SOCIALFÖRVALTNINGEN Blankettversion 2015-04-15 (KR, SS) ANSÖKAN - EKONOMISKT STÖD FÖR MERKOSTNAD VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ENLIGT 9 § 2 LSS UPPGIFTER OM SÖKANDE NAMN PERSONNUMMER TELEFON UTDELNINGSADRESS POSTADRESS LEGAL FÖRETRÄDARES NAMN (VID FÖREKOMST BIFOGAS KOPIOR AV FULLMAKT/ UPPDRAG FÖR GOD MAN/FÖRVALTARE) TELEFON LEGAL FÖRETRÄDARE TELEFON SAMT MAILADRESS ASSISTANSANORDNARE OCH REFERENSPERSON ANGE BANK OCH KONTO SOM ERSÄTTNING SKA UTBETALAS TILL HAR ASSISTANSANORDNARE GILTIGT TILLSTÅND FRÅN SOCIALSTYRELSEN? JA NEJ FÖLJANDE UNDERLAG SKA BIFOGAS  SAMMANSTÄLLNING AV ASSISTANS (ENLIGT ANVISAD BLANKETT).  KOPIA AV FÖRSÄKRINGSKASSANS TIDSREDOVISNING, FK 3059, FÖR VIKARIE/VIKARIER. OBS! MARKERA DEN TID VIKARIEN ERSATT ORDINARIE ASSISTENT.  KOPIA AV LÖNESPECIFIKATION FÖR ORDINARIE PERSONLIG ASSISTENT AVSEENDE BERÖRD PERIOD.  UPPGIFT OM GILTIGT KOLLEKTIVAVTAL, OM SÅDANT FINNS.  DETALJREDOVISNING AV SOCIALA AVGIFTER.  DETALJREDOVISNING FÖR ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD, OM SÅDAN FÖREKOMMER.  KOPIA AV LÄKARINTYG FRÅN ÅTTONDE SJUKDAGEN (INTEGRITETSKÄNSLIGA UPPGIFTER KAN MASKERAS) INFORMATION Ansökan görs månadsvis, enligt ansökningsblankett, vid varje tillfälle ordinarie assistent varit sjuk. Faktisk merkostnad ska redovisas och bestyrkas med begärda uppgifter. Ansökan ska vara Höganäs kommun tillhanda senast två månader efter aktuell sjuklöneperiod. Ansökan hanteras enligt sedvanlig myndighetsutövning. LSShandläggare fattar beslut om insatsen enligt 9 § 2 LSS. Inkomna fakturor behandlas endast som underlag till en ansökan om ekonomiskt stöd enligt 9 § 2 LSS. Någon förfallodag gäller inte. Ersättningen beräknas enligt sjuklönelagen och eventuella kollektivavtal. Ersättning utgår endast för tid då vikarie/vikarier ersatt ordinarie assisten. Avdrag för karens ska göras för hela det första arbetspasset, oavsett arbetspassets förläggning, om inte ett annat karensavdrag framgår av ett för perioden giltigt kollektivavtal. Vid behov kan komplettering av underlag till inkomna ansökningar begäras. De begärda uppgifterna ska inkomma till socialförvaltningen inom den fastställda tidsfristen. Ansökan behandlas utifrån framkomna uppgifter och kan komma att avslås vid ofullständigt underlag. HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE 2 UPPGIFTER OM ORDINARIE ASSISTENT NAMN PERSONNUMMER (SEX SIFFROR) AKTUELL TIMLÖN OBS! Redovisa endast timmar och sjuklönekostnader då den ordinarie assistenten har ersatts med vikarier. Ersättning betalas ej om vikarier inte är tillsatta. SJUKDOMSPERIOD 1, DATUM FR.O.M-T.O.M TOTALT ANTAL TIMMAR AKTUELL SJUKPERIOD ANTAL TIMMAR KARENS ANTAL TIMMAR (DAG 2-14) SEMESTERERSÄTTNING (ANGE SUMMA OCH PROCENTSATS) UTBETALD SJUKLÖN DAG 2-14, KR (80 % AV SAMTLIGA LÖNEKOSTNADER) SOCIALA AVGIFTER EVENTUELLT ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD ERSÄTTNING FÖR OBEKVÄM ARBETSTID SJUKLÖN KR/TIM ANTAL TIMMAR SUMMA VARDAG KVÄLL 0 0 0 0 0 0 NATT HELG STORHELG JOUR/BEREDSKAP VARDAG JOUR/BEREDSKAP HELG SJUKDOMSPERIOD 2, DATUM FR.O.M-T.O.M TOTALT ANTAL TIMMAR AKTUELL SJUKPERIOD ANTAL TIMMAR KARENS ANTAL TIMMAR (DAG 2-14) SEMESTERERSÄTTNING (ANGE SUMMA OCH PROCENTSATS) UTBETALD SJUKLÖN DAG 2-14, KR (80 % AV SAMTLIGA LÖNEKOSTNADER) SOCIALA AVGIFTER EVENTUELLT ANNAN KOLLEKTIVAVTALSBUNDEN KOSTNAD ERSÄTTNING FÖR OBEKVÄM ARBETSTID SJUKLÖN KR/TIM VARDAG KVÄLL NATT HELG STORHELG JOUR/BEREDSKAP VARDAG JOUR/BEREDSKAP HELG HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE ANTAL TIMMAR SUMMA 0 0 0 0 0 0 3 ÖVRIGA KOMMENTARER: BEGÄRT BELOPP SUMMA KRONOR Jag försäkrar på heder och samvete att jag tagit del av ovanstående information och att lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga. ORT OCH DATUM NAMNUNDERSKRIFT AV SÖKANDE/LEGAL FÖRETRÄDARE Ansökan skickas till: HÖGANÄS KOMMUN Socialförvaltningen Centralgatan 20 263 82 Höganäs HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE NAMNFÖRTYDLIGANDE 1 (2) Blankettversion 2012-08-16 (GA, SS) SAMMANSTÄLLNING AV ASSISTANS ASSISTANSBERÄTTIGAD NAMN PERSONNUMMER Tiden anges i klockslag och sammanräknas i hundradelar, till exempel 5 timmar 30 minuter = 5,5 timmar Fyll i en ”Sammanställning av assistans” per ordinarie assistent. SCHEMALAGD TID ORDINARIE ASSISTENT UTFÖRD ASSISTANSTID AV VIKARIE NAMN ORDINARIE ASSISTENT DATUM OCH DAG ASSISTANS TID ANTAL TIMMAR KARENS JOURTID (TIMMAR) BEREDSKAP (TIMMAR) DATUM OCH DAG VIKARIENS NAMN ASSISTANS TID ANTAL TIMMAR JOURTID (TIMMAR) BEREDSKAP (TIMMAR) forts. HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE 2 SCHEMALAGD TID ORDINARIE ASSISTENT DATUM OCH DAG ASSISTANS TID ANTAL TIMMAR KARENS JOURTID (TIMMAR) BEREDSKAP (TIMMAR) UTFÖRD ASSISTANSTID AV VIKARIE DATUM OCH DAG VIKARIENS NAMN ASSISTANS TID ANTAL TIMMAR JOURTID (TIMMAR) BEREDSKAP (TIMMAR) Jag försäkrar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är riktiga. Jag har fått assistans under ordinarie personlig assistents sjukfrånvaro i den omfattning som redovisas ovan. ORT OCH DATUM NAMNUNDERSKRIFT AV SÖKANDE/LEGAL FÖRETRÄDARE HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE NAMNFÖRTYDLIGANDE