä oli tunnistettavissa ja sekvenssoitavissa suurimmassa osassa tapauksista myös tällaisesta materiaalista, mutta EuroMRD-suositusten mukainen standardoitu jäännöstautianalytiikka ei ole näin mahdollista, sillä materiaalia ei saada riittävästi kvantifioinnin perustana olevien laimennussarjojen valmistamiseen. Mahdollinen tuleva diagnoosivaiheen materiaalin tarve tulisi siksi muistaa ennen hoitojen aloittamista. Luuytimen mononukleaariset solut voidaan suhteellisen vähäisin kustannuksin eristää diagnoosivaiheen näytteestä ja säilyttää laboratoriossa mahdollisia tulevia analyysitarpeita varten. Molekyyligeneettisten tutkimusten käyttö relapsin ennakoimiseen allogeenisen siirron jälkeen Ig- ja TCR-uudelleenjärjestymiin ALL:ssa sekä FLT3-mutaatioon AML:ssa liittyviä rajoituksia lukuun ottamatta edellä käsitellyt jäännöstautitutkimukset sopivat käytettäväksi myös relapsia ennakoivina tutkimuksina allogeenisen kantasolusiirron jälkeen. Näiden lisäksi samaan tarkoitukseen on käytetty PCR-kimeratutkimusta ja WT1-geenin ekspressiotason määrittämistä joko veritai luuydinnäytteestä. Relapsi voi kehittyä nopeasti, joten ennakoivaa tutkimusta tulisi kriittisessä hoidon vaiheessa toistaa tihein väliajoin. Tämän vuoksi ihanteellisimmassa tapauksessa tutkimuksen tulisi olla tehtävissä verinäytteestä. Verestä ja luuydinnäytteestä saavutettavissa analyysin herkkyysta- soissa on kuitenkin tautikohtaisia eroja. Esimerkiksi B-ALL:ssa luuydinnäytteestä saavutetaan keskimäärin 14 kertaa parempi herkkyys kuin verinäytteestä (#2542), kun taas T-ALL:ssa, KML:ssa ja APL:ssa verestä on saavutettavissa kutakuinkin sama jäännöstautianalyysin herkkyystaso kuin luuytimestä. Kimera-analyysi tehdään yleensä verinäytteestä ja fragmenttianalyysinä toteutettuna tutkimuksen herkkyys jää noin 1 %:n tasolle. Näin toteutettuna kimera-analyysin käyttöarvo relapsia ennakoivana tutkimuksena ei ole kovin hyvä. Kimera-analyysin käyttökelpoisuus paranee, mikäli analyysi tehdään CD34+ solufraktiosta. Riittävän ja tarpeeksi puhtaan CD34+ solumäärän erottamiseksi analyysi on tehtävä luuydinnäytteestä, mikäli käytettävissä ei ole soluja erottelevaa virtaussytometriä. WT1-ekspressioanalyysin on aiemmin osoitettu olevan käyttökelpoinen relapsia ennakoiva tutkimus, ja sen käyttökelpoisuus osoitettiin myös kahdessa ASH 2011 -kongressissa julkaistussa tutkimuksessa (#2507, #4102). WT1-ekspressioanalyysin kliininen käyttöarvo näyttäisi olevan selvästi parempi, kuin mitä olisi ennakoitavissa WT1analyysin suhteellisen vaatimattomasta noin 1 %:n herkkyydestä jäännöstautianalyysinä. Epäsuorana johtopäätöksenä olisi, että relapsin alkuvaiheessa tautisolujen WT1-ekspressio olisi erittäin korkealla tasolla. WT1ekspressioanalyysi on nykyisin jo hyvin standardoitu ja analyysin teknistä suorittamista varten on olemassa European Leukemia Netin julkaisema konsensussuositus, joten WT1-ekspressiotutkimuksen käyttömahdollisuus ansaitsisi huomiota ainakin niillä allogeenisen siirron saaneilla potilailla, joilla ei ole käytettävissä mitään muuta herkkää molekulaarista jäännöstaudin markkeria. ASH 2011 Mika Kontro, HYKS: AML:n kohdennetut hoidot tulossa 35 AML:n osalta ASH-kokouksen keskeisiä teemoja olivat genetiikka ja leukeemiset kantasolut. Uusia, kehittelyssä olevia kohdennettuja hoitoja käsiteltiin myös laajasti. Ensimmäinen AML-genomi sekvensoitiin vuonna 2008. Työ vei kaksi vuotta ja rahaa kului 1,6 miljoonaa dollaria. Sittemmin kustannukset ovat pudonneet ja vauhti on kiihtynyt – nyt AML-genomin sekvensointi on tehty jo lähes sadalle potilaalle, ja suppeampia eksomisekvensointeja on tehty moninkertainen määrä. Vaikka uusia mutaatioita on löydetty runsaasti, on AML paljastunut luultua yksinkertaisemmaksi taudiksi; potilaalla todettavien mutaatioiden määrä on keskimäärin vain 8–10. Tiuhojen julkaisujen ”The gene of the month” -aika alkaa hiljalleen olla ohi, ja seuraavina vuosina keskitytään mutaatioiden funktionaaliseen ja ennusteelliseen merkitykseen. Hoidollisia sovelluksia on odotettu pitkään ja niitä käsiteltiinkin kokouksessa laajasti. FLT3-inhibiittorit – uusi sukupolvi Laajakirjoiset, myös FLT3-proteiinia estävät tyrosiinikinaasiestäjät ovat toimineet tienraivaajina AML:n kohdennetuissa hoidoissa. Tulokset eivät kuitenkaan ole olleet odotusten mukaisia; sorafenibin menestys on rajoittunut anekdotaalisiin tapausselostuksiin, eikä lestaurtinibi puolestaan onnistunut osoittamaan elinaikahyötyä vuosi sitten julkaistussa randomoidussa tutkimuksessa (Blood 2011;117: 3294–3301). On jo pohdittu, onko FLT3-ITD -mutaatiolla edes merkitystä AML:n patogeneesissä vai onko kyseessä vain ns. passenger-mutaatio. AC220 (kvitsartinibi) on lupaava toisen polven oraalinen FLT3/KIT-inhibiittori. Posterissa (#2576) esitettiin alustavia tuloksia kansainvälisestä faasi II -monikeskustutkimuksesta. Tutkimuksessa oli mukana sekä yli 60-vuotiaita relapsoituneita/refraktaareja potilaita (kohortti 1) sekä nuorempia (yli 18-vuotiaita) potilaita, jotka olivat refraktaareja/relapsoituneita toisenkin linjan hoidol- le (kohortti 2). Potilaat saivat tätä oraalista, hyvin siedettyä lääkettä monoterapiana. Vastetta (CRc = CR+CRp+CRi) saavutettiin haastavassa potilasaineistossa 45 %:lla. Refraktaareista potilaista peräti 62 % sai CRctasoisen vasteen hoidolle. Kaikkien potilaiden elossaoloajan mediaani oli 24,7 viikkoa. Mutta onko FLT3 hoidon kohde vai vain mukana ollut matkustaja ja markkeri? Kalifornialaiset tutkijat poimivat käynnissä olevasta AC220-tutkimuksesta FLT3-positiivisia potilaita, jotka saavuttivat AC220-hoidolla remission ja sittemmin relapsoituivat. Näiden yhdeksän potilaan parinäytteistä (näytteet ennen hoitoa ja relapsissa) etsittiin muutoksia FLT3-reseptorista. Kaikista relapsivaiheen näytteistä löydettiin AC220resistenssin aiheuttavia mutaatioita. Tutkimus osoittaa FLT3-ITD:n olevan käypä hoidon kohde ja sen, että AC220:n vaikutus perustuu FLT3:n estoon (#937). MLL-fuusiogeenit - kohdennettuja hoitoja kehitetään MLL-geenin (mixed lineage leukemia) translokaatiot johtavat aggressiivisiin akuutteihin leukemioihin, joilla on huono pitkäaikaisennuste. Vaikka MLL-geeni voi fuusioitua yli 50 geenin kanssa, valtaosassa fuusioita on mukana transkriptiotekijä SEC (super elongation complex). Havainto on vienyt kohdennettujen hoitojen kehitystä nopeasti eteenpäin. Kokouksessa esitettiin lukuisia kohdennettuja hoitoja MLL-geenifuusion aiheuttamaan leukemiaan (#55, #58, #2497, #2500). Ehkä mielenkiintoisimpana esiteltiin uusi pienimolekylaarinen BET-inhibiittori (I-BET-151, GSK), jolla estetään fuusiosta aiheutuvaa poikkeavaa transkriptiota. BETinhibiittorilla saavutettiin vastetta sekä in vitro -kokeissa että MLL-leukemian (MLL-AF4 ja MLL-AF9) hiirimallissa (#55). Usealla saral- ASH 2011 36 la etenevät tutkimukset johtanevat lähivuosina uusien molekyylien kliinisiin tutkimuksiin. DNMT3A-mutaatiot –vastetta hypometyloiville lääkkeille? DNMT3A-mutaation yleisyys ja ennusteellinen merkitys AML:ssa kuvattiin vuonna 2010 (NEJM 2010;363:2424–2433). Mutaatioita todettiin kaikkiaan 22 %:lla potilaista, ja ne olivat keskittyneet lähes yksinomaan keskiriskin tauteihin. DNMT3-mutaatiot assosioituvat FLT3-, NPM1- ja IDH 1/2 -mutaatioihin, ja DNMT3A-mutaatioihin todettiin liittyvän ennustetta huonontava vaikutus. Vastaavankaltaisia tietoja on julkaistu edeltävän vuoden aikana (JCO 2011; 29:2889–2896). Kokouksessa AMLSG-r yhmä syvensi tietoa mutaation ennusteellisesta merkityksestä. Tutkijat kävivät läpi 1218 potilaan aineiston (ikä 18–61 vuotta, seurantaajan mediaani 5,06 vuotta), joista mutaatio todettiin 19,6 %:lla. DNMT3A-mutaatioita todettiin varsinkin iäkkäämmillä potilailla ja naisilla. Vaikka DNMT3A-mutaatio ei vaikuttanut CR:n saavuttamiseen, EFS:aan tai RFS:aan todettiin kuitenkin ennustetta huonontava vaikutus sytogenenetiikaltaan normaalissa taudissa (CN-AML). Monimuuttuja-analyysissä todettiin ennusteen huonontuvan nimenomaan ”epäsuotuisamman” molekyyligenetiikan taudeissa (NPM1-wt riippumatta FLT3-ITD-statuksesta, NPM1mutaatio ja FLT3-ITD, CEBPA-wt) (#415). Myös mutaation patofysiologisesta merkityksestä saatiin lisätietoa: DNMT3A-mutaatio johtaa hematopoieettisten kantasolujen erilaistumisen estoon (#386). Mutaation yleisyyden ja ennustevaikutuksen vuoksi hoidollisia sovellutuksia on odotettu. Koska DNMT3A on keskeinen DNA:n metylaation säätelijä, on arveltu, että hypometyloivilla hoidoilla saavutetaan hoitovastetta. Ohiolaisten tutkijoiden pieni aineisto oli tässä suhteessa lupaava. Desitabiinihoidolla saavutettiin iäkkäiden potilaiden AML:ssa CR-vaste kuudella potilaalla kahdeksasta, joilla oli DNMT3A-mutaatio (13/39 DNMT3A-wt ryhmässä; p=0,05). Kaikki vii- si potilasta, joilla todettiin NPM1- ja FLT3mutaatiot saavuttivat CR-vasteen (p=0,008). Myös elinaikaetu todettiin (16,8 vs. 11,0 kk), mutta pienen potilasmäärän vuoksi se ei ollut tilastollisesti merkitsevä (#944). Varhaiset AML-kantasolut Molekyyligenetiikan huomattavista edistysaskelista huolimatta on edelleen ollut epäselvää, mitkä muutokset johtavat leukemian syntyyn. Plenary-sessiossa esitetyssä abstraktissa stanfordilaiset tutkijat valottivat leukemogeneesin mysteeriä (#4). AMLpotilaiden leukeemisen solukon mutaatiot tutkittiin eksomisekvensoinnilla. Löydettyjä mutaatioita verrattiin samojen potilaiden ”terveissä” hematopoieettisissa kantasoluissa todettuihin. Valtaosa mutaatiosta, muun muassa FLT3 ITD - ja IDH1 R132H -mutaatiot, olivat todettavissa ainoastaan leukeemisissa soluissa. Tietyt mutaatiot olivat kuitenkin todettavissa myös osassa hematopoieettisia kantasoluja. Tällaisia “varhaisia” mutaatioita olivat muun muassa NPM1c- ja TET2-mutaatiot sekä tietyt mutaatiot solusykliä säätelevissä geeneissä. Tutkijat selvittivät edelleen löydettyjen preleukeemisten kloonien määrää yksittäisten solujen SNP-analyysien avulla. Potilaskohtaiset erot olivat suuria, mutta tavallisten hematopoieettisten kantasolujen määrä oli 6–50-kertainen preleukeemiseen klooniin verrattuna. Elegantti tutkimusasetelma paljastaa siis preleukeemisissa kantasoluissa tapahtuvien uusien, ”myöhäisten” mutaatioiden johtavan varsinaiseen leukemiaan. Tutkimustulokset valottavat myös relapsin syitä – sen lisäksi, että leukeeminen jäännössolukko voi aiheuttaa relapsin, saattaa relapsin taustalla olla myös preleukeemisen kloonin evoluutio leukeemiseksi. Tällöin on todennäköistä, että relapsoituneen taudin genotyyppi poikkeaa diagnoosin yhteydessä todetusta (kuva 1). Tutkijat arvelevat, että preleukeemiseen klooniin kohdennettu hoito tarjoaisi uusia mahdollisuuksia leukemian ennusteen parantamiseen. ASH 2011 37 kuva 1. esitetty malli leukemian relapsiin johtavasta klonaalisesta evoluutiosta Hoito Diagnoosi relapsi Leukeemiset kloonit c Preleukeemiset kantasolukloonit b Normaalit hematopoieettiset kantasolut a Leukemia A Vallitseva leukeeminen klooni BM äärältään vähäinen leukeeminen klooni C Leukeeminen klooni, lisämuutoksia perimässä D Preukeeminen klooni, lisämuutoksia perimässä Hematopoieettiset kantasolut d Ranskalainen ALFA-ryhmä liitti gemtutsumabi-otsogamiinin (GO) 50–70-vuotiaiden de novo-AML -potilaiden tavanomaiseen (AraC+DNR) hoitoon. GO annosteltiin induktiossa fraktioituna päivinä 1, 4 ja 7 annoksella 3mg/m2/pvä. Konsolidaatiohoidoissa potilaat saivat GO:n päivänä 1 (3mg/m2 ). Kahden vuoden kohdalla EFS parani (16,5 % vs. 41,4 %, p=0,0018). Myös elinaikaennuste parani hieman (OS 2 vuotta, 43,5 % vs. 53,1 %). Ennusteen paraneminen todettiin vain pienen ja keskiriskin taudeissa. Hoitokuolleisuus ei lisääntynyt, mutta GO-ryhmässä esiintyi enemmän pitkittyvää trombopeniaa (n. 7 %:lla potilaista) ja VOD:ia (n. 1 %:lla potilaista) (#6). Pohjoisamerikkalaistutkijat esittivät tuloksia APL:n ylläpitohoidosta. Hoito-ohjelmassa verrattiin kahta ylläpitohoitoa: ATRAa monoterapiana (45 mg/m2 7 päivän jaksoissa vuoroviikoin) tai ATRAa yhdistettynä solusalpaajiin (6-MP, 60 mg/ m2,päivittäisenä ja MTX ,20 mg/m2, viikoittaisena). Ylläpitohoitoa jatkettiin vuoden ajan. MTX-MP:n lisääminen APL:n ylläpitohoitoon ei parantanut elinaikaennustetta (p=0,33), mutta lisäsi tauditonta elinaikaa (#258). ASH 2011 Tero Pirttinen, TaYS: MYELODYSPLASTISET OIREYHTYMÄT – UUTTA TIETOA PERIMÄN MUUTOKSISTA JA HOITOVAIHTOEHDOISTA 39 Myelodysplastisiin oireyhtymiin (MDS) liittyvien geneettisten muutosten kirjo ja niiden merkitys täsmentyy palanen kerrallaan. Mutaatioita löytyy erityisesti epigeneettisen säätelyn alueelta (DNA:n ja histonien metylaatiota säätelevien entsyymien geeneistä) sekä mRNA:n prosessointiin liittyvistä proteiineista. Perimän muutosten tarkka tunteminen on edellytyksenä täsmähoitojen kehittämiselle. Tieto MDS:n perimän muutoksista tarkentuu Edistyneellä sekvensoinnilla ehjän näköisistä kromosomeista löytyy mikrodeleetioita ja translokaatioita, joita edeltänee kromotripsis, kromosomin pirstoutuminen ja enemmän tai vähemmän hajamielinen uudelleenkokoaminen. Sama patomekanismi saattaa aiheuttaa uniparentaalista disomiaa, missä mutatoituneen geenin alleelit ovat toistensa kopioita eli ”samalta vanhemmalta” (UPD; kopiomäärältään neutraali heterotsygoottisuuden puutos; vertaa esim. CEBPA/AML ja JAK2/PV). Yleisin de novo MDS:n sytogeneettinen muutos on deleetio 5q. Distaalinen deleetio tuottaa tavallisen hyväennusteisen Del5qfenotyypin, proksimaaliseen deleetioon taas liittyy korkea transformaatioriski. Tautisoluun jääneestä 5q-alueesta ei sekvensoimalla näytä löytyvän mutaatioita, ja eläinkokeiden perusteella taudin fenotyyppi näyttäisikin selittyvän useiden geenien samanaikaisella haploinsuffisienssilla (geenin alentunut ekspressio toisen alleelin puuttuessa). Ribosomaalisen proteiinin (RPS14) puutos aiheuttaa punasolulinjan häiriön, miR-145:n ja miR-146:n puutos trombosytoosia, EGR1:n puutos kantasolujen kiihtynyttä uusiutumista, ja HSPA9:n puutos erytrooisen kypsymisen hidastumista ja apoptoosin lisääntymistä. SPARC-geenin haploinsuffisienssi kiinnittää Del5q-kantasolut tiukemmin mikroympäristöönsä, mikä muodostaa kilpailuedun normaaleja kantasoluja vastaan. Ainakin osa lenalidomidin tehosta perustuu sen kykyyn lisätä SPARC-ilmentymää (#790). Lenalidomidi pidentää elinaikaa transfuusioriippuvaisilla Del5q-potilailla lisäämättä transformaation riskiä (#119). Kromatiinin rakenne vaikuttaa geenien ilmentymiseen. MDS-solujen DNA:n metylaatioprofiili poikkeaa normaalista ja hypermetyloitujen alueiden transkriptioaktiivisuus on matala. Tärkein DNA:n sytosiini-emäksiä metyloiva entsyymi on DNAmetyylitransferaasi-3A (DNMT3A). Tunnetut mutaatiot aiheuttavat entsyymiaktiivisuuden pienentymisen ja liittyvät huonompaan ennusteeseen. TET-entsyymit hydroksyloivat metyloidun sytosiinin (5mC -> 5hmC), ja reaktioon tarvittavaa alfa-ketoglutaraattia tuottaa IDH-entsyymi. IDH-mutaatioiden kantajien ennuste on osoitettu keskimääräistä huonommaksi. AML-potilailla IDH-mutaatiot ja TET2-mutaatiot ovat toisensa poissulkevia, ja molempien vaikutus DNA:n metylaatioprofiiliin on sama. Miksi sitten ”hypometyloivien” lääkehoitojen vaikutus potilaiden ennusteeseen on myönteinen, jos ”hypometyloivien” mutaatioiden vaikutus on kielteinen? Vaikkakin MDS-potilaiden metylaatioprofiili poikkeaa normaalista, ei tautisolujen DNA ole yleisesti sen enemmän metyloitunutta kuin muidenkaan. Hoito atsasitidiinilla (AZA) ja desitabiinilla ei myöskään näytä alentavan DNA:n kokonaismetylaatioastetta, joten niiden nimittäminen hypometyloiviksi lääkkeiksi on osin harhaanjohtavaa. Myös histoniproteiinien metylaation ja asetylaation aste vaikuttaa kromatiinin rakenteeseen ja siten geeniekspressioon. EZH2entsyymi metyloi histoneja H3 ja H1 aiheuttaen transkriptioaktiivisuuden alentumista, ja MDS-potilailta löytyviin EZH2-mutaatioihin liittyy tavallisesti entsyymiaktiivisuuden lasku sekä alentunut elinajan ennuste. Muita paikalliseen transkriptioaktiivisuuteen vai- ASH 2011 40 kuttavia entsyymejä ovat ASXL1, demetylaasi UTX ja muut JmjC-domainin sisältävät entsyymit, joiden geeneistä MDS-potilailla löytyy mutaatioita. Monilinjaisessa dysplasiassa on tärkeän transkriptiofaktorin PU.1:n ekspressio alentunut, ja tämä näyttäisi aiheutuvan histonimetylaatiosta; kokeellisesti metylaatioinhibiittorilla on saatu korjattua PU.1- ekspressiota ja edistettyä granulosyyttien differentiaatiota (#2783). Spliseosomit ovat tuman rakenteita, jotka pilkkovat pre-mRNA:sta intronien osuudet pois tuottaen varsinaista lähetti-RNA:ta. Spliseosomien U2 ja U12 rakenneproteiinilla SF3B1:lla näyttää olevan merkittävä rooli rengassideroblastisten MDS:ien (RARS, RCMD-RS) patogeneesissä (#3, #457; myös Blood 2011 118: 6239–6246 sekä N Engl J Med 2011; 365: 1384–1395). Malcovatin ja Papaemmanuilin ryhmä tutki MDS-potilailta SF3B1-geenin mutaatioiden ja mm. rengassideroblastien esiintyvyyttä. 150 potilasta 533:sta (28,1 %) kantoi geenin somaattista mutaatiota, ja mutaatioiden kantajuus oli selvästi yleisempää rengassideroblastisten tautien kuin muiden WHO-luokituksen tautien kantajilla (72,0 % vs. 9,8 %, p<0,001). Erillisen MDS/MPN-ryhmän potilaista 18,3 % kantoi mutaatiota, ja ryhmän sisällä kantajia oli enemmän RARS-T -potilaissa (66,7 % vs. 6,2 %, p<0,001). Mutaation kantajia oli 79 % RARS-potilaista ja 57,7 % RCMD-RS -potilaista. SF3B1-mutaation kantajista 97,7 %:lla oli rengassideroblastitauti. Mutaation kantajilla oli korkeampi veren trombosyyttipitoisuus (mediaani 257 vs. 104, p<0,001), rengassideroblastiosuus (40 % vs. 0 %, p<0,001 %), erytroblastiosuus (40 % vs. 27 %, p<0,001) ja matalampi ytimen blastien osuus (2 % vs. 3 %, p<0,001). Korkeampaan geenimutaation alleelikuormaan liittyi suurempi rengassideroblastiosuus (p=0,002). Samanasteiset alleelikuormat löytyivät CD34+ -soluista ja kiertävistä granulosyyteistä. Mutaation kantajilla oli merkittävästi parempi OS (mediaani 90 vs. 50 kuukautta, p=0,001) ja pienempi leukemian riski (HR=0,32, p=0,032). Mutaatiostatus oli itsenäinen hyvän ennusteen merkki IPSS-riskiryhmien sisällä aina matalinta riskiryhmää myöten. Tunnettuihin mutaatioihin liittyy normaali proteiinin rakenne mutta heikentynyt funktio, poikkeava geeniekspressioprofiili ja mitokondrioiden rauta- kuorma, mutta vielä ei tiedetä, minkä geenituotteen silmikoitumishäiriö taudin fenotyypin aiheuttaa. Useiden muiden spliseosomigeenien mutaatioita on liitetty sekä MDS:aan että leukemogeneesiin (#271, #273, #458), ja esimerkiksi KMML-potilaista 47,2 % näyttäisi kantavan SRSF2-mutaatiota (#274). Hoitovasteen ennakointi ja uusia hoitovaihtoehtoja DNMT3A:n, ASXL1:n ja TET2:n mutaatiot ennustavat parempaa vastetta atsasitidiinihoidolle (#461). Myös tietty DNA:n metylaatioprofiili ennustaa hoitovastetta (#3815). Korkean IPSS-riskin Del5q-potilailla AZAlenalidomidi –yhdistelmästä näyttäisi olevan hyötyä (#3799). Sekä amerikkalaisessa (#2774) että ranskalaisessa (#2786) tutkimuksessa osa lenalidomidille resistenteistä matalan riskin Del5q-potilaista hyötyi AZA-hoidosta. Lenalidomidin ja AZA:n yhdistelmähoito näyttää hyvin siedetyltä ja tehokkaalta korkean riskin potilailla, mutta vertailu AZA-monoterapiaan on vielä tekemättä (#607). AZA:lle resistenteillä korkean riskin MDS-potilailla ja transformoituneilla potilailla matala-annoksinen klofarabiini voi tuottaa hoitovasteita, mutta myelosuppressio aiheuttaa sairaalahoitojaksoja (#609). Huonokuntoisten ja monisairaiden hoito AZA:lla ja vorinostaatilla (histoni-deasetylaasiestäjä) näyttää turvalliselta (#608). Etsatiostaatin (GST P1-1 -estäjä) liittäminen lenalidomidiin matalan riskin non-Del5qpotilailla näyttää hyvin siedetyltä ja parantaa hoitovasteita (#2778). AZA-resistentissä taudissa on kokeiltu myös tyrosiinikinaasiinhibiittori erlotinibia hyvällä siedettävyydellä (#1714). Italialaisten retrospektiivisessa analyysissa (#611) verensiirroista patologisen rautakuorman kehittäneiden potilaiden rautakelaatiohoito tuotti transfuusioriippumattomuuden 19,5 %:lle, ja verensiirtotarve väheni merkittävästi 17,3 %:lla, deferasiroksilla vaste saavutettiin keskimäärin jo kolmessa kuukaudessa. Rautakuormaan liittyy lyhentynyt OS ja lisääntynyt AML-riski (#2777). Amerikkalainen rekisteritutkimus (#2800) osoittaa rautakelaatiota saaneilla potilailla pidempää elinaikaa ja pienempää leukemiariskiä, ja kaksi muuta tutkimusta osoittaa samansuuntaisia tuloksia (#1732, #2776). ASH 2011 41 kuva 1. Epigeneettisten reittien geneettiset muutokset myelodysplastista oireyhtymää (MDS) sairastavilla histoni h3 asxl1 k27 utx ezh2 JmjC isositraatti me3 dnmt3a idh1/2 5mC aKG 5hmC ? tet2 Kuvassa esitetään tiettyjen histonimodifikaation ja DNA:n metylaation kannalta keskeisten tekijöiden normaali toiminta. Vasen reuna: Näiden reittien mutaatioiden biologisia seurauksia ei useimmissa tapauksissa tunneta täysin. Nukleosomeissa esiintyvän histoni H3:n karboksiterminaalisen pään lysiini-27:n (K27) trimetylaatio (me3) on yhteydessä transkription estymiseen. ASXL1 on PRC-ryhmän (polycomb repressive complex) proteiini, joka ylläpitää repressiota. MDSpotilailla on usein mutaatioita ASXL1- ja EZH2-geeneissä, jotka koodaavat H3K27-metyylitransferaasia. MDS-potilaiden näytteissä on myös todettu harvoin mutaatioita (deleetioita) H3K27-demetylaasientsyymeissä, mm. UTX-entsyymissä ja muissa JmjC-domeenin sisältävissä proteiineissa. Oikea reuna: Sytosiinin metylaatio CpG-saarekkeissa on yhteydessä transkription estymiseen. DNMT3A on de novo DNA-metyylitransferaasi, joka muuntaa metyloitumatonta sytosiinia 5mC:ksi. 5mC muuntuu TET-proteiinien vaikutuksesta 5hmC:ksi, kun IDH-entsyymien tuottamaa αKG:ta on saatavilla. MDS-potilaiden näytteissä todetaan usein DNMT3A-, TET2-, IDH1- ja IDH2-geenien mutaatioita. ASH 2011 Ulla Pihkala, HYKS: VIRUSTORJUNTAOHJELMA KANTASOLUJENSIIRTOPOTILAILLE 43 Rekisteriluovuttajalta saadun kantasolujensiirron jälkeen virusinfektiot muodostavat merkittävän ja yleisen ongelman (39 %), joka on esiintymiseltään samaa suuruusluokkaa kuin malignin perustaudin relapsi (39 %). Keuhkotoksisuutta ilmenee 15 %:lla, ja bakteerisepsis 7 %:lla (Biol Blood Marrow Transplant. 2008, 14,1245–1252). Immuunirekonstituution parantamista on yritetty manipuloimattomilla luovuttajan T-soluilla, jolloin riskinä on käänteishyljintä (GVHD). Hyvä lähestymistapa on ollut tuottaa antigeenispesifisiä T-soluja. Virusantigeeneina on käytetty CMV, EBV ja adenovirusta. Antigeenispesifisten T-solujen tuottaminen ei ole uusi asia. Se suoritetaan ex vivo siten, että perifeerisen veren mononukleaarisia soluja (PBMC) stimuloidaan toistuvasti antigeenillä, jota esittelee APC (antigen presenting cell). Sen jälkeen soluviljelyssä monistetaan antigeenispesifiset T-solut (specific CTL). Prosessissa ne T-solut, joilla on spefisyys muille antigeeneille, eivät säily (kuva 1). EBV-CTL EBV (Epstein-Barr virus) voi aiheuttaa lymfooman (PTLD, posttransplant lymfoproliferative disease) kantasolujensiirron jälkeen. Frekvenssi vaihtelee 1–25 %:n välillä, jos siirre on rekisteriluovuttajalta (URD) HLA-epäsopivalta luovuttajalta (mismatch). Siirteen T-soludepleetio lisää tätä riskiä huomattavasti. EBV-spesifisiä T-soluja (EBV-CTL) käytettiin profylaktisesti Helen Heslopin ja työtovereiden tutkimuksessa (Blood. 2010, 115, 925–935), missä siirteet olivat CD6/ CD8- depletoituja. Potilaista 90 sai CTL-siirron, eikä kenellekään tullut lymfoomaa, kun taas kymmenisen prosenttia 42 potilaasta, jotka eivät saaneet CTL-siirtoa, kehitti lymfoproliferatiivisen taudin. EBV-CTL oli tehokas myös PTLD:n hoidossa. Potilaista, joilla oli aktiivinen lymfoproliferatiivinen tauti, 11/13 saavutti remission, mutta kahdelle ei tullut vastetta ja he kuolivat. EBV-CTL-siirrot vähensivät viruskuormaa, paransivat tau- din 80 %:ssa sekä antoivat virusspesifisen immuniteetin ja pitkäaikaisen suojan. Tarvittava annos oli pieni, 104–105 solua/kg, ja toksisuus oli alhainen. Trivirus-spesifiset T-solut Yleisimmät komplikaatioita aiheuttavat virukset ovat CMV, EBV ja adenovirus, mikä herätti ajatuksen multispesifisistä T-soluista. Useimmat kantasolujen luovuttajat ovat näille immuuneja, ja heiltä saa hyvin T-soluja. Näitä kolmea virusta vastaan alettiin tehdä CTL-solulinjoja käyttäen Ad5f35-vektoria (Nat Med. 2006, 12, 1160–1166) ja saatiin aikaan runsaasti solulinjoja, 20 bivirus- ja 36 trivirus-spesifistä. Paras spesifisyys näytti olevan CMV:lle. Trivirus-spesifisillä CTL-siirroilla oli profylaktista tehoa. EBV:n suhteen 9/40 potilaasta sai reaktivaation, mutta kaikilla 9:lla viruskuorma laski eikä viruslääkettä tarvittu. CMV-reaktivaatio kehittyi 10/26:lla heti CTL-infuusion aikoihin. Näistä 7/10:lla oli pitkäaikainen teho virukseen, eikä viruslääkettä tarvittu. Yksi potilas kuoli CMV-tautiin. Adenovirusinfektiota ei tullut kenellekään 29:stä CTL-siirron jälkeen. Kahdeksalla oli adenovirusta veressä tai ulosteessa, ja kaikilta virus hävisi 1–2 CTL-annoksen jälkeen. Kolmella potilaalla oli progressiivinen adenoviruspneumonia, kaksi heistä hävitti viruksen CTL:n avulla. Latenttia CMV- ja EBVvirusta vastaan spesifisten T-solujen todettiin sekä lisääntyvän että säilyvän potilaassa. Sen sijaan adenospesifiset CTL:t lisääntyivät vain adenovirusinfektiossa. Trivirusspesifisillä T-soluilla saatiin siis hyvä vaste kaikkiin näihin virusinfektioihin keskimäärin 93 %:ssa. ASH 2011 44 Kuva 1. Antigeenispesifisten T-solujen tuottaminen antigeeni PBMC PBMC IL2 APC CTL apc il2 perifeerisen veren mononukleaariset solut interleukiini 2 antigeenin esittelevä solu antigeenispesifiset T-solut ASH 2011 CTL spesifinen kohdeantigeenille 45 Nyt herää tietysti kysymys siitä, miten näin erinomaiset solut saataisiin kliiniseen käyttöön. Trivirus-spesifisten CTL:ien valmistus on monimutkaista ja kallista. Tarvitaan GMP-tilat, koulutetut laborantit, CTLlinjat pitää tuottaa ja laatutestaukset suorittaa ennen kliinistä käyttöä. Ennen kaikkea prosessi on kovin hidas. Esimerkiksi solulinjan tuotto vie 4–6 viikkoa, CTL-monistus 3–4 viikkoa, ja laatutestit pari viikkoa. Hintaakin tulee yhdelle solulinjalle 10 000 Yhdysvaltain dollaria. Onkin kehitetty CTL-tuottoon nopeampi menetelmä, missä virusvektori jätetään pois ja lähdetään liikkeelle dendriittisolun nukleofektiosta. Tällä on tuotanto saatu lyhenemään 13–15 päivään. Erityislaitteistoja käytetään (Gas permeable rapid expansion device) nopeampaan soluekspansioon. Rapid CTL:n hinta-arvio oli 3 500 Yhdysvaltain dollaria. CTL-solupankki Seuraava askel trivirus-spesifisten CTL:ien nopeaan saamiseen on solupankki. Solujen ei tarvitse olla luovuttajaperäisiä, vaan riittää, että ne ovat riittävässä määrin HLAsopivia (most closely HLA matched allogeneic virus-specific CTL = CHM-CTL)(Barker, Blood 2010; Doubrivina, Blood 2011). CTLlinjojen luovuttajina käytettiin henkilöitä, joilla oli yleisimmät alleelit. Kun kantasolujensiirtopotilaita seulottiin, sopiva CTL-linja voitiin identifioida 68/77:lle. Valtaosalla oli 2-3/6 HLA-sopivuus sekä kantasolujen saajan että luovuttajan suhteen. Yhdysvalloissa on nyt meneillään monikeskustutkimus, missä CHM-CTL-infuusioita käytetään kantasolujensiirron jälkeiseen EBV:n, CMV:n tai adenoviruksen reaktivaation tai infektion hoitoon - FDA ei vielä salli profylaktista käyttöä. Potilaat saavat yhden CHM-CTL-infuusion, ja jos vaste on osittainen, he voivat saada kahden viikon välein 4–5 lisäannosta. Jo 48 potilasta on rekrytoitu (23 CMV, 9 EBV, 16 adeno). Hyviä hoitovasteita on ollut, ja CR/PR -frekvenssi on ollut 82 % päivänä 42. Voisi ajatella, että allogeeniset mismatch-T-solut aiheuttaisivat käänteishyljintää, mutta näin ei ollut. 33/40 potilaalle ei tullut mitään haittavaikutuksia, viidelle tuli gradus I iho-GVHD, ja vain yhdelle gradus III maksa-GVHD. Toksisuus on siis katsottava alhaiseksi. Tulokset ovat kaiken kaikkiaan varsin lupaavia. Solupankin CTL-linjoilta edellytetään luovuttajien arviointia ja solulinjojen testausta. On arvioitu että 22–26 solulinjaa riittäisi kattamaan HLA-sopivuuden vähintää 3 lokuksessa noin 75 %:lle kantasolujensiirtopotilaista. ”Lasten ALL:n hoitotulokset ovat nykyisin erinomaiset, yli 80 % potilaista paranee. Tähän on päästy kehittämällä hoidon porrastusta riskitekijöihin perustuen.” Edinburghissa valmistellaan paraikaa uutta solupankkia ja optimaalisten luovuttajien solulinjoja. Voisikohan näitä trivirus-spesifisiä, HLA-sopivia pankki-CTL-soluja lähivuosina ostaa kaupasta? Se olisi varmaankin yksinker taisempaa kuin yrittää alkaa tuottaa CTL-linjoja Suomessa luovuttajan tai perheenjäsenen (haploidenttisistä) soluista Suomen harvoissa GMP-tiloissa (esim. SPRVeripalvelu). Halvasta hoidosta tuskin kuitenkaan tulee olemaan kyse. ASH 2011 46 LASTEN ALL-RINTAMAN UUSIA TUULIA Lasten ALL:n hoitotulokset ovat nykyisin erinomaiset, yli 80 % potilaista paranee. Tähän on päästy kehittämällä hoidon porrastusta riskitekijöihin perustuen. Hoitovaste ja piilevä jäännöstauti ovat näistä määrääviä nykyprotokollissa perinteisten huonoennusteisten sytogeneettisten muutosten ohella, joita ovat erityisesti BCR-ABL1, MLL-geenin uudelleenjärjestymä sekä hypodiploidia. Tästäkin huolimatta mitalilla on siis toinen puoli: 15–20 %:lla tauti uusiutuu, ja sen jälkeen meneekin paljon huonommin. Hämmentävää on lisäksi ollut todeta, että noin puolella relapsipotilaista ovat kaikki tiedetyt ennustetekijät olleet suotuisia, ja hoitovastekin on ollut erinomainen. Pohjoismaisissa NOPHO-protokollissakin tiedämme vanhastaan, että eniten relapseja on tullut tavallisilla, ”hyvillä” keskiriskipotilailla. Molekyyligenetiikan runsaudesta nousee nyt esiin kaksi huomattavaa uutta riskitekijää B-solulinjan ALL:ssa, jotka ovat tärkeitä erityisesti yleisyytensä vuoksi. Nämä ovat IKAROS-geenin muutokset sekä ”BCR-ABL1 like” -ryhmä, joilla myös on päällekkäisyyttä. IKAROS (IKZF1, Ikaros zinc finger 1) on lymfaattinen transskriptiofaktori, joka edesauttaa kantasolun kehitystä lymfaattiseksi prekursoriksi. IKAROS-geenin mutaatiot tai kopiomäärän muutokset johtavat huonoon ennusteeseen. Ph+ ALL:ssa IKAROS-deleetio on yli 80 %:ssa, missä sillä on tärkeä osuus patogeneesissa; ”wild type” IKAROS inhiboi leukemiasolujen proliferaatiota ja aktivoi tuumorisuppressorigeenejä. BCR-ABL1-negatiivisessa B-prekursori-ALL:ssa tavataan myös IKAROS-muutoksia. Korkeariski-ALL:ssa IKAROS-muutoksia on todettu 20–30 %:lla. Ennusteellinen merkitys korkeariski-ALL:ssa on kiistanalainen ja ainakin vähenee, jos hoito on intensiivinen. Matala- ja keskiriskiALL:ssa yhteensä (vastaa NCI:n standardiriskiä) IKAROS-deleetiota esiintyy vähemmän, 8–14 %. Keskiriski-ALL:ssa IKAROS-muutos- ten ennusteellisen merkityksen on jo todettu olevan suuri yhdysvaltalaisissa ja hollantilaisissa tutkimuksissa, ja lisää samansuuntaista tietoa tulee (# 1455 Japanista, # 3518 Italiasta), IKAROS-geenin muutosten ollessa riippumaton huonon ennusteen merkki. Tähän IKAROS-muutosten ryhmään kuuluvat myös TEL-AML1- ja hyperdiploidia-potilaat, joiden tauteja siis on klassisesti pidetty hyväennusteisina. IKAROS-muutokset näyttävät johtavan varsinkin myöhäisiin relapseihin. IKAROS-geenin muutoksia kannattaa siis etsiä B-linjan ALL:ssa (poissulkien Ph+ ja MLL-potilaat), erityisesti keskiriskin ALL:ssa sisältäen siis myös potilaat, joilla on TEL-AML1 tai hyperdiploidia. Tutkimusmenetelmiä ovat MLPA335 (multiplex ligationdependent probe amplification) sekä vertaileva genominen hybridisaatio mikrolevytutkimuksena (arrayCGH). Tutkimukseen tarvitaan DNA:ta tai pakastettuja blastisoluja. ”BCR-ABL1-like” (Ph-like) on uusi ryhmä, joka käyttäytyy geeniekspressioanalyyseissä kuten Ph+, mutta siinä ei esiinny Philadelphia-translokaatiota (BCR-ABL1). Ennuste on yhtä huono kuin Ph+ ALL:ssa (EFS 50–60 %). Suurimmalla osalla näistä potilaista on IKZF1-deleetio tai mutaatio. Lähes 50 %:lla potilaista on myös CRLF2:n (sytokiinireseptorigeeni) uudelleenjärjestymä, ja n. 30 %:lla JAK-mutaatio. ”BCR-ABL1-like” on varsin yleinen, esiintyen 15–29 %:ssa kaikista B-linjan ALL:sta (poissulkien MLL ja Ph+). Isolla osalla ei löydy mitään kromosomaalisia muutoksia. Jos sytogeneettiset tutkimustulokset ovat ns. normaaleja, noin puolet on osoittautunut olevan ”BCR-ABL1-like”. COG:n (# 67) tutkimuksissa BCR-ABL1-like konstellaatio löytyi 17 %:lla korkeariskisistä B-linjan ALL-potilaista. Genomitutkimuksilla he osoittivat, että BCR-ABL1-like ALL:n tyyppilöydöksenä olivat uudelleenjärjestymät, mutaatiot ja kopiomäärän muutokset, jotka dysreguloivat sytokiinireseptorien ja kinaa- ASH 2011 47 sien signalointia. Toisessa COG:n työssä (# 743) tutkittiin selekoimatonta COG:n B-prekursori-ALL -aineistoa käyttäen kahta eri klusterointialgoritmiä (ROSE ja PAM). BCR-ABL1-like-potilaita löytyi 12–14 %. Multivarianssianalyyseissä (Cox regressio) osoittautui, että BCR-ABL1-like oli riippumaton huonon ennusteen tekijä. Muita huonon ennusteen tekijöitä olivat tutut MRD > 0.01 % induktion päivänä 29, hypodiploidia (PAM), sekä näiden lisäksi yli 10 vuoden ikä ja diagnoosivaiheen perifeerisen veren blastitaso yli 100000 x 10E9/l (ROSE). BCRABL1-like ekspressiota kannattaa hakea B-linjan ALL:ssa, varsinkin jos ei löydy kromosomaalisia muutoksia (”unclassified B-other”). Tutkimusmenetelmänä on GEP (geeniekspressioprofiili), mikä heti asettaa rajoituksensa. Siihen tarvitaan RNA:ta (tai pakastettuja soluja), eikä GEP ole monessakaan paikassa vielä kliinisessä rutiinikäytössä, ei meilläkään. Ensimmäinen lähtökohta on nyt kehittää valmiudet tunnistaa nämä potilasryhmät. Sen jälkeen voidaan suunnitella miten heitä hoidettaisiin. Klassisesti tulee ensiksi mieleen allogeeninen kantasolujensiirto. On kuitenkin odotettavissa, että täsmähoitoja alkaa ilmaantua näköpiiriin, ensimmäisinä tyrosiinikinaasi-inhibiittorit BCR-ABL1-like ryhmän potilaille, missä on odotettavissa tehoa ainakin osalle heistä (# 67). ASH 2011 Vesa Lindström, HYKS: KROONINEN LYMFAATTINEN LEUKEMIA (KLL) – VIHDOINKIN PINTAA SYVEMMÄLLE? 49 KLL-solun mikroympäristöstä (microenvironment) on tullut yksi keskeisimmistä KLL:n tutkimuskohteista viimeisen vuosikymmenen aikana. Tämä myös näkyi San Diegon ASH 2011 -kokouksen annissa. KLL-solun ja luuytimen ja/tai imusolmukkeen mikroympäristön välisen signaloinnin on todettu merkittävästi vaikuttavan mm. KLL:n progressioon, lääkeresistenssin kehittymiseen ja jäännöstaudin määrään. Keskeisiä tämän interaktion solutason välittäjiä ovat mesenkymaaliset stroomasolut, monosyyteistä peräisin olevat ”nurse-likecells” (NLCs) sekä T-solut. Lisäksi kemokiinireseptorit, kuten CXCR4 sekä CXCR5, osallistuvat KLL-solun säätelyyn. Erittäin tärkeänä signaloinnin välittäjänä pidetään B-solureseptoria (BCR). BCR-signalointiin vaikuttavien molekyylien esiinmarssi huonoennusteisen KLL:n hoidossa on alkanut. KLL-SOLUN JA MIKROYMPÄRISTÖN VUOROVAIKUTUKSESTA Tämänhetkisen käsityksen KLL-solun ja mikroympäristön välisestä vuorovaikutuksesta esitti Jan Burger MD Anderson Cancer Centeristä. KLL-solun kontakti NLC-solujen tai mesenkymaalisten stroomasolujen välillä muodostuu KLL-solun pinnalla olevien kemokiinireseptoreiden ja adheesiomolekyylien välityksellä. NLC-solut suojaavat KLL-soluja apoptoosilta ja myös lääkehoidon aiheuttamalta solukuolemalta. KLL-potilaalta NLC-soluja löytyy pernasta sekä imukudoksesta. KLL- ja NLC -solujen välisiä reaktioita koskevat tutkimukset ovat tuottaneet tärkeää tietoa KLL-solujen mikroympäristöstä ja avanneet mahdollisuuksia uusien hoitomuotojen kehittämiseen. KLL-solujen pinnalla on erityisen runsaasti CXCR4 ja CXCR5 -kemokiinireseptoreja. NLC-solut sekä mesenkymaaliset stroomasolut houkuttelevat KLL-soluja näiden G-proteiiniin liittyneiden reseptoreiden kautta. KLL-solujen CXCR4-reseptori voidaan blokata CXCR4-antagonistin, pleriksaforin, avulla. Rituksi-mabi-pleriksafori -kombinaatiohoidolla tehtävä kliininen tutkimus relapsoituneilla KLL-potilailla on meneillään. CXCR4-antagonistilla KLL-solut mobilisoidaan kudoksista rituksimabin ulottuville. Alustavat tulokset tutkimuksesta ovat osoittaneet pleriksaforin mobilisoivan KLL-soluja annosriippuvaisesti kudoksista perifeeriseen vereen. T-lymfosyyttien merkitys KLL:n progressioon ja taudinkuvaan on monitahoinen. Hoitamattomilla KLL-potilailla T-lymfosyyttien määrä on lisääntynyt, minkä arvellaan johtuvan vuorovaikutuksesta joko KLL-solujen tai KLL-potilailla yleisesti esiintyvien mikrobiantigeenien kanssa. T-lymfosyyttejä on etenkin luuytimen ja imusolmukkeiden proliferaatiokeskuksissa, joissa tapahtuu KLL-solujen nopea jakaantuminen. T-lymfosyyttien toiminta on myös häiriintynyt johtaen KLL ja T -solujen välisten immunologisten reaktioiden häiriöihin. T-lymfosyytit voivat joko heikentää tai lisätä KLL-kloonin kasvua. Aktivoitunut KLL-solu tuottaa T-soluja houkuttelevia CCL3 ja CCL4 -kemokiineja BCR-stimulaation välityksellä. Korkeiden CCL3 ja CCL4 -tasojen on todettu liittyvän nopeampaan KLL:n etenemiseen hoitoa vaativaksi. KINAASI-INHIBIITTORIT TULOSSA KLL:N HOITOON Sopivassa mikroympäristössä KLL-solujen B-solureseptorit aktivoituvat autoantigeenien vaikutuksesta johtaen KLL-solun pro- ASH 2011 50 liferaatioon. Tämän antigeenistimulaation ja BCR-aktivaation on todettu olevan merkittävässä roolissa KLL:n patogeneesissä ja ennusteessa (kuva 1). KLL:n ennuste näyttäisi korreloivan eri BCR-alueilla esiintyvien somaattisten mutaatioiden määrään. BCRstimulaatio saa aikaan Syk-, Btk- ja PI3Kδ -tyrosiinikinaasien aktivaation ja erityisesti ei-mutatoituneet (unmutated) ja/tai ZAP70+KLL-potilaat reagoivat tähän BCR-stimulaatioon. Näin ollen juuri huonon ennusteen KLL-potilaiden hoitoon odotetaan tehoa uusista B-solureseptoriin liittyvien kinaasien inhibiittoreista. Näistä uusista inhibiittoreista pisimmällä tutkimuksissa ovat Syk (spleentyrosinekinase)-inhibiittori fostamatinibi, Btk (Bruton tyrosinekinase)-inhibiittori PCI-32765 sekä PI3Kδ (fosfatidylinositoli-3-kinase)-inhibiittori CAL-101.Näillä inhibiittoreilla hoidetuilla relapsoituneilla, refraktaareilla KLL-potilailla on tyypillisesti nähty ensimmäisten hoitoviikkojen/-kuukausien aikana väliaikaisesti lisääntyvää lymfosytoosia johtuen KLL-solujen mobilisoinnista verenkiertoon sekä nopeaa imusolmukkeiden pienenemistä tai jopa lymfadenopatian häviämistä. Lymfosytoosin on todettu korjaantuvan puolen vuoden jatkuvan hoidon jälkeen. Näiltä uusilta hyvin lupaavilta aineilta puuttuu myös luuydintä lamaava vaikutus. KLL:n hoidon odotetaan jopa mullistuvan uusien B-solureseptoriin liittyvien kinaasi-inhibiittorien ansiosta. PCI-32765 on suun kautta otettava Btk-inhibiittori, jonka aikaisemmassa faasi Ib/II -tutkimuksessa (Byrd, ASCO 2011) on osoitettu olevan tehokas ja hyvin siedetty KLL:n hoidossa. Nyt julkistettiin tämän monikeskustutkimuksen pitkäaikaisseurannan tulokset (# 983). Päivittäin annostel- kuva 1. KLL-solun mikroympäristö t-solut cd40 cd40l vcam-1, fn ccl3 Selviytyminen & proliferaatio bcr liikkuvuus & pysyvyys Btk Btk Pl3Ks Syk antigeeni cd79 a,b KLL ncl CD49d (VLA-4) Syk G cxcl12 Pl3Ks cxcr4, cxcr5 cxcl12, cxcl13 msc ASH 2011 51 tavalla PCI-32765 -inhibiittorilla hoidettiin kaksi KLL-kohorttia, aikaisemmin hoitamattomat ≥ 65-vuotiaat sekä vähintään kahden hoidon jälkeen relapsoituneet tai refraktaarit tapaukset. Inhibiittoria annosteltiin 28 päivän sykleissä, kunnes KLL progredioi. Annoksia oli kaksi, 420 mg päivässä molemmissa kohorteissa sekä 840 mg päivittäin relapsoituneilla/refraktaareilla potilailla. Tuloksia kerrottiin nyt relapsoitu-neen/refraktaarin -kohortin osalta. Tämä kohortti käsitti 61 potilasta, 27 potilasta sai 420 mg päivässä ja 34 potilasta sai 840 mg. Keskimääräinen seuranta-aika 420 mg saaneista oli 10,2 kuukautta ja 840 mg saaneista 6,5 kuukautta. 72 %:lla oli vähintään yhden huonon ennusteen biologinen markkeri (del17p 31 %, del11q 33 %, IgVHunmutated 57 %). Tunnusomainen vasteen merkki, väliaikainen lymfosytoosi seurannassa väistyen, todettiin suurimmalla osalla potilaista. IWCLL-kriteereiden mukainen vaste (ORR; PR + CR) 420 mg saaneista todettiin jopa 70 %:lla potilaista (aikaisemmassa faasi Ib/II -tutkimuksessa 48 %:lla). ORR 840 mg päivittäin saaneista oli seuranta-ajan jälkeen 44 %. Vasteen saaminen näytti olevan riippumatonta ennusteellisista markkereista. Tavallisimmat gradus 1–2 haittavaikutukset olivat ripuli, väsymys, pahoinvointi sekä mustelmat. Vakavia inhibiittoriin liittyviä haittavaikutuksia esiintyi 10 %:lla. 82 %:a tutkimukseen osallistuneista jatkaa edelleen inhibiittorin käyttöä ja vain 8 %:lla tauti on progredioinut (5/61 potilasta). Kuuden kuukauden PFS 420 mg saaneista oli 92 % ja 840 mg saaneista 90 %. Faasi III -tutkimus on suunnitteilla. CAL-101 on suun kautta otettava spesifinen fosfatidylinositoli-3-kinaasin (PI3Kδ) estäjä, joka on edennyt jo kombinaatiohoitotutkimukseen. Aikaisemmassa faasi I -tutkimuksessa CAL-101-monoterapia osoittautui tehokkaaksi KLL-potilailla (Blood 2010;116:55). Tässä kokouksessa julkaistiin faasi I -tutkimus (# 1787), jossa CAL101 (GS-1101) kombinoitiin rituksimabiin ja/tai bendamustiiniinrelapoi-tuneilla/refraktaareilla KLL-potilailla. 27 aikaisemmin hoidettua KLL-potilasta jakautui kolmeen eri tutkimushaaraan. 14 potilasta sai GS-1101 yhdistettynä rituksimabiin (GR), kymmenen GS-1101 yhdistettynä bendamustiiniin (GB) ja kolme GS-1101 yhdistettynä molempiin (GRB). GS-1101-annos vaihteli 100–150mg kahdesti päivässä GR- ja GB -ryhmissä ja GRB-ryhmän kolme potilasta saivat 150 mg kahdesti päivässä. GR-ryhmän rituksimabiannos oli 375 mg/m 2 viikoittain annettuna yhteensä kahdeksan annosta. GB-ryhmässäbendamustiinia annettiin 90 mg/m 2 päivinä 1 ja 2 yhteensä kuusi sykliä, syklin pituus oli 28 vrk. GRB-ryhmässärituksimabia potilaat saivat 375 mg/m 2 syklin päivä- ”Juuri huonon ennusteen KLL-potilaiden hoitoon odotetaan tehoa uusista B-solureseptoriin liittyvien kinaasien inhibiittoreista.” nä 1 yhteensä kuusi sykliä, bendamustiinia annettiin kuten GB-ryhmässä. Suurin osa potilaista oli yli 60-vuotiaita, lymfadenopatia oli laajaalaista ja lähes kaikki olivat aikaisempina hoitoina jo saaneet rituksimabia tai bendamustiinia tai molempia. Vasteet olivat huomattavia, lymfadenopatia väheni yli puoleen jokaisessa ryhmässä yli 75 %:lla potilaista. Imusolmukkeiden pieneneminen oli nopeaa ja havaittavissa enintään 2 syk-lin jälkeen. Hoidon siedettävyydessä ei tullut yllätyksiä. GS-1101-pohjaisen kombinaatiohoidon todettiin olevan hyvin tehokas lymfadenopatiaan ja tämän tutkimuksen pohjalta on suunnitteilla jo faasi III -tutkimus. Rekrytointitutkimus, jossa GS-1101 on kombinoitu fludarabiiniin tai ofatumumabiin on myös jo meneillään. ALEMTUTSUMABI JA LENALIDOMIDI – NYKYNÄKEMYKSET KLL:N HOITOVAIHTOEHTOINA Noin 7 %:lla aikaisemmin hoitamattomista KLL-potilaista löydetään 17p-deleetio tai p53-mutaatio. Kuten hyvin tiedämme, nämä hyvin huonon ennusteen KLL-potilaat ovat ASH 2011 52 resistenttejä sytostaattihoidoille. CLL8-tutkimuksessa CR-tason vaste näillä potilailla saavutettiin FCR-hoidolla vain noin 5 %:lla. Lisäksi keskimääräinen aika ennen taudin etenemistä (PFS) 17p-deleetio potilailla oli vain 11,2 kuukautta. Kombinaatiohoidosta, jossa alemtuzumabi on yhdistettynä korkeaannossteroidiin, on viimeaikaisissa tutkimuksissa osoitettu olevan tehoa. Kaikki 17 aikaisemmin hoitamatonta 17p-deleetion omaavaa KLL-potilasta saivat vasteen CamPred-hoidolle, jossa alemtuzumabi yhdistettiin korkea-annosmetyyliprednisoloniin. 65 % sai täyden vasteen. Vain 14 % vastasi hoidolle, jos CamPred-hoito ei ollut ensi linjan hoitona. (Leukemia 2006;20:1441– 1445). Toisessa tutkimuksessa alemtuzumabi yh-distettiin deksametasoniin (CamDex), mutta vasteet eivät olleet aivan yhtä hyviä kuin CamPred-hoidolla on saatu aikaan (Blood 2010;116:920). Peter Hillmen omassa puheenvuorossaan ottikin vahvan kannan CamPred-hoidon puolesta tälle huonon ennusteen KLL-potilasryhmälle. Soveltuvat potilaat tulisi ohjata myös allogeeniseen kantasolujensiirtoon. Lenalidomidin osalta tämän kokouksen antia olivat yhdistelmähoitotutkimukset. Badoux ym. MD Anderson -keskuksesta (# 642) julkaisivat lopulliset tulokset faasi II -tutkimuksesta, jossa lenalidomidi yhdis-tettiin rituksimabiin relapsoituneilla/refraktaareilla KLL-potilailla. Kaikki 59 potilasta olivat saaneet aikaisemmin puriinianalogi-pohjaista hoitoa. Lenalidomidia annettiin 10 mg päivässä 28 päivän sykleissä alkaen syklin 1 päivästä 9. Rituksimabia annettiin 375 mg/m2 viikoittain neljän viikon ajan 1.syklin päivästä 1 alkaen ja tämän jälkeen syklin päivänä 1 kaikkiaan 12 sykliin saakka. Lenalidomidia annettiin 12 kuukauden ajan, mutta mikäli vastetta saatiin, sen käyttöä voitiin jatkaa. Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta ja 98 % oli saanut aikaisemmin rituksimabihoitoa. Vaste arvioitiin 3 ja 6 syklin jälkeen ja sittemmin jokaisen 6 syklin jälkeen. Vastetta (ORR) saatiin 66 %:lle potilaista, täyden vasteen (CR) sai 6 potilasta (10 %), osittaisen vasteen imusolmukkeisiin 10 potilasta (nPR, 17 %) ja PR-tason vasteen sai 23 potilasta (39 %). 15 potilaalla oli 17p-deleetio. Tässä ryhmässä kaikkiaan vastetta tuli 53 %:lle, CR-vasteen sai kaksi potilasta (13 %), nPR-vasteen samoin kaksi potilasta ja PR-vasteen saavutti neljä potilasta (27 %). 25 kuukauden keskimääräisen seuranta-ajan jälkeen 15 potilasta (25 %) on edelleen jatkanut hoitoa. Elossa on 49 potilasta ja kahden vuoden OS (overall survival) on peräti 83 %. Gradus 3–4 neutropenia ilmaantui 40 potilaalle (47 %) ja trombopenia 13 potilaalle (22 %). Vakavan infektion sai kahdeksan potilasta (31 %). Lenalidomidi-rituksimabi -kombinaatiohoidolla saatiin siis kestävää vastetta tässä hoidollisesti haastavassa ryhmässä, vastetta tuli myös 17p-deleetiopotilaille. JÄÄNNÖSTAUDIN MERKITYS Boettcher ja kumppanit seurasivat Saksan KLL-ryhmän CLL8-tutkimukseen osallistuneiden jäännöstaudin (MRD) kehittymistä ja ennusteellista merkitystä (# 1777). Jäännöstautia seurattiin hoitotauon aikana 256 potilaalla, joiden KLL ei edennyt vuoteen hoitojen päättymisestä. Keskimääräinen jäännöstaudin kasvu oli 6,3-kertainen seuranta-aikana koko ryhmässä. 25 % potilaista pysyi MRDnegatiivisina koko seuranta-ajan. 37 %:lla potilaista MRD jäi mediaania pienemmäksi (ryhmä 2) ja 39 %:lla jäännöstaudin määrä lisääntyi yli mediaanin (ryhmä 3). Tässä ryhmässä, jossa MRD kasvoi nopeammin, aika KLL:n etenemiseen (PFS) jäi lyhyemmäksi (40 kuukautta) verrattuna ryhmään 2 (PFS 66 kuukautta). Ryhmässä 2 oli 2,5 kertaa pienempi riski KLL:n kliiniseen etenemiseen kuin ryhmässä 3. MRD:n itsenäinen merkitys KLL:n etenemiseen säilyi myös monimuuttuja-analyysissä. Kirjoittajat ennustavatkin ylläpitohoidon olevan tehokkain potilaille, jotka vastaavat hoitoon, mutta relapsoituvat aikaisemmin jäännöstaudin nopeamman lisääntymisen takia. Ylläpitohoitostrategiat voivat olla arkipäivää myös KLL:n hoidossa tulevaisuudessa follikulaarisen lymfooman hoidon kaltaisesti. ASH 2011 ASH 2011 -kongressiraportti Julkaisija: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo. www.novartis.fi Puhelin 09-6133 200 Päätoimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka, Biomedicum Helsinki ja HYKS hematologian klinikka ja kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi, Turun yliopisto | Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, TarjaTerttu Pelliniemi, Meri Kekäle ja Terhi Taipale-Lepola. | Toimitus ja ulkoasu: Miltton Oy | Paino: Lönnberg Painot Oy Valokuvat: Mikael Lindén, Shutterstock: kansi (Star of India, San Diego) FI1202024479 Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA ASH 2011 ASH 2011 The American Society of Hematology