1. No category

RISTIJÄRVEN KUNTA
Saap. pvm.
Lomituspalvelut
Aholantie 19
88400 RISTIJÄRVI
Puh. (08) 6155 4340
Vastaanottaja
Liitteet kpl
VAHINKOILMOITUS / KORVAUSHAKEMUS MAATALOUSLOMITTAJAN
AIHEUTTAMASTA VAHINGOSTA
Korvauksen
hakija
Nimi
Puhelinnumero
Osoite
Pankki ja tilinumero
Lomittaja
Nimi
Kenen kanssa lomittaja työskenteli
Lomittaja työskenteli yksin
Toisen lomittajan kanssa
Yrittäjän kanssa
Jonkun muun
Lomituksen
kesto
Lomitus alkoi pvm / klo
Vahinkoaika
Pvm / klo
Ohjeet
lomittajalle
Selostus
vahingonaiheuttajasta,
vahingosta ja
vahingoittuneesta
omaisuudesta
ei erillisiä ohjeita
Päättyi pvm / klo
Lomittajan kanssa työskennelleen nimi ja puhelinnro
Vuosiloma
Maksullinen
Sijaisapu
Vahinkoa kärsinyt sai tiedon, pvm Ilmoitus lomatoimistoon, pvm
suulliset ohjeet
kirjalliset ohjeet
Esine, kone tai laite on luovutettaessa täyttänyt työsuojeluvaatimukset.
Kyllä
Ei
Korvausvaatimus, Erittely
euroa
Todistajat
Liitteet
Nimi
Osoite, puhelin
Nimi
Osoite, puhelin
Korvaushakemuksen käsittelyn edellytyksenä on riittävien selvitysten toimittaminen
liitteenä.
Kuitit maksetusta laskusta
Eläinvahingoissa eläinlääkärin lausunto, josta ilmenee vahingon aiheuttaja
Asiantuntijan lausunto, esim. meijerin neuvoja tms.
Kopio maitotililaskelmasta
Muu liite
Allekirjoitus
Paikka ja aika
Maatalousyrittäjän allekirjoitus
Tyhjennä lomake
Tulosta lomake