rol_200dec 2015 - Region Örebro län
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN NR 200 • DECEMBER 2015 Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Text: Magnus Olsson, Enheten för läkemedelsfrågor Biosimilarer Gröna häftet är uppdaterat – Kan skapa ekonomiskt utrymme för att behandla fler patienter – släng de tidigare versionerna Billiga generika ger utrymme En stor del av alla nyintroducerade läkemedel utgörs av biologiska läkemedel bl a olika typer av antikroppar. I många Nu Örebro läns landstings instruktioner för läkefallhar erbjuder dessa mycket goda behandlingseffekter vid svåra sjukdomar som vid cancer, inflammatoriska medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats.tarmsjukDet domar, reumatiska sjukdomar psoriasis. På senare år har innebär att alla gamla Grönaoch häften är inaktuella och vi sett en introduktion av biologiska läkemedel inom andra ska kastas. områden som t ex osteoporos och dyslipidemi. för nya dyra behandlingar Mall föroch lokala instruktioner Under tid har generika marknaden i takt med Som lång ett komplement till snabbt Gröna introducerats häftet behöverpålokala instruktioner för attläkemedelshantering patent gått ut på traditionella småmolekylära läkemedel. Detta harpå avupprättas, det gäller på såväl kliniknivå som dämpat kostnadsutvecklingen läkemedeldetta i Region Örebro och riket. delnings-/enhetsnivå. För attförunderlätta arbete finns län mallen ”Lokal Kostnadsminskningen vid en patentutgång ofta 90 %. Därigenomwebbhar instruktion för läkemedelshantering” på blir Läkemedelskommitténs uppdatering lokala instruktionen på avdelningen/enheten vi sida. underVid många år kunnatavinföra nya, dyra och effektiva läkemedelsbehandska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan finlingar. nas tillgängliga på intranätet. forts sid 30 » Denya biologiska läkemedlen att utan stanna ochfinnas har gett De instruktionerna kommer är intehär att för tryckas, enbart nya terapeutiska möjligheter, menwebbsida, både medicinska och i oss elektronisk form på Läkemedelskommitténs www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar ekonomiska utmaningar. kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i texterna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet. Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läkemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård. För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten ”Protokoll för temperaturmätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på Läkemedelskommitténs webbsida. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). Foto: Lars-Göran Jansson RAPPORT OM LÄKEMEDEL RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 29 SEPTEMBER 2014 DECEMBER 2015 « från sid 29 Idag har patenten gått ut för de flesta läkemedel som förskrivs till stora patientgrupper. Många framtida patentutgångar som kan få stor effekt på våra läkemedelskostnader kommer att gälla biologiska läkemedel, där det finns möjlighet att biosimilarer utvecklas. godkänd inom EU, så kallad biosimilaritet, och dels visa den nya produktens effekter på immunsystemet, dess immunogenicitet. Kraven är hårda och en biosmilar måste ligga inom tydligt definierade gränser när det gäller effekt, den får inte ha sämre effekt, men man får inte heller utveckla en produkt med bättre effekt, en ”bio-better”. Det är svårt att prognostisera och överblicka den framtida utvecklingen inom området eftersom det är en betydligt större utmaning att utveckla ett biologiskt läkemedel/biosimilar än ett småmolekylärt läkemedel/ generika. Biosimilaritet Biosimilaritet visas genom direkt jämförande prekliniska och kliniska studier, där studierna ska visa att den nya produkten effektmässigt beter sig på samma sätt som referensprodukten. Däremot behövs inte fullständiga kliniska studier som styrker den nya produktens effekt inom alla indikationsområden. Om man visar likvärdighet i kliniska studier på huvudindikationen finns möjlighet att extrapolera till övriga indikationer. Dessutom krävs, som för alla biologiska läkemedel, att företaget har en ”risk management plan” för att följa upp och hantera säkerhetsdata efter godkännandet. Vad är en biosimilar? Motsvarigheten till generika när det gäller biologiska läkemedel kallas biosimilarer. En biosimilar är ett biologiskt läkemedel som liknar, men inte är identiskt med, ett godkänt biologiskt läkemedel. • Småmolekylära, kemiskt syntetiserade läkemedel utgörs av välde• finierade små molekyler. De produceras av välkarakteriserade råvaror • och reagens och man utnyttjar kontrollerade och definierade kemiska • reaktioner. • Biologiska läkemedel utgörs av stora och komplexa molekyler som • är svåra att fullt ut karakterisera och man har en betydligt större varia• bilitet i produktionen. Produkten definieras av tillverkningsprocessen. • Utrustning, råvaror, processparametrar och kvalitetskontroller bidrar • till produktens karakteristika. Att viss variabilitet mellan olika batcher • förekommer är oundvikligt. Regulatoriska aspekter Helt olika lagstiftning och regler gäller för biologiska respektive småmolekylära, kemiskt syntetiserade läkemedel. Inom EU hanteras godkännandeproceduren för biosimilarer på central nivå av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, som också godkänner alla biologiska läkemedel. Godkännandet gäller i samtliga EU-länder. De grundläggande kraven för företag som vill introducera en biosimilar är att dels visa likhet i relation till en vald referensprodukt som redan är JÄMFÖRELSE MELLAN GENERIKA OCH BIOSIMILAR GenerikaBiosimilar Storlek Liten, småmolekylär, Stor, 100–1000 gånger större än småmolekylära läkemedel. ca 500 dalton Ex antikropp ca 150 000 dalton Struktur Enkel, väldefinierad Komplex, svårkarakteriserad Utvecklingstid Ca 3 år Ca 6–9 år Kliniska studier Bioekvivalens Fas I och III studier Registrering Förkortad procedur. EMA, central procedur. Produkt godkänns Tillverkningsprocess godkänns tillsammans med produkt. SäkerhetsuppföljningNej Ja Läkemedelsverkets Nej Ja (undantag förekommer) utbytbarhetslista RAPPORT OM LÄKEMEDEL 30 DECEMBER 2015 Aktuella biosimilarer Nytt avtal för 2016 för Region Örebro län Sedan några år tillbaka finns ett flertal biosimilarer tillgängliga på den svenska marknaden bl a filgrastim (neutropeni), epoetin (anemi) och somatropin (tillväxtstörning). Region Örebro län har under 2015 i samarbete med Sörmland och Värmland läns landsting upphandlat infliximab med avtalsstart i januari 2016. Remicade från MSD, men också biosimilaren Inflectra från Hospira är upphandlade. Läkemedelsverket har bedömt att en biosimilar inte automatiskt ska vara utbytbar mot originalpreparat. Upphandlingen har därför gjorts i två grupper. I den första gruppen, som omfattar originalpreparatet Remicade samt parallellimporterade produkter, erbjöd tillverkaren MSD lägsta pris (4 840 kr) för Remicade. I den andra gruppen, som omfattar biosimilarer, erbjöd Hospira lägsta pris (2 048 kr) för Inflectra. Tilldelningsbeslut har fattats och avtalet gäller från 1 januari 2016 till och med december 2016. Vi har valt en kort avtalsperiod eftersom det förväntas vara stora rörelser på marknaden. I takt med nya patentutgångar kan vi hoppas att ett antal nya biosimilarer introduceras. Det handlar främst om monoklonala antikroppar som bl a används inom onkologi, reumatologi, neurologi och gastroenterologi. Exempel på patent som redan gått ut och där utveckling pågår är trastuzumab och rituximab. Ytterligare TNF-alfahämmare såsom etanercept och adalimumab ligger också i pipeline. Det är inte säkert att en biosimilar utvecklas när ett patent går ut. Ett exempel på detta är t ex rituximab där det har visat sig vara svårt att utveckla en biosimilar. Utveckling pågår i flera företag men nyligen kastade Boehringer Ingelheim in handduken för sin kandidat och tidigare har även Teva och Samsung (!) lagt ner sina projekt. Fortfarande finns dock en kandidat kvar. Lokal expertgrupp för biologiska läkemedel i Region Örebro län Under 2015 har en ny expertgrupp för biologiska läkemedel bildats. Tanken är att gruppen ska vara tvärprofessionell och fungera som plattform för att diskutera frågor som är generella för flera terapiområden, t ex ordnat införande, gemensamma riktlinjer och avtalsfrågor. Expertgruppen består av representanter från: Reumatolog-, Medicin- (gastro och hematologi), Neuro-, Hud-, Onkologiska kliniken och Enheten för läkemedelsfrågor. Sakkunniga inom andra områden bjuds in när så behövs. Under hösten har vi bl a diskuterat vaccination av patienter som står på immunmodulerande läkemedel tillsammans med representant från regionens vaccinationsgrupp. TNF-alfahämmaren infliximab TNF-alfahämmaren infliximab blev tillgänglig som biosimilar under 2015. I dagsläget finns två produkter godkända, Remsima och Inflectra. Det är i grunden en och samma produkt som marknadsförs av två olika företag. Dessa företag har samarbetat vid utvecklingen och båda produkterna bygger på samma cellinje. Remsima och Inflectra har samma indikationer som Remicade, vilka bland annat innefattar reumatoid artrit, Crohns sjukdom, ulcerös kolit, ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och psoriasis. De studier som låg som grund för registrering/godkännande omfattade reumatoid artrit och ankyloserande spondylit men preparaten är godkända på samtliga indikationer som originalpreparatet. EMA har alltså extrapolerat data från två indikationsområden. En utbildningsdag om biosimilarer anordnades för sjukvårdspersonal från Uppsala-Örebroregionen under våren i Örebro. Den omfattade allt från produktion och regulatoriska aspekter till kliniska frågeställningar. Utbildningsdagen besöktes framförallt av personal i Region Örebro län, men representanter från hela sjuklövern var inbjudna och deltog. Sammanfattning AVTAL PÅ INFLIXIMAB FR O M 1 JANUARI 2016 FörpackningPris Inflectra (Hospira) 1 x 100 mg 12 048 kr Remicade (MSD) 1 x 100 mg 14 840 kr Remicade (MSD) 3 x 100 mg 14 520 kr Biologiska läkemedel utgör en allt större del av den totala läkemedelskostnaden. Biosimilarer blir då viktiga för att skapa ekonomiskt utrymme för att behandla fler patienter och införa nya behandlingsformer. Generika av småmolekylära kemiskt syntetiserade läkemedel hamnar oftast på Läkemedelsverkets utbyteslista. Det gäller inte för biosimilarer där ett utbyte kräver ett aktivt ställningstagande från förskrivaren. ”Biologiska läkemedel är stora och komplexa molekyler med komplicerade bioteknologiska produktionsprocesser.” RAPPORT OM LÄKEMEDEL Ett flertal biosimilarer används redan i Region Örebro län och fr o m 1/1 2016 har vi i ett avtal på Inflectra (infliximab) som ger en besparingspotential på ca 60 % av kostnaden som i dagsläget uppgår till 17 Mkr. 31 DECEMBER 2015 Text: Karolina Liljedahl Prytz och Mårten Prag, Infektionskliniken USÖ, Hans Fredlund, Smittskyddsläkare. Antibiotikabehandling och mortalitet vid oklar sepsis inom Örebro län Resultat En retrospektiv journalstudie har genomförts som ett STRAMA-projekt/ST-arbete i Region Örebro län. Vi ville göra en kvalitetsuppföljning av patienter som inkommit med sepsissymtom, men utan uppenbart infektionsfokus. Vi var intresserade av vilka antibiotika som valdes i akutskedet, hur länge patienten fick intravenös behandling samt total behandlingstid. Syftet var att utröna om behandlingsriktlinjer följdes samt om man korrigerar antibiotikavalet efter att den bakteriella etiologin klarlagts. Behandlingstid Medianvärdet för behandling med intravenösa antibiotika var 5 dagar. Längre intravenös behandlingstid än 7 dagar motiverades av följande diagnoser: 18 endokarditer, 3 abscesser, 3 pyeliter, 4 spondyliter, 2 pneumokockmeningiter. Medianvärdet för total behandlingstid (peroralt + intravenöst) var 14 dagar. 21 patienter fick total antibiotikabehandling mer än 6 veckor: bl a 6 abscesser, 4 endokarditer, 3 spondyliter, 1 protesinfektion. Bakgrund Antibiotikaval 219 patienter (80 %) fick initialt adekvat antibiotikabehandling och 55 patienter inadekvat i förhållande till agens (varav 33 patienter inte fick någon behandling alls). Patienter som inkommer till akutmottagningar med typiska sepsissymtom är ofta cirkulatoriskt påverkade. De behöver snabb handläggning och insättning av antibiotika. I det initiala skedet behövs laboratorieanalyser och andra undersökningsfynd som hjälp i bedömningen. Man använder t ex CRP, LPK, laktat samt ibland även skattningsskalor som MEWS (Modified Early Warning Score), där symtom som ökad andningsfrekvens, hypotoni, feber, takykardi och nedsatt orientering registreras. Tillsammans kan dessa parametrar ge en vägledning om hur sjuk patienten är, behov av intensivvård, mortalitetsrisk med mera. 6 av 36 patienter som avled fick fel eller inga antibiotika alls. Två av dessa patienter hade växt av pseudomonas i blodet och fick bensylpenicillin som initial behandling. En patient med växt av Bacteroides fick behandling med cefotaxim. 48 % av patienterna som initialt bedömts ha svår sepsis/septisk chock fick tillägg med aminoglykosid enligt gällande riktlinjer. Frågeställningar Prediktorer för död • Avsaknad av behandling med aminoglykosid gav OR (odds ratio) 2,8 • för död (i hela studiegruppen) (p=0,014). • I gruppen med enbart svår sepsis och septisk chock blev OR 1,6 för • död (p=0,375). Vi har undersökt om det finns laboratorieprover eller andra undersökningsfynd, vilka i kombination eller ensamma, signifikant kan visa på ökad mortalitet inom 28 dagar. 1. Ges antibiotikabehandling som är för långvarig eller som inte är anpas1. sad för diagnosen? • CRP över 150 mg/L gav OR 2,7 för död (p=0,01). 2. Ges behandling enligt riktlinjer vid svår sepsis och septisk chock och 1. oklart agens? Om inte, medför det ökad mortalitet? • b-Laktat över 4,1 mmol/L gav OR 5,2 för död (p=0,001). 3. Finns initiala prediktorer för att bedöma mortalitet? • Svår sepsis gav OR 2,2 (p=0,061) och septisk chock OR 8,7 Metod och material • Manligt kön ökade risken för död med OR 2,6 (p=0,019). • (p=0,001) för död. En strukturerad journalgenomgång gjordes med utgångspunkt från positiva blododlingar under tiden 110701–121231. Odlingarna är tagna vid Infektionskliniken resp Medicinkliniken Universitetssjukhuset i Örebro, samt vid Medicinklinikerna vid Lasaretten i Karlskoga och Lindesberg. Diskussion Samtliga fall med lång behandlingstid motiverades av diagnosen, t ex endokardit och spondylit. God behandlingsstrategi utifrån val av antibiotika relaterad till agens sågs. Att 33 patienter inte fick någon antibiotikabehandling alls initialt berodde antingen på att de var helt opåverkade och att man inte misstänkte bakteremi eller att de var så svårt sjuka att det inte ansågs vara meningsfullt att driva vården vidare. Inklusionskriterier: Vuxna patienter (18 år och äldre) som initialt hade ett oklart infektionsfokus (positiva blododlingar) vid ankomst till sjukhus från hemmet eller motsvarande. Odlingssvaret var okänt vid behandlingsstart. Anmärkningsvärt var att 52 % av patienterna med svår sepsis/septisk chock inte fick det tillägg av aminoglykosid som rekommenderas. En tendens till ökning av mortaliteten sågs hos de patienter med svår sepsis/ septisk chock som inte fick aminoglykosid men denna var ej signifikant. Exklusionskriterier: Patienter med positiva blododlingar, som i journaltext bedömts som kontamination. Patienter som inte vårdades klart inom landstinget. Materialet omfattade initialt 1004 enskilda patienter, men patienter exkluderades på grund av att infektionsfokus var känt (405 st), positiv blododling bedömd som kontamination (236 st), övriga orsaker (89 st). Materialet kom då att omfatta 274 patienter. Mortaliteten var dock signifikant lägre hos de patienter som fick aminoglykosid räknat på hela studiematerialet. 53 % av patienterna var män. Medelåldern var 73 år. 24,1 % hade svår sepsis, 5,5 % septisk chock. 15 % vårdades på IVA. RAPPORT OM LÄKEMEDEL forts sid 33 32 DECEMBER 2015 » « från sid 32 Oklar sepsis inom Örebro län – sammanfattat • 30 % av patienter med positiv blododling som inlades på medicin- och infektionsklinik inom Region • Örebro län hade initialt oklart infektionsfokus • 24,1 % av dessa uppfyllde kriterierna för svår sepsis och 5,5 % hade septisk chock • CRP > 150 mg/L, b-laktat > 4,1 mmol/L respektive manligt kön ökade risken för död • 80 % av patienterna fick initialt adekvat antibiotikabehandling relaterat till blododlingsfynd • 52 % av patienterna med svår sepsis/septisk chock fick ej tillägg av aminoglykosid • Avsaknad av behandling med aminoglykosid ökade risken för död • CRP, laktat, manligt kön samt sepsisgrad kunde ensamma användas för att prediktera risken för död Text: Erik Fredholm, Enheten för läkemedelsfrågor Nationellt ordnat införande – aktuella läkemedel Opdivo och Keytruda Tidigare har det skrivits i Rapport om läkemedel om processen för nationellt ordnat införande av läkemedel. Sedan dess är många nya läkemedel på väg att introduceras och flera har valts ut till att följa denna process för att garantera en jämlik tillgång till dem samtidigt som de kan följas upp noggrant. Nedan en beskrivning av tre aktuella läkemedel. Opdivo och Keytruda är de första läkemedlen i en ny läkemedelsklass: PD1-hämmare (programmerad död 1). Sannolikt kommer ytterligare konkurrenter till dessa att introduceras de närmsta åren. PD1-hämmarna utgör ett nytt tillskott i terapier mot cancer. De verkar genom att hindra hämningen av T-cellssvar mot cancercellerna och ökar på så sätt kroppens immunsvar. Repatha Opdivo har hittills blivit godkänt för behandling av avancerat melanom hos vuxna och lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer. Keytruda är i skrivandets stund godkänt för behandling av avancerat melanom hos vuxna. Studier på ytterligare maligniteter pågår och antalet indikationer kommer sannolikt utökas ytterligare inom en kort framtid, såsom mot hematologiska maligniteter. Evolocumab (Repatha) är det första läkemedlet i klassen PCSK9-hämmare. PCSK9-hämmare binder till proprotein convertase subtilisin/ kexin typ 9, vilket minskar nedbrytning av LDL-receptorer. Evolocumab ökar antal LDL-receptorer och ger därmed en sänkning av kolesterolnivån i blodet. Evolocumab är ett öppenvårdspreparat som administreras subkutant av patienten i hemmet antingen varannan vecka eller en gång per månad. Opdivo och Keytruda har fått ett gemensamt införandeprotokoll för malignt melanom. Bedömningen som görs i protokollet är att ”Främst patienter med mindre tumörbörda och/eller utan tecken på snabb progress, men alla patienter med avancerad sjukdom och utan symtomgivande hjärnmetastaser kan behandlas”. Patienter med större tumörbörda och som dessutom har en snabb progress rekommenderas inte behandling med PD1-hämmare. Evolucumab är godkänt för: • Primär hyperkolesterolemi; heterozygot familjär (HeFH) och icke • familjär samt för blandad dysplipidemi hos vuxna. Det kan ges i kombi• nation med statin och andra blodfettsänkande behandlingar hos patien• ter som inte uppnår behandlingsmål för LDL-kolesterol med maximalt • tolererbara doser av statiner. Det kan också ges till patienter som är • intoleranta mot statiner eller där statiner är kontraindicerade. En nationell upphandling av Opdivo och Keytruda pågår. Tills den är genomförd rekommenderar NT-rådet att nyinsättning sker med Opdivo på grund av ett något lägre pris. • Behandling av homozygot FH hos vuxna och ungdomar >12 år i kombi• nation med andra blodfettsänkande behandlingar. De patienter som kan bli aktuella är: För icke småcellig lungcancer är det hittills bara Opdivo som blivit godkänt. Ett införandeprotokoll för denna indikation har varit ute på remiss under november och förväntas komma ut i slutlig version i början av 2016. I detta protokoll föreslås Opdivo bli förstahandsval vid andra linjens behandling. • Patient med homozygot FH. • Sekundärprevention hos patienter med HeFH som inte uppnår behand• lingsmål för LDL-kolesterol med gängse terapi (statin + kolesterolab• sorptionshämmare). • Sekundärprevention hos högriskpatienter med övrig dyslipidemi som • inte uppnår behandlingsmål för LDL-kolesterol med gängse terapi • (statin + kolesterolabsorptionshämmare). Båda protokollen förutsätter att all behandling följs upp noga. För att få en samordnad uppföljning ska kvalitetsregistret ”Nya läkemedel i cancervården” användas. • Primärprevention vid HeFH hos högrisk patienter som inte uppnår • behandlingsmål för LDL-kolesterol. Förutom ett nationellt samordnande finns det stora besparingsmöjligheter genom att samordna terapierna med dessa läkemedel inom regionen och samarbeta mellan klinikerna. Både Opdivo och Keytruda är infusionsläkemedel som doseras efter vikt och brutna förpackningar får ej sparas. Vid varje administrationstillfälle kan man därför få läkemedelsspill för i storleksordningen 15–20 000 kr. Att centralisera administration av läkemedlet och administrera till så många patienter som möjligt samtidigt ger därför stora besparingar men kräver samtidigt en god samordning. • Sekundärprevention hos högriskpatient som inte tolererar gängse • behandling. Behandling på denna indikation skall ske med mycket • stor restriktivitet. Patienterna identifieras med hjälp av LDL-kolesterolnivå och bedömning av risknivå enligt exempelvis SCORE. Diagnos av HeFH ställs utifrån kriterier som bygger på hereditet, egen anamnes, fysikaliskt status, LDL-kolesterolnivå samt genetiskt test. Genetiskt test är dock inte absolut nödvändigt för att ställa diagnosen HeFH. Långtidsuppföljning för evolocumab saknas och även så kallade hårda utfallsmått avseende påverkan på hjärtkärlsjukdom. Preparatet utvärderas nu av TLV huruvida det skall ingå i läkemedelsförmånen eller inte. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 33 DECEMBER 2015 Gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen, ej företagssponsrade. Anmäl dig på www.regionorebrolan.se/lakemedelsforum Huvudrubriker är Antikoagulantia/stroke; Hormonbehandling i klimakteriet; Sol, ljus och hud – några upplysande exempel; ADHD – hur får vi ordning på bokstäverna?; Urinvägsinfektioner – en utmaning i dag och i morgon; Anemi hos barn och vuxna; Varför gör jag inte som min doktor säger? ANMÄL DIG PÅ NÄTET! God Jul & Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén Stefans sill 1 kg färska sillfiléer (strömming) Lag 1 dl ättika, 12% 6 dl vatten 0,5 dl salt Krydd- och sockerblandning 4 dl socker 1 st hackade gula lökar 1 st hackade röda lökar 3 msk citronpeppar 3 msk krossad kryddpeppar 2 msk krossad vitpeppar 2 st smulade lagerblad 1 st stor knippa hackad dill Dra skinnet av sillfiléerna (slabbigt och svårt, man kan strunta i detta). Varje filé delas i två. Blanda ihop ingredienserna till lagen, rör om väl och lägg ner sillfiléerna i den. Låt stå på sval plats 1 dygn. Ta upp filéerna och låt dem rinna av. Detta steg kan ersättas med färdig inläggningssill, men resultatet blir då inte lika bra. Blanda hackad lök, kryddor och dill. Tillsätt sedan sockret och rör om. Varva sill och krydd- och sockerblandningen i en hög glasburk och avsluta med ett lager av sockerblandningen. Observera att det inte ska tillsättas någon vätska; sillen vattnar sig allt eftersom och det bildas en lag. Förvaras i kylskåp, hållbar ca 1 vecka. I N N EHÅLL Redaktionsråd: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Birgitta Lernhage Biosimilarer – Kan skapa ekonomiskt utrymme för att behandla fler patienter 29–31 Antibiotikabehandling och mortalitet vid oklar sepsis inom Örebro län 32–33 Nationellt ordnat införande – aktuella läkemedel 33 Mellansvenskt läkemedelsforum 3–4 februari 2016 i Västerås 34 RAPPORT OM LÄKEMEDEL Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se 34 DECEMBER 2015 Adress: Läkemedelskommittén Enheten för läkemedelsfrågor Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.regionorebrolan.se/lakemedel Tryck och distribution: Trio Tryck Layout: Factum
© Copyright 2024